CORPS ÉTRANGERS

quotidiens de matière muqueuse. Il n’avait jamais eu de douleur ni à l’épigastre ni dans le dos. Jamais il n’avait eu d’hématémèses [BulL de la Soc. anat.., 1871). L’appétit peut se conserver intact tant qu’il ne s’est pas produit de phénomènes inflammatoires, les vomissements ne sont pas constants, les hématémèses rares. L’exploration de la région épigastrique à l’aide du palper peut être impossible tant elle est douloureuse. D’autres fois elle permet de reconnaître la présence du corps étranger, ou bien elle est négative malgré la présence de corps volumineux. Or, comme on a toujours de la tendance à croire à une mystification de la part du malade, il en résulte que l’on est exposé à attacher peu de valeur à ses affirmations. C’est ce qui est arrivé à Bell, de Boston, lorsqu’il fut consulté par un bateleur qui venait, disait-il, d’avaler une barre de plomb en faisant des tours de jonglerie. Cette barre, du poids de 270 grammes et longue de 30 centimètres, ainsi que cela fut démontré plus tard, ne donnait lieu à aucune saillie appréciable au travers des parois de l’abdomen ; il renvoya le malade. Cinq jours après, il fit un nouvel examen et l’exploration fut négative encore. Mais le sixième survinrent des vomissements, de la gastralgie, une prostration considérable et, ces symptômes persistant les jours suivants, Bell se décida à ajouter foi aux affirmations du malade et à le débarrasser par l’opération de la gastrotomie {Boston journ., 1860).

Peu de jours après qu’il est dans l’estomac, le corps étranger produit des phénomènes inflammatoires du côté de l’un des hypocondres, le gauche principalement, et des phénomènes généraux d’intensité variable. L’inflammation se termine le plus souvent par résolution. D’autres fois l’irritation produite parla présence du corps étranger fait adhérer l’estomac avec la paroi abdominale et détermine la formation d’un abcès qui ulcère peu à peu cette dernière : le pus formé vient faire saillie dans la région épigastrique, puis s’ouvre au dehors et laisse passer le corps étranger.

Les conséquences de cette terminaison sont le plus souvent heureuses. Fedeli, Audel ont cité des cas de ce genre. Hager

TUMEURS DE L’ESTOMAC

a rapporté, d’après Sunderland, le cas d’une jeune fille de 19 ans qui, ayant avalé deux fourchettes, les expulsa dix mois plus tard à la suite de la formation d’un abcès à l’épigastre. Plus récemment, Sédillot parle d’un soldat qui, ayant avalé une petite cuillère d’argent, la rendit par le même procédé [Contrib, à la chir.^ t. II).

Ce n’est du reste pas nécessairement à la région épigastrique que se forme l’abcès qui est suivi de l’expulsion du corps étranger. Larreydéclare tenir de M. J. Gloquet l’histoire d’un bateleur, avaleur de sabre, qui laissa pénétrer un fragment de lame dans son estomac et ne put le retirer. Au bout d’un temps relativement court, il se forma un abcès vers la région inguinale ; on fit par là l’extraction et le malade guérit. D’autres fois c’est par le tube digestif que se fait l’expulsion.

Lorsque le travail nécessaire à l’élimination spontanée n’a pas lieu, si le corps étranger provoque des douleurs telles que la vie devient insupportable, on pourra l’extraire par la cjastrostomie temporaire que nous allons bientôt décrire.

13° Parasites. — Les parasites de l’estomac sont fréquents, mais ils ne produisent pas de tumeur : du moins nous n’avons pas vu signaler ce symptôme dans les observations que nous avons parcourues. Ces helminthes déterminent seulement de violentes douleurs pongitives s’étendant vers le dos, des crampes d’estomac, de l’inappétence, enfin et surtout des vomissements et des garde-robes dans lesquelles on reconnaît facilement la présence de lombrics. Il n’y a donc pas lieu de nous y arrêter : d’ailleurs ce dernier signe est le seul qui permette d’en faire le diagnostic.

GASTROSTOMIE.

GASTROSTOMIE

Depuis longtemps les chirurgiens en présence de l’introduction dans l’estomac d’un corps étranger trop volumineux pour être expulsé par les voies naturelles, d’un rétrécissement œsophagien ne permettant pas d’y porter les aliments nécessaires à entretenir de la vie ou d’une tumeur de cet organe faisant obstacle au cours des matières alimentaires, se sont demandés s’il ne serait pas possible d’ouvrir ce viscère à travers les parois abdominales qui le recouvrent pour en extraire le corps étranger ou pour y introduire directement des aliments.

Les faits connus dans la science de fistules gastriques produites accidentellement à la suite de l’élimination spontanée de corps étrangers de l’estomac ou d’un traumatisme, comme celui qui fut observé chez le Canadien de William Beaumont consécutivement à un coup de corne de taureau, autorisaient les chirurgiens à faire avec art ce qui n’était que l’effet d’accidents graves. Les physiologistes ont depuis longtemps démontré que l’ouverture de l’estomac et même l’établissement de fistules gastriques étaient relativement peu dangereuses chez les animaux, pourvu que l’on eût soin d’éviter toute communication entre la cavité de Testomac et celle du péritoine à l’aide d’une canule à double rebord dans laquelle sont saisies ensemble la paroi stomacale et la paroi abdominale. Nous-même, de 1854 à 1859, pendant notre internat dans les hôpitaux, avons eu souvent l’occasion de pratiquer chez les animaux des fistules gastriques, duodénales ou pancréatiques, à l’époque où nous nous proposions d’étudier le rôle des sucs gastriques, biliaires et pancréatiques dans les fonctions de la digestion et de la nutrition.

Les chirurgiens sont entrés dans cette voie. Mais, avant de rappeler les principaux faits de ce genre observés chez l’homme, il nous paraît utile de séparer dès à présent les cas

TUMEURS DE L’ESTOMAC

de gastrostomie temporaire de ceux de gastrostomie permanente (yacTT.p, estomac, cToi^.a, bouche). Nous envisagerons donc la question à deux points de vue différents : T ouverture de l’estomac pour l’extraction d’un corps étranger; 2° établissement d’une fistule stomacale pour remédier à un rétrécissement œsophagien infranchissable.

1° Gastrostomie temporaire.

Le nom de gastrotomie qui serait excellent pour désigner l’ouverture simple de l’estomac, s’appliquant à toute opération dans laquelle on pratique l’ouverture de l’abdomen, il est d’usage de lui préférer celui de gastrostomie. Cependant nous croyons qu’il convient d’ajouter à cette dernière dénomination le mot de temporaire lorsque cette ouverture est uniquement destinée à extraire un corps étranger arrêté dans l’estomac et doit être fermée ensuite. C’est dans le même but que M. Yerneuil a cherché à remplacer ce mot usuel par celui de taille stomacale.

D’après M. Colin (thèse de Paris, 1877), cette opération aurait été pratiquée pour la première fois à Prague, en 1602, par Florian Matthis (de Brandebourg) sur un bohémien de 36 ans qui s’était par mégarde introduit dans l’estomac un couteau long de neuf pouces. Le succès couronna cette première tentative. En 1613, un médecin polonais, Grujer, pratiqua la taille stomacale sur un fermier qui avait avalé un canif et qui survécut dix ans à l’opération. La troisième opération, rapportée dans tous ses détails par Daniel Beckerus, fut pratiquée, en 1635, à Kœnigsberg par Daniel Schwab sur un jeune paysan qui avait avalé un couteau long de dix travers de doigt. Une incision cruciale fut faite à l’iiypochondre gauche, à deux travers de doigt sous les fausses côtes ; on coupa successivement la peau, les muscles et le péritoine; l’estomac fuyant sous le doigt du chirurgien, on le saisit avec un crochet, on put dès lors sentir la pointe du couteau que l’on dirigea en haut et on incisa sur elle l’estomac. Le couteau

GASTROSTOMIE TEMPORAIRE.

fut extrait, les bords de la plaie stomacale se rapprochèrent d’eux-mêmes ; l’incision du ventre fut fermée par cinq points de suture. Le malade guérit sans accidents. Shoval, la même année, pratiqua la taille stomacale sur son oncle qui avait avalé un couteau de six pouces et demi de long. La plaie fut cicatrisée en cinq jours. En 1720, ie D' Hubner (de Rastembourg) fit l’extraction d’un couteau de sept pouces de long que portait depuis onze jours dans son estomac une femme prussienne. La lame avait perforé l’estomac et il s’en était suivi une légère suppuration. La malade n’en guérit pas moins bien. Frysac (de Toulouse), à la fin du dernier siècle, pratiqua avec succès la même opération. En 1819, Cayroclie, assisté de Delpech et Fages (de Montpellier) retira une fourchette qui avait séjourné 229 jours dans l’estomac d’une femme de^ 24 ans. Cette femme fut guérie en vingt jours.

La taille stomacale fut encore pratiquée avec succès, en 1822, par Regnard, en 1823, par un médecin militaire pour l’extraction d’une cuiller à café en vermeil, en 1 854, par John Bell sur un saltimbanque qui avait avalé une barre de plomb, par Bouchet (de Lyon) sur une femme qui avait avalé une fourchette, enfin, en 1876, par M. Labbé dans les mêmes conditions.

Deux fois seulement, cette opération fut suivie de mort : une fois en 1848, pour l’extraction d’une fourchette, puis en 1856, pour l’extraction d’un cathéter laryngien qui était passé dans l’œsophage et de là dans l’estomac; la mort, dans ces deux cas, fut causée par la péritonite.

En résumé, sur 17 observations rapportés parM. Colin, on compte seulement deux cas de mort. Cette statistique est donc des plus encourageantes et les chirurgiens sont d’autant plus autorisés aujourd’hui à pratiquer la taille stomacale, dans les cas où elle est formellement indiquée, que les progrès réalisés depuis une dizaine d’années dans la gastrotomie d’une façon générale rendent cette opération plus facile et moins dangereuse.

Elle est indiquée toutes les fois que l’on a constaté dans l’estomac la présence d’un corps étranger dont le volume et

• TUMEURS DE L’ESTOMAC

la forme ne permettent pas d’espérer Fexpulsion par les voies naturelles ; il ne faut pas attendre, pour la pratiquer, que le malade soit trop affaibli par les douleurs, par les troubles digestifs et surtout que le viscère ne soit perforé par un instrument piquant ; au moment d’opérer il faut rechercher exactement la situation de l’estomac et les rapports que sa face antérieure affecte avec les parois de l’abdomen.

Situé à la partie supérieure de la cavité abdominale, ce viscère remplit presque entièrement l’hypochondre gauche et s’avance dans l’épigastre jusqu’aux limites de l’hypochondre droit ; les rapports de sa face antérieure varient avec son état de plénitude ou de vacuité et, selon ces conditions, il descend plus ou moins dans la région ombilicale. Voici comment M. Labbé délimite la région opératoire :

« L’estomac, dit-il, n’est accessible à l’action chirurgicale que par une partie de sa face antérieure, dans un espace triangulaire à base inférieure, dont les côtés sont formés, d’une part par le lobe gauche du foie, d’autre part parle rebord des fausses côtes gauches, et dont la base correspond à la grande courbure de l’estomac. Ce fait posé, ce qu’il importe de déterminer rigoureusement, ce n’est pas jusqu’où peut descendre la grande courbure de Testomac qui forme la base du triangle, mais bien jusqu’où elle peut remonter, car si on fait son incision trop bas, ce n’est pas sur l’estomac mais bien sur le côlon transverse que l’on s’expose à tomber.

Les recherches cadavériques démontrent que jamais la grande courbure de l’estomac ne remonte au delà d’une ligne transversale passant par la base des cartilages de la neuvième côte de chaque côté. S’il en est ainsi sur le cadavre, à plus forte raison en est-il de même sur le vivant, alors que la plus grande expiration ne correspond jamais à l’expiration cadavérique. »

Pour reconnaître facilement sur le vivant ce point de repère important, il faut se rappeler que le cartilage de la neuvième côte est situé immédiatement au-dessous de la première dé-

GASTROSTOMIE TEMPORAIRE.

pression que l’on rencontre en suivant de bas en haut avec le doigt le rebord des fausses côtes. Nouveau point de repère cette dépression est limitée inférieurement par le cartilage très mobile de la dixième côte. Celui-ci réuni au précédent par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur joue à frottement et donne facilement au doigt un bruit tout spécial.

A l’aide de ces points, on fait à un centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières une incision de 4 centimètres dont l’extrémité inférieure tombe sur une ligne transversale passant par les cartilages des deux neuvièmes côtes. Si l’incision ne dépasse pas quatre centimètres on n’intéresse pas les fibres du grand droit de l’abdomen. En opérant ainsi, on arrive sur la face antérieure de l’estomac, à l’union de ses portions cardiaque et pylorique.

Une fois le péritoine ouvert avec les précautions que nous avons indiquées dans nos généralités il peut arriver, s’il n'existe pas d’adhérences, soit spontanées, soit provoquées par le chirurgien, que l’estomac ait une grande tendance, surtout à l’état de vacuité, à fuir sous le doigt de l’opérateur. C’est ainsi que plusieurs des chirurgiens que nous avons cités ont eu quelque peine à le saisir pour l’inciser et pour extraire le corps étranger. M. Labbé qui avait cherché, sans y parvenir, à établir des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux, procéda de la façon suivante : à l’aide d’une petite pince à griffes introduite par l’incision, il saisit la paroi antérieure et en attira une partie en dehors; le pli ainsi formé fut traversé par une anse de fil et maintenu en dehors de façon que les parois stomacales fussent exactement appliquées sur les lèvres de la plaie abdominale ; ceci fait, avant toute ouverture, il passa des aiguilles fortement recourbées, de dehors en dedans, dans l’épaisseur de l’estoniac à un centimètre environ des bords de l’incision ; il adossa ainsi la séreuse viscérale à la séreuse pariétale dans l’étendue de un centimètre, sur tout le pourtour de la plaie, et fit ainsi huit points de suture. Ces précautions ayant été prises, il incisa les parois de l’estomac, pénétra dans sa cavité et, à l’aide d’une longue pince

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à polype, saisit le corps étranger qu’il amena au dehors.

La grande courbure, sur laquelle doit porter l’instrument tranchant , possède des vaisseaux importants , les artères gastro-épiploïques d’où partent à angle droit des rameaux qui vont s’anastomoser avec ceux des artères pylorique et coronaire de la petite courbure. Pour éviter de sectionner ces rameaux, il faut pratiquer l’incision parallèlement à leur direction, c’est-à-dire perpendiculairement aux fibres longitudinales.

Avant de pratiquer la taille stomacale, plusieurs chirurgiens se sont préoccupés de préparer les malades à cette opération soit par un traitement général, soit par des applications locales destinées à faciliter l’extraction du corps étranger; c’est ainsi que Florian Matthis appliqua des emplâtres attractifs dans le but d’attirer le couteau vers l’ouverture pratiquée à l’estomac, que les médecins de Kônigsberg soumirent le patient à un traitement préparatoire avec des huiles balsamiques, que Cayroche, le premier, eut l’idée d’établir une inflammation adhésive entre les deux feuillets péritonéaux, que M. Labbé enfin s’efforça d’obtenir également ce résultat par des applications de caustiques. Mais ces applications, très faciles quand il s’agit du foie, organe peu mobile, sont presque impossibles quand il s’agit de l’estomac dont le volume et la position changent plusieurs fois par jour suivant qu’il est à l’état de plénitude ou de vacuité. D’autres ont donné le conseil de faire pour la taille stomacale ce qu’on fait pour la taille vésicale, c’est-àdire de remplir l’organe de liquide au moment de l’opération : nous regardons cette pratique comme dangereuse, d’abord parce que l’estomac étant plein, l’opérateur a beaucoup plus de chances de rencontrer les gros vaisseaux de la grande courbure sous son bistouri, ensuite parce que les précautions nécessaires pour empêcher une partie de ce liquide de tomber dans la cavité péritonéale viennent inutilement compliquer l’opération. Il vaut donc beaucoup mieux, suivant nous, ne pas se préoccuper d’avance de fixer d’une façon quelconque l’estomac. Les incisions étant faites dans les points que nous avons indiqués, il sera toujours facile au chirurgien muni des

GASTROSTOMIE PERMANENTE.

instruments nécessaires (pinces à griffes, à mors plats, etc.) de saisir la paroi stomacale et de l'amener entre les lèvres de la plaie abdominale. Toutefois ces recherches devront être faites avec les plus grands ménagements.

Une fois le corps étranger extrait vaut-il mieux, comme plusieurs chirurgiens que nous avons cités, remettre simplement l’estomac en place, laisser les bords de la plaie stomacale se rapprocher d’eux-mêmes et fermer seulement l’ouverture abdominale, ou bien, si l’on a eu soin dans le cours de l’opération de suturer les parois stomacales aux parois abdominales, laisser l’occlusion de l’estomac s’effectuer en même temps que la cicatrisation de la paroi abdominale? Ce dernier procédé est certainement préférable, d’autant plus qu’il permet de nourrir les opérés aussitôt après l’opération, tandis queles autres chirurgiens étaient obligés de les tenir à la diète pendant plusieurs jours. On peut aussi, comme nous le faisons dans toutes les gastrotomies, appliquer sur le ventre une véritable cuirasse collodionnée qui a pour effet d’immobiliser et de comprimer la région. Quant aux autres précautions àprendre pour prévenir les accidents inflammatoires, et au traitement consécutif, nous y avons suffisamment insisté dans nos généralités pour n’y pas revenir.

2o Gastrostomie permanente.

La gastrostomie immanente^ appelée aussi gastrostomie fistuleuse et gastro-syrinxie (yacTTip, estomac, et fistule) est

une opération par laquelle on établit aux parois de l’estomac une ouverture permanente pour fournir à l’alimentation une voie artificielle chez des malades qu’un rétrécissement de l’œsophage ou du cardia condamne à mourir d’inanition.

Suivant M. Petit, qui vient de publier sur la gastro-stomie un travail très complet auquel nous empruntons les éléments de cet historique, ce fut un chirurgien militaire norwégien, Egeberg, qui le premier, en 1837, proposa cette opération. 11 s’agissait d’un rétrécissement infranchissable de l’œsophage.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

Réduit à donner à ce malade des lavements nutritifs pour éloigner autant que possible l’issue fatale, Egebert se demanda pourquoi on ne créérait pas une voie directe et permanente à l’estomac pour y introduire des aliments et discuta successivement ces diverses questions : la possibilité d’arriver à l’estomac sans qu’on ait à craindre un épanchement dans le péritoine, le lieu où il faut opérer, la nécessité, une fois l’abdomen ouvert, pour éviter tout épanchement péritonéal, d’attirer l’estomac dans la plaie avant de le sectionner et de le fixer par plusieurs sutures à la paroi abdominale, enfin le moyen d’éviter la réunion prématurée de la plaie stomacale.

Puis vient, en 1843, un physiologiste français, Blondlot qui pratique la gastrostomie sur les animaux avec le plus grand succès pour se procurer à volonté du suc gastrique.';^

L’année suivante, un chirurgien américain, Watson, se basant sur ce que les plaies de l’estomac ne sont pas toujours mortelles, sur ce que les fistules stomacales peuvent durer des années sans amener la mort, et enfin sur ce que la plupart des opérations pratiquées sur l’estomac dans le but d'en extraire des corps étrangers se sont terminées par la guérison, propose également de faire la gastrostomie chez les malades ne pouvant plus se nourrir par les voies naturelles.

Mais ces travaux étaient restés inconnus lorsqu’on 1846 M. Sédillot présenta à l’Académie des sciences son premier mémoire intitulé : De la gastrostomie fistuleuse. C’est, en réalité, à ce chirurgien français que revient le mérite d’avoir, le premier^ sérieusement appelé l’attention sur ce sujet. Dans ce travail M. Sédillot ne se dissimule pas le danger de l’opération, mais il rappelle que d’autres plus graves ont été tentées déjà, l’ablation de l’utérus, par exemple ; puis il examine les conditions opératoires et démontre que l’opération est justifiée par ce fait que les plaies de l’estomac sont curables, que les aliments introduits par la fistule ne s’échapperont pas, comme le montrent les individus porteurs d’une fistule stomacale, et qu’enfin ces aliments seront digérés, comme le prouvent les aphagiques nourris par la sonde œsophagienne. Dans un second mémoire M. Sédillot formule nettement les

GASTROSTOMIE PERMANENTE.

indications de cette opération : absence congénitale du conduit œsophagien ; compression de ce canal par des tumeurs du voisinage; oblitération par altération de la paroi; oblitération par productions morbides dans l’intérieur du canal. Dans une troisième communication à l’Académie, il fait connaître les bons résultats qu’il a obtenus dans ses expériences sur les animaux. Vers la même époque (1847), M. Petel (de Cateau) propose un procédé de gastrostomie qu’il est sur le point de pratiquer sur une malade condamnée à une mort prochaine ; mais il n’ose la faire sans consulter la Société médicale de Douai qui lui répond qu'elle considère la gastrostomie comme une opération impraticable. Le 5 avril de la même année, M. Sédillot, dans une nouvelle note, étudie les plaies et les fistules de l’estomac dans leurs rapports avec la gastrostomie et démontre la curabilité de ces plaies, soit accidentelles, soit opératoires, comme dans les cas de taille stomacale, et la possibilité de l’établissement d’une fistule permanente après ces blessures.

Enfin le 13 novembre 1849, il pratique la première opération de ce genre : il s’agissait d’un malade atteint de cancer de l’œsophage qui n’avait pas pris d’aliments par la bouche depuis cinq semaines, avait perdu la moitié de son poids (54 kilog.) et se trouvait extrêmement affaibli. Pendant l’opération le chirurgien eut quelque peine à trouver l’estomac : pour le maintenir en contact avec la paroi abdominale, il employa sans faire de suture une canule à larges bords ; malheureusement celle-ci fut entraînée dans le ventre par l’estomac lui-même qui reprit sa position première. L’opéré succomba le lendemain matin.

Trois ans après, en 1853, M. Sédillot pratiqua la seconde opération. Cette fois il sutura bien l’estomac à la paroi abdominale, mais ses sutures ne furent pas faites assez solidement, car deux heures après, sous l’influence d’un effort de toux, elles cédèrent et l’estomac rentra encore dans l’abdomen ; il fallut l’y rechercher et il le fixa en prenant un repli de la paroi avec une pince à coulants d’Assalini dont les tiges furent attachées sur le ventre. A la chute de l’eschare comprise dans

TUMEURS DE L’ESTOMâC.

les mors de la pince, l’inflammation se déclara, s’étendit au péritoine et emporta le malade au dixième jour après l’opération.

Malgré ces deux insuccès, M. Sédillot resta convaincu que la gastrostomie était appelée à entrer déflnitivement dans le domaine de la chirurgie pratique. Il n’était pas seul de cet avis, car Follin, en 1853, dans sa thèse d’agrégation sur les rétrécissements de l’œsophage, s’appuyant sur les observations connues de fistules stomacales, soit chez l’homme, soit chez les animaux, ainsi que sur les expériences de Blondlot, de Sédillot et de Cl. Bernard, conclut que la gastrostomie est une opération rationnelle. L’année suivante, Feerger, après une discussion approfondie des indications et du manuel opératoire de la gastrostomie, se décida à pratiquer la troisième ‘opération chez l’homme. Malgré les plus grandes précautions, son malade mourut cinquante-huit heures après. Son procédé différait de celui de M. Sédillot en ce qu’il ne faisait qu’une incision longitudinale à la paroi tégumentaire et en ce qu’il fixait solidement l’estomac à la plaie abdominale en traversant sa paroi par deux fils munis d^une aiguille à chaque extrémité et en passant ensuite les quatre aiguilles à travers la paroi abdominale : c’est d’ailleurs ce procédé qui fut suivi par les autres chirurgiens.

Nélaton, en 1 85 1 , dans le 3® volume des Éléments de 'pathologie chirurgicale, propose le procédé suivant : faire une incision de 3 à 4 centimètres, y engager l’estomac, le fixer par deux points de suture aux deux extrémités de la plaie, puis en faire deux ou trois autres qui traversent la peau et l’estomac; n’établir ensuite la fistule que lorsque les adhérences seront suffisamment solides. Il ne conseille l’opération que dans les cas de rétrécissement cicatriciel et chez des sujets jeunes.

Habershon, en 1858, pratique sans succès la quatrième opération de gastrostomie sur un malade atteint d’une tumeur de l’œsophage. Cooper Forster ne fut pas plus heureux, Fannée suivante, chez un enfant de quatre ans qui avait avalé un liquide corrosif. Sydney Jones, en 1860, perdit également.

GASTROSTOMIE PERMANENTE. 507

36 heures après l’opération, une femme de 44 ans, atteinte d’un cancer du pharynx. Thomas Bryant, six ans plus tard, faisait encore sans succès la gastrostomie chez un syphilitique, tuberculeux, atteint d’un rétrécissement du pharynx et arrivé à la dernière période de l’émaciation. Dans la même année, Curling rapporte le cas d’un homme de 57 ans, atteint d’un rétrécissement œsophagien, dans un état général très mauvais. Anesthésie locale, opération très bien faite, malgré cela, mort 30 heures après. Sidney Jones fait sa seconde opération qui paraît devoir être suivie de succès; malheureusement l’opéré succomba le douzième jour à une double pneumonie.

Nous citerons encore avec M. Petit, les opérations de Durham, en 1868, de Fox, en 1869, de Maury, en 1870, de John Lowe, en 1871, de Jouon (de Nantes), de Th. Smith, de Mac Cormac, de Legros Clark, de Troup, de Bryant, de Francis Mason et de Jackson en 1872, toutes suivies de mort, généralement dans les trente-six premières heures, très rarement après plusieurs jours.

En 1873, Richardson émet le premier l’idée, à propos de la gastrostomie, qu’il serait préférable d’établir une communication avec Fintestin grêle plutôt qu’avec l’estomac.

L’année 1874 ne compte encore que des insuccès entre les mains de Rose, de Jacobi, qui fit sur la question un très bon travail et de Johan Hjort.

Enfin en 1875 Sydney Jones, qui avait déjà pratiqué deux fois sans succès la gastrostomie, fait sa troisième opération qui cette fois fut suivie de succès, le premier qui ait été obtenu.

Il s’agissait d’un homme de 67 ans atteint d’une tumeur située à la partie inférieure du cou et qui rendait la déglutition impossible. Le sixième jour, on commence l’alimentation. Le douzième, on enlève les sutures. Le malade était complètement guéri, lorsqu’il succomba cinq semaines après à une bronchite. L’autopsie montra que l’opération n’était pour rien dans la mort.

Cinq mois après, Warenlay publiait un nouveau cas d’insuccès.

508 TUMEURS DE L’ESTOMAC

En 1876 apparaît le fait deM. Labbé qui, bien qu’étranger à la gastrostomie permanente, doit être rappelé ici parce qu’il n’a pas été sans influence sur le fait qui s’ensuivit, celui de M. Yerneuil. C’est en effet, en suivant le même procédé, que le 26 juillet de la même année, ce chirurgien pratiquait la gastrostomie permanente sur un jeune homme de 17 ans qui portait un rétrécissement cicatriciel de l’œsophage.

M. Petit résume ainsi le procédé employé par M. Yerneuil: r emploi de la méthode de Lister; T plaie petite (5 centim.) faite au lieu d’élection fixé par M. Labbé; 3° hémostase par notre méthode (le pincement), au fur et à mesure de l’ouverture des vaisseaux ; 4° suture solide et définitive de l’estomac à la plaie pariétale avant l’ouverture de ce viscère; 5° introduction dans l’estomac et fixation d’une sonde en caoutchouc rouge, flexible; 6® alimentation immédiate; 7® pansement antiseptique; 8® immobilisation de la paroi abdominale à l’aide d’une couche épaisse de collodion. Ce procédé ne diffère des précédents que par l’emploi de la pulvérisation phéniquée de Lister, par le peu d’étendue de la plaie pariétale et par la fixation solide de l’estomac avant son ouvertureà tout le pourtour de la plaie. Les suites de l’opération furent des plus heureuses. Le jeune homme survécut deux ans et succomba en 1878 à une phthisie pulmonaire.

Depuis, Callender (de Londres) pratiqua la gastrostomie chez un couvreur qui mourut de péritonite le cinquième jour.

M. Lannelongue (de Bordeaux) fit la même opération, d’après les préceptes de MM. Labbé et Yerneuil, le 10 avril 1877. Son malade vécut 26 jours. 11 insiste sur une particularité qu’a présentée son opéré ; le sphacèle des bords de la plaie qu’il attribue à la pression exercée par les pinces hémostatiques laissées trop longtemps. M. Lannelongue pense, en outre, que la limite assignée par M. Labbé à la grande courbure de l’estomac doit être reportée plus haut quand on veut pratiquer la gastrostomie.

En avril 1877, Schœnborn (de Kœnigsberg) opère un malade

GASTROSTOMIE PERMANENTE.

atteint d’un cancer de l’œsophage. Cet opéré survécut trois mois.

Trendelenburg (de Rostock) pratique la gastrostomie dans les mêmes conditions que M. Verneuil et obtient le même succès. Dans une importante discussion qui eut lieu à cette époque au congrès des chirurgiens allemands, oh arriva à cette conclusion que les insuccès des précédents chirurgiens étaient dus à ce que l’opération, dans tous les cas, avait été pratiquée trop tardivement. Dans cette discussion, Kuster (de Berlin) raconta qu’il avait fait la gastrostomie en 1875 sur un malade qui mourut le quinzième jour. Billroth prit également la parole pour dire qu’on devrait pratiquer plus souvent la gastrostomie parce que cette méthode permet de conserver plus longtemps les malades que les autres moyens employés jusqu’à ce jour. 11 rapporta que deux de ses aides avaient tenté la résection totale de l’estomac sur un chien qui, malgré l’absence de digestion stomacale, gagna en poids. 11 pense que la résection de l’estomac pourrait un jour se faire utilement. (Voy. gastrostomie.)

Nous citerons encore, en terminant^ les cas de gastrostomie pratiqués par MM. Courvoisier, Le Dentu, Otto Riesel, Vnewoyer Bradley, enfin celui de M. Studsgaard qui pratiqua successivement sur une malade la pharyngotomie, la gastrostomie et la trachéotomie ; cette malade vivrait encore.

M. Petit, en terminant son intéressant historique, nous apprend que la gastrostomie a été pratiquée jusqu’à nos jours quarante et une fois. La vingt-neuvième opération faite par Sydney Jones en 1875, fut couronnée d’un véritable succès. Plus tard, M. Verneuil, modifiant et améliorant le manuel opératoire de M. Labbé, obtint le second succès. Depuis on compte quatre succès sur six opérations.

Les 41 opérations se répartissent ainsi: 31 pour cancer de l’œsophage, 8 pour rétrécissement cicatriciel, 2 pour rétrécissement syphilitique chez des cancéreux ; 30 sont morts, 6 dans les 24 heures, 5 dans les 36 heures, 3 dans les 48 heures, 3 dans les 60 heures, un le troisième jour, un le 4%

TUMEURS DE L’ESTOMAC

UQ le 5% 2 le 6% un le 8% 2 le 10% un le 12% un le 14% un le 26% un le 40% un trois mois après l’opération. Le der~ nier opéré \it encore après cinq mois.

Des 8 opérés pour rétrécissement cicatriciel, un est mort après 25 heures, un après 60 heures, un le 3® jour, un le 4% un le 28% un a survécu 20 mois.

Des deux syphilitiques, l’un a vécu quatorze heures, l’autre six jours.

Si nous comparons ces résultats à ceux qu’a donnés la gastrostomie temporaire, nous constatons une grande différence en faveur de cette dernière. Celte mortalité considérable a pour causes : r chez les cancéreux, l’existence de lésions viscérales au moment de l’opération et l’épuisement causé par la cachexie et l’inanition ; 2° dans les rétrécissements cicatriciels, les mêmes causes existent, sans parler des altérations des parois de l’estomac dues à l’action du caustique. Quant aux complications inhérentes à tout traumatisme abdominal, en particulier la péritonite, elles entrent pour une part très minime dans les causes de la mortalité.

La première conclusion à tirer de ces faits est que, jusqu’à présent, les chirurgiens ont pratiqué la gastrostomie beaucoup trop tard et chez des malades dont l’affaiblissement ne pouvait permettre d’espérer une heureuse issue.

Lorsqu’il s’agit d’un rétrécissement cancéreux de l’œsophage, toutes les opérations pratiquées sur l’obstacle étant inutiles et souvent même nuisibles, il ne faut pas hésiter à faire la gastrostomie dès que la déglutition des liquides devient impossible et surtout avant que le malade soit tombé dans le marasme par le fait de l’inanition ou de la cachexie. Il est bien évident que chez eux la gastrostomie permanente ne sera jamais qu’une opération palliative, mais outre qu’elle pourra prolonger leur existence, elle la rendra toujours moins pénible en apaisant les tortures de la faim et de la soif et en faisant cesser les efforts de vomissement qui fatiguent tant les malades.

Lorsqu’il s’agit d’un rétrécissement cicatriciel, on ne peut opérer que lorsque l’obstacle siège au-dessous de la portion

GASTROSTOMIE PERMANENTE. 5H

cervicale de l’œsophage, qu’il est absolument infranchissable et par conséquent ne peut être traité par la dilatation ou par l’œsophagatomie interne. La gastrostomie seule peut assurer la vie pour un temps indéterminé. Toutefois il faut avouer que ce résultat, tout en constituant un succès chirurgical des plus remarquables, ne laisse aux malheureux obligés de se nourrir par la bouche stomacale qu’une existence peu enviable. Aussi M. Petit serait-il tenté de proposer dans ces cas la gastrostomie comme un moyen de favoriser la dilatation de l’œsophage par le bout inférieur. On se servirait, dit-il, d’une bougie flexible que l’on ferait passer par le cardia et que l’on attirerait ensuite à l’extérieur par la bouche ou par les narines. On suivrait ainsi une conduite analogue à celle qui a été adoptée pour certains rétrécissements de Turèthre et qui consiste, après avoir ponctionné la vessie, à faire le cathétérisme rétrograde. La dilatation proprement dite se ferait d’autant plus vite et d’autant plus facilement que, l’alimentation s’effectuant par une autre voie, on pourrait laisser la sonde à demeure.

Après ces considérations générales sur la gastrostomie permanente, nous reviendrons sur quelques détails du manuel opératoire.

Jusqu’ici tous les opérés, sauf un, furent anesthésiés soit par le chloroforme, soit par l’éther, une fois par un mélange de protoxyde d’azote et d’éther, une fois en partie par l’éther, en partie par le chloroforme, une fois par le bichlorure de méthylène. Six fois, on eut recours à l’anesthésie locale par les pulvérisations d’éther. Les accidents ont été très rares. Dans quelques cas seulement, il y eut chez les sujets épuisés des menaces de syncope. Nous nous sommes suffisamment expliqué dans nos généralités sur notre manière de faire, relativement à l’anesthésie. Toutefois nous ferons remarquer qu’une méthode actuellement en cours d’expérimentation nous paraît donner les plus sérieuses promesses pour l’avenir ; nous voulons parler de l’anesthésie par le protoxyde d’azote et l’oxygène sous pression d’après la méthode si ingénieuse de M. Paul Bert. Nous avons déjà avec l’aide de ce savant

TUMEURS DE L’ESTOMAC

physiologiste, pratiqué plus de vingt grandes opérations par ce procédé d’anesthésie qui, chaque fois, nous a donné les meilleurs résultats : chaque fois en effet l’anesthésie fut obtenue d’une façon complète en moins d’une minute, sans nausées, sans agitation, sans délire; l’opération terminée, le malade revint immédiatement à lui, sans éprouver ce malaise si pénible que laisse le chloroforme et aussi dispos qu’avant l’opération. Ce nouveau mode d’anesthésie, que nous sommes heureux d’avoir fourni à notre ami, M. Bert, l’occasion d’expérimenter sur le vivant, nous paraît appelé à rendre les plus grands services. Nous n’hésiterons pas, quant à nous, à partir du jour où nous serons mieux outillés, à nous en servir pour nos grandes opérations, en particulier pour les gastrotomies.

Le malade étant endormi, l’incision de la paroi stomacale doit être faite sur la face antérieure, à la partie moyenne, qui est facile à reconnaître en ce qu’elle est la moins vasculaire, dans la direction des branches artérielles de la grande et de la petite courbure qui convergent les unes vers les autres perpendiculairement au grand axe de l’estomac, parallèlement à la plaie tégumentaire. Son étendue doit être de un centimètre et demi, c’est-à-dire assez grande pour permettre l’introduction des aliments liquides ou demi-liquides et assez petite pour s’opposer à leur issue au dehors.

L’opérateur peut ne fixer définitivement l’estomac à la paroi abdominale qu’après l’avoir ouvert; ou bien le fixer d’abord et l’ouvrir ensuite. C’est à ce dernier procédé que MM. Labbé et Verneuil ont donné la préférence.

Quant au siège de l’incision, en comparant l’observation de M. Labbé avec celles qu’il a pu recueillir, M. Petit est arrivé à cette conclusion qu’il doit être porté à un ou deux centimètres du rebord des fausses côtes et ne pas dépasser en bas le neuvième cartilage ou même le huitième chez les sujets en proie depuis longtemps à l’inanition ou atteints d’un rétrécissement cicatriciel de l’œsophage. Il est bien entendu qu’il faut aussi tenir compte des particularités individuelles. L’étendue de la plaie ne doit pas, autant que possible, dépasser 5 centimètres.

GASTROSTOMIE PERMANENTE. 513

Voici comment procéda M. Verneuil. Le malade étant chloroformé, il fît à la paroi abdominale une incision de 5 centimètres, de bas en haut, partant d’une ligne fictive qui réunirait le bord inférieur du cartilage des huitièmes ou des neuvièmes côtes et remontant à 2 centimètres du rebord des fausses côtes, parallèlement à ce rebord. Il incisa lentement afin de pouvoir saisir immédiatement chaque vaisseau avec une de nos pinces et de pouvoir le lier immédiatement avec le catgut phéniqué qu’il coupait au ras de la plaie. Après avoir successivement divisé la peau, le tissu cellulaire souscutané, l’aponévrose, un peu du muscle droit, et s’être assuré de l’hémostase parfaite, il fît entrebâiller la plaie avec des écarteurs mousses, saisit le péritoine avec une pince à griffes, le ponctionna avec la pointe d’un bistouri, passa par cette ouverture une sonde cannelée et incisa la séreuse dans toute l’étendue de la plaie.

Cette incision préliminaire faite au point indiqué conduit presque toujours sur l’estomac. Mais si, comme cela est arrivé à plusieurs chirurgiens, on tombe sur le grand épiploon, l’estomac étant rétracté vers ses insertions fixes, il est facile avec une pince ou un autre instrument d’attirer doucement vers le bas l’épiploon : l’estomac, n’étant pas loin, arrive aisément en contact avec la plaie; on saisit alors sa paroi avec des pinces à griffes et à mors assez larges, comme celles que nous employons pour l’ovariotomie, on Lattire au dehors en lui faisant faire une sorte de hernie qui remplit exactement la plaie ; puis on le fixe à la plaie tégumentaire comme l’a fait M. Labbé (Voir plus haut). Pour être bien sûr de comprendre la séreuse dans chaque point de suture, M. Verneuil avait eu soin, comme nous le faisons depuis longtemps dans des cas analogues, de saisir tout le pourtour de la boutonnière créée dans le péritoine avec une série de pinces hémostatiques qui, couchées sur la surface extérieure de l’abdomen, ne gênaient en rien la manœuvre. Dès que les points de suture sont appliqués, on ouvre l’estomac sur le point culminant, dans une étendue de 1 centimètre. Si celuici est fortement congestionné, cette ouverture détermine sou-

TUMEURS DE L’ESTOMAC

vent une hémorrhagie assez considérable qu’il est facile d’arrêter par le pincement pratiqué selon les indications que nous avons formulées, comme cela eut lieu dans les cas de MM. Verneuil et Lannelongue.

L’opération terminée, on introduit dans l’estomac, à la profondeur d’environ 8 centimètres, une grosse sonde de caoutchouc que l’on fixe au bord de l’ouverture à l’aide d’un fil d’argent ou de bandelettes collodionnées et que l’on bouche avec un fausset. Le ventre est ensuite badigeonné avec le collodion et recouvert d’un pansement phéniqué, maintenu à l’aide d’un bandage de corps modérément serré.

Les opérateurs ont laissé tomber les sutures d’elles-mêmes ou les ont enlevées vers le douzième jour.

Les accidents consécutifs, phlegmon de la paroi abdominale^ péritonite, pneumonie, s’ils survenaient, seraient traités par les moyens habituels (Voy. nos généralités).

L’un des points les plus importants du traitement consécutif à la gastrostomie permanente est l’alimentation. Les chirurgiens ne sont pas d’accord à ce sujet : les uns s’appuyant sur l’état d’épuisement où se trouvent habituellement les malades, recommandent de commencer l’alimentation par l’estomac aussitôt après l’opération ; les autres, craignant que les mouvements de l’estomac pendant la digestion fassent céder les sutures, empêchent les adhérences de se former ou même provoquent une péritonite, préfèrent attendre quelques jours avant de commencer l’alimentation. Il importe donc de savoir combien de jours il faudrait attendre pour que ces adhérences soient assez solides. Or il résulte des autopsies qui ont été faites qu’il faut huit jours pour que les adhérences soient suffisamment solides. Tous les opérés morts avant le troisième jour n’avaient que des adhérences partielles qui cédaient à la moindre traction. Tous ceux, au contraire, qui sont morts après le sixième jour avaient des adhérences solides. Ou pourrait, pendant ces huit jours, se contenter de faire prendre aux malades des lavements nutritifs; mais on sait que l’action nutritive de ces lavements a été mise en doute par bien des médecins et, si l’on songe, d’autre part, qu’il s’agit toujours

GASTROSTOMIE PERMANENTE.

de sujets épuisés et sans forces, il paraîtra plus rationnel de les alimenter immédiatement par l’estomac, en prenant bien entendu toutes les précautions désirables pour ne pas provoquer des digestions difficiles.

Quant à la péritonite attribuée dans certains cas à l’alimentation précoce, si l’on consulte avec soin les observations comme l’a fait M. Petit, on voit que, d’une part, cette fâcheuse complication s’est produite chez des opérés qui ne furent alimentés que très tard par l’estomac et que, d’autre part, chaque fois qu’elle s’est produite chez des opérés nourris de bonne heure, il y avait d’autres causes, telle qu’une affection pulmonaire déterminant de la toux ou l’ulcération des bords de la plaie et permettant l’épanchement dans l’abdomen d’une partie des aliments.

En résumé, les dangers de l’alimentation précoce étant illusoires et l’efficacité de l’alimentation par le rectum étant des plus douteuses, nous n’hésiterions pas à nourrir les opérés par l’estomac aussitôt qu’ils ne seraient plus sous l’influence du chloroforme. Nous ferons remarquer qu’à ce point de vue le protoxyde d’azote oxygéné et donné sous pression offrirait comme anesthésique de grands avantages sur le chloroforme en ce sens qu’il détermine moins de vomissements, moins d’inappétence et que la plupart des malades, au contraire, que nous avons endormis par ce moyen, conservèrent leur appétit.

La nécessité de l’alimentation immédiate étant admise, quelles sont les règles à suivre pour cette alimentation? Dans les premières heures il faudra se contenter d’introduire dans l’estomac des liquides froids ou glacés pour empêcher les efforts de vomissements causés par le chloroforme ; on choisira de préférence du lait, du bouillon, de l’eau-de-vie, du champagne frappé ou du vin coupé d’eau de seltz. Plus tard on donnera des potages, des œufs, du hachis de viande; si la soif est vive, on pourra faire sucer au malade des morceaux de glace ou le faire se gargariser de temps en temps avec un liquide rafraîchissant. Ce n’est guère qu’après le sixième jour qu’on pourra commencer à donner des aliments demi-solides

TUMEURS DE L’ESTOMAC

OU d’une digestion longue. On pourrait, d’ailleurs, pour faciliter cette digestion, mélanger aux aliments une certaine quantité de pepsine et de diastase ou les faire préalablement mâcher par le malade lui-même.

Ces aliments seront facilement portés dans l’estomac à l’aide de la grosse sonde en caoutchouc de Verneuil, de la canule à double rebord de Sédillot, de la double canule de Kuster ou du double tampon de Lannelongue.

Nous ne saurions mieux faire, pour résumer ce qui précède, que de reproduire ici les conclusions suivantes empruntées au travail de M. Petit :

(( La gastrostomie permanente proposée pour la première fois, en 1837, par Egeberg, chirurgien norwégien, pratiquée pour la première fois chez l’homme en 1849 par M. Sédillot, a été appliquée 41 fois pour rétrécissement de l’œsophage. Parmi les divers procédés employés, celui de M. Verneuil appliqué dans 7 cas a donné 4 succès.

Dans les 34 autres cas, 31 fois la mort est survenue peu de temps après l’opération. Les causes de ces revers sont : l’état d’épuisement dans lequel se trouvaient les opérés, les lésions viscérales qu’ils portaient ; enfin, dans quelques cas, l’imperfection du procédé opératoire. La péritonite n’est survenue que 9 fois sur les 41 cas et ne peut être imputée à l’opération elle-même que dans 2 cas.

Dans les cas de rétrécissement cancéreux, la gastrostomie a eu pour avantages de calmer la faim et la soif et de prolonger la vie en permettant d’éviter l’irritation de la tumeur. Il faut donc la pratiquer alors même que le rétrécissement est encore perméable à la sonde, si les tentatives de déglutition provoquent des efforts de vomissements.

L’existence d’une complication viscérale, surtout pulmonaire, est une contre-indication formelle ; l’opération pratiquée dans ces conditions sera suivie de mort dans un bref délai.

En cas de rétrécissement cicatriciel il faut opérer dès qu’on s’est assuré de l’imperméabilité de l’obstacle. On pourra ensuite, lorsque le succès de la gastrostomie sera certain, essayer de faire le cathétérisme de l’œsophage de bas en haut.

GASTRECTOMIE.

On commencera l’alimentation par l’estomac dès les premières heures qui suivront l’opération. »

30 Gastrectomie.

Non contents de faire la gastrostomie pour l’ablation des corps étrangers ou l’établissement de fistules gastriques dans les cas de rétrécissement infranchissable de l’œsophage, quelques chirurgiens n’ont pas craint de proposer l’ablation des tumeurs de l’estomac et du duodénum, en particulier de celles qui sont cancéreuses ; on sait que ces dernières sont de toutes les plus fréquentes. Nous avons donné à cette opération le nom de gastrectomie afin d’indiquer que la portion d’estomac malade peut être réséquée à l’aide d’une ouverture pratiquée aux parois de l’abdomen.

Il y a quelques années, un de nos confrères d’Arras m’affirmait qu’il avait pratiqué cette opération pour enlever une tumeur de la région pylorique et que le malade avait vécu deux ou trois jours.

Quant à nous, autant nous sommes partisan de la gastrostomie pour les cas relativement simples dont nous avons précédemment parlé, autant nous sommes peu disposés à pratiquer de semblables résections pour des tumeurs de nature cancéreuse (1).

Pour nous décider à changer notre règle de conduite, il ne fallut rien moins que la volonté bien arrêtée d’un malade affecté d’un rétrécissement organique du pylore tellement complet que, depuis plusieurs semaines, aucun aliment introduit dans l’estomac ne pouvait passer dans l’intestin. Il en était résulté une dilatation extrême de l’estomac qui descendait au pubis (fig. 52 et 53), remplissant la cavité abdominale, et un danger imminent de mort par inanition. Depuis plus de quinze jours tous les aliments, même liquides, étaient vomis aussitôt qu’ingérés par la bouche ; seuls les lavements nutritifs étaient en partie conservés. Aussi depuis trois mois ce malade avait-il

(I) Voy. Gazette des Hôpitaux. 1S79.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

perdu 34 kilogrammes de son poids, c’est-à-dire plus du tiers de ce qu’il pesait avant cette époque. De là des souffrances horribles, un découragement profond, une horreur de tous les conseils médicaux donnés sans aucun effet par les médecins les plus éclairés qu’il avait consultés en grand nombre, et l’intention bien arrêtée de se suicider si nous n’intervenions pas immédiatement pour tenter de le soustraire à la situation into-

Fig. 52. — Cancer du pylore (surface postérieure).

lérable dans laquelle il se trouvait. Il était à craindre que les forces ne fussent pas suffisantes pour supporter le moindre traumatisme et la péritonite la plus légère. Cependant nous avions été si souvent témoin de véritables résurrections chez les malades les plus épuisés en apparence et sur lesquels nous avions pratiqué la gastrotomie pour l’ablation de tumeurs du ventre que nous finîmes par céder à la volonté bien arrêtée du malade, de la famille et du médecin qui lui donnait habituellement ses soins éclairés.

GASTRECTOMIE.

L’opération fut pratiquée le mercredi 9 avril 1879 à la maison des Frères Saint-Jean-de-Dieu, rue Oudinot, avec le concours de MM. les docteurs Dernier, médecin du malade, Garrigou, Désarènes, Collin, Arnoult, Barrault, Deny, Prengrueber, Brochin et Lebec.

Une incision de cinq travers de doigt fut faite au-dessus et au-dessous de l’ombilic, en passant un peu à gauche de ce dernier, selon les règles que nous avons tracées pour la gastrotomie. Malgré l’état d'anémie profonde où était plongé ce malade, nous trouvâmes plusieurs vaisseaux artériels et veineux assez dilatés pour nécessiter le pincement temporaire. Le péritoine ouvert, nous reconnûmes, comme nous l’avions pensé, que l’estomac était hypertrophié et remplissait tout l’abdomen en formant au-devant des intestins une sorte d’outre gonflée dont on ne voyait que la face antérieure.

Avant l’opération le ventre était aplati, sauf au niveau et à droite de l’ombilic où l’estomac formait une tumeur molle, fluctuante, dans laquelle la pression brusque produisait un bruit de gargouillement suffisant pour démontrer que les liquides introduits dans ce réservoir devaient s’arrêter dans le bout supérieur de l’intestin grêle. Bien que nous n’eussions constaté aucune tumeur solide à ce niveau, nous pensâmes qu’il fallait chercher de ce côté l’obstacle au cours des aliments; nous attirâmes un peu vers la ligne médiane la portion pylorique de l’estomac. Ces tractions faites doucement et méthodiquement nous permirent bientôt de constater la présence d’une tumeur organisée dont le centre correspondait au pylore et dont les extrémités se perdaient dans l’estomac ou sous le duodénum. Le péritoine était intact et lisse à ce niveau ; il n’en était pas de même de la portion du mésocôlon qui en partait; au niveau du bord inférieur de la courbure gastro-duodénale existait un prolongement de la tumeur composé de petits lobes irréguliers qui semblaient faire saillie à travers les feuillets péritonéaux qui composaient le mésocôlon lui-même. Tandis que la tumeur gastro-duodénale était en forme de boudin, bien qu’un peu étalée du côté de l’estomac, mesurait 6 centimètres dans le sens transversal et quatre dans le

TUMEURS DE L’ESTOMAC

vertical, celle du mésocôlon avait la forme aplatie et le volume d’un macaron de grosseur ordinaire. La surface péritonéale de la tumeur avait une blancheur insolite et était dépourvue de vaisseaux. 11 était facile de constater qu’à ce niveau les

Fig. 53. — Coupe de la tumeur précédente. On voit que la lumière du pylore était complètement obstruée, que le mésocôlon portait au voisinage une petite tumeur de même nature et que les parois de l’estomac dilaté étaient épaissies.

parois du tube digestif étaient très épaissies et en obstruaient complètement la lumière. Nous excisâmes alors l’estomac et le jéjunum au-dessus et au-dessous de la tumeur, en ayant soin de pincer préalablement les vaisseaux artériels et veineux situés dans son épaisseur. Grâce à nos pinces cette résection

GASTRECTOMIE.

put être faite en quelque sorte à sec. Nous enlevâmes de même la portion d’épiploon malade, en nous éloignant partout le plus possible de la tumeur, sans cependant faire de perte de substance inutile. Nous rapprochâmes aussitôt par des points de suture à anses séparées les lèvres divisées de l’estomac et du duodénum, après avoir pris soin, autant que possible, d’adosser l’une à l’autre les lèvres renversées en dedans du feuillet péritonéal. Ce temps fut un peu plus difficile à pratiquer que s’il s’était agi de toute autre partie de l’intestin parce que les tuniques propres du duodénum étaient amincies, atrophiées et le pourtour de la plaie beaucoup moins large que celle de l’estomac dont les tuniques étaient hypertrophiées et dilatées. Toutes les sutures furent faites avec le catgut. Pour les premières, le nœud fut tourné en dedans du côté de l’intestin; pour les dernières, qui furent les plus profondes, nous comprîmes en même temps Fépiploon dans l’anse delà suture et les nœuds restèrent en dehors. Pendant tout ce temps les aides maintenaient au dehors la portion du tube digestif sur laquelle il fallait opérer, et, comme il fallait empêcher les liquides altérés qui restaient encore dans l’estomac de passer dans le péritoine, nous avions pris soin de ponctionner l’estomac près de la perte de substance avec un long trocart par lequel les pressions méthodiques que nous fîmes et les nausées chloroformiques firent couler ces liquides, mélangés de débris d’aliments (tapioca, oseille), qui avaient été ingérés plusieurs jours auparavant et qui n’étaient pas digérés, comme si le suc gastrique avait perdu ses propriétés digestives. Grâce à l’habileté ordinaire de nos aides, aucune goutte de liquide étranger ne tomba dans le péritoine et nous pûmes fermer la plaie des parois abdominales sans avoir besoin de faire la toilette de la séreuse.

L’opération avait duré deux heures et demie ; le malade fut couché, tenu chaudement et traité suivant les règles que nous avons exposées pour les gastrotomies.

Pendant les deux jours qui suivirent, nous lui donnâmes exclusivement des lavements nutritifs; il eut cependant quelques vomissements chloroformiques, simplement glaireux.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

A la fin du second jour, nous lui donnâmes des aliments par la bouche ; il les prit avec plaisir et en conserva la plus grande partie. 11 en fut de même le troisième jour. Cependant quelques-uns de ces aliments furent vomis avec un peu de bile, indice du rétablissement de la communication de l’estomac avec les portions sous-jacentes du tube digestif. Pendant ces trois jours, le pouls resta faible à 96. Vers la fin du troisième jour, il devint petit, plus fréquent (108-112). Croyant que cette faiblesse tenait uniquement à l’inanition prolongée et que nous n’aurions pas le temps de soutenir les forces, les docteurs Brochin et Dernier,, assistés de M. Mathieu, voulurent bien transfuser par la veine médiane céphalique droite cinquante grammes de sang. Immédiatement après, le pouls devint plus plein, mais aussi plus fréquent; le malade reprit un peu de coloration et se sentit plus de forces. Le lendemain, le pouls étant redevenu plus faible, M. Dernier fit, sur notre demande, une seconde transfusion de 80 grammes. Aussitôt le pouls, qui était à 130, revint à 1 10 ; il était plein, régulier ; les forces et la gaieté avaient reparu ; de nouveaux aliments liquides, aussi nourrissants que possible, furent pris à la fois par la bouche et par le rectum. Malheureusement, dans la nuit du quatrième au cinquième jour, de nouveaux symptômes d’affaiblissement se manifestèrent, et lorsque le lendemain matin nous nous disposions à pratiquer une troisième transfusion afin de tâcher de lui donner le temps nécessaire pour réparer ses forces, nous n’en eûmes pas le temps, et il succomba sous nos yeux à la faiblesse et à l’inanition.

Pendant tout ce temps nous avions examiné le ventre avec le plus grand soin dans la crainte qu’une péritonite ne vînt à se déclarer ; nous ne pûmes constater aucun signe de cette affection ; il resta souple, indolent comme s’il n’y eût pas été pratiqué d’opération.

Il aurait été du plus haut intérêt de faire la nécropsie pour savoir ce qu’étaient devenus la suture et surtout la partie des fils incluse dans l’estomac, si, par exemple, ils avaient subi un commencement de digestion ; pour voir si l’estomac dilaté était revenu sur lui-même, s’il y avait de la péritonite adhésive

GASTRECTOMIE.

OU autre : malheureusement la famille s’y opposa de la façon la plus formelle malgré nos instances réitérées.

Bien que, comme nous l’avons dit plus haut, nous ne soyons pas partisans de l’excision de l’estomac dans les cas de cancer de cet organe, nous ne saurions désapprouver les tentatives qui seraient faites par des chirurgiens dûment autorisés dans le but de chercher à soustraire à une mort prompte et certaine les nombreux malades qui succombent journellement à cette redoutable affection. Suivant nous, c’est surtout lorsque le cancer est limité au pylore et qu’il tend à entraîner la mort par inanition que cette opération nous semblerait justifiée. C’est en ce point qu’elle serait la plus facile à exécuter. Le moment le plus favorable pour agir serait sans contredit celui où les malades ont encore assez de forces pour supporter un pareil traumatisme et surtout pour reprendre de bonne heure leurs facultés digestives. Une faudrait pas attendre, comme cela a eu lieu dans le cas actuel, que le malade fût sur le point de succomber à une inanition trop longtemps prolongée, que l’estomac fût dilaté au point de descendre jusqu’au pubis et l’intestin grêle en voie d’atrophie. Par malheur les malades songent difficilement à réclamer avec instance une opération qui, en raison de sa gravité, ne pourrait être volontiers proposée par le chirurgien tant qu’il resterait encore quelques chances de voir la vie se prolonger de quelques mois ou même de quelques semaines sans son intervention. Il est à présumer d’ailleurs que si, dans un temps plus ou moins rapproché, quelques opérateurs, entraînés par le désir de sauver leurs malades, poussés ardemment par ces derniers comme par leur famille, entrent plus résolument que nous dans cette voie, ils en arriveront à poser des indications de plus en plus précises, surtout en ce qui concerne la suture. Comme pour l’intestin, il nous paraît rationnel pour fermer la plaie d’adosser les séreuses. Mais il n’est pas douteux que c’est surtout dans la manière de suturer les lèvres de l’incision stomacale que résidera une grande partie du succès. Peut-être serait-il préférable d’employer les serres-fines qui nous ont si bien réussi dans les nombreuses expériences que nous avons faites sur les animaux

TUMEURS DE L’ESTOMAC

et dont nous avons communiqué le résumé, en 1869, à l’Académie de médecine. Peut-être aussi serait-il préférable pour la suture de se servir de fils de soie très fins, de fils de caoutchouc ou de fils métalliques coupés au ras et passés seulement dans les tuniques musculaires en respectant la muqueuse, plutôt que de se servir du catgut que le péritoine tolère bien, mais dont la résorption est peut-être trop active. A ce point de vue, il est regrettable que l’autopsie, qui nous aurait permis de voir ce qui s’était passé, nous ait été refusée.

Nous appellerons aussi de nouvelles recherches sur le mode d’alimentation qui convient le mieux à ces malades, sur les services que peuvent rendre, dans ces cas, les transfusions répétées et aussi sur ce que la physiologie expérimentale nous apprendra relativement à l’état des fonctions digestives après l’enlèvement du sphincter pylorique. N’y aurait-il pas une tendance spéciale à la régurgitation ou une tendance naturelle à la formation d’un nouveau sphincter?

Ce sont là autant de questions dont la solution est de la plus haute importance pour les progrès de la chirurgie contemporaine.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Nous étudierons sous le nom de tumeurs de l’intestin, toutes celles qui se produisent dans la partie du tube digestif comprise entre le milieu du duodénum et le commencement du rectum.

Les tumeurs de la première portion du duodénum, c’est-àdire celles qui avoisinent le pylore, rentrent naturellement parmi les tumeurs stomacales, en raison de l’intimité des rapports et de la similitude des connexions qui existent entre ces deux organes, sinon au point de vue fonctionnel, du moins au point de vue de l’anatomie descriptive. Quant aux tumeurs du rectum, leur description sera mieux placée dans les tumeurs du bassin.

11 n’entre pas dans notre plan de faire deux chapitres distincts pour les tumeurs de l’intestin grêle et pour celles du gros intestin. Sans doute ces deux groupes de tumeurs présentent des différences notables sur lesquelles nous insisterons chemin faisant, mais elles offrent aussi des analogies tellement grandes qu’il serait impossible, au point de vue clinique, de les envisager isolément.

Nous avons dit à propos des tumeurs de l’estomac que la plupart d’entre elles ressortaient du domaine de la médecine et nous en avons expliqué la raison. Bon nombre de tumeurs intestinales au contraire, bien qu’ayant avec les précédentes beaucoup d’analogie, sont plutôt chirurgicales que médicales et sont décrites comme telles dans les traités classiques. Cela paraît étrange au premier abord et, pour ne parler que du cancer, on comprend difficilement que celui de l’estomac soit plutôt une affection médicale tandis que celui de l’intestin, de même structure, rentre dans le cadre chirurgical. Cette différence dans la manière d’envisager les faits a cependant sa raison d’être. Les opérations chirurgicales, si restreintes, si difficiles, lorsqu’il s’agit d’atteindre l’estomac, sont au con-

TUMEURS DE L’INTESTIN

traire relativement bonnes et par conséquent plus fréquentes pour l’intestin. Ce dernier en effet est plus superficiellement situé, ses connexions avec les organes voisins sont moins larges puisqu’il n’est en rapport avec eux que par une mince membrane qui lui permet de flotter en quelque sorte dans la cavité abdominale. En outre sa longueur et son petit volume permettent d’agir sur lui en un point circonscrit. Il n’en est plus de même de l’estomac dont les dimensions en largeur sont considérables par rapport à sa longueur et sur lequel on ne peut agir localement avec la même facilité parce que toutes ses parties sont plus ou moins solidaires les unes des autres.

Nous diviserons les tumeurs de l’intestin en quatre groupes. Dans le premier, nous décrirons les tumeurs Inflammatoires dont les plus importantes, on pourrait presque dire les seules, sont les typhlites et les pérityphlites. Elles donnent rarement lieu à des abcès ; du moins on ne les rencontre guère que dans des cas exceptionnels d’infection purulente.

Dans le second, nous décrirons les autres tumeurs développées dans les parois de r intestin^ c’est-à-dire l'emphysème^ l'angiome^ les polypes^ les kystes^ les lipomes^ le cancer et le tubercule.

Dans le troisième, nous décrirons les tumeurs résultant de la présence dhin corps étranger,, matières st er cor aies ^ calcul,, quantité anormale de gaz,, corps venus du dehors,, parasites.

Dans le quatrième, nous décrirons celles qui sont formées par l'intestin lui-même à la suite de son déplacement ou de son étranglement.

Avant d’étudier chacune de ces tumeurs en particulier, nous examinerons les symptômes qui leur sont communs et qui sont susceptibles d’éclairer leur diagnostic. Et, pour nous conformer à la méthode que nous avons suivie jusqu’ici, nous exposerons d’abord les considérations générales qui permettent de reconnaître qu’une tumeur siège dans le tube intestinal.