ENTÉRITE

Nous nous contenterons de dire ici quelques mots de V entérite^ afin d’éclairer le diagnostic des tumeurs de l’abdomen qu’elle est susceptible d’accompagner. Nous parlerons ensuite plus longuement de la typhlite.

Entérite. — L’entérite s’annonce par des symptômes qui varient suivant qu’elle est simple, ou consécutive à une inflammation de voisinage, ou qu’elle survient sous l’influence d’un état général grave. Lorsqu’elle est simple, elle s’annonce par de légers troubles des fonctions digestives, par des douleurs vagues dans le ventre, se faisant surtout sentir après l’ingestion des aliments, par de l’inappétence; la langue est blanche, la soif vive, il survient parfois de la céphalalgie, rarement de la fièvre. Puis les symptômes locaux s’accentuent, les coliques deviennent plus fortes et plus fréquentes; partant de l’ombilic, elles s’irradient dans tout le ventre et s’exaspèrent après l’ingestion des aliments ou des boissons ; l’abdomen est peu développé, il peut cependant être le siège d’une tension assez douloureuse dans un point limité ; des borborygmes se font entendre, rarement on découvre un véritable gargouillement. Les coliques sont suivies d’évacuations répétées qui n’amènent qu’un soulagement passager, les matières rendues sont plus ou moins liquides, en général formées de mucus et de déjections fétides, quelquefois séreuses, d’un jaune blanchâtre ou colorées par la bile, très rarement mêlées de sang. Les selles déterminent des douleurs vives qui fatiguent beaucoup les malades.

L’entérite est généralement peu grave et de courte durée. Elle se termine habituellement, surtout dans nos climats, par résolution; rarement elle amène la suppuration, des ulcérations ou un rétrécissement de l’intestin ; plus rarement encore, se propageant aux organes voisins, elle amène un gonflement du foie, de l’ictère ou même la formation d’abcès dans le foie ou l’inflammation purulente de la veine porte. Lorsque l’entérite est compliquée d’un désordre de voisinage, comme cela a lieu à la suite d’un traumatisme, on observe des symptômes spéciaux, tels que des hémorrhagies intestinales, une péritonite circonscrite ou généralisée.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Lorsqu’elle est produite par un état général grave, non seulement on doit étudier les symptômes propres à cet état général (fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, syphilis, etc.), mais encore il faut tenir compte des accidents locaux qui peuvent survenir, tels qu’une perforation de l’intestin ou une péritonite localisée. Il y a lieu d’insister sur ce fait que la lésion locale, dans ces cas, ne peut se reconnaître qu’aux troubles fonctionnels ; cependant il peut arriver qu’elle donne lieu à du tympanisme (voy. ce mot) ou à d’autres troubles de péritonite localisée ou généralisée (voy. ces mots) ; celle-ci peut être très légère; lorsqu’elle est très grave, il y a toujours à craindre qu’il y ait une perforation de l’intestin.

La maladie peut passer à l’état chronique, ou bien laisser après elle des cicatrices peu apparentes ou une diminution de calibre de l’intestin, qui peut aller jusqu’au rétrécissement complet, ou bien une hypertrophie des tuniques muqueuse et musculeuse (voy. Hypertrophie). Ces derniers désordres sont susceptibles de déterminer des troubles légers de la digestion jusqu’au moment où la circulation des matières fécales est entravée au point de déterminer tous les accidents de l’étranglement interne dont nous parlerons plus loin.

Le traitement médical doit être approprié à la cause qui produit l’entérite.

Le traitement chirurgical n’est applicable qu’au moment où se produit l’une des complications graves dont nous venons de parler. C’est généralement dans le cas de perforation de l’intestin, suivie de péritonite circonscrite ou d’abcès développés dans l’épaisseur des parois abdominales, que le chirurgien est appelé.

Ces abcès peuvent se former dans tous les points, mais plus spécialement dans la région ombilicale. Dès que la fluctuation est apparente à l’extérieur, il faut les ouvrir en recherchant doucement avec une sonde molle la direction des foyers dans l’épaisseur des divers plans qui constituent la paroi. Si le trajet est long, anfractueux, comme nous l’avons rencontré à la suite de perforations dans la fièvre typhoïde ou par corps étrangers, il ne faut pas hésiter à faire de distance en distance

ENTÉHITE.

des contre-ouvertures pour se rapprocher, autant que possible, du point de départ. C’est à ce niveau surtout que, pendant les recherches et les pansements, il faudra se garder de détacher les adhérences qui relient le péritoine viscéral au péritoine pariétal sous peine de voir la péritonite circonscrite se généraliser. Au besoin, si le trajet n’est pas trop long, trop anfractueux, on pourra passer d’un point favorable à un autre un tube à drainage pour faciliter les pansements ultérieurs, empêcher la rétention du pus, prévenir l’intoxication putride et hâter la guérison.

Si le chirurgien est appelé au moment où le rétrécissement est tel qu’il produit l’étranglement interne, si les antécédents et la marche lente de la maladie lui permettent de croire qu’il n'est pas complet, il devra recourir aux laxatifs sagement administrés et à une alimentation appropriée, telle que le régime lacté. Le plus souvent ces moyens suffiront à faire disparaître les premières crises d’étranglement qui sont dues à l’épaississement des matières et à l’inertie de la tunique musculeuse au-dessus du rétrécissement. Plus tard, lorsque celui -ci est plus considérable et qu’une crise d’étranglement survient, accompagnée de symptômes qu’il est impossible de faire disparaître par les moyens médicaux, la chirurgie offre encore les ressources de X entérostomie (voy. ce mot) : c’est le plus souvent à la suite d’un rétrécissement du gros intestin produit par la dyssenterie que se produisent ces phénomènes. Nous verrons plus loin en parlant de l’entérostomie quel est le point le plus favorable pour appliquer l’anus contre nature. Disons toutefois que cette opération est loin d’offrir, chez des sujets depuis longtemps épuisés par la maladie, les avantages qu’elle présente quand il s’agit d’accidents aigus ou récents d’étranglement.

Typhlite, — Bien des opinions ont été émises sur la typhlhe depuis le jour où, à la suite des travaux de Ménière et de Grisolle, l’attention des observateurs a été appelée sur les inflammations profondes de la fosse iliaque droite. On a cherché surtout à faire la part de ce qui revenait à chacun des organes contenus dans cette région et à différencier la

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typhlite des inflammations de voisinage ou pérityphlites . Ces distinctions, il faut le reconnaître, faciles à faire théoriquement, sont au contraire difficiles au lit du malade. L’examen anatomique lui-même est souvent impuissant pour établir la part d’inflammation qui revient à chaque organe, en raison de l’intimité desrapports qui existent entre eux, et de la facilité avec laquelle l’inflammation se propage de l’un à l’autre. En effet les désordres sont variables suivant que le travail inflammatoire reste limité aux parois du cæcum ou qu’il s’est étendu aux tissus voisins, et ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent. Du côté du cæcum on trouve la muqueuse rouge, ramollie, tuméfiée et friable, la tunique celluleuse et la couche musculaire épaissies, infiltrées de produits inflammatoires qui lui donnent une épaisseur parfois considérable. Le plus souvent on constate des ulcérations, dont la forme, les dimensions et la profondeur varient suivant leur ancienneté. S’il y a perforation on rencontre toutes les lésions d’une péritonite locale ou généralisée ; à moins que cette perforation ne se soit faite sur la moitié postérieure et inférieure du cylindre intestinal, auquel cas on se trouve en présence d’un foyer purulent creusé dans l’épaisseur du tissu cellulaire péri-cæcal et pouvant aller au travers du fascia iliaca jusque dans l’épaisseur du psoas. Parfois on rencontre au milieu du pus et des matières stercorales le corps étranger, cause de l’inflammation. Aussi nous bornerons-nous à indiquer les efforts tentés pour établir cette distinction au point de vue clinique, tout en faisant observer que notre description s’appliquera surtout aux inflammations de la fosse iliaque droite qui dépendent du tube digestif et que celle de la pérityphlite sera faite seulement à propos des inflammations pariétales du bassin.

Le diagnostic de la typhlite, nous le verrons bientôt, est toujours délicat, mais les causes de l’affection ont à cet égard une importance telle que leur étude ne doit pas être négligée. Très rare chez les enfants, la typhlite s’observe surtout chez les adultes de 15 à 30 ans ; tous les auteurs ont signalé l’influence incontestable du sexe et notre expérience personnelle vient à l’appui de cette opinion que la typhlite est infiniment plus

TYPIILITE.

Véqueiite chez l’homme que chez la femme : la proportion *st d’environ une femme pour trois ou quatre hommes.

M. Blatin dans sa thèse a signalé comme cause prédispo- ;aiite l’habitude de se livrer à des exercices violents après le ’epas. Les maladies qui déterminent l’ulcération du cæcum fièvre typhoïde, entérites, tubercules) et laissent après elles les cicatrices peuvent ainsi devenir la cause de nouvelles nflammations de cette portion du gros intestin.

Mais les causes ordinaires, véritablement déterminantes, celles qu’on devra rechercher et invoquer pour appuyer un iiagnostic sont : le traumatisme^ les corps étrangers et surtout accumulation des matières fécales. L’action des deux premières de ces causes n’a point besoin d’être expliquée : (lisons seulement que les corps étrangers qui ont été trouvés flans le cæcum ou dans son appendice sont le plus souvent très petits : grains de plomb, noyaux de cerises, pépins de raisin, dents, calculs biliaires, lombrics. L’influence des troubles intestinaux sur la production de la typhlite, moins facile à saisir au premier abord, s’explique aisément quand on vient à réfléchir aux conditions anatomiques défavorables dans lesquelles est placé le cæcum qui n’est autre chose qu’un cnl-desac de l’intestin se continuant par en bas avec la cavité de l’appendice que forme un petit repli valvulaire et dans lequel les matières alimentaires séjournent normalement pendant un temps plus ou moins long. Laies matières, obligées de cheminer contre l'action de la pesanteur, deviennent dures et résistantes; pour peu qu’une cause quelconque (écarts de régime, purgatifs répétés) ait diminué la contractilité de la tunique musculaire, elles y formeront facilement des masses assez volumineuses pour donner lieu à des accidents inflammatoires. C’est donc surtout dans' les dispositions anatomiques et le rôle physiologique du cæcum qu’il faut rechercher les véritables causes de ses inflammations. D’oïi l’indication, en présence d’une tumeur de la fosse iliaque, de s’enquérir tout d’abord et très minutieusement du mode de fonctionnement de l’intestin.

La typhlite peut passer inaperçue dans ses débuts; les

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symptômes prodromiques , lorsqu’ils existent , n’ayant rien de spécial et pouvant être rapportés à l’intlammation d’un autre point du tube intestinal. Ce sont, en effet, de la diarrhée, de la constipation, quelques coliques vagues, irrégulières, peu localisées, c’est-à-dire des troubles qui permettent tout au plus de soupçonner la nature de la maladie lorsque antérieurement on a constaté dans la fosse iliaque la présence d’une tumeur stercorale au autre. Mais dès que l’affection est déclarée, le diagnostic devient relativement facile si l’on constate deux signes d’une grande valeur, la douleur et la tumeur.

La douleur se manifeste de deux manières essentiellement distinctes, les coliques et la sensibilité exagérée de h fosse iliaque. Les coliques se rapportent plus directement à l’inflammation de l’intestin; l’exagération de sensibilité, analogue à celle que l’on rencontre dans le phlegmon, résulte bien plutôt de l’inflammation du péritoine et du tissu cellulaire.

Les coliques présentent toutes les variétés d’intensité, de durée, de forme, qu’elles offrent dans les autres affections intestinales, mais elles s’en distinguent très nettement par leur siège et leur mode de propagation. Elles prennent en effet leur origine au niveau de la fosse iliaque droite, c’est là qu’elles ont leur maximum d’intensité, mais elles se propagent en s’irradiant comme d’un foyer suivant la direction du côlon dont elles suivent exactement la courbure.

La seconde forme de douleur que nous pourrions désigner sous le nom de pblegmoneuse a un cachet spécial qui ne permet pas de la confondre avec la précédente^ bien que ce soit aussi dans la fosse iliaque droite qu’on la rencontre. Elle est continue, avec quelques rémittences, et donne une sensation de brûlure qui s’irradie en s’affaiblissant à toute la cavité abdominale, sans suivre le trajet régulier des coliques spontanées; elle s’exagère par la moindre [pression. Le malade la redoute, il ne craint pas seulement l’exploration du chirurgien, il ne peut supporter le poids des couvertures de son lit et même des cataplasmes qui appuient sur la région.

TYPHLITE.

La seule pression exercée par la paroi abdominale sur les parties profondes est elle-même tellement pénible que le malade relâche les muscles comme il peut et prend pour cela une attitude caractéristique qui consiste dans la flexion de la cuisse droite sur le bassin. Le moindre effort est douloureux et la défécation est quelquefois un véritable supplice. La souffrance s’exagère même par le passage des gaz au travers de la valvule iléo-cæcale et le malade se rend très bien compte de leur passage.

La marche de la typlilite est variable. Tantôt on voit à la suite d’évacuations alvines abondantes la tumeur diminuer peu à peu de volume et de consistance : cette terminaison résolution est longue à se faire. On constate encore pendant longtemps un empâtement dans la fosse iliaque et ce n’est le plus souvent, qu’au bout de quelques mois que l’intestin reprenant ses fonctions normales, tout symptôme disparaît. Ces terminaisons par résolution qui se font si lentement ont été décrites par quelques auteurs sous le nom de typhlites chroniques.

Dans quelques cas la résolution s’effectue beaucoup plus rapidement : quinze ou trente jours après le début de la maladie le malade est complètement guéri. Mais les rechutes sont fréquentes, surtout dans la forme lente : on voit alors reparaître, sans cause appréciable, tous les symptômes que nous avons décrits. Parfois on observe plusieurs rechutes successives, c’est ce que l’on a décrit sous le nom de typhliie à répétition; la mort peut survenir à la suite d’une de ces rechutes.

La terminaison par suppuration survient dans moitié des cas environ : alors, vers le quinzième ou le vingtième jour^ la fièvre reprend ou s’élève, la douleur devient lancinante, la tumeur se ramollit. Si le chirurgien, ainsi prévenu, n’intervient pas, le foyer s’évacue soit à travers la paroi abdominale, immédiatement au-dessus de la partie externe de l’arcade de Fallope, ce qui est le cas le plus fréquent; d’autres fois dans le cæcum ; plus rarement enfin dans le péritoine où il donne lieu à une inflammation locale ou à une péritonite généralisée, suivant qu’il s’est établi ou non des adhérences. On a vu la

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colleclion purulente s’ouvrir dans la vessie ou dans la vessie et le cæcum à la fois; le pus peut encore remonter le long de la paroi postérieure de l’abdomen pour aller s’ouvrir dans la plèvre à travers le diaphragme, ou descendre vers la fosse ischio-rectale pour proéminer au périnée. Nous ne citons ces derniers cas que pour montrer combien il importe que le chirurgien suive pas à pas, jour par jour, la marche des symptômes tant locaux que généraux, afin d’intervenir au moment précis où le pus vient de se former, avant que les lésions ne soient devenues irréparables.

Lorsque la douleur se présente avec tous ces caractères elle suffit au diagnostic, mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, surtout si l’affection date de quelques jours. 11 peut se faire, en effet, que la totalité de l’abdomen devienne douloureuse et qu’on ne puisse le toucher en aucun point. Il est rare cependant que l’on n’observe pas un maximum dans la fosse iliaque droite, tout au moins l’interrogatoire du malade montre que c’est par là que le mal a débuté.

La tumeur que l’on trouve dans la fosse iliaque droite n’est autre qu’une tuméfaction généralisée, un empâtement circonscrit, de volume variable, occupant le plus souvent toute k fosse iliaque, allongé dans le sens vertical, mat, de consistance mollasse. La paroi abdominale glisse à sa surface, mais on ne peut la faire glisser elle-même sur les parties profondes. La peau garde sa coloration normale et forme un léger relief. Ces derniers symptômes sont quelquefois très difficiles ou même impossibles à apprécier, soit que la douleur ait trop d’intensité, soit que l’inflammation s’étant propagée au péritoine voisin, le ballonnement du ventre ait augmenté au point de rendre difficile la dépression de la paroi abdominale.

A côté de ces signes il en est d'autres moins importants pour le diagnostic et dont quelques-uns sont bien plutôt liés aux lésions de voisinage qu’à l’affection elle-même. Le malade éprouve tous les symptômes de l’embarras gastrique, langue sèche, sale, rouge sur les bords, appétit nul, nausées et même vomissements, constipation ou diarrhée, phénomènes sur lesquels nous insisterons d’autant moins qu’ils n’ont rien de spé-

TYPHLITE.

cial et que d’ailleurs ils ont été décrits plus haut. La fièvre et l’élévation de température sont constants, comme du reste dans toutes les maladies inflammatoires, mais sans dépasser un degré modéré. Sauf les cas graves accompagnés de péritonite, l’état général du malade se maintient dans de bonnes conditions et il est rare de voir du délire et un abattement analogues à ceux que l’on observe dans la fièvre typhoïde. li faut savoir cependant que la chose est possible et que, sans un examen local attentif, on pourrait commettre cette erreur*

Quelles sont les tumeurs de la fosse iliaque qui peuvent simuler l’inflammation du cæcum?

Ce sont d’abord les accumulations de matières slercorales, si fréquentes en ce point et qui deviennent souvenl l’occasion d’une typhlite. On évitera l’erreur en recherchant dans la tumeur les caractères que nous indiquerons plus loin comme propres aux tumeurs stercorales et en constatant l’absence des phénomènes inflammatoires.

Le cancer du cæcum et de l’intestin se distingue aussi par l’absence de phénomènes inflammatoires et par la présence de ceux de l’occlusion intestinale. La tumeur qu’il forme est plus nettement circonscrite, irrégulière, mamelonnée, dure; elle s’accompagne des symptômes généraux liés à la présence du cancer.

Les tumeurs du foie et du rein peuvent donner lieu à des erreurs. Blatin cite un cas où l’on confondit avec un kyste hydatique du foie une typhlite qui avait pris un développement énorme (1868). C’est surtout quand le rein est déplacé que ses abcès peuvent venir faire saillie dans la fosse iliaque. On les distingue en examinant avec soin ces organes et il est bien rare qu’ils y viennent sans que l’on observe des modifications h leur niveau.

Mais le point le plus délicat du diagnostic consiste à difTérencier la typhlite de la périlyphlite, du psoïtis et des tumeurs fibreuses de la fosse iliaque. L’erreur est d’autant plus facile, ainsi que nous l’avons dit en parlant de la pérityphlite, que, par suite du voisinage des organes, il est bien rare qu’ils ne participent pas à la même inflamma-

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tion. Nous n’insisterons pas sur le diagnostic avec la pérityphlite pour les raisons que avons dites en commençant. Tout au plus au début, par la prédominance des phénomènes digestifs, pourra-t-on soupçonner que c’est l’intestin qui a été le point de départ de la maladie. Dans le psoïtis, la

Fig. 55. — 'Coupe verticale de la fosse iliaque interne pratiquée immédiatement en dedans de l’épine iliaque antérieure et inférieure. Le péritoine est marqué par une ligne ponctuée (d’après Tillaux).

tuméfaction est plus profonde et encore plus mal circonscrite que dans la typlilite, il n’y a pas de troubles marqués des fonctions digestives. Par contre, il s’accompagne de douleurs vives dans la cuisse du côté correspondant, liées à la présence du nerf crural au milieu du foyer inflammatoire, et d’une impossibilité à peu près absolue des mouvements du membre qui sont extrêmement douloureux. Dans les tumeurs fibreuses ou fibro-carlilagineuses de la fosse iliaque, il y a plus

TYPHLITE.

5ol

do dureté et un défaut complet de sonorité à la percussion. -Dans les cas douteux, on pourrait songer h la ponction exploratrice qui montrerait si la tumeur contient des gaz, du pus ou des éléments solides dont on apprécierait au besoin histologiquement la nature.

La typlilite peut être prévenue dans bien des cas à l’aide de moyens médicaux. Lorsqu’elle est liée à une accumulation anormale de matières fécales dans le eæcum et qu’elle a donné lieu à une tumeur d’un volume suffisant pour causer quelque inquiétude, il faut se hâter d’en délivrer le malade au moyen des purgatifs salins qui ont sur les drastiques l’avantage de provoquer une hypersécrétion intestinale, de diluer les matières, de faciliter leur expulsion sans provoquer dans les -tuniques musculaires de l’intestin des contractions violentes et des poussées inflammatoires.

Lorsque l’inflammation n’a pu être évitée, le mieux est de renoncer à ces moyens et de chercher la résolution quand elle est encore possible.

Pour obtenir ce résultat, il est indiqué de prescrire des bains,

•quelques sangsues sur la région malade, des cataplasmes laudanisés, des frictions avec l’onguent napolitain belladoné, l’immobilité aussi complète que possible, la diète, les boissons fraîches, rafraîchissantes, au besoin l’opium à l’intérieur afin de produire une légère somnolence. On pourra donner avec avantage un et même deux grammes d’extrait d’opium dans les vingt-quatre heures si le malade est réfractaire à l’action du médicament. Ce traitement a été recom-

Môme coupe que la précédente, montrant le refoulement du péritoine et du cæcum par le pus (d’après Tillaux). Le péritoine est egalement indiqué par une ligne ponctuée.

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mandé et employé avec succès par Stockes et Chomel. Il a pour but de paralyser les fibres musculaires, de diminuer les douleurs souvent très vives et d’amener le repos complet de l’organe malade.

Mais ces moyens ne sont pas toujours suffisants pour enrayer les progrès de la maladie et il arrive souvent que, malgré la rigueur avec laquelle le traitement est suivi, des symptômes indiquant la formation du pus se manifestent. Il ne faut pas alors hésiter à faire de bonne heure des incisions pour l’empêcher de décoller les tissus et de s’ouvrir spontanément dans la cavité péritonéale.

Quelques chirurgiens, en particulier les américains, ont été plus loin. Gouley, l’un d’eux, veut, aussitôt que l’inflammation du cæcum est incontestable, que l’on renonce à l’espoir d’obtenir la résolution et que l’on pratique des incisions avant le septième jour. (Soc, méd. des États-Unis de New- York, 1875.) Cette manière d’agir nous paraît exagérée, mais nous désapprouvons de même la conduite de ceux qui préfèrent attendre le moment où la fluctuation est manifeste pour se servir du bistouri. Le mieux est d’opérer dès qu’il y a une recrudescence marquée de la fièvre et que les douleurs ont pris le caractère lancinant, indice de la formation du pus.

Pour bien faire comprendre quel est le lieu d’élection qu’il faut choisir pour opérer dessous, en avant, et un peu au dehors du cæcum, les abcès dont la typhlite est le point de départ, nous avons pris soin de reproduire, d’après M. Tillaux, les deux coupes verticales figurées ci-dessus (p. 550 et 551) qui sont destinées, la première, h démontrer que si l’on pratique une coupe verticale de la paroi abdominale antérieure et de la fosse iliaque, au niveau de l’épine iliaque externe antérieure et supérieure, on voit que le péritoine se trouve coupé en dehors du cæcum, et qu’en ce point il tapisse la face postérieure de la paroi abdominale et la face postérieure de la fosse iliaque directement et sans former une sorte de mésocæcum, comme cela s’observe en se rapprochant de la partie moyenne de la fosse iliaque ; la seconde (pag. 551) montre comment en ce point le pus soulève le