CHAPITRE PREMIER

Quand il s’agit de porter un diagnostic sur une tumeur de l’abdomen ou du bassin, quatre questions principales doivent successivement occuper l’attention du chirurgien : r Existe-t-il réellement une tumeur?

L’existence de celle-ci dûment constatée, il reste à déterminer :

Quel est son siège précis?

3° Son point de départ?

4® Sa nature ?

1® Reconnaître l’existence de la tumeur.

Au premier abord, cette question paraît tellement simple, l’existence ou la non-existence d’une tumeur devant rendre nécessaire ou superflu l’examen du chirurgien, qu’on pourra s’étonner de nous voir nous y arrêter. Pratiquement, elle n’est que trop motivée: il ne manque pas de cas, en effet, surtout pour les tumeurs profondes, où il devient difficile d’y répon-

dre. 11 nous arrive souvent d’être appelé à nous prononcer sur la nature ou le siège de prétendues tumeurs abdominales que des confrères, souvent très-exercés, avaient cru reconnaître et même pouvoir délimiter à un certain moment, bien qu’elles n’existassent pas en réalité. Dans quelques cas, on ne voit cesser l’illusion qu’après un examen très-approfondi et très-minutieux. Dans quelques autres, en très-petit nombre, il est vrai, il reste un doute malgré les investigations les plus attentives.

Nous avons donc à faire connaître à quel ordre de causes il faut rattacher les difficultés de cette première question. Mais il nous paraît rationnel de rappeler auparavant quels procédés d’investigation doivent être mis en œuvre pour s’assurer de la présence d’une tumeur abdominale.

Ces moyens résident principalement dans les signes fournis par la vue^ la mensuration^ le 'palper^ les divers procédés à' auscultation et de percussion^ le toucher vaginal et rectal, la ponction exploratrice ou évacuatrice, l’analyse et l’appréciation raisonnée des troubles fonctionnels .

La vue suffit toutes les fois que la tumeur est assez volumineuse pour déterminer une déformation apparente. Cela est si vrai que certaines tumeurs, parvenues à un assez grand développement , produisent des déformations caractéristiques. S’il rapproche ces déformations si accusées des indices qui lui sont fournis par le siège occupé par la tumeur, un chirurgien exercé pourra parfois, rien qu’à l’aide de la vue et avec de très-nombreuses chances de certitude, porter un diagnostic et dire que la tumeur a pris naissance dans les parois plutôt que dans l’un des viscères, et si elle siège dans l’un de ceux-ci, apprécier, presque à première vue, quel peut être l’organe en cause. D’autres fois, et à l’aide des mêmes indices, il pourra reconnaître du premier coup d’œil que la tumeur est unilatérale ou bilatérale, qu’elle est unique ou multiple, que sa constitution est uniloculaire, multiloculaire ou aréolaire.

Dans quelques cas, par la vue seule, le chirurgien pourra non-seulement soupçonner le siège, les dimensions et la disposition intérieure de la tumeur, mais encore sa nature mali-

gne ou bénigne, s’il sait tenir compte de la conformation que celle-ci imprime aux parois, de l’aspect et de la coloration des téguments et du tissu cellulaire sous-jacent, qui correspondent à sa surface, de l’état de sécheresse ou d’humidité extérieur, de l’état squammeux ou lisse de l’épiderme qui les recouvre, de la présence et de l’étendue de l’œdème, de la dilatation des veines sous-cutanées ; s’il sait, en un mot, profiter de mille petits indices qui, isolés, peuvent n’avoir que bien peu de valeur par eux-mêmes, mais qui, réunis et soupesés par un médecin dès longtemps aux prises avec les difficultés de la pratique, acquièrent une véritable importance.

La mensuration ne rendra certainement pas des services aussi grands ; mais il est des cas où elle a sa raison d’être. C’est surtout lorsque le doute persiste sur l’existence d’une tumeur un peu volumineuse qu’il est bon d’y recourir. Elle permet, par exemple, d’apprécier les différences, pour les deux moitiés latérales du tronc ou de l’abdomen, entre deux points de repère choisis du côté droit et du côté gauche. On fera les mensurations d’un point central, l’ombilic le plus souvent, à un point déterminé de la colonne vertébrale, ou à l’épine iliaque, ou sur le rebord de l’une des côtes. On répétera cet examen à droite et à gauche, et la comparaison des mesures obtenues pourra donner des renseignements utiles.

La mensuration permet, en outre, de se rendre un compte exact de l’évolution et du développement que prend une tumeur ; d’apprécier, par comparaison entre plusieurs malades, le volume, la contenance, même le poids approximatif de tumeurs de même nature ou de constitution plus ou moins semblable. Pour cela, il faut savoir pratiquer avec soin la mensuration dans toutes les directions : perpendiculairement, parallèlement ou obliquement au grand axe du corps. Toute la question, pour réussir, est de choisir, sur chaque moitié du tronc, des peints de repère qui soient bien fixes, surtout bien symétriques et suffisamment reconnaissables. Il va sans dire que la bonne position donnée au corps du malade est la condition sine quâ non du succès.

Le palper fournit, comme dans toutes les régions et plus

que dans beaucoup d’autres, des renseignements précis. Aussi importe-t-il au plus haut point que le médecin soit très-exercé à ce procédé de recherches qui, indispensable pour le diagnostic des tumeurs pariétales, l’est bien plus encore pour celui des tumeurs viscérales. En efFet, pour celles d’entre ces dernières qui sont petites , profondément situées, c’est le palper qui permettra le mieux d’en déterminer le siège, la forme, la résistance, la mobilité, ou le degré de sensibilité. C’est lui encore qui permettra d’avancer que ces tumeurs sont adhérentes ou non, en les déplaçant ou en faisant naître le froissement l’un sur l’autre des feuillets séreux indépenrdants. Ce procédé de diagnostic est si important que nous aurons le soin, en parlant des tumeurs de chaque organe en particulier, de dire quelles précautions doivent être prises pour en arriver à la meilleure palpation.

hdi percussion y faite suivant les règles qu’enseigne la pathologie, est aussi d’un grand secours; elle aide au palper et le complète. Elle renseigne souvent sur l’existence de la tumeur, sur la situation exacte qu’elle occupe, permet d’apprécier ses rapports et sa mobilité. C’est encore la percussion qui donne le moyen de percevoir certains caractères propres aux tumeurs liquides, tels que le flot, le gargouillement, le frémissement hydatique, et qui fournit au médecin, en tenant compte du siège, de la profondeur, de la direction imprimée aux mouvements ondulatoires, des déductions utiles.

Au lieu dedaire la percussion directement sur les doigts, il est mieux de recourir auplessimètre. Les instruments destinés à la plessimétrie sont nombreux. Celui qui a été imaginé par M. Peter offre cet avantage de donner un bruit très-clair, en même temps qu’il est pourvu d’un crayon dermographique. Ce crayon donne le moyen, à mesure que les différences de sonorité et de matité se produisent par la percussion, d en tracer la figure sur la peau. Or, il ne faut jamais manquer, toutes les fois qu’on se sert de la percussion pour éclairer le diagnostic d’une tumeur pelvi-abdominale, d’en figurer les contours aussi exactement que possible. Grâce à ce procédé, nous avons pu porter des diagnostics précis, en interprétant

les contacts des organes et des tumeurs que nous avions tracés à la surface de la peau.

La pression brusque^ — combinaison de la palpation et de la percussion, — exercée avec la pulpe des doigts ou la paume de la main à travers les parois de l’abdomen, est un moyen auquel il importe de songer. Elle permet de reconnaître si une tumeur est solide, liquide ou gazeuse ; elle fait reconnaître également à la main exploratrice le bruit de gargouillement, quand il existe, et découvrir une tumeur profonde, à parois résistantes, dissimulée au milieu d’une masse fluide qu’on refoule brusquement. S’il n’y a pas de couche liquide interposée et que la pression brusque porte sans intermédiaire et d’emblée sur une tumeur, on arrive à savoir si celle-ci est ferme ou molle et à apprécier son degré de dureté.

V auscultation a beaucoup exercé l’attention des médecins qui se sont occupés de la question du diagnostic des tumeurs du ventre. 11 est des cas où elle est indispensable et dans lesquels elle peut seule fournir des renseignements dont la valeur est indubitable (souffle d’une tumeur anévrysmale, bruits du cœur dans la grossesse intra ou extra-utérine). C’est elle aussi qui permet, au moyen du bruit de froissement qui leur appartient, d’affirmer l’existence de certaines adhérences, et d’entendre le passage de bulles gazeuses à travers un orifice rétréci. On a cherché à étendre ses applications. C’est ainsi qu’on a cru pouvoir distinguer le siège et la valeur des bruits de souffle qui se passent dans les vaisseaux artériels à la surface de certaines tumeurs, et, dans ces derniers temps, de longues discussions ont été engagées sur ce sujet. Sans fournir des indications aussi précises que quelques-uns le prétendent, l’auscultation directe ou renforcée du stéthoscope, nous paraît appelée à rendre ultérieurement de grands services.

Le toucher vaginal est, à l’égal du palper, un moyen précieux de diagnostic pour déterminer l’existence, la nature et le siège des tumeurs qui peuvent se développer dans la moitié inférieure de la cavité abdominale et dans le bassin, chez la femme. L’index, engagé jusqu’au fond du vagin, l’avant-bras de l’opérateur étant tenu parallèlement aux cuisses de la ma-

lade, rencontrera une dépression des culs-de-sac du vagin qui correspond h la proéminence que la tumeur vient faire au fond du bassin. Il reconnaîtra si la surface de celle-ci est régulièrement sphérique ou bosselée. 11 appréciera si la tumeur a pris naissance dans une fosse iliaque, dans le mésentère, dans les parois ou dans les viscères du bassin et, dans tous ces cas, si les organes sont restés indépendants ou sont déviés suivant une direction opposée à celle de la tumeur.

On peut également s’assurer qu’une tumeur est dépendante des parois ou des viscères en combinant le palper abdominal au toucher vaginal. La main gauche, s’appliquant sur la surface delà tumeur, à travers les parois du ventre, lui imprime des mouvements de latéralité un peu étendus; pendant ce temps, l’index de la main droite est tenu sur le fond du vagin et acquiert la certitude que les mouvements imprimés ne se transmettent pas directement. On reconnaîtra, par exemple, qu’une tumeur d’un certain volume occupe le corps de l’utérus, si le col de cet organe est trouvé exhaussé dans la même proportion qu’on le voit dans les derniers mois de la grossesse, et par suite d’un mécanisme identique. Au contraire, que la tumeur soit développée dans l’ovaire ou dans le mésentère, elle occupera presque toujours un plan susjacent au fond de l’utérus, pèsera sur lui et l’abaissera vers la vulve et en déterminera communément la flexion. Nous verrons plus tard tout le parti que l’on peut tirer de ce mode d’exploration pour le diagnostic de chaque tumeur en particulier.

Contentons-nous ici de dire que si le toucher vaginal est indispensable pour déterminer le siège des tumeurs qui naissent dans le bassin ou dans son voisinage, il n’est pas moins utile pour faire reconnaître la nature des tumeurs. En combinant la pression abdominale au toucher vaginal, on peut distinguer si la tumeur est solide ou liquide, apprécier la fluctuation si elle existe, se renseigner sur la disposition uni ou multiloculaire des tumeurs liquides, reconnaître les portions aréolaires à leur consistance spéciale, à leur surface peu régulière, et s’assurer s’il n’y a pas de prolongements

suspects. Le toucher vaginal permet souvent de reconnaître les tumeurs de mauvaise nature, à l’épaississement, à l’induration des culs-de-sac du vagin, et de constater leur propagation à une étendue plus ou moins grande du péritoine ou des autres tissus avoisinants. Ce signe est d’autant plus précieux qu’il est parfois le seul qui puisse mettre sur la voie de la nature cancéreuse de la production morbide, tous ceux que l’on avait obtenus par le palper et l’examen externe se rapportant assez exactement à ceux des tumeurs de bonne nature.

Le toucher rectal n’est pas non plus à négliger. 11 se peut, chez les vierges, par exemple, que ce soit la seule voie d’investigation permise au chirurgien. Le doigt explorateur, porté dans le rectum, suit la face postérieure du vagin, de l’utérus, et reconnaît si ces organes sont intéressés ou non par la production morbide. Mieux que toute autre, cette voie convient pour faire reconnaître que la tumeur siège dans le bassin ou dans la partie inférieure du mésentère. En effet, dans ce dernier cas, le gros intestin est forcément aplati dans une partie de son calibre et même dévié dans une certaine étendue de sa longueur. Si donc ce dernier procédé d’exploration est moins souvent utile que le toucher vaginal, il peut suppléer celui-ci dans certains cas, affermir, dans d’autres, des signes incomplètement acquis, et même permettre de reconnaître le siège de tumeurs qu’on n’eût pu déterminer par toute autre voie.

Un chirurgien allemand, G. Simon, a proposé d’étendre bien davantage les investigations à faire par la voie rectale, et d’y recourir pour se renseigner sur le siège ou la nature de tumeurs qui occuperaient la moitié supérieure de la cavité abdominale, la face inférieure du foie, par exemple, ou la région de l’estomac. Pour cela, la main d’abord, puis l’avantbras de l’observateur seraient engagés suivant la longueur du gros intestin, et l’on pourrait ainsi aller à une grande hauteur^ pratiquer le toucher à travers les parois du côlon. Ce mode d’investigation n’a pas pénétré dans la pratique, et nous doutons fort qu’il y passe jamais, tant son exécution nous paraît remplie de dangers.

Le sphygmo graphe^ si précieux pour l’étude des affections de certains organes intrathoraciques, n’a pas encore été utilisé, que nous sachions, d’une façon sérieuse pour le diagnostic des tumeurs de l’abdomen.

Il n’en est pas de même de la thermométrie qui entre les mains de notre ami, M. Peter, a fourni d’excellentes indications.

La ponction exploratrice ou évacuatrice est, parmi les moyens d’exploration physique dont dispose le chirurgien, un de ceux qui offrent la plus grande utilité. Ce moyen, dont chacun connaît la valeur, est, comme on le sait, peu douloureux. Convenablement appliqué, c’est-à-dire en ayant le soin d’éviter de léser aucun vaisseau de quelque importance, de s’opposer à l’entrée de l’air après la ponction et d’exercer sur le point ponctionné une compression ultérieure assez puissante pour éviter tout suintement de sang ou de liquide^ ce procédé fait naître peu de danger. Pour plusieurs motifs que nous ferons connaître, il vaut mieux ne pas lui adjoindre concurremment l’aspiration ou, si on a recours à celle-ci, s’abstenir de la prolonger.

Dans bon nombre de tumeurs liquides, nous nous servons de préférence d’un gros trocart, pour celles, en particulier, qui nous paraissent avoir pris naissance dans des organes qui ne sont pas trop vasculaires ou que l’anatomie nous apprend ne présenter qu’une médiocre délicatesse. Mais c’est surtout en vue de bien déterminer la nature du contenu que ces ponctions avec un gros trocart deviennent utiles. Nous verrons, en parlant des tumeurs de chaque organe en particulier, de quelle manière il convient d’appliquer la ponction, de quelles précautions il est nécessaire de l’entourer dans chaque cas donné, et nous dirons les chances d’erreur auxquelles expose ce procédé d’exploration. Ces règles sont trop minutieuses pour pouvoir être résumées en quelques généralités.

examen du liquide évacué par la ponction peut avoir la plus grande importance pour parfaire le diagnostic. Dès le premier coup d’œil, un médecin exercé pourra en retirer les plus sûrs indices.

Un liquide simplement séreux, par les diverses colorations qu’il peut présenter, mettra sur la voie de la nature de la cavité qui le contenait. La coloration brunâtre du liquide ascitique n’est pas la même que celle de liquides sensiblement analogues qui sont contenus dans de grandes poches kystiques. Un liquide non coloré, limpide et transparent comme de l’eau de roche, indique soit un kyste hydatique, soit un kyste séreux. Mais, dans le premier cas, on note l’absence de l’albumine; dans le second, on décèle la présence, en quantité plus ou moins forte, de cette substance ou de l’un de ses composés. Un liquide filant, visqueux, plus ou moins épais, donne la certitude qu’il existe dans la tumeur des espaces plus ou moins étendus présentant la structure aréolaire. Or, quant au siège, 011 sait que des tumeurs présentant une semblable structure sont à peu près exclusives au péritoine, à l’ovaire et au ligament large. La présence du sang au milieu des liquides fournit également de précieuses indications. Tandis que les liquides couleur groseille annoncent plus ordinairement l’ascite compliquée de cancer, les liquides dont la teinte se rapproche du café au lait ou du chocolat appartiennent plutôt aux kystes. Et parmi ces derniers, ceux qui contiennent une proportion considérable de sang épais et rutilant appartiennent plutôt à l’utérus qu’à d’autres organes.

Enfin, lorsqu’on trouve une proportion notable de cholestérine dans les liquides, on est en droit d’affirmer que le kyste a été primitivement enflammé et sanguin.

La présence de graisse, de poils, de débris d’os ou de dents, permettra d’affirmer la nature dermoïde de la tumeur. Un seul poil ramené sur la pointe du trocart,, quelques grumeaux de matière sébacée flottant à la surface d’une masse liquide, pourtant manifestement séreuse, permettront de produire cette affirmation. Cette particularité suffit à différencier les kystes dermoides des grossesses extra-utérines.

Un liquide purulent est habituellement facile à reconnaître lors même que le pus est mélangé en petite proportion à l’un des liquides dont nous venons de parler. Dans bon nombre de cas, le liquide contenu dans la tumeur est franchement puru-

lent à la manière des abcès chauds ou des abcès froids et l’examen de ce liquide fournit parfois de précieuses indications.

examen chimique du liquide, qu’il ne faut jamais négliger de faire, tiendra confirmer les présomptions nées d’un premier examen plus superficiel. Dans certains cas, if engendrera la certitude.

examen histologique^ qu’il porte soit sur les liquides contenus dans la tumeur, soit sur les éléments solides de la trame ou de son enveloppe, ajoute encore à la précision. En permettant de reconnaître les éléments du cancer, il donne au chirurgien les moyens de se refuser à une intervention qui serait aussi regrettable qu’inutile. Dans d’autres cas, il lève les derniers doutes au sujet du siège. D’autres fois, il conduit à différencier, par l’analyse d’un léger dépôt qui existe au fond du vase^ s’il s’agit de débris d’hydatides ou de globules purulents.

Comme le fait comprendre ce rapide exposé, l’examen par les procédés physiques, chimiques et histologiques des liquides pathologiques contenus dans les tumeurs, repi’ésente un des plus sûrs éléments du diagnostic. Cette question est si importante que nous n’avons pu que l’esquisser ici. Quoique les recherches entreprises dans ce sens par des hommes de mérite n’aient pas encore abouti aujourd’hui à toute la précision qu’on est en droit d’en espérer, leurs résultats sont déjà tels, qu’ils ne sauraient être passés sous silence. Les développementS' que comportent ces recherches, les enseignements qui peuvent en découler plus spécialement trouveront leur place dans la partie de cet ouvrage où nous aurons à traiter du diagnostic différentiel des diverses tumeurs kystiques qui peuvent se rencontrer dans la cavité de l’abdomen ou du bassin.

Les troubles fonctionnels^ soit qu’ils manquent, soit, au contraire, qu’ils se produisent avec une grande intensité et en grand nombre, ont une valeur d’une extrême importance. Certains d’entre eux suffisent à établir qu’une tumeur existe réellement, qu’elle est ou non envahie par l’inflammation, qu’elle siège sur tel organe plutôt que sur tel

autre, qu’elle suit une marche aiguë, subaiguë ou chronique. Mais, comme ces troubles varient, en quelque sorte, avec chaque organe en particulier et même avec chaque espèce de tumeurs, ce ne peut être ici le lieu d’insister longuement sur la valeur et la signification de chacun d’eux. Cette exposition plus approfondie trouvera sa place dans le chapitre consacré à l’étude des tumeurs de chaque organe.

Après cet exposé rapide, il semblerait que le chirurgien, armé de tous ces moyens d’exploration, pût toujours faire le diagnostic avec certitude, en présence d’un malade qui vient le consulter et affirmer une tumeur abdominale ou pelvienne. Si le fait se trouve vérifié dans la grande majorité des cas, de nombreuses causes d’erreur peuvent aussi surgir qui jetteront de l’hésitation dans l’esprit des plus exercés. Ce nouvel ordre de causes trouve son explication dans des conditions spéciales qui sont présentées par le malade lui-même.

Aussi, après avoir fait connaître les différents moyens d’exploration que le chirurgien peut appeler à son aide pour parvenir à fixer son diagnostic, devons-nous passer successivement en revue les diverses causes, provenant du malade, qui peuvent augmenter ou faire naître les. difficultés pour la reconnaissance d’une tumeur. Ces causes sont assez nombreuses. L’erreur peut provenir de l’obésité des parois et des viscères, de la résistance des plans musculaires, du relâchement des parois, de la sensibilité de l’abdomen, des vices de conformation du squelette, de la sensibilité anormale du sujet, enfin de certains troubles fonctionnels. Nous allons examiner chacune d’elles.

Obésité des parois et des viscères, — L’envahissement des parois abdominales par le tissu adipeux, qui s’étale en épais pannicules, est une disposition plus fréquente chez la femme, pour qui elle s’établit de bonne heure. C’est vers l’âge moyen de la vie qu’elle atteint, en général, son summum. Elle succède ordinairement à des grossesses répétées et se montre de préférence sur des ventres qui ont été primitivement mous et à parois lâches. Non-seulement ce dépôt graisseux, pour peu qu’il soit abondant, apporte un obstacle réel au palper, mais

il peut arriver que les plans musculaires, plus profondément situés, donnent à la main qui palpe la sensation de tumeurs plus ou moins inégales, résistantes et saillantes. L’illusion est encore augmentée par ce fait qu’il est possible pendant le décubitus horizontal de faire glisser les plans graisseux superficiels sur la saillie formée par les muscles contractés, plus profondément placés, et de la délimiter en quelque sorte avec la main. Dans certains cas, on ressent même une fausse fluctuation qui pourrait en imposer, si l’on n’était en garde. L’erreur est encore bien plus facile pendant la station verticale. Dans cette position, le ventre s’abaisse ainsi que l’ombilic; il devient conique et, lorsqu’on applique les mains sur les faces latérales, on sent, à travers les couches superficielles et profondes, des masses de consistance et de forme inégales qui en imposent singulièrement à l’observateur. Le moyen d’échapper à cette illusion est de mettre, autant que possible, dans le relâchement, les muscles que l’on suppose capables de la faire naître, puis de renouveler l’examen. Grâce à ces précautions, le doute ne pourrait guère persister que chez des femmes d’un certain âge, dont la peau, doublée d’une épaisse couche de graisse, présenterait une grande flaccidité et se laisserait entraîner parla pesanteur vers le pubis au point, parfois, de le recouvrir en grande partie.

Presque toujours cet embonpoint démesuré est survenu rapidement, et le médecin est consulté parce que se sont produits concurremment : des troubles de la menstruation, le plus souvent de raménorrhée; la variété d’anémie qu’il est si fréquent de constater avec ce genre de polysarcie, ou encore des troubles notables de l’appareil digestif, du centre circulatoire ou du système nerveux. Ces symptômes, lorsqu’ils se présentent réunis et avec une certaine intensité, sont susceptibles de faire dévier pendant quelque temps le diagnostic. L’affirmation d’une malade, qui se dit enceinte ou qui prétend avoir constaté l’existence d’une tumeur intra-abdominale , rend, au début, le médecin indécis. Alors que ce dernier croie reconnaître dans l’abdomen une tumeur, à position inférieure, qu’il suppose avoir échappé à ses premiers examens, et

qu’il joigne son affirmation à celle de la malade, il lui arrivera d’hésiter. A vrai dire, l’hésitation ne sera pas, en général, de longue durée, si la surcharge de graisse est limitée à l’épaisseur des parois abdominales. Mais il en est rarement ainsi. Presque toujours les feuillets séreux, qui enveloppent les organes internes, sont en même temps, par places, envahis par le tissu adipeux, et ce sont ces derniers dépôts qui deviennent plus particulièrement capables de faire prendre le change à l’observateur. La sensation fallacieuse qui résulte de ce palper porte à croire à l’existence, plutôt présumée que certaine, de tumeurs indolentes, à une période encore peu avancée. Enfin, le toucher vaginal, sur lequel on est en droit de compter pour lever tous les doutes, peut également, dans ces cas et pour les mêmes motifs, demeurer insuffisant. Cela tient à ce que l’obésité, se propageant aux couches mêmes qui doublent les téguments de la vulve et du périnée, augmente par en bas la longueur du vagin. De là, la difficulté, pour l’index explorateur, d’atteindre le col et d’explorer, à travers les culs-de-sac, l’état des organes qui entourent le corps de l’utérus.

Ainsi mis en garde contre les fausses sensations qui dépendent de cet ordre de causes, le médecin devra donc redoubler d’attention en présence de femmes présentant un embonpoint développé et s’aider de l’étude comparée de tous les symptômes, s'il veut arriver à un diagnostic précis. Pour procéder à l’examen de ces malades, s’il soupçonne une tumeur profonde de l’abdomen, il doit saisir dans la main une surface aussi étendue des parois qu’il le peut, puis former un pli qu’il maintient entre le pouce d’un côté et les doigts étendus de l’autre. En même temps, il appuie régulièrement la face palmaire des doigts de l’autre main à la surface du ventre, afin de rechercher s’il sent, ou non, les contours unis, arrondis, résistants, réguliers ou irréguliers, d’une tumeur profonde. Dans le doute il appellera la percussion au secours du palper, tout en conservant au dernier de ces moyens la prééminence comme valeur diagnostique. 11 faut savoir, en effet, que la matité peut exister par ce seul fait que les intestins se

sont laissé refouler par la main qui les déprime ou que les plans adipeux superposés ont glissé, et il est bon de ne pas conclure trop facilement de l’existence de la matité à la présence d’une tumeur liquide ou solide dans la cavité abdominale. Au cas où, malgré l’emploi de toutes ces précautions, on n’arriverait pas encore à lever les doutes, comme il ne pourrait s’a-

Fig. 1. — Obésité et relâchement des parois de l’abdomen développés au point de simuler l’existence d’une tumeur intra-abdomidale et compliqués d’une hernie ombilicale. Malade vue de face.

gir que d’une tumeur encore peu développée, le plus sage serait d’user de réserve et de surveiller la marche ultérieure de l’affection plutôt que de se compromettre et d’effrayer le malade.

Il suffit d’avoir observé le volume excessif et les déformations quelagraisse, en s’interposant dans l’épaisseur des parois de l’abdomen ou entre les feuillets du péritoine, est susceptible de faire naître, pour comprendre l’utilité des recommandations qui précèdent et que, sans cela, l’on serait tenté de

traiter de puériles. C’est pour avoir vu un grand nombre de confrères aux prises avec ces difficultés et pour nous y être trouvé nous-mêmes, que nous avons pensé utile d’y insister. Les dessins ci-contre sont bien propres à donner une idée de ce que peut produire cette accumulation de graisse (fig. 1 et 2).. Ils sont la réduction de photographies que nous conservons dans notre collection. Ainsi qu’on le voit, la paroi antérieure, devenue piriforme, oftre un relief semblable

à celui que pourrait lui imprimer l’effort expansif d’une tumeur qui agirait sur elle de dedans en dehors. Par l’examen du profil, on reconnaît également que le poids des couches cellulo-adipeuses entraîne cette même paroi en bas et en avant, de façon à faire décrire à la peau des plis courbes.

Résistance des plans musculaires. — Certains malades, fortement musclés, offrent au palper des parois de l’abdomen une

sensation de dureté irrégulière, simulant des bosselures situées au-dessous d’une couche adipeuse plus lâche, qui peut faire croire, surtout lorsqu’on les comprime latéralement, qu’il y a des masses morbides, de consistance fibreuse, implantées suites parois de l’abdomen. Il semble, au premier abord, qu’il suffira de la moindre attention pour dissiper l’erreur. Sans nul doute, ce sera assez, dans bien des cas, d’être prévenu de la possibilité d’une semblable méprise pour la faire éviter ; mais, dans certaines circonstances, en présence de malades pusillanimes, se prêtant mai à l’examen, qui contractent brusquement, comme sous l’influence d’actions réflexes, les portions de muscles soumises à l’observation, il faut quelquefois y regarder de très-près pour ne pas s’abuser. La connaissance anatomique de la structure et des rapports de chacun des plans musculaires, les signes physiques, en particulier ceux qui sont tirés de la percussion, l’examen trèsattentif des troubles fonctionnels, permettront habituellement d’éclairer le diagnostic.

Relâchement des imr ois. — Il semblerait que le relâchement considérable des parois de l’abdomen, qu’on observe si fréquemment chez les personnes âgées par le fait d’un amaigrissement très-marqué, survenu à la suite d’une obésité accidentelle, de grossesses répétées ou de certaines productions intra-abdominales volumineuses qui ont été enlevées, soit une condition avantageuse pour permettre de s’assurer, par la vue et par le palper, qu’une tumeur existe ou non dans les cavités pelvienne ou abdominale. Le fait est certainement vrai chez les malades qui sont véritablement amaigris. Mais il n’en est plus de même chez ceux qui, avec une grande laxité des parois, ont conservé un certain embonpoint. Le relâchement et l’élongation subis par les plans musculaires peuvent être devenus tels que toute la paroi revête une forme absolument insolite et trompeuse. C’est ainsi qu’on peut voir la région hypogastrique s’abaisser au-devant de la partie supérieure des cuisses et entraîner avec elle un paquet d’anses intestinales dont le mésentère s’épaissit à la longue. A la vue, il semble que la tumeur hypogastrique, qui se forme dans ces

conditions, est bien le résultat de la pression exercée par une tumeur plus profondément située. Chez les malades qui ont en même temps de l’éventration ou chez lesquels se produit la forme dite à triple saillie, on serait parfois tenté de croire qu’il existe deux tumeurs. Hâtons-nous d’ajouter que ce n’est guère que pendant la station debout qu’une telle erreur est possible. Presque toujours on verra l’illusion s’évanouir en faisant coucher les malades horizontalement sur un plan uniforme et en renouvelant l’examen après avoir eu la précaution de replacer les parois et les viscères dans la position qu’ils doivent régulièrement occuper. Dans ces sortes de cas, la présence de la graisse, en certaine proportion, entre les divers plans des parois musculaires, ne représente pas seulement une gêne pour procéder à un palper exact, elle peut, même sans qu’il y ait relâchement des parois, devenir une cause d’erreur pour les signes à tirer de la percussion. En efièt, l’accumulation de la graisse, à la partie inférieure de l’hypogastre, peut occasionner une matité qui remonte à quelques centimètres, suivant^ une ligne horizontale passant par l’une etl’aulre épine iliaque. Nombre de fois nous avons vu des médecins non prévenus de ce fait argüer de l’existence d’une semblable matité pour affirmer la présence d’une tumeur pelvi- abdominale qui pourtant n’existait pas.

L’erreur est encore bien plus facile quand il y a, en même temps que de Tembonpoint, un relâchement considérable des parois. Dans, ce cas, en effet, le pli inguinal est abaissé audevant de la région crurale, et, pour peu qu’on n’y prenne garde, on se trompe sur l’étendue delà cavité abdominale, de ce côté. 11 en résulte que la percussion devient déplus en plus trompeuse en s’exerçant sur des régions qui ne sont, en réalité, recouvertes que par des parois.

Sensibilité de l'abdomen, — Lorsqu’elle est très-marquée, cette sensibilité est un accident qui réclame toute l’attention du chirurgien. Elle commande l’examen le plus attentif et, dans une certaine mesure, elle le rend difficile. Elle mérite d’autant plus d’être prise en considération qu’elle est souvent liée h un état nerveux, que le malade ne peut vaincre, ou à un

état inflammatoire idiopathique ou symptomatique, dont il s’agit de préciser la nature. En pareil cas, le chirurgien doit apporter à l’exploration beaucoup de douceur et de patience. Pour peu qu’il conserve des doutes, il devra songer, toutes les fois que le cas lui paraîtra le mériter, à endormir le malade. Durant l’anesthésie chloroformique, le ventre, de tendu et de dur qu’il était, devient souple, mou et d’une exploration facile. Sous l’influence de la sidération du système nerveux, on voit la détente de l’abdomen s’opérer insensiblement. Qu’il s’agisse de tympanisme, de difficultés dépendant d’un grand éréthisme nerveux, d’une péritonite partielle ou même d’une tumeur formée par la rétention des matières fécales, on arrive par ce procédé à reconnaître s’il existe ou non une tumeur devant exiger, par la suite, une intervention chirurgicale. Nous insistons sur ces précautions, parce qu’il ne nous arrive que trop souvent de voir des malades, d’un examen difficile à pratiquer, il est vrai, qui viennent à nous fortement alarmés pour avoir. cru saisir quelques mots vagues dans la conversation d’un confrère qui nous les adressait ou parce que ce dernier se trouvait dans l’impossibilité de se prononcer d’une façon formelle.

Yices de conformation du squelette, — Chez certains individus, à taille petite, dont le squelette est normal, mais large, dont les côtes sont rapprochées des os iliaques, les parois musculaires, lors même qu’elles semblent régulièrement développées, sont en quelque sorte tassées sur ellçs-mêrnes suivant le sens vertical. Il en résulte, au niveau de l’ombilic, surtout chez les sujets arrivés à un certain âge, la formation d’un sillon transversal très-accusé sur toute l’étendue de la paroi antérieure de l’abdomen. Pour peu que le squelette des liypochondres et des hanches soit saillant, les régions sus- et sous-ombilicales paraissent renflées. Si le renflement est plus prononcé vers l’épigastre et les hypochondres, il ne paraît pas douteux, à première vue, que le malade qu’on examine ne soit affecté d’une vaste tumeur de cette région, d’une hypertrophie du foie par exemple. L’erreur analogue tend à se produire pour la région hypogastrique si c’est elle, au contraire, qui est la

plus développée. Pour peu que les muscles ou les couches cellulo-adipeuses opposent de la résistance à l’exploration, l’illusion augmente encore. Il suffit cependant de mentionner cette particularité pour que l’erreur soit levée facilement, si les organes intérieurs ont conservé leur volume et leurs rapports normaux. Par contre, s’il y a quelques changements dans les rapports ou dans la structure des organes, les difcultés, que nous aurons à étudier plus loin, peuvent devenir très-marquées. Mais c’est surtout lorsque le squelette est notablement déformé que de nouvelles causes d’erreur se présentent. Elles sont nombreuses lorsque les plans musculo-aponévrotiques, qui s’insèrent sur lui, sont eux-mêmes influencés par la déformation et que les viscères, à leur tour, sont obligés de se prêter à des changements de rapports et de forme. 11 peut même résulter, pour ces derniers, des troubles fonctionnels qu’il est du plus haut intérêt de connaître à l’avance. Disons toutefois que les chances d’erreur de cette nature sont un peu moins grandes à l’abdomen et au bassin qu’au niveau du thorax et le long de la colonne vertébrale et que le palper permet plus facilement de les éviter. Donc, chez un rachitique, si on trouve une des régions de l’abdomen formant une véritable exubérance et si on constate, en même temps, une dépression non moins insolite du côté opposé, il ne faudra pas se laisser aller trop facilement à croire qu’il existe une tumeur, mais bien se hâter de pratiquer un examen méthodique de la régipn avant de se prononcer.

Il est d’autres phénomènes, d’une existence le plus souvent passagère, qui se présentent communément localisés en un point de l’abdomen ou du bassin et qui, par leurs apparences, pourraient encore donner le change. De ce nombre sont l’œdème des parois, la tympanite partielle et la rétention des matières fécales.

Œdème, — Un œdème simple et limité dans l’épaisseur des parois surchargées de graisse peut donner une sensation assez nette de tumeur. Mais si on a la précaution de rechercher et de reconnaître l’existence de l’œdème, si le doigt, fortement appuyé sur le point douteux, laisse l’empreinte caractéristique,

on aura bien peu de chances de persister dans une illusion qu’on pourrait regretter par la suite de ne pas avoir cherché à dissiper plus vite.

Tympanite. — La tympanite partielle, lorsqu’elle revêt une marche assez lente pour persister pendant des semaines, des mois, et même des années, peut faire croire, dans certains cas, à l’existence d’une tumeur intra-abdominale. Si la distension causée par les gaz de l’intestin est considérable, le toucher fait reconnaître une résistance élastique, à peu près égale partout, et l’erreur n’est pas de longue durée. D’ailleurs, la percussion, qui est ici le meilleur moyen à mettre en œuvre, donne un son franchement clair, distinct du son un peu obscur et du timbre légèrement métallique ou humorique que, dans l’état normal, il est habituel de rencontrer sur toute l’étendue de l’abdomen. Mais si ce n’est pas à ces cas simples que le médecin vient se heurter, en revanche son embarras peut être grand s’il y a tuméfaction et adhérence des anses intestinales; dans ces conditions, la sonorité devient profonde, quelquefois elle est difficile à percevoir et la difficulté croît encore si cette sonorité profonde se trouve entrecoupée d’espaces mats dus à la présence de tumeurs tuberculeuses ou autres, mais non justiciables d’une intervention chirurgicale. Dans ces. cas, c’est en grande partie dans les antécédents du malade, dans la marche suivie par la maladie, dans l’examen attentif de l’état général qu’il convient de rechercher des indices précieux pour de diagnostic.

Accumulation de matières fécales. — On conçoit que la rétention de matières fécales en assez grande quantité donnerait, au palper, une sensation assez analogue à celle d’une tumeur de disposition aréolaire et, à la percussion, une matité qui aurait bien des chances d’induire le praticien en erreur, si on n’avait à sa disposition un moyen qui manque rarement son effet. Ce moyen, on l’a compris, consiste à exciter la contractilité de l’intestin par des irritants énergiques et à vaincre son inertie. Avant l’administration des purgatifs, on remarquera d’ailleurs que le ventre est plus sonore et rend un son plus tympanique qu’il ne le ferait par la seule présence d’un

kyste. De plus, au lieu de rencontrer une tumeur sphéroïde, bien limitée, facile à saisir et à faire rouler sous les doigts, on trouve une masse irrégulière, bosselée, peu douée ou dénuée de mobilité rotatoire. L’intestin dilaté par les gaz, audessus de la tumeur, donne à l’abdomen une forme irrégulière; souvent le ventre est dur et sensible.

D’ailleurs, si ce dernier groupe n’est pas constitué par de véritables tumeurs, dans le sens ordinaire du mot, ces masses collectées, gazeuses, liquides ou solides, n’en doivent pas moins être reconnues et exigent un traitement actif. Aussi nous proposons-nous, quand nous parlerons des tumeurs de l’intestin, d’étudier séparément, e,t non plus seulement au point de vue du diagnostic différentiel, mais encore sous le rapport du traitement, le tympanisme et l’accumulation des résidus de la digestion.

2® Déterminer le siège d’une tumeur.

L’existence d’une tumeur une fois reconnue, est-il toujours facile d’en déterminer le siège?

Oui, dans la majorité des cas et pour une main exercée. En effet, l’anatomie, qui renseigne avec certitude sur l’espace que chacun des organes situés dans l’abdomen ou dans le bassin peut occuper, fournit des indices assez sûrs. 11 est rare que plusieurs organes soient pris à la fois; de telle sorte que, si un seul est envahi, les moyens usités pour déterminer la position que chacun des autres doit occuper suffisent à lever les doutes. Mais, qu’il y ait solidarité entre deux organes importants voisins, tels que le foie et la rate, l’utérus et l’un de ses annexes ; qu’il y ait propagation d’une affection maligne aux ganglions, aux membranes ou aux viscères du voisinage; qu’il y ait juxtaposition d’organes en rapport, comme le foie et le rein, le foie et le mésentère, l’estomac et la face inférieure du foie ; ou encore, qu’il y ait mobilité anormale, comme cela s’observe pour certains organes qui jouissent de la faculté de déplacement en même temps qu’ils augmentent plus ou moins de volume (le rein, la rate) et qui, conséquemment, affectent des rapports

insolites ; ou, enfin, qu’il y ait inversion, luxation véritable,, anomalie avérée, et il arrivera que l’observateur le mieux en possession des rapports anatomiques, le plus renseigné sur la marche et le mode de développement des tumeurs qui peuvent affecter chaque organe, se trouvera complètement dérouté et pourra même commettre une erreur, peut-être pardonnable, en pareil cas. Aussi, nous qui avons été souvent témoin de toutes ces difficultés, nous attacherons-nous à les signaler et surtout à indiquer les moyens qui permettent de les résoudre*, quand nous parlerons de l’étude des tumeurs de chaque organe en particulier.

3° Déterminer le point de départ.

Après ce que nous venons de dire des difficultés que les médecins les plus habiles éprouvent parfois à déterminer le siège d’une tumeur, est-il nécessaire d’insister longuement pour faire comprendre que les difficultés peuvent devenir plus grandes encore quand il s’agit de préciser, dans tous les cas, quel a été le point de départ d’une tumeur de l’abdomen ou du bassin ? Il faut arrivera préciser, en effet, si une tumeur, dont le siège appartient dûment à un organe déterminé, le foie, la rate, l’estomac, l’intestin, le rein, l’ovaire, futérus ou fun de ses annexes, a pris naissance sur telle face plutôt que sur telle autre ; en cas de tumeurs multiples, apprécier quel est l’organe qui a été le point de départ de l’affection. Que de difficultés n’a-t-on pas à surmonter quand la tumeur est encore à son début? Elles proviennent de l’épaisseur des parois, du petit volume de la tumeur, de la profondeur de l’organe envahi, de l’insignifiance des troubles fonctionnels, de l’absence de commémoratifs. Et, cependant, la réponse à cette question est du plus haut intérêt. Un chirurgien renseigné sur le point de départ probable de la tumeur de même que sur le siège, même approximatif, qu’elle occupait à son début, en tirerait sûrement des conclusions précieuses lorsque la tumeur, arrivée à une période beaucoup plus avancée de son développement, aurait acquis, parcelamême, d’autres caractères importants à envisager.

4" Déterminer la nature. i

Mais savoir qu’une tumeur existe, qu’elle a pris naissance sur tel organe en particulier, même sur une partie déterminée de cet organe, n’est pas tout. Il reste encore à préciser sa nature.

La difficulté n’existe pas seulement pour des organes petits ou profondément placés, peu accessibles au palper, ne donnant lieu qu’à un petit nombre de troubles fonctionnels ; elle existe même pour les organes les plus volumineux et parfois pour ceux qui sont le plus superficiellement situés. Il est bien vrai de dire que les progrès de l’anatomie pathologique, des études cliniques et de l’histologie, en augmentant la somme de nos connaissances, en faisant connaître des variétés nouvelles, ont permis de mieux classer les tumeurs et d’en former des groupes distincts. Mais si on est parfois embarrassé pour se prononcer, pièces en main, sur la nature d’une tumeur, on comprendra que l’affirmation de sa nature puisse devenir encore bien plus difficile, même pour un clinicien expérimenté mis en présence d’une tumeur qui siège dans une couche parfaitement distincte des parois ou sur un des points les mieux précisés d’un organe. Et pourtant, plus s’élargit le champ des opérations, et plus il importe qu’on puisse, à des signes certains, reconnaître la nature d’une tumeur avant de se décidei* à l’opérer. En effet, une fois que le chirurgien aura pris ce dernier parti, s’il a eu le malheur de commettre une erreur, quelles qu’aient pu être les difficultés à vaincre et la valeur de ceux qu’il aura appelés à contrôler son diagnostic, la méprise lui sera d’autant moins pardonnée qu’une issue funeste aura lieu à courte échéance.

Il ne nous a pas paru inutile de faire ces réflexions, sous forme de généralités, avant d’entreprendre l’étude de chacune des tumeurs des organes de l’abdomen et du bassin, en particulier. Peut-être, dans un livre classique, eussent-elles semblé être en dehors du cadre ; elles nous paraissent à leur place dans un traité purement clinique. C’est qu’en effet, malgré tout le soin que nous apporterons à faire, aussi complètes que possible, les descriptions qui vont suivre, nous sentons à l’a-

vance, en nous souvenant de toutes les difficultés que nous avons rencontrées dans la pratique, que ces descriptions serofit encore insuffisantes si le chirurgien n’a pas acquis par l’habitude d’observer lui-même cette connaissance toute spéciale qui est basée plutôt sur un long exercice et sur le tact que sur des considérations théoriques.

§ II. — Généralités sur le traitement.

Il n’est pas possible de tracer des règles générales susceptibles de s’appliquer au traitement de toutes les tumeurs de l’abdomen. Néanmoins, il est, sur ce sujet, un certain nombre de préceptes généraux que le chirurgien ne doit jamais négliger. Nous allons nous attacher à les faire connaître.

Le traitement à mettre en œuvre contre les tumeurs de l’abdomen est médical ou chirurgical.

Le traitement médical varie avec la nature de la tumeur, sa cause, son siège, les ressources présentées par la thérapeutique. Il est, par suite, variable, parfois complexe. Nous renvoyons pour son exposition aux traités de pathologie interne, et, pour ne pas nous engager dans de trop longs détails au sujet des généralités, nous ferons connaître ce qu’il offre de plus intéressant en parlant de chaque tumeur en particulier.

Le traitement chirurgical est également loin d’être le même dans tous les cas. S’il offre quelque analogie pour des tumeurs de même nature siégeant sur des organes différents, il n’en est pas moins vrai que, même dans ces circonstances, il peut varier. A plus foi*te raison, n’est-il pas nécessairement le même quand il s’agit de tumeurs distinctes par leur nature et qui empruntent une structure ou une gravité spéciale à l’organe dans lequel elles ont pris naissance.

Nombre d’éléments devront être pris en considération, quand le chirurgien interviendra. La conduite à suivre ne sera pas la même si la tumeur est solide ou liquide, bénigne ou maligne, inflammatoire ou néoplasique. Du siège, superficiel ou profond, pariétal ou viscéral’, extra- ou intra-péritonéal,

résulteront d’autres considérations. En outre, il faudra tenir compte de l’état unique ou multiple de la tumeur, de sa mobilité ou de son adhérence. Dans ce dernier cas, il y aura à envisager l’étendue et l’importance des rapports qui Tunissent à un ou à plusieurs organes voisins; puis, il faudra s’assurer si l’organe affecté est ou non indispensable à la vie; jusqu’à quel point il sera susceptible de subir une blessure ou une mutilation; au cas échéant, jusqu’à quel point les viscères en rapport immédiat et devenus adhérents se prêteront à une intervention de même espèce ; encore, quels organes il faudra traverser ou écarter pour parvenir jusqu’à la tumeur, et quel est i’état de ces organes.

De plus, avant d’arriver aux considérations générales sur le manuel opératoire à employer et sur les soins consécutifs, considérations qui font supposer que déjà la nécessité de l’opération a été reconnue par le chirurgien, il convient d’indiquer quels motifs peuvent conduire celui-ci à prendre, daps un cas donné, une telle décision ou, au contraire, à lui faire retarder ou repousser complètement l’opération. Pour faire cet examen, il ne suffit pas de considérer la maladie en ellemême et indépendamment de la santé du malade qui la présente. Il faut encore tenir compte de la constitution, de eertains états particuliers, comme la menstruation et la grossesse chez la femme, des maladies acquises et diathésiques., de l’état des principales fonctions et des principaux organes. En un mot, la décision à prendre n’étant que la résultante de facteurs très-divers, c’est par l’appréciation de chacun de ceuxci que nous commencerons notre étude. Aussi, débuterons-nous par examiner l’influence que ces diverses conditions peuvent exercer sur la décision à prendre, avant de parler de l’opération elle-même.

Pour la commodité de l’examen, on peut, d’une façon générale, grouper les éléments si nombreux dont il faut tenir compte, avant de se décider, en trois classes : conditions d’ordre physique inhérentes au malade; conditions d’ordre physique extérieures au malado ; conditions d’ordre moral.

Conditions dÜ ordre ‘physique inhérentes au malade, — Une

affection chirurgicale étant reconnue chez un malade, deux cas peuvent se présenter : la santé est conservée, malgré Faffection; ou bien la santé est compromise par l’affection ellemême ou par une autre cause.

Si la santé générale est restée bonne, les auteurs ne sont pas tous d’accord sur la conduite à tenir. Les uns pensent que, tant qu’elle se maintient, il faut se garder d’intervenir parune opération qui peut être dangereuse. Ils sei-aient même disposés à reculer l’opération jusqu’au moment où la vie serait compromise. C’est dire qu’ils proposent de temporiser le plus possible enpi-ésence d’une tumeur relativement bénigne, à marche lente, et qu’en présence d’une production grave, à marche rapide, ils conseillent encore d’attendre, pour n’intervenir qu’au moment de l’explosion de symptômes inquiétants. D’auti-es pensent qu’il vaut mieux opérer de bonne heure, parce que de la sorte les dangers que peut faire naître l’opération se tr(^ivent réduits à leur minimum et qu’il est plus sage d’intervenir avant que les forces soient ébranlées ou que des complications de toute espèce aient apparu.

Pour nous, nous pensons qu’il faut s’inspirer de ces deux opinions suivant les indications. 11 nous paraît opportun d’opérer quand l’affection devient menaçante pour l’organisme, c’est-à-dire quand elle cause une gêne ou des douleurs vives, une préoccupation morale inquiétante, et surtout quand elle menace les forces et la santé. Dès l’instant où il est établi que l’opération' ne tardera pas à devenir indispensable, qu’il ne reste plus qu’à décider à quelle époque elle doit être faite, nous sommes d’avis qu’il vaut certainement rnieux, en vue d’assurer le succès de l’opération, la pratiquer quelques jours ou quelques mois plus tôt, pendant que le malade est encore suffisamment robuste, que de la différer jusqu’au jour où, les forces et la santé étant compromises, l’opération n’est plus qu’une ultima ratio qui laisse peu de chances de succès. Sans nul doute, dans le premier cas, le chirurgien, en proposant l’opération, assume sur lui plus de responsabilité. Mais, en réalité, il conserve plus de chances d’obtenir un résultat favorable et il prend mieux l’intérêt du malade. Au contraire, en

attendant tard pour proposer ropération, outre que les chances de succès se trouvent singulièrement diminuées, presque toujours la gravité de l’opération augmente dans une proportion considérable et le chirurgien encourt ajuste titre, de la part du médecin traitant et de la famille, le reproche d’avoir trop temporisé.

Maintenant, il nous reste à examiner les cas où, une opération étant reconnue nécessaire, la santé générale ou les forces sont troublées. Ces conditions varient suivant qu’il s’agit d’un état maladif passager ou, au contraire, d’une affection grave.

Parmi les états passagers, il en est, comme le tlux cataménial et la grossesse, qui sont physiologiques et qui n’en sont pas moins à considérer lorsqu’il s’agit d’entreprendre une opération pendant leur durée.

Le flux cataménial doit-il faire différer l’opération? Évidemment non, à moins d’urgence absolue et pour peu qu’on soit libre de choisir son heure. Mais si le contraire a lieu? Il est des affections, par exemple, qui provoquent des pertes continuelles et qui empêchent de distinguer l’époque véritable des règles. D’autres fois un chirurgien est appelé auprès d’une malade parvenue à un degré très-prononcé d’anémie, et chez laquelle il découvre une volumineuse tumeur qui provoque des hémorrhagies fréquentes; la malade est précisément au début de ses règles et avertit le chirurgien que chaque période menstruelle est suivie de pertes de sang dangereuses. Dans ces deux cas l’indication est nette u il ne faut pas difféi’er, sous peine de trouver plus tard des conditions plus fâcheuses encore. Plusieurs fois, nous nous sommes ainsi vu dans la nécessité de pratiquer la gastrotomie, en vue d’enlever des tumeurs volumineuses de l’utérus ou de l’ovaire, chez des malades presque mourantes d’anémie et pour lesquelles il eût été périlleux d’attendre. Le succès a répondu à nos efforts dans les mêmes proportions — toutes conditions gardées — que si nous avions opéré à d’autres époques, et certainement nous n’avons eu qu’à nous louer de ne pas avoir attendu que l’épuisement fût encore plus prononcé.

L’état grossesse a soulevé de nombreuses discussions; à

diverses reprises et jusque dans ces derniers temps, quelques chirurgiens ont été jusqu’à prétendre que toute opération pratiquée sur une femme enceinte ou qui vient d’accoucher sera fatalement suivie d’accidents graves et mortels, notamment d’hémorrhagies ou d’inflammations, et que ces accidents seront d’autant plus à craindre que l’opération portera sur une région plus rapprochée du bassin. Nous pensons que de pareilles opinions, fondées sans doute sur quelques cas malheureux, sont entachées d’exagération et d’erreur. C’est là, du moins, ce que nous a appris notre propre expérience. A coup sur, il ne faut jamais opérer une femme enceinte, ou qui vient d’accoucher, tant qu’il est possible de temporiser sans de graves inconvénients jusqu’à la fin de cette période. Mais, dans les cas, heureusement rares, où il y aurait danger pour la vie à attendre, il ne faut pas se laisser ébranler par les opinions trop timorées, et surtout peu fondées, émises par certains auteurs.

La question se résume donc en ceci : une femme est enceinte, et l’opération peut être différée jusqu’à l’époque postpuerpérale. Le bon sens indique qu’il faut attendre. Au contraire, il est démontré que l’opération ne peut être différée sans faire courir de graves dangers à la vie de la mère; il convient d’opérer sans retard. C’est dans de semblables conditions que, depuis longues années, nous avons été obligé de pratiquer des opérations variées sur les femmes enceintes, et, à part l’avortement, qui n’offre pas, d’ailleurs, de dangei^ réels pour la mère, nous n’avons pas observé qu’elles aient été plus dangereuses dans ces conditions. Elles exigent sans doute un peu plus de soins et de temps pour arriver à la guérison complète. Quant aux hémorrhagies incoercibles, pendant et après les opérations, dont on a tant parlé, elles ne nous paraissent aucunement à redouter et elles pourraient être aisément prévenues à l’aide de nos pinces hémostatiques.

C’est ainsi que pendant les cinq années que nous avons passées à l’hôpital de Lourcine (1866-1871), où nous étions chargé du service d’accouchement des vénériennes, nous avons dû pratiquer sur celles-ci les opérations les plus variées

et quelquefois les plus graves sans que rien, dans les résultats obtenus, ait paru se rattacher à l’état particulier des malades. Et pourtant, la santé de bon nombre de ces femmes était profondément altérée par des excès longtemps continués, par des maladies et notamment par la syphilis. Dans ces dernières années, les exemples de même genre ne nous ont pas manqué non plus. A diverses reprises et à des époques différentes de la grossesse, nous avons eu l’occasion d’enlever soit de volumineuses tumeurs des parois de l’abdomen, sans que la gestation fût en rien modifiée dans son cours, qui arrivait à son terme régulier, soit même de pratiquer la gastrotomie pour enlever des tumeurs de l’ovaire. Si, dans ce dernier cas, nous n’avons pas été assez heureux pour, éviter l’avortement, nous savons que d’autres chirurgiens ont eu ce bonheur. Bien plus, nous avons été contraint d’enlever une portion étendue du corps de l’utérus gravide, alors que cet organe était le siège d’énormes tumeurs qui auraient sûrement causé la mort des malades en quelques semaines, et les résultats de l’opération ont été satisfaisants. Dans aucun cas, nous ne nous sommes trouvé aux prises avec des hémorrhagies qui auraient pu nous causer de l’inquiétude. Telles sont les raisons qui nous ont conduit à formuler notre opinion. On trouvera, du reste, les observations à l’appui dans les articles consacrés au diagnostic et au traitement des affections des organes en cause, en particulier dans les chapitres qui traitent des tumeurs des parois abdominales, de l’ovaire et de l’utérus.

D'autres états morbides passagers^ de peu de gravité, sont plus fréquemment observés chez les malades qui doivent être soumis à une opération ; nous voulons parler des bronchites simples, de l’embarras gastrique, des névralgies, etc. ; nous nous bornerons à dire qu’il faut tout d’abord en obtenir la cessation avant d’entreprendre une opération, ce qui représente habituellement un retard insignifiant.

•Nous allons maintenant' aborder des questions qui peuvent donner lieu à des considérations autrement sérieuses et importantes. Nous allons rechercher, parmi les conditions présentées par” le malade, l’influence que le tempérament, les mala-

(lies générales, les diathèses ou les maladies propres à chaque organe peuvent apporter au point de vue des indications ou contre-indications des opérations.

Les tempéraments nous occuperont peu,' le chirurgien n’étant pas maître de choisir son terrain, quand il est appelé à pratiquer une opération.

Il a tout au plus à en tenir compte dans la manière d’instituer le traitement consécutif. On sait, en effet, que les sujets fortement sanguins sont peut-être plus exposés que d’autres à un mouvement réactionnel intense et aux accidents inflammatoires et qu’il faudra chercher à modérer ceux-ci par un traitement approprié; que, chqz les lymphatiques et les scrofuleux, des phénomènes inverses se produisent, qui nécessitent l’emploi de moyens toniques, stimulants et reconstituants, sous peine de voir les malades tomber dans l’atonie et la prostration et les plaies ne tendre que peu vers la guérison en restant atoniques et blafardes. 11 faut donc exciter directement celles-ci avec bien plus d’énergie que chez des malades sanguins, en même temps qu’on s’efforce, par un traitement général, de relever les forces et la constitution. Chez les sujets nerveux, une indication de la plus haute importance est à remplir : calmer le moral et l’état nerveux et diminuer la douleur par les nombreux agents que l’art a aujourd’hui à sa disposition.

Uétat fébrile, lorsqu’il existe depuis quelques semaines et surtout depuis quelques mois avec tous les symptômes qui l’accompagnent, commande toujours une extrême réserve, eu égard aux conséquences de l’opération. Cet état fébrile est habituellement provoqué par une inflammation de l’intérieur ou de la surface de la tumeur. Lorsqu’il est de longue durée ou qu’il s’exacerbe, cet état détermine une anémie grave; une intoxication peut même se produire s’il provoque la suppuration. Il en résulte que non-seulement l’état du sang est défavorable, mais encore que la réaction est lente à s’établir h la suite de l’opération.

L'anémie doit être placée au premier rang des maladies générales qui nous occupent, non-seulement parce qu’elle est fréquente, mais aussi parce qu’elle est un des états qui

exercent l’influence lapins fâcheuse, lorsqu’elle est parvenue à un degré avancé. Elle peut alors contredndiquer une intervention chirurgicale : soit parce que l’organisme épuisé n’aurait plus la force de réagir suffisamment après l’opération, soit parce qu’elle cause l’hémophylie et fait appréhender la possibilité d’hémorrhagies; or, on sait combien est grave cette complication et pour le manuel opératoire et pour les suites de l’opération. Cette considération est surtout à envisager lorsqu’on est appelé à agir dans la cavité péritonéale. Les motifs en sont trop faciles à saisir pour que nous nous arrêtions à les expliquer. En présence de malades ainsi épuisés, la première chose à faire est donc de relever les forces et de reconstituer la masse du sang dans une certaine mesure avant de rien entreprendre.

La scrofule ne contre-indique pas, d’une façon générale, les opérations à moins qu’elle n’ait fait naître dans l’économie des désordres assez graves pour jeter les malades dans l’épuisement. Dans ce cas, on pourrait lui appliquer, à quelques variantes près, ce que nous venons de dire en parlant de l’anémie. La scrofule, quand elle est légère, donne moins souvent lieu à des manifestations dans l’abdomen ou dans le bassin que dans d’autres régions. Quand ces manifestations existent et qu’elles motivent l’intervention du chirurgien, dans les abcès froids par exemple, il ne faut pas, une fois le diagnostic posé, hésiter à opérer, si le siège de la maladie le permet.

S’il sagit de certaines tumeurs survènues chez des scrofuleux, sans être, dans leur genèse, sous la dépendance directe de cette diathèse, notamment de celles de l’ovaire, de l’utérus, des ligaments larges, il est d’observation qu’une fois la tumeur enlevée, la santé générale s’améliore et souvent à un point qu’on n’aurait pas osé d’abord espérer.

La tuberculose est une cause de contre-indications plus sévères. Dès qu’elle s’est manifestée dans un organe important, particulièrement dans le poumon, elle rend l’action des anesthésiques difficile et périlleuse. Si la tumeur est peu avancée dans son explosion, si l’organe où elle s’est développée d’abord est d’importance secondaire, on est en droit de se

demander jusqu’à quel point il est sage de faire courir aux malades les risques d’une mutilation, même peu dangereuse, quand le bénéfice à obtenir de l’opération a bien des chances de urètre que temporaire. Il faut, pour qu’on se décide à passer outre, qu’il n’y ait encore chez les malades qu’une simple prédisposition, un état latent, mais non des symptômes avancés.

La syphilis ne nous paraît mériter d’intérêt, au point de vue de la détermination à prendre, qu’en ce qu’elle serait maligne ou de date récente. Elle est à redouter à cause de l’épuisement et de l’anémie qu’elle fait naître. Si ces accidents ne sont pas poussés trop loin et si, le sujet ayant été convenablement traité, il n’existe actuellement aucun trouble important dans les principaux appareils, il y a peu à redouter de la diathèse syphilitique.

La goutte et le rhumatisme , lorsqu’ils ont borné leurs manifestations aux articulations, sans retentir jusque sur les viscères, et qu’ils n’ont pas jeté le malade dans une anémie sérieuse, ne nous ont pas paru modifier d’une façon désavantageuse le résultat des grandes opérations. D’autre part, nous avons vu des malades, pendant le traitement d’une opération de gastrotomie, être prises de rhumatisme articulaire aigu, mais leur nombre n’a pas été plus grand qu’à la suite des traumatismes d’égale importance portant sur d’autres régions.

Le cancer est une des maladies diathésiques qui commandent la plus grande réserve lorsqu’il vient à se manifester sur un organe de l’abdomen ou du bassin. Si nous avons pu enlever avec succès un certain nombre de tumeurs cancéreuses très-volumineuses chez des malades, non encore cachectiques, par contre il nous a été donné, comme à beaucoup d’autres chirurgiens, de remarquer la gravité toute spéciale qu’apporte la diathèse cancéreuse aux suites d’opérations, en apparence légères. Nous verrons plus loin, dans certains chapitres particuliers, les dangers immédiats que peuvent entraîner tout spécialement de simples ponctions faites en vue de soulager les malades en évacuant le liquide contenu dans le péritoine, alors que cette membrane seule était, sur certains points, envahie par le cancer. Nous verrons aussi que

l’incision exploratrice des parois de l’abdomen expose les cancéreux aux plus grands dangers.

Après avoir passé en revue l’état général, le chirurgien doit également se préoccuper des principaux appareils et de chacun des organes importants avant de prendre une détermination.

Les maladies du 'poumon exercent une influence variable, mais toujours importante. Une simple bronchite existant au moment de pratiquer la gastrotomie deviendrait une contreindication. En effet, les secousses de la toux exposeraient, pendant l’opération, à l’issue des intestins, et, plus tard, à la rupture des fils de la suture. Après cela, que dire des affections chroniques du poumon, telles que l’asthme, le catarrhe spasmodique, la bronchite chronique, qu’il n’est pas au pouvoir du chirurgien de faire disparaître? Lorsque ces maladies sont accusées, elles constituent de véritables contreindications. Plusieurs malades, connaissant notre manière de voir à ce sujet, nous ont soigneusement caché qu’ils étaient atteints d’affections de cette espèce ; les suites des opérations pratiquées dans de telles conditions nous en ont trop fait connaître les inconvénients pour que nous omettions de les signaler.

Les maladies du cœur, lorsqu’elles sont avancées et qu’elles portent sur les orifices, constituent un obstacle presque insurmontable. Légères, elles doivent être prises encore en grande considération. Elles nécessitent une extrême prudence pendant l’administration des anesthésiques et rendent périlleux les grands traumatismes.

Les maladies du système nerveux qui méritent d’attirer l’attention sont celles qui sont consécutives à une altération somatique des centres, que cette lésion soit ancienne et en voie de réparation, ou qu’elle soit, au contraire, récente.

Celles qui se traduisent par des accidents spasmodiques, tremblement, hystérie, épilepsie, ne contre-indiquent guère l’intervention chirurgicale.

Celles qui se révèlent par des troubles passagers de l’intelligence et qui dans certains cas, ainsi que nous le dirons ailleurs, paraissent liées à l’existence d’une tumeur intra-abdominale, loin de devenir un obstacle à une opération, se

trouvent, au contraire, souvent amendées à la suite de celle-ci.

Les maladies qui consistent en paralysies partielles, la paraplégie par exemple, ou en troubles profonds et longtemps continués de certaines fonctions importantes, telles que la digestion, la circulation capillaire, l’innervation des membres, aggravent beaucoup le pronostic. Nous avons eu le regret de voir succomber subitement et sans autre cause appréciable, quinze et vingt jours après l’opération, des malades qui avaient subi avec succès la gastrotomie, mais qui avaient été atteintes antérieurement de paraplégie, qu’on avait crue hystérique, de boulimie, de dyspepsie prononcée ou de névralgies lombo-abdominales féroces.

Les maladies du foie, en dehors des fonctions multiples qui sont dévolues à cet organe dans l’acte de la nutrition, et qui lui font jouer un rôle prépondérant sur la circulation des organes de l’abdomen et du bassin, retentissent si directement et si fortement sur les viscères auxquels il est adossé et avec lesquels il est en relation directe qu’il est du plus haut intérêt de s’assurer de l’état de sa fonction avant de se décider à une opération. Cet examen est d’autant plus utile que ces maladies sont rarement primitives et qu’elles surviennent presque toujours sous l’influence d’un état général grave ou de la maladie d’un autre organe. Aussi le défaut d’intégrité des fonctions du foie exerce-t-il une influence fâcheuse sur les résultats des grandes opérations.

Par contre, il ne faut pas oublier que le foie est un des viscères qui supportent le mieux le traumatisme. Tous les chirurgiens ont constaté le peu de gravité relative des plaies contuses qui atteignent cet organe (projectiles de guerre, balles), lors même que le corps vulnérant avait traversé une partie étendue de ce viscère. C’est en vertu de la même tolérance que le chirurgien peut, en s’entourant de certaines précautions, attaquer les grands kystes de cet organe.

Un point très-important, lors de l’examen du foie, est de s’assurer jusqu’à quel degré sa fonction glycogénique est conservée. Nous en parlerons dans le paragraphe consacré aux maladies des reins.

Les maladies de la rate méritent surtout d’être étudiées par le chirurgien, depuis que la splénotomie a été pratiquée avec succès chez l’homme. Les fonctions de cet organe sont cependant loin d’être connues et leur importance a été souvent exagérée. Parmi les maladies qui atteignent la rate, il en est qui nécessitent son ablation. Au point de vue des opérations à pratiquer sur l’abdomen ou sur le bassin, ces maladies jouent un rôle facile à apprécier. D’ailleurs les considérations relatives aux maladies de la rate se rapprochent de celles du foie.

M. Malassez a avancé dans ces derniers temps qu’il n’était pas possible d’enlever la rate d’un animal adulte sans déterminer les résultats les plus fâcheux. En admettant que ce fait soit exact lorsqu’on enlève une rate normale, il n’en est plus de même lorsqu’on opère sur un sujet dont la fonction splénique se trouve dès longtemps abolie par le fait même de la maladie.

Les maladies des reins sont nombreuses et se traduisent habituellement par des troubles dans la sécrétion urinaire qu’il faut toujours rechercher avant d’entreprendre une opération grave soit sur le rein lui -même, soit sur les organes ambiants. La présence de l’albumine ou du sucre, en quantité notable, peuvent surtout contre-indiquer une opération, car elles dénotent un trouble profond de la nutrition et de l’assimilation. Lorsque ces deux produits n’existent qu’en quantité minime, le chirurgien, tout en ne refusant pas d’opérer, doit toujours tenir un grand compte de leur présence pour le pronostic à porter et surtout ne pas oublier d’en avertir la famille.

Les maladies de la vessie^ quand elles sont bénignes et chroniques, n’offrent pas un très-grand danger au point de vùe d’une opération à entreprendre. Il n’en serait pas de même d’une affection aiguë, notamment de la cystite, ou de toute autre maladie qui aurait pour résultat de nécessiter l’émission trop fréquente de l’urine. Il y aurait là, au point de vue de la gêne et des tourments apportés aux malades, une indication de différer jusqu’à l’époque où la fonction s’exécuterait d’une façon plus régulière.

Les maladies des capsules surrénales sont souvent difficiles

à apprécier pendant la \ie. Le rôle physiologique de ces organes est encore trop peu connu et leur importance trop peu élucidée pour que leurs maladies entrent toujours en ligne de compte, au moment d’entreprendre une opération. Dans la maladie d’Addison confirmée, seul cas où on aurait la certitude d’une lésion des capsules surrénales, l’opportunité de faire subir au malade une opération, quelle qu'elle soit, pour le débarrasser d’une tumeur, ne soutiendrait plus l’examen.

Les affections du tube digestif sont fréquemment liées à l’existence d’une tumeur de l’abdomen ou du bassin. Si les troubles observés sont simplement le résultat de la compression mécanique (constipation alternant avec des débâcles, météorisme et tympanisme partiel, etc.), il est évident qu’il ne peut y avoir que des avantages à faire disparaître la cause de cette compression. Si, au contraire, les troubles digestifs dépendent d’une affection aiguë ou chronique du tube digestif, d’un de ses annexes, ou même d’un organe voisin, il faut, avant d’entreprendre une opération, arriver à la sédation de ces désordres. C’est surtout lorsque les troubles de la digestion existent depuis un temps assez long pour que les forces du malade soient gravement atteintes qu’il est nécessaire de procéder par un traitement convenable pour faire disparaître ou tout au moins pour atténuer ces désordres avant d’opérer. En agissant autrement, on courrait les risques de voir les malades, après l’opération, succomber à un ensemble de phénomènes dépressifs.

Les maladies des organes génitaux internes^ chez la femme, méritent de fixer l’attention du chirurgien. Ces organes peuvent avoir été soit en eux-mêmes, soit dans leurs annexes, le siège de congestions ou d’inflammations répétées, susceptibles d’entraîner des changements d’état et de rapports qui pourraient influer sur le mode opératoire et modifier le résultat de l’opération. 11 faut surtout tenir compte des adhé^ rences que ces inflammations ont pu faire naître entre des organes contigus. En effet, dès qu’une tumeur, abdominale ou pelvienne, prend des adhérences intimes, étendues et sur- . tout généralisées avec des organes tels que l’utérus, la trompe,

le ligamentlarge ou les intestius, il faut, pendant l’opération, surmonter chacune de ces difficultés. Ce n’est pas ici le lieu d’exposer en détail les moyens d'y parvenir ; nous les décrirons en parlant des tumeurs de chaque organe en particulier. Mais nous ne pouvions omettre de rappeler que la recherche de ces rapports et de ces adhérences insolites doit peser d’un grand poids sur la conduite à suivre avant et après l’opération.

L’état des 'parois de ï abdomen mérite également d’être examiné. Elles sont souvent le siège de hernies qu’on pourrait regretter vivement de ne pas avoir reconnues si on venait à les blesser au cours d’une opération.

L’existence de \ œdème et d’une obésité prononcée est une complication assez importante pour qu’il soit bon de compter avec elle. L’œdème gêne surtout pendant qu’on opère. La sérosité qui infiltre les tissus, en ruisselant d’abondance, pendant que le bistouri les divise, empêche de se rendre compte de la marche de l’instrument, au point de nécessiter souvent untemps d’arrêt jusqu’au moment où la majeure partie du liquide est écoulée. L’obésité prononcée est plus fâcheuse : elle devient une cause de difficultés pendant et après l’opération. Pendant l’opération, elle oblige à prolonger outre mesure la longueur de l’incision à pratiquer sur les parois, surtout quand il faut opérer à une grande profondeur. La disposition générale de la plaie imite alors celle d’un cône à sommet tourné vers la cavité abdominale. 11 en résulte qu’en arrivant au péritoine, l’incision a perdu la plus grande partie de sa longueur tandis que celle de la peau est nécessairement longue. De cette brièveté de l’incision profonde résultent de réelles difficultés pour extraire la tumeur, pour détacher les adhérences et pour saisir le pédicule ou le moignon de la tumeur. L’opération terminée, la grande épaisseur des plans adipeux gêne la réunion des lèvres de la plaie. Elle rend difficile l’affrontement régulier des diverses couches de la paroi ; elle oblige à l’emploi de moyens de contention puissants et, quoi qu’on fasse, nécessite un temps fort long et les soins les plus attentifs. Pendant la cicatrisation, cet extrême embonpoint, en raison des manœuvres, parfois violentes, auxquelles on a été obligé de

recourir d’abord pour extraire la tumeur et ensuite pour réunir régulièrement une plaie si profonde expose encore à des abcès interstitiels qui sont susceptibles de s’étendre entre les diverses couches de la paroi. Ce n’est pas à dire que l’obésité locale, lors même qu’elle est considérable et compliquée d’œdème ou de relâchement, constitue une contre-indication absolue, mais nous entendons qu’elle ajoute des difficultés, parfois presque insurmontables, même pour les plus habiles.

L’état des organes thoraciques doit aussi être pris en considération. Nous avons déjà parlé de l’examen du cœur, des gros vaisseaux et des poumons. Il nous reste à parler de quelques maladies de la plèvre. Celles-ci, par les adhérences, récentes ou anciennes, primitives ou secondaires, par les épanchements qu’elles causent, peuvent exercer l’influence la plus fâcheuse sur les suites d’une opération de gastrotomie. Parmi les épanchements à marche chronique, il en est qui apparaissent pendant le développement des grandes tumeurs pelvi-abdominales au même titre que l’ascite, que l’œdème des parois et, en général, peu de temps après ces derniers accidents. Aussi, s’eston demandé s’il n’était pas indiqué dans ces cas de faire disparaître la tumeur cause de l’épanchement. S’il suffisait, en effet, pour le faire résorber, d’enlever la production morbide, l’indication serait presssante. Malheureusement, si rationnel que soit ce raisonnement, il s’en faut que l’exécution réponde aux espérances que fait naître la théorie. Quant à nous, l’expérience nous a démontré que l’influence de l’hydrothorax simple ou double, récent ou ancien, est fâcheuse et de nature à compromettre le succès des opérations telles que l’ovariotomie.

Conditions physiques extérieures au malade. — LeS Conditions physiques extérieures au malade sont celles qui se rapportent au climat, à la saison, à la constitution médicale régnante, aux épidémies, au milieu hygiénique dans lequel le malade va être opéré, aux foyers d’infection existant dans le voisinage. Si elles n’ont pas, en apparence, une influence aussi prépondérante et aussi directe sur le résultat de l’opération que celles qui sont tirées du malade lui-même, elles sont néanmoins importantes et méritent d’en-

trer en ligne de compte. Nous allons les passer brièvement en revue.

De l’influence du climat et des saisons, nous avons peu de choses à dire pour notre zone tempérée. Toutes les saisons sont à peu près également favorables au succès des opérations. Si, durant l’été, les malades sont mieux à même de se mettre à l’abri des refroidissements et des inflammations qui en sont la conséquence, en revanche l’immobilité à laquelle ils sont condamnés à la suite de l’opération est plus pénible à supporter lorsque surviennent, pendant les fortes chaleurs, la réaction et d’abondantes transpirations. Quant à l’influence nocive qu’aurait une température élevée sur la marche des plaies, ce préjugé a été singulièrement exagéré.

Les saisons intermédiaires seraient, dit-on, moins propices en raison des alternatives brusques de chaleur, de froid, de sécheresse et d’humidité. Mais ces variations sont, en réalité, sans grande importance, puisqu’il est facile d’y soustraire les malades en donnant à la chambre qu’ils habitent une disposition et une température favorables. De toutes ces ihfluences, une seule est à noter. C’est celle qui coïncide avec un temps orageux, chargé d’électricité et avec une forte dépression barométrique. Elle agite les malades d’une façon regrettable, surtout dans les premiers jours qui suivent l’opération et lorsqu’il s’agit de fenimes nerveuses ou débilitées.

Certains chirurgiens prétendent que le froid humide expose aux complications inflammatoires et l’excès de chaleur aux accidents nerveux, particulièrement au tétanos. Bien que ces influences ne soient pas aussi marquées qu’ils le prétendent, il ne faut pas oublier cependant que tout malade qui vient de supporter un traumatisme important offre une résistance moindre aux agents physiques, en. particulier au refroidissement, et qu’une cause qui serait insignifiante avant l’opération peut suffire après elle à faire naître une phlegmasie d’une haute gravité. C’est ainsi que les malades contractent facilement en pareil cas des phlegmasies du poumon et de ses enveloppes ou un rhumatisme articulaire aigu.

La constitution médicale régnante est sans grand intérêt, à

moÎDs qu’elle ne soit très-accusée ou qu’il ne s’agisse d’épidémies et d’endémies éminemment contagieuses, faisant sentir plus spécialement leur action sur les organes thoraciques ou abdominaux. Lorsqu’elle atteint ce degré et qu’elle prend des proportions inquiétantes, il faut s’abstenir de grandes opérations. Pour peu que la temporisation soit possible, mieux vaut les remettre à une époque plus éloignée. Sous notre climat de semblables épidémies sont rares. Si, à certaines époques, on a observé des épidémies cholériques, en revanche la fièvre jaune et la peste d’Orient nous sont inconnues, le typhus, la dysenterie n’apparaissent que parmi des agglomérations d’hommes qui sont hors de cause pour les cas qui nous occupent ; la fièvre typhoïde et l’érysipèle ne se montrent qu’à l’état d’endémies tellement confinées que nous n’avons guère besoin de nous en occuper.

Le milieu dans lequel va être placé le malade pendant l’opération et pendant la durée du traitement consécutif mérite d’être examiné sous toutes ses faces.

Il faut placer l’opéré dans les meilleures conditions hygiéniques sous le rapport de la pureté de l’air, de son renouvellement et de la défense contre les agents morbifiques du dehors. Ces conditions sont faciles à réunir, même dans une ville populeuse, contrairement aux assertions qu’on se plaisait à répandre à une certaine époque. Toutefois, elles y commandent une réelle attention.

D’une foçon générale, il ne faut entreprendre les grands traumatismes, notamment ceux qui intéressent le péritoine, que dans les lieux où les malades sont à l’abri des émanations et des apports, si minimes soient-ils, de tout foyer de purulence. C’est dire que nous déclarons les salles d’un grand hôpital comme impropres, puisque la contamination s’y fait directement, de malade à malade, par l’intermédiaire des gens de service et des pièces de pansement, d'une salle à l’autre.. Les maladies qui tirent plus particulièrement leur danger de ce voisinage sont, V infection purulente ^ les inflammations puerpérales^ la péritonite^ V érysipèle, en dehors même de tout caractère spécifique ou épidémique. Suivant nous, il faut non-

seulement s’abstenir d’opérer dans les établissements où se trouvent des malades atteints de semblables affections, mais il convient encore de s’en éloigner suffisamment pour que la possibilité d’une contamination à distance ne puisse avoir lieu. C’est à coup sûr dans ces influences, en dehors du manuel opératoire et du traitement consécutif, que réside la cause des insuccès observés dans la pratique de certains ovariotomistes. Nous estimons que c’est en écartant ces causes que nous avons pu combattre victorieusement le reproche fait à tort, depuis longtemps, à l’atmosphère des grandes villes, de produire des résultats funestes (1).

Conditions d’ordre moral présentées par le malade. — L influence du moral est considérable et mérite l’attention du chirurgien.

L’expérience démontre qu’il serait fâcheux d’opérer un malade qui ne serait pas convaincu de la nécessité de l’opération, ou qui en redouterait tellement les conséquences que ses facultés en seraient momentanément troublées.

Il est malaisé de dire à l’avance si l’opération réussit mieux sur les malades timides et pusillanimes que sur ceux qui font étalage d’un courage qui cache le désarroi de leur esprit. Les premiers, une fois l’opération terminée, ne redoutant plus le moment de la décision à prendre, sont plus calmes, moins sujets à l’agitation que les autres qui, en cherchant à prendre un grand empire sur eux-mêmes, ont épuisé la dose d’énergie dont ils étaient capables. D'un autre côté, ceux qui voient leur existence compromise à courte échéance par une maladie à marche rapide et qui réclament ardemment l’opération sans ignorer les dangers auxquels elle les expose, parce qu’elle est une dernière ressource, sont dans de bonnes conditions morales pour être opérés.

Il est quelquefois bon chez ceux qui sont pusillanimes ou qui font montre d’une assurance visiblement feinte, de ménager leurs impressions en ne les prévenant pas à l’avance du

(1) L’ovariotomie peut-elle être faite à Paris avec des chances favorables de succès? Observations pour servir à la solution de cette question présentées à l’Académie des sciences le 7 janvier 1867. (Épuisé.)

jour de l’opération. Plusieurs fois, il nous est arrivé, d’accord avec les familles, d’endormir les malades sous le prétexte de nous livrer plus facilement à un examen approfondi de leur tumeur et de les opérer pendant le sommeil anesthésique, alors qu’ils croyaient être opérés seulement quelques jours plus tard. Nous leur avions épargné ainsi les angoisses de la dernière heure et, au réveil, leur joie était grande en apprenant que l’opération était faite. Il en résultait pour leur esprit un calme avantageux.

Parmi les influences d’ordre moral, il faut ranger celles qui dépendent d’un état social troublé au moment où l’opération doit être pratiquée, comme on l’observe en temps de guerre ou de révolution. Si l’esprit des malades était en proie à quelque préoccupation de cette espèce, et s’ils craignaient trop fortement pour leur fortune ou leur personne, il conviendrait de différer l’opération. C’est ce que nous avons faità Paris pendant la durée des dernières guerres étrangère et civile.

2® Conduite à tenir et précautions à prendre avant , pendant et

après l’opération.

Avant l'opération^ dès qu’elle est décidée, le chirurgien doit prendre encore d’autres précautions pour en assurer le succès.

La première consiste à placer le malade dans une chambre vaste, spacieuse, bien éclairée, orientée de préférence au midi, afin de mettre à profit les effets de la radiation solaire, pourvue d’une cheminée dans laquelle on entretiendra un feu actif pour faire un appel d’air continu. Cette chambre ne contiendra que les meubles indispensables. Les tentures en seront bannies, comme susceptibles d’absorber et d’emmagasiner les émanations délétères de la plaie, de la suppuration, des déjections, etc. Il ne faut pas y laisser séjourner les linges, la charpie, les éponges et autres objets nécessaires aux pansements. Inutile d’ajouter que ces derniers, de même que les eaux de lavage et les déjections, devront être portés au dehors aussitôt qu’ils auront été recueillis.

La chambre préparée, si le malade doit subir une opération d’une certaine gravité, il est bon de lui faire habiter une chambre voisine pendant quelques jours avant l’opération, afin qu’il ait le temps de se familiariser avec le changement de lieu et de nourriture et avec les personnes qui lui donneront des soins.

On mettra ces quelques jours à profit pour le préparer. S'il est robuste et calme d’esprit, ce traitement préparatoire consiste uniquement à le purger la veille ou l’avant-veille de l’opération. Cette précaution est utile surtout quand il s’agit d’ouvrir le péritoine, car elle permet d’éviter, pendant les premiers jours qui suivent l’opération, les contractions des muscles de l’abdomen, du périnée et du diaphragme inséparables des efforts de défécation. Chez les malades trop affaiblis, au lieu de vider l’intestin par un purgatif énergique, mieux vaut s’en tenir à un lavement purgatif prescrit le matin même de l’opération. Si, au contraire, le malade est épuisé, il faut le préparer, pendant le temps nécessaire, par une médication tonique, reconstituante, et l’opérer seulement lorsque les forces seront suffisantes, que l’anémie sera moindre et que la nutrition générale, améliorée, l’aura rendu capable de résister au traumatisme.

Pendant l'opération^ les précautions qu’il faut prendre varient suivant le siège de la tumeur, sa nature et le procédé opératoire auquel on donne la préférence. Pour les exposer, il est nécessaire d’établir une première distinction suivant que le siège de la tumeur est dans l’épaisseur des parois de l’abdomen ou du bassin ou intra-péritonéal et sur l’un des viscères.

A. La tumeur est-elle pariétale t La conduite à tenir varie avec sa- nature et la profondeur à laquelle elle siège dans les couches des parois.

S’il s’agit de tumeurs très-superficiellement placées et facilement énucléables, les conditions diffèrent si peu de ce qu’elles seraient dans d’autres régions qu’il n’y a pas lieu de nous y arrêter longuement.

A-t-on affaire à un abcès bien circonscrit et encore de pe-

tit volume, une simple ponction avec le bistouri peut suffire. Si son foyer est plus étendu et surtout si la coHection purulente a causé des décollements assez importants ou une mortification de tissu cellulaire assez considérable pour qu’on ait lieu d’appréhender à la suite une suppuration d’une certaine durée, il sera préférable de placer à demeure, au moyen d’une contre-ouverture, un tube de caoutchouc fenêtré. Par ce dernier, on a la certitude d’assurer d’abord le libre écoulement du pus ; plus tard, après avoir fait des injections simplement détersives, on pourra faire pénétrer dans le foyer des liquides modificateurs qui en hâteront la cicatrisation.

Pour les tumeurs liquides enkystées, on peut chercher à en obtenir la guérison au moyen d’une simple ponction. Ce procédé réussit quelquefois à faire disparaître les kystes hydatiques et les kystes séreux. Il est plus infidèle lorsque les parois kystiques présentent une certaine épaisseur et surtout lorsqu’elles sont doublées de dépôts plus ou moins abondants formés par le contenu liquide, comme cela se voit notamment dans les kystes sanguins. Dans le cas où on tente la ponction, il est bon de la faire suivre d’une compression, que l’on maintient pendant quelques jours. Si c’est un kyste hydatique que l’on ponctionne, il faut diriger la pointe de l’aiguille dans différentes directions, afin d’arriver, au cas où elles seraient multiples, à ponctionner toutes les vésicules hydatiques, sous peine de voir la tumeur se reproduire.

Est-on porté à croire que la ponction sera insuffisante, il reste deux manières de procéder. La tumeur est-elle petite, très superficielle, bien limitée? on peut en tenter l’énucléation en bloc, après avoir incisé les couches de tissus qui la recouvrent. La tumeur enlevée, on réunit au moyen d’un ou de plusieurs points de suture entortillée les lèvres de la plaie, et l’on place, pendant quelques jours, à son angle déclive une petite mèche ou un tube de caoutchouc, pour s’opposer à la rétention du pus. La tumeur est-elle plus considérable ou moins franchement limitée? est-elle plus profondément située dans les parois, ou le malade s’oppose-t-il absolument à l’emploi de l’instrument tranchant? il faut recourir au

drainage, et on peut l’établir soit au moyen du trocart, soit avec le bistouri. Le trocart est l’instrument le plus commode, à la condition de le choisir d’un calibre et d’une courbure bien appropriés au volume et à la disposition présentés par la tumeur. On transperce autant que possible celle-ci suivant son plus* grand diamètre, en ayant soin, toutefois, que l’une des extrémités du tube de caoutchouc, qui va remplacer la canule, conserve toujours une position parfaitement déclive. La pointe de l’instrument étant ressortie à la partie la plus élevée de la tumeur, on retire le dard en maintenant la canule en place. Auparavant, on a fixé le fil, qui doit servir à entraîner le tube fenêtré, dans l’encoche que porte à son extrémité la pointe du trocart. Il ne reste plus qu’à faire cheminer, à l’aide de ce fil, le tube de gomme à travers la canule. Ceci fait, on retire cette dernière, et c’est à ce moment seulement qu’on laisse le liquide s’écouler. En agissant autrement et en cherchant à transfixer directement une cavité kystique que l’on aurait vidée auparavant d’une grande partie de son liquide par une ponction, on s’exposerait à faire une fausse route. Les soins consécutifs exigés par le drainage sont très-simples : on fait d’abord des lavages avec de l’eau pure ou aiguisée d’un peu d’alcool. Plus tard, on s’efforce de hâter f adhésion des parois de la. poche en en provoquant l’inflammation par le contact de solutions fortement alcoolisées et iodo-iodurées.

Le procédé par le bistouri est en tout semblable. Il est seulement moins commode. 11 exige une ponction à la partie déclive et une contre-ponction à la partie supérieure. Le fil et le tube de caoutchouc sont conduits au moyen d’un stylet que l’on guide sur une sonde cannelée.

Le drainage est le mode de traitement des tumeurs liquides auquel il faut donner la préférence, toutes les fois que la tumeur a acquis un certain volume, que l’on a la certitude qu’une simple ponction ne saurait suffire à la faire disparaître, que Ton a des doutes sur la profondeur à laquelle elle s’étend ou que, par une circonstance quelconque, il est avéré que la cavité est destinée à suppurer. Ce mode de traitement est

toujours sans inconvénient, il est peu douloureux, n’expose à aucun danger. Le seul reproche qu’on puisse lui adresser, c’est qu’il a parfois une durée un peu prolongée.

S’agit-il d’extirper une tumeur solide, lipome, fibrome, bien limitée et occupant les couches superficielles des parois? Les conditions sont les mêmes, à l’abdomen, que dans toute autre région : mettre la tumeur à nu au moyen d’une incision rectiligne dirigée toujours de façon à assurer le facile écoulement du pus; dans quelques cas, où l’énucléation de la tumeur paraît nécessiter une voie moins étroite, donner la préférence à une incision cruciale ou à une incision curviligne ; énucléer la tumeur en se servant principalement des ongles ou de la spatule et, le moins possible, de l’instrument tranchant; s’assurer, en faisant cette énucléation, qu’on a bien enlevé tout le tissu morbide ; débarrasser la plaie de tous les caillots sanguins et de tous les débris de graisse ou de tissu cellulaire qu’elle peut contenir ; puis, refermer la plaie au moyen de quelques points de suture entortillée, en ayant le soin de placer à sa partie déclive un petit tube fenêtré, que l’on maintiendra pendant quelques jours, si on ne juge pas prudent de chercher la réunion par première intention. S’il arrive qu’un vaisseau ouvert, pendant l’opération, donne assez de sang pour nécessiter une intervention de notre part, ce n’est pas à la ligature que nous avons recours. Nous laissons à demeure, pendant quelques heures, une de nos pinces hémostatiques que nous dirigeons vers l’angle inférieur de la plaie. Cette pince ne nous empêche pas de faire la suture immédiatement; seulement lorsque, après quelques heures, on vient à la retirer, on la remplace par le tube à drainage. Dans tous les cas, après avoir pansé la plaie avec de la charpie imprégnée d’eau alcoolisée, il est bon d’exercer à sa surface un certain degré de compression, au moins pendant les premiers jours.

Quand il s’agit de tumeurs de mauvaise nature, telles que le sarcome, le manuel opératoire est encore le même, mais il faudra fa^re l’incision de la peau et des tissus superficiels plus large afin d’avoir la certitude de pouvoir poursuivre le

tissu morbide jusque dans ses derniers prolongements et de ne laisser que des tissus parfaitement sains. La réunion de la plaie, le pansement et les soins consécutifs seront les mêmes que pour les tumeurs qui précèdent.

Mais si la tumeur est plus profonde, intermusculaire ou sous-péritonéale, si elle nécessite la mise à nu ou même l’incision du péritoine, il est d’autres précautions à prendre. Il faut redoubler d’attention pour le diagnostic et rechercher les lieux d’élection sur lesquels iJ convient d’agir. Nous y reviendrons en parlant du traitement de chaque espèce de tumeur en particulier. Pour l’instant, nous nous bornerons à indiquer les meilleurs modes opératoires à adopter.

Les abcès profonds seront toujours ouverts par le drainage en se conformant aux, règles que nous avons fait connaître ci-dessus. Appréhende-t-on qu’ils soient sous-péritonéaux, il faut apporter plus de précautions encore dans le manuel opératoire. Les limites de l’abcès ou du phlegmon ayant été préalablement reconnues et la fluctuation appréciée, on plonge la pointe du trocart au niveau de la partie la plus déclive du point trouvé fluctuant. Aussitôt que l’on est assuré que l’on est parvenu dans la cavité de l’abcès, on engage la lame du trocart, dans la canule, par son extrémité mousse, en avant; on pratique alors, à l’aide du bistouri, une contreouverture à la partie supérieure de la tumeur, en un point que l’on avait préalablement choisi et qui correspond sensiblement à l’extrémité la plus élevée de la cavité de l’abcès ; par cette contre-ouverture on engage et on fait saillir l’extrémité mousse du trocart. A ce moment l’opération est terminée. Il ne reste plus qu’à retirer la lame du trocart, la canule étant maintenue en place. Par la canule, on fait cheminer un tube de caoutchouc fenêtré. Pour les suites du traitement, on se conduit comme cela a été indiqué en parlant des abcès des couches plus superficielles.

Le traitement des kystes, occupant les couches profondes des parois de l’abdomen, sera encore le même que celui qui vient d’être exposé à propos des tumeurs inflammatoires. On pourra tenter de s’en tenir à la ponction seule pour les

:îo considérations générales sur le traitement

kystes séreux et hydatiques. En cas d’insuccès, on en viendra au drainage. Quant aux kystes à contenu sanguin et surtout purulent, c’est toujours a ce dernier moyen qu’il faudra recourir aussitôt que la nature de leur contenu aura été l’econnue.

C’est plus particulièrement au sujet du traitement des tumeurs solides, intramusculaires ou sous-péritonéales, que nous allons avoir à entrer dans quelques détails. Il n’y a qu’un mode de traitement à leur opposer : l’extirpation. Mais celle-ci commande des précautions spéciales eu égard à la région qui en devient le siège. D’autres indications se trouvent encore imposées par ce fait qu’on peut avoir affaire à des tumeurs de nature différente, bénignes ou malignes.

L’extirpation peut être pratiquée avec le bistouri ou avec le thermo- ou le galvano- cautère. Quelques chirurgiens donnent la préférence à ces derniers instruments parce qu’ils les mettraient mieux à même de faire l’hémostase pendant l’opération, ce qui est un grand point au cas où Ton serait dans l’obligation d’ouvrir le péritoine. En effet, il n’est pas besoin d’avertir que, dans cette dernière éventualité, il est indispensable qu’aucun écoulement de sang, ni aucun corps étranger ne puisse pénétrer dans la cavité abdominale. Pour nous, nous avons la conviction d’arriver plus sûrement à ce l)ut, et avec moins d’inconvénients, à l’aide de nos pinces hémostatiques. C’est pourquoi nous donnons toujours la préférence au bistouri. On sait, en effet, que les tissus divisés avec l’aide du calorique ne se réunissent jamais par première intention, et que leur surface doit toujours suppurer avant de se cicatriser. Or, on peut obtenir une réunion par première intention des tissus divisés par le bistouri. Donc, si, dans le cas d’une tumeur sous-musculaire ou encore sous-péritonéale, il est à peu près indifférent de choisir le bistouri ou l’un des couteaux thermiques, il est, au contraire, indiqué de s’en tenir au bistouri si l’ablation nécessite la section du péritoine. Mais alors il sera non moins indispensable de s’êtré préalablement muni d’un nombre suffisant de nos pinces pour obtenir une hémostase complète pendant toute la durée de

l’opération. D’ailleurs, ces pinces offriront encore l’avantage de pouvoir être utilisées comme rétracteurs.

L’incision de la peau et des couches sus-jacentes à la tumeur devra être tenue d’autant plus large qu’on sera appelé à agir à une profondeur plus grande. S’il s’agit d’énucléer une tumeur intermusculaire, on évitera autant que possible de recourirà l’instrument tranchant pour libérer la face profonde.

Fig. 8. — Divers modèles de pinces hémostatiques construites sur nos indications :

f. Pince hémostatique ordinaire représentée ouverte ; — 2. Pince à mors en losange ; 3, en anneaux ; — 4, en triangle; 5, — à mors linéaires, dites en T; — 6. en cœur.

Pourtant, s’il est indispensable de recourir à la dissection, on l’entreprendra à petits coups et avec les plus grands ménagements. Dès qu’un vaisseau sera ouvert, son orifice sera d’abord comprimé avec le doigt, puis saisi entre les mors d’une pince qui sera laissée à demeurependanttout le temps del’opération.

Mais si la tumeur est complètement sous-péritonéale, deux cas peuvent se présenter : T la tumeur est en rapport avec le feuillet pariétal du péritoine, mais ne lui adhère pas, ou elle n’a pris avec lui que des adhérences très-faibles ; T elle

î)2 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT

présente, au contraire, des connexions intimes et des adhérences plus ou moins étendues.

1° Dans le premier cas, l’opération rentre dans les conditions passées en revue en parlant des tumeurs intramusculaires profondes. Il faut seulement apporter d’autant plus d’attention et de ménagement à mesure que l’on approche du péritoine et ne plus agir qu’avec une extrême circonspection, dès qu’on est parvenu au niveau de celui-ci. Si la tumeur, qui a motivé l’opération, paraît être de mauvaise nature et qu’elle ait déjà poussé quelques petits prolongements jusque sur la séreuse, il faudra décider si cette dernière doit être ou non respectée en soupesant, comme motif déterminant, la possibilité d’une récidive à marche rapide. Dans quelques circonstances, il a pu nous suffire d’entreprendre le grattage, au moyen du bistouri, tenu comme un archet, de tout le tissu cellulaire qui doublait la face externe du péritoine pour faire disparaître les derniers vestiges des néoplasmes. Mais, lorsque la propagation est plus avancée, il faut se décider à pratiquer l’excision du lambeau correspondant du péritoine pariétal.

2° Lorsque des connexions si intimes existent entre la tumeur et le feuillet externe du péritoine qu’elles ne peuvent être vaincues par une dissection attentive, et cette condition défavorable se présente tout particulièrement avec les tumeurs de mauvaise nature, il faut se résoudre à enlever toute la portion de la séreuse envahie. Cette détermination, on le conçoit, aggrave singulièrement le pronostic; toutefois, ce n’est qu’à ce prix que l’on peut espérer procurer au malade une guérison au moins temporaire.

L’opération ayant été conduite comme pour l’extirpation des tumeurs qui n’intéressent que les couches musculaires, voici comment il faudra procéder en parvenant sur le feuillet séreux. Celui-ci étant fixé en un de ses points à l’aide d’une pince à disséquer, une petite boutonnière y sera pratiquée avec la pointe du bistouri. Tout point saignant sur cette ligne de section sera aussitôt saisi avec des pinces hémostatiques. L’incision ne sera prolongée qu’à très-petits coups, afin d’être mieux à même de saisir les vaisseaux dès qu’ils sont ouverts.

Aussitôt que Fouverture de la plaie péritonéale le permettra, une éponge très-douce et tiède sera glissée entre la face interne du feuillet pariétal et les viscères. Cette éponge aura une double destination : s’opposer à Fissue par la plaie des viscères et empêcher, en l’absorbant, la pénétration du sang, provenant des vaisseaux divisés, dans la cavité abdominale. Une ou plusieurs éponges ayant été ainsi placées, et il faut toujours munir chacune d’elles d’une pince de peur qu’elles ne s’égarent et ne soient oubliées dans la cavité abdominale, il devient alors possible de conduire la division du feuillet péritonéal avec plus de rapidité, tout en s’aidant toujours des pinces hémostatiques pour arrêter le cours du sang. Si, malgré toutes ces précautions, un peu de sang venait à s’écouler vers la cavité du ventre et à former un caillot, il faudrait, à l’aide de manœuvres douces et habilement conduites, arriver à l’extraire et s’opposer à sa pénétration. C’est pour cela que, dans les opérations de ce genre, il faut toujours se munir de fines éponges qui auront été préalablement montées sur des pinces de diverses longueurs et qui permettront d’atteindre, sans violence, à une profondeur ou à une distance jusqu’auxquelles on ne pourrait engager les doigts.

Dans l’un ou l’autre cas, la tumeur enlevée, il faut procéder aussitôt à la fermeture de la plaie. Si la tumeur était intermusculaire ou entièrement sous-péritonéale, on peut s’en tenir à la conduite qui a été déjà précédemment exposée en parlant des tumeurs plus superficielles : affronter exactement entre eux les plans musculaires et aponévrotiques intéressés au moyen de points de suture. Mais, tandis que, pour les tumeurs superficielles, de simples points de suture entortillée peuvent suffire, il est de nécessité ici de recourir à des points — Aiguille courbe, à man-

^ che, pour la réunion des plaies

de suture à anse profonde qui sont par la suture à anse profonde, -seuls capables de maintenir au con- modèle.)

tact les lèvres de la plaie dans toute leur épaisseur. La suture avec du fil d’argent, que l’on passe au moyen de l’aiguille courbe à manche (fig. 4) que nous avons fait construire dans ce

but, convient très-bien dans ce cas. Il faut serrer suffisamment les fils et les placer assez rapprochés entre eux pour qu’ils assurent l’hémostase par la compression qu’ils exercent. Au besoin, si la perte de substance est considérable et que l’on redoute la possibilité de la suppuration, le feuillet pariétal du péritoine étant resté intact, on pourra placer dans le fond de la plaie un tube de caoutchouc fenêtré que l’on fera ressortir par la partie la plus déclive de la plaie. Mais il vaudra mieux encore rechercher la réunion par première intention toutes les fois que celle-ci paraîtra possible.

Si l’extirpation de la tumeur a nécessité l’excision de la partie correspondante du feuillet pariétal du péritoine, il est de toute nécessité d’obtenir la réunion par première intention. C’est donc à la suture métallique à anse profonde qu^il faudra recourir pour affronter très-exactement les divers plans les plus profonds entre eux et notamment les deux lèvres de la plaie du péritoine pariétal. Au besoin, surtout chez les malades à parois ventrales épaisses et grasses, les couches superficielles pourraient être maintenues affrontées au moyen de quelques points de suture entortillée. Nous dirons plus loin, en parlant de la gastrotomie pratiquée pour l’extirpation des grosses tumeurs viscérales, comment cette suture doit être conduite dans tous ses détails et à quel moment doivent être retirées les pinces qui ont été temporairement appliquées sur les vaisseaux divisés.

B. La , tumeur est-elle mtra-péritonéale ou viscérale ? Le manuel opératoire exige encore de plus grandes précautions. Après avoir bien discuté l’opportunité de l’opération et le lieu d’élection sur lequel elle doit porter, d’après les données que nous ferons connaître à propos de chaque tumeur en particulier, le chirurgien doit tenir une conduite différente, suivant qu’il s’agit d’une tumeur liquide, qu’il désire ouvrir pour la vider de son contenu et favoriser l’atrophie de ses parois, ou d’une tumeur solide dont il veut pratiquer l’ablation partielle ou totale.

Se propose-t-on cV ouvrir une tumeur liquide^ On se sert des caustiques ou du bistouri. C’est généralement aux premiers que nous donnons la préférence.

Voici les soins et les précautions à prendre pour le choix à faire entre eux, pour leur application et les soins consécutifs à l’opération.

Les caustiques que l’on peut employer sont assez nombreux; toutefois, parmi les escharotiques, trois sont communément usités dans la pratique et servent surtout pour l’ouverture des tumeurs liquides profondes : ce sont la pâte de Tienne, la potasse caustique et la pâte de Canquoin. Ils présentent une énergie sensiblement égale. Deux d’entre eux sont mous et conviennent davantage pour attaquer la peau et commencer le trajet, par suite de leur facilité plus grande d’application. La pierre a cautère, qui est solide, est plus facile à manier, alors que l’on est déjà parvenu à une certaine profondeur dans les tissus, quand on veut conserver à la fin du trajet une certaine étroitesse. Que l’on fasse choix de la pâte de Vienne ou de la pâte de Canquoin, il ne faut jamais les préparer qu’au moment de l’application et leur conserver toujours une consistance très-ferme, sous peine de les voir fuser entre la peau et les écussons de sparadrap, que l’on emploie pour limiter leur action. Si ce fait se produisait, l’eschare acquerrait une étendue beaucoup plus grande que celle que l’on veut lui donner.

Lorsqu’on fait une application de caustique pour ouvrir une tumeur intrapéritonéale, on se donne non-seulement pour but de frayer une voie au liquide enkysté, mais encore et surtout de faire naître entre les deux feuillets, pariétal et viscéral, du péritoine des adhérences assez étendues et assez solides pour qu’aucune partie des liquides contenus dans le kyste ne puisse s’écouler dans la cavité péritonéale, même par suite du retrait inévitable de la poche, une fois qu’elle sera vidée. 11 faut donc agir avec assez de lenteur pour que ces adhérences aient le temps de se former. Aussi comprend-on qu’il soit indispensable de répéter l’application des caustiques à plusieurs reprises. Les premières applications auront pour effet d’ouvrir la peau et les couches musculaires : elles pourront être faites avec rapidité et sans qu’on ait trop à se préoccuper de l’intensité avec laquelle agit le caustique ; mais il

faudra s’astreindre à une sage lenteur dès qu’on aura reconnu, par l’examen des plans musculaires et aponévrotiques traversés, qu’on approche du feuillet pariétal du péritoine.

Pour appliquer les caustiques sur le point au niveau duquel on veut attaquer la tumeur, on peut procéder de deux manières : ou bien cautériser directement et sans conducteur ou bien s’aider d’un conducteur. C’est à cette seconde méthode que nous donnons généralement la préférence. Voici en quoi elle consiste.

Après avoir reconnu le point où la tumeur est le plus fluctuante et le plus largement en rapport avec la paroi abdominale, nous enfonçons à ce niveau un petit trocart explorateur et, après nous être assuré que sa pointe a bien pénétré dans la cavité kystique, nous retirons le mandrin en maintenant soigneusement la canule en place. Aussitôt après, nous fermons avec un petit bouchon l’extrémité libre de la canule pour empêcher le liquide de s’écouler et la poche de se rétracter; nous fixons ensuite cette canule au moyen de fils convenablement disposés et collés avec le collodion. La conduite à tenir est encore la même, lorsqu’on ne se décide à appliquer les caustiques qu’après avoir tenté une ponction avec un trocart de plus fort calibre.

Ceci fait, on applique autour de la canule un morceau de diachylon préparé d’avance et percé au centre d’un orifice un peu plus petit que le diamètre du trajet que l’on veut obtenir de l’action du caustique. Ce morceau de diachylon est appliqué sur la peau par sa face adhésive, de façon que la canule du trocart passe par le centre de la perte de substance. Dès que l’adhésion de l’emplâtre sur la peau est complète, il ne reste plus qu’à appliquer le caustique.

La pâte de Vienne, formée de 50 parties de potasse caustique et de 60 de chaux vive, est délayée, avec quelques gouttes d’alcool, en consistance très-ferme, puis portée sur le point à attaquer avec une spatule de fer. Si l’on a préféré la pâte de Canquoin {chlorure de zinc, i p., farine de froment, 2 p.), il suffit d’un peu d’eau pour la délayer et on l’applique de même. Dans les deux cas, on s’assure soigneusement qu’elle ne coule

ni ne fuse par aucun côlé. Ces pâtes mortifient communément une épaisseur de tissu proportionnelle à celle de la couche de caustique qu’on applique.

Au bout d’un temps qui varie de dix à quinze minutes, le caustique a produit tout son effet et une première eschare est produite. On fend alors cette eschare avec le bistouri, puis on fait une seconde application de pâte. Si l’on est plus pressé de terminer, on s’efforce d’enlever complètement l’eschare avant de remettre du caustique. Pendant ce temps de l’opération, il faut toujours avoir quelques pinces hémostatiques sous la main, afin que, si un vaisseau de quelque importance venait à donner, on pût arrêter immédiatement le cours du sang.

Généralement, il faut répéter ces séances pendant plusieurs jours de suite et ce n’est parfois qu’au bout d’un temps assez long que l’on parvient sur la tumeur. C’est pour en diminuer le nombre et pour conserver, en outre, au trajet une grande étroitesse dans la partie la plus profonde que nous avons modifié le procédé de la façon suivante.

Dès que nous sommes parvenu à une certaine profondeur, par l’application répétée de deux ou trois couches de caustique en pâte, nous faisons glisser la pointe d’un bistouri à lame étroite le long de la canule conductrice, le tranchant étant tenu en dehors. Nous pratiquons ainsi un petit débridement; dans l’anfractuosité qui en résulte, nous faisons pénétrer un petit fragment de pierre h cautère. Cette manœuvre peut être faite simultanément en deux points opposés du périmètre de la canule. L’eschare ainsi obtenue est fendue de nouveau et la même opération est répétée jusqu’au moment où on est arrivé au voisinage du péritoine. A cette profondeur, on se borne à débarrasser le fond de la plaie des fragments de l’eschare qui l’encombrent et à laisser agir les caustiques seuls, en s’abstenant de leur frayer la voie par le bistouri. Il ne faut même appliquer ces dernieis qu’avec une lenteur suffisante pour que \es adhérences aient le temps de se constituer solidement.

On a proposé, comme moyen plus expéditif, d’inciser les

tissus avec le bistouri jusqu’au voisinage du péritoine et de n’appliquer les caustiques qu’à ce moment. Si elle est plus expéditive, cette méthode ne laisse pas que d’être périlleuse, surtout si elle est pratiquée par des mains peu exercées. En dehors des cas où il faut agir très-vite, et ils sont peu nombreux, nous croyons qu’il est préférable de s’en tenir au premier procédé.

On est prévenu que l’on est parvenu dans la cavité de la tumeur par l’issue du liquide qu’elle contient. Celui-ci, suivant son abondance, sa consistance et la hauteur à laquelle on a pénétré dans la poche, s’échappe en quantité plus ou moins grande. On aide à son écoulement par l’introduction dans la cavité de la tumeur d’un tube de caoutchouc. Ce tube doit être introduit avec une grande douceur, dans la crainte de décoller les adhérences encore peu solides. On le promène à l’intérieur de la cavité, dans le but de faciliter l’écoulement du liquide. Il se peut que tout à coup l’écoulement s’arrête et que le bout intérieur du tube soit obturé par une membrane qui vient le recouviir ou s’engager dans son intérieur, sans que pour cela tout le liquide soit évacué. Ceci se produit principalement dans les tumeurs bydatiques. Ce sont alors des vésicules hydatiques qui pénètrent dans le tube ou font soupape sur son orifice. 11 faut les refouler avec un long mandrin ou bien les saisir avec une pince et les entraîner doucement au dehors.

Si l’on croyait avoir la certitude que l’on a pénétré dans le kyste pâr sa partie la plus élevée et que la majeure partie du liquide, séjournant à la partie déclive, n’a pas de propension à s’échapper, on pourrait en faciliter l’écoulement en donnant au corps du malade une position favorable ou en s’aidant de l’aspiration. Mais on sera toujours réservé dans l’emploi de ce dernier moyen, car si on poussait l’aspiration trop loin, il en pourrait résulter un appel de sang qui aurait des inconvénients.

Une fois le liquide évacué, il faut obtenir le retrait et l’oblitération de la poche. On y parvient en la faisant suppurer. Cette dernière opération nécessite à son tour des soins spé-

ciaux, puisque la stagnation du pus pourrait déterminer de nouveaux accidents, dont le moindre serait l’infection putride. 11 faut donc instituer les pansements en prévision des nécessités de cette seconde période. Nous nous y prenons de la façon suivante.

Nous plaçons à demeure dans la cavité du kyste un tube de caoutchouc, d’un calibre proportionné au diamètre du trajet et à la capacité de la poche à faire suppurer. Ce tube est replié en anse par son milieu ; on a préalablement pratiqué avec des ciseaux quelques orifices fenêtrés sur la portion qui forme l’anse. Les deux chefs du tube sont suturés et adossés l’un à l’autre, comme les canons d’un fusil double. L’anse terminale est engagée dans la poche, au moyen d’un mandrin conducteur introduit dans l’un des chefs du tube ou mieux d’une pince longue et étroite. On la fait progresser doucement jusqu’au fond de la cavité. Les deux bouts du tube restent libres au dehors.

On ne saurait apporter trop de soin et de douceur pour l’introduction de ce tube sous peine de déchirer les adhérences et de faire entrer le tube dans la cavité péritonéale, ce qui exposerait aux plus grands dangers. Nous avons eu la douleur de voir cet accident se produire par des mains pourtant fort habiles et dans lesquelles nous étions fondé à placer toute notre confiance. La fausse route n’ayant pas été reconnue, l’opérateur fit pénétrer une injection modificatrice ; l’écoulement se fit dans la cavité abdominale, une péritonite suraiguë éclata, qui enleva le malade en quelques heures.

Lorsque le tube est en place^ on fait des injections au moyen d’une seringue dont on introduit la canule par l’orifice de l’une de ses extrémités libres. Le liquide, injecté par ce conduit, est ramené, du fond de la cavité vers l’extérieur, par le second chef. Il faut procéder à ces lavages doucement et commencer par faire des injections émollientes, avec des liquides filtrés. Dès que la suppuration commence à se produire, on additionne d’alcool le liquide à injecter, pour le rendre antiseptique. L’alcool agit encore comme irritant de la membrane interne du kyste et en active la

suppuration. On augmente graduellement la proportion de l’alcool dans l’eau à injecter, et on renouvelle les lavages plus ou moins fréquemment chaque jour, suivant l’intensité de l’inflammation et l’abondance du pus qui est sécrété.

Peu à peu la poche se rétracte et ses parois acquièrent plus d’épaisseur et de résistance ; on fait alors des injections franchement irritantes et substitutives avec la teinture d’iodeiodurée, mélangée à deux fois son poids d’eau distillée. Quand on en vient à l’emploi de ces injections fort actives, il ne faut laisser ces liquides en contact avec les parois de la cavité à oblitérer que pendant le temps strictement nécessaire et les faire suivre toujours d’un lavage purement détersif, qui aura pour effet d’entraîner au dehors tout le liquide qui, en séjournant dans une anfractuosité ou dans un bas-fond, pourrait déterminer une inflammation trop grande. Pour terminer, on injecte de l’eau alcoolisée jusqu’à ce que la dernière portion du liquide injecté sorte claire et non colorée.

Telles sont les précautions à prendre pour ouvrir les kystes par les caustiques et les soins immédiats que nécessite cette ouverture.

Au lieu d’ouvrir les kystes intrapéritonéauxpar les caustiques, on peut inciser avec le bistouri les parois jusqu’au péritoine ; on attend ensuite que des adhérences avec la paroi se soient établies avant de mettre la cavité de la tumeur en communication avec l’extérieur. Nous dirons ce que nous pensons de ces moyens en parlant des tumeurs pour le traitement desquelles on les emploie (1), en particulier pour celui des kystes du foie.

Ces méthodes, bien que douloureuses, de même que celles qui sont employées pour l’ablation de certaines tumeurs superficielles des parois, ne nécessitent pas ordinairement Panesthésie. Mais lorsque l’excision ou l’ablation d’une tumeur liquide ou solide par l’instrument tranchant doit motiver des délabrements plus étendus, il est bon d’épargner aux malades, autant que possible, les souffrances et de recourir à

(1) Voyez Traitement des tumeurs kystiques du foie.

Tanesthésie. Ceux-ci vous sauront gré de leur avoir évité la douleur, et le chirurgien y gagnera d’opérer avec plus de tranquillité et de certitude, ce qu’il n’est guère possible d’obtenir, même sur les malades courageux qui préfèrent souffrir. L’anesthésie permet en outre pour les opérations graves, délicates et offrant de grandes difficultés à surmonter, de ne pas trop se préoccuper delà durée de l’opération. Cette dernière considération représente certainement un des éléments de succès de la chirurgie moderne, puisque l’opérateur, n’ayant plus à se hâter, peut agir plus sûrement et avec tout le soin désirable. Ceci nous amène, avant de décrire les autres méthodes opératoires qu’il nous reste à faire connaître, à dire quelques mots du choix du médicament qu’il faut faire pour provoquer l’anesthésie chirurgicale et des qualités que doit présenter l’aide chargé de l’administrer.

Anesthésie. — Pour les opérations importantes, nous ne connaissons qu’un mode d’anesthésie qui puisse convenir, c’est celui qui fait sentir son action sur la totalité du système nerveux.

V anesthésie locale, tentée par certains chirurgiens, convient tout au plus pour l’ablation des tumeurs petites et superficielles. On peut s’en tenir alors à la réfrigération obtenue à l’aide de la glace ou bien aux mélanges réfrigérants préparés avec la glace et le sel marin, ou mieux encore recourir à l’évaporation de l’éther pulvérisé au moyen de l’appareil de Richardson. Ces procédés sont applicables à l’ablation des kystes sébacés ou dermoïdes, et des petites tumeurs graisseuses, dont le froid augmente la consistance et facilite singulièrement l’énucléation. Mais c’est une erreur regrettable, suivant nous, que de vouloir substituer cette méthode à l’anesthésie générale pour l’ablation de tumeurs volumineuses ou profondes. Elle est alors totalement insuffisante.

\j anesthésie générale nécessite, pour être employée, des précautions d’autant plus grandes que le malade est plus affaibli, que les fonctions d’organes importants, notamment la respiration ou la circulation, sont troublées, et que l’opération doit avoir une longue durée.

On a beaucoup discuté la question de savoir quel agent était le plus propre à anesthésier les malades pendant un temps plus ou moins prolongé, tout en procurant le plus sûrement et le plus complètement l’insensibilité, en écartant autant que possible les risques de mort, et en évitant les réactions du côté des principaux viscères, notamment du tube digestif. Encore aujourd’hui-, la question est pendante, et les chirurgiens partagent leurs préférences entre le protoxyde d’azote, l’éther, de bichlorure de méthylène et le chloroforme.

Ce n’est pas ici le lieu de discuter longuement les avantages etles inconvénients de chacun de ces anesthésiques. Des hommes compétents en ont fait l’objet d’études et de publications spéciales, auxquelles nous renvoyons noslecteurs. Personnellement, nous avons expérimenté tous ces agents. Nous nous bornerons à exprimer l’impression qui nous est restée de ces essais, et à insister sur le mode d’administration et les effets du chloroforme qui, à nos yeux, reste, quant à présent, l’anesthésique par excellence.

Le protoxyde d’azote^ que l'on a fortement préconisé, endort rapidement les malades, mais il ne peut fournir qu’une action fugace. Employé seul, il ne nous a rendu de service que pour Tablation de tumeurs qu’il était possible d’enlever rapidement. Pour peu que l’opération doive se prolonger, son administration exige des aides très-exercés et des appareils spéciaux qu’il n’est pas toujours facile de se procurer. Chez plusieurs malades, nous avons pu continuer à maintenir avec l’éther ou le chloroforme le sommeil qui avait été rapidement provoqué par le protoxyde d’azote ; à ce titre il peut être utilisé.

Véther nécessite, on le sait, un temps long pour produire l’anesthésie. Il provoque l’excitation plus longtemps et à un degré plus prononcé que le chloroforme, 11 n^émousse pas aussi sûrement la sensibilité. Sa vapeur est plus pénible à supporter que celle du chloroforme pour les opérateurs. Ce sont là des inconvénients qui ne nous paraissent pas suffisamment compenser les dangers un peu moins nombreux que, au dire de quelques-uns, il ferait courir à la vie des malades. Pour

être peu nombreux, les exemples de mort par rinhalation de l’éther n’en existent pas moins. Aussi, bien que nous ayons obtenu à diverses reprises des effets satisfaisants de cet agent, n’avons-nous pas hésitdà lui préférer le chloroforme, j Le bichlorure de méthylène a été administré par nous, dans [ .un certain nombre d'opérations, à l’aide de l’appareil dont se sert M. Spencer Wells. Ses effets nous ont paru être aussi rapides que ceux du chloroforme. Sa saveur est plus sucrée et peut-être moins désagréable pour les malades que celle de ce dernier anesthésique. Elle l’est, à coup sûr, beaucoup moins pour les opérateurs. L’anesthésie qu’il procure est complète. Mais le bichlorure de mélhylène prédispose-t-il moins aux vomissements et à des accidents mortels pendant son administration? C’est là une question que nous ne pouvons résoudre. Non-seulement il ne supprime pas les vomissements, mais encore, en cas de syncope ou d’asphyxie, il est beaucoup plus difficile de ranimer les malades. 11 ne nous fallut pas moins de dix minutes d’efforts et de manœuvres de tous genres, secondés par une respiration artificielle soutenue, pour ramener à la vie une malade qui tomba foudroyée dès les premières inspirations de cet agent que nous avions rapporté d’Angleterre. En présence de ce fait et d’autres analogues, qui étaient à notre connaissance , nous l’avons définitivement abandonné.

Le chloroforme, auquel nous donnons la préférence, n’en nécessite pas moins l’intervention d’un aide exercé et fort attentif

pendant toute son chloroforme, permettant de

^ . verser le liquide avec une seule main (D'' Gaudin).

aclmimstration , surtout lorsque celle-ci doit avoir une grande durée. Nous avons délaissé successivement, pour le faire inhaler, tous les appareils plus ou moins perfectionnés qui ont été vantés. Le moyen

le plus simple et à la fois le plus sûr consiste en l’emploi d’une compresse pliée carrément en plusieurs doubles et sur laquelle on verse directement le liquide. Sur la face extérieure de cette compresse, on applique, en le faufilant, un carré de même dimension d’un tissu imperméable, pour diminuer autant que possible la déperdition des vapeurs.

L’aide exercé qui ést chargé de l’anesthésie place cette compresse au-devant du nez, la maintient au niveau des os propres en forme d’auvent, la rapproche ou l’écarte des narines, et gradue à volonté la quantité d’air et de vapeurs à inhaler. Il commence par de faibles doses, pour tâter la susceptibilité du malade et pour l’accoutumer à l’action toujours un peu pénible de l’anesthésique. Une fois la tolérance obtenue, il procède par doses plus massives. 11 faut, avant de commencer, surveiller les pièces du vêtement, de façon qu’aucune compression ne puisse être exercée par elles sur le larynx ou sur la trachée et que les mouvements d’ampliation du thorax ne soient gênés en rien.

Nous recommandons aux aides qui nous assistent de se guider, pendant tout le temps de l’administration du chloroforme, beaucoup plutôt sur les mouvements de la respiration que sur ceux du pouls, car nous avons remarqué, comme dans nos expériences sur les animaux, que, en cas d’accident, ce sont les mouvements du diaphragme, d’abord, ceux des muscles intercostaux, ensuite, qui se sus^ pendent, alors que le cœur bat encore avec une violence insolite, bien que la respiration soit arrêtée depuis quelques instants. C’est pour cela que nous faisons découvrir la région épigastrique des malades, puisque c’est à ce niveau qu’il est le plus facile de suivre les mouvements respiratoires.

En cas de ralentissement de la respiration, il faut immédiatement éloigner la compresse et laisser respirer pendant quelques instants le malade à l’air libre, pour revenir bientôt avec ménagement à l’administration des vapeurs. Si le malade semble retenir sa respiration, s’il fait des inspirations trop peu étendues, ce qui arrive fréquemment à un certain

degré de l’anesthésie, lorsque, préoccupé de l’opération qu’il va subir, il redoute, fait des efforts pour ne pas s’endormir complètement, qu’il cherche à retarder lemoment où le chirur- ; gien va commencer et même qu’il veut se rendre compte de ce I qui va être dit ou fait à son sujet, il faut s’efforcer par tous les I moyens de le tranquilliser, lui faire comprendre les bienfaits de l’anesthésie^ et l’engager à respirer profondément, mais I naturellement. Si, enfin, la respiration vient à s’arrêter coni- I plétement, il faut, sans perdre un instant, quoique toujours I .avec calme, intervenir sans délai. La première précaution est I de placer le malade la tête en bas. Pendant que le malade est ! tenu dans cette position déclive par deux aides, un autre pratique d’une façon continue la respiration artificielle enmanœu- I vrant directement les côtes saisies au niveau des hypochon- • dres. En même temps, la base de la langue est soulevée par une compression exercée au niveau de l’os hyoïde, et sa pointe, saisie avec des pinces spéciales, est attirée hors de la bouche,

I dans la crainte qu’elle ne vienne à comprimer la glotte et la I partie supérieure des voies aériennes. Au besoin, on pratique i une succussion plus ou moins forte de l’encéphale, soit en pro- [ voquant l’ébranlement par des chocs faits à la fois par les pau- ! mes des deux mains, au niveau des apophyses mastoïdes, j soit encore par la flagellation jugale. Il ne faut pas se las- I ser de continuer ces manœuvres, principalement la respiration artificielle. Ce n’est parfois qu’au bout de plusieurs minutes que nous avons vu la respiration redevenir naturelle et régulière. D’autres ont dû continuer les mêmes manœuvres jusqu’à une heure et plus pour avoir la satisfaction de voir cesser de graves accidents bien faits pour alarmer et frapper d’épouvante les opérateurs les plus exercés et doués du sangfroid le plus inébranlable. •

Quelques chirurgiens, redoutant à l’extrême les accidents qui peuvent résulter de l’administration du chloroforme, font endormir incomplètement leurs malades. C’est là une pratique que nous sommes loin d’approuver. En effet, il est d’observation que ce n’est presque jamais pendant la période d’anesthésie complète que les accidents se produisent, mais

au contraire dans la période de début, alors qu’on n’est pas encore parvenu à la résolution musculaire. Aussi pensonsnous qu’il faut abréger la durée de cette période le plus possible. D’un autre côté, c’est se priver en partie des bienfaits du chloroforme pour la commodité de l’opération que d’opérer les malades avant qu’ils soient complètement anesthésiés.

Nous sommes d’avis qu’il faut toujours pousser l’administration du chloroforme jusqu’au point où la résolution musculaire est absolue et où la sensibilité à la douleur a disparu. Communément, on est averti que cet état s’est produit par les signes suivants : le malade est inerte, un membre soulevé retombe pesamment et comme une masse, le patient est insensible au pincement et à tous les excitants de la douleur. A ce moment, la face qui, jusque-là, avait été rouge et plus ou moins congestionnée, pâlit sensiblement. La pupille devient insensible à l’excitant naturel de la rétine et reste immobile sous l’action de la lumière ; elle est contractée. Ce signe sur lequel on a beaucoup insisté dans ces dernières années, sans avoir une signification absolue, a pourtant une réelle valeur chez un bon nombre de malades ; l’atrésie pupillaire nous a paru être en rapport avec la profondeur de l’anesthésie.

Il n’^ a guère que trois genres d’accidents à redouter pendant cette période, qui peut être soutenue pendant un temps très-long. Ce sont le renversement de la langue en arrière, l’accumulation de mucosités dans le larynx et les vomisse-; ments.

Le renversement de la langue en arrière tend à obturer l’orifice de la glotte. C’est un accident fréquent. On y obvie facilement en ayant le soin de tenir la tête du malade inclinée sur l’un de ses côtés. On est averti qu’il tend à se produire lorsque la respiration devient courte et ronflante. Si la base de la langue est complètement affaissée, le ronflement devient si fort qu'on dirait un hoquet éclatant, ou même la respiration s’arrête. Il faut saisir la pointe de la langue à l’aide d’une pince que nous avons fait construire dans ce but, l’attirer et la maintenir étendue en avant. A défaut de pince, il faut

porter l’extrémité d’un ou de deux doigts sous le menton du malade, les placer sur la base de la langue, immédiatement au-dessous de l’os hyoïde, soulever celui-ci en haut et en avant, de façon à appliquer la face supérieure de la langue sur la voûte palatine. L’orifice de la glotte est ainsi rendu libre, et, en prenant la précaution de faire respirer le malade par le nez, l’accès de l’air dans la trachée devient facile.

L’accumulation de mucosités dans le larynx s^observe surtout chez les malades affectés d’une irritation aiguë ou chronique des voies aériennes. Elle est à redouter lorsque l’insensibilité de la muqueuse est telle que le contact de ces mucosités n’éveille plus la toux, qui les rejetterait par la bouche. Il suffit, pour faire disparaître le danger inhérent à cette complication, de placer les malades la tête aussi bas que possible pendant que des aides soutiennent le tronc incliné et qu’un autre pratique la respiration artificielle sur le thorax. On voit alors les mucosités descendre au fond de la gorge ou dans la bouche, et quand on les a enlevées avec un petit balai de charpie ou avec une petite éponge montée sur l’une de nos pinces, la respiration reprend sa régularité.

Les vomissements représentent un accident fort commun. Tiennent-ils à l’anesthésique lui-même, à la manière dont il a été préparé, aux doses auxquelles il est administré, à l’idiosyncrasie des malades? Chacun de ces facteurs doit sans doute entrer en ligne de compte. Il n’en est pas moins vrai que c’est là, à notre sens, le plus grave reproche que l’on puisse adresser au chloroforme, surtout quand il s’agit de pratiquer la gastrotomie, puisque, pendant que les vomissements se produisent, tous les viscères tendent à être chassés hors du ventre. Ajoutons que les vomissements ont encore pour résultat de réveiller très-rapidement les malades. Lorsque pareil accident survient, il faut, avant tout, se mettre en mesure pour que les matières rejetées ne puissent passer dans la trachée ou souiller la plaie. Ceci fait, on reprend l’administration de l’anesthésique, car le meilleur moyen de rétablir le calme est de renouveler la dose de chloroforme.

Disons en terminant que, tous les temps d’une opération

n’étant pas également douloureux, l’aide chargé d’endormir le malade doit proportionner l’intensité de l’aneslhésie au degré de douleur que peuvent provoquer les diverses manœuvres.

Lit d'opération. Position à donner aux malades, — Quelle que soit l’opération à entreprendre sur l’abdomen ou sur le bassin, toutes les fois qu’elle doit avoir une certaine importance par sa délicatesse ou sa durée, il devient nécessaire de placer le malade dans la position la plus favorable pour l’opérateur et pour les aides. C’est pour satisfaire à ces exigences que nous avons fait construire depuis longtemps un lit spécial (fig. 6) dont la forme et les dimensions ont été calculées dans ce but.

Ce lit est composé de deux parties principales. L’une, sur laquelle reposent le tronc et les membres supérieurs, sert pendant toute la durée de l’opération. L’autre, destinée aux membres inférieurs, est constituée par une table, revêtue d’un coussin, que l’on peut enlever à volonté et remplacer par des gouttières métalliques articulées, dans lesquelles on fixe les jambes en les entourant d’une couverture. Ce lit est susceptible d’être élevé ou abaissé dans toutes ses parties ou dans quelques-unes seulement, de façon à permettre d’exhausser la tête et les épaules sans modifier la position du bassin, ou d’incliner tout le corps de haut en bas, de la tête vers les jambes, ou enfin de permettre à l’opérateur d’élever ou d’abaisser le corps du malade, suivant qu’il voudra opérer debout ou assis.

Toutes les fois que l’opération doit avoir une certaine durée, nous préférons la position assise, car il faut ménager ses forces. Pour la pratique de la gastrotomie, le plus ordinairement le chirurgien s’assied, les genoux placés entre les membres inférieurs du malade, tenus écartés. Les aides se placent de chaque côté du lit, dont la largeur et les sinuosités ont été disposées de manière que, à tous les temps de l’opération, la région sur laquelle on opère soit placée directement sous leurs yeux et qu’aucun détail ne puisse leur échapper. L’aide chargé du chloroforme est assis à la tête du lit, en regard de l’opérateur. - -

Au moment où le malade est introduit, le lit est donc disposé comme un lit ordinaire, grâce à la table surajoutée. Il est pourvu de draps et de couvertures. Le malade couché, on l’endort. Ce n’est qu’une fois que le sommeil est complet que

Fig. 6. — Lit pour les opérations qui se pratiquent sur l’abdomen ou le bassin (1).

l’on enlève la table inférieure, s’il y a lieu, pour la remplacer par les gouttières articulées. On enveloppe les membres in-

(1) 1. Table châssis, formant la partie principale du lit, et destinée à supporter les dossiers rembourés 2 et 2'. Ces dossiers s’adaptent entre eux longitudinalement, et, solidement réunis en tournant la clef A, ils forment alors un tout continu. Ils supportant le tronc et la tête des malades pendant toute la durée de l’opération. Comme on le voit, l’une de leurs extrémités est mobile et permet d’élever ou d’abaisser à volonté la tête. Quatre poignées latérales, E, E, servent à enlever, à la fin de l’opération, le dossier et le malade qui y est couché, pour replacer ce dernier dans son lit définitif. En tournant la clef A en sens inverse, les deux moitiés du dossier redeviennent indépendantes et peuvent être retirées à droite et à gauche, sans soulever l’opéré. — 3. Petite table qui s’adapte, avant l’opération, à l’extrémité du châssis, de façon à former une sorte de lit ordinaire que l’on recouvre de coussins, de draps, d’oreillers et de couvertures pour y coucher le malade qui va être anesthésié. Le malade endormi, on retire la petite table (3), ainsi que les draps et les couvertures devenus inutiles, et on remplace la table par les gouttières articulées 4, 4', que l’on fixe en G et dans lesquelles on place les jambes.

férieurs dans des couvertures ; on fixe les mains, au moyen de serviettes, à des anneaux qui se trouvent disposés sur les côtés du lit.

Pendant l’opération, on peut, grâce aux fortes roulettes dont les pieds du lit sont pourvus, faire tourner le malade dans tous les sens, et l’incliner de façon à regarder jusqu’au fond des anfractuosités les plus profondes des cavUés abdominale ou pelvienne. 11 importe également que ce lit soit recouvert d’un tissu imperméable pour éviter qu’il soit souillé par les liquides qui peuvent s’écouler. Si cela est nécessaire, des vases sont disposés au-dessous de lui pour les recueillir. Toutes les parties qui composent ce lit doivent être indépendantes et numérotées, s’emboîter à frottement et être assujetties entre elles au moyen de tenons à vis, ce qui permet de le démonter et de le réduire à un petit volume pour le transport. La surface du lit qui supporte le tronc doit être mobile. On l’enlève à la fin de l’opération, au moyen de quatre poignées latérales, le malade restant couché, et, par ce procédé, on le porte et on le place sans difficulté ni effort dans son lit définitif, à la condition que quelqu’un soutienne les jambes pendant le transport. Quand le malade est posé sur son lit définitif et sur ses oreillers avec la plate-forme qui a servi à le transporter, il suffit de pousser un ressort, pour que la plate-forme s’ouvre longitudinalement en deux parties qu’il devient ainsi très-facile de retirer, à droite et à gauche du malade. '

Non moins que le lit sur lequel on doit opérer, les instruments jouent un grand rôle dans la pratique des opérations, pour assurer la réussite de certaines manœuvres, pour abréger la durée de quelques autres et pour ménager les forces des opérateurs. 11 faut donc apporter un grand soin à les réunir et à les entretenir. Ils devront toujours être préparés à l’avance, rangés suivant un ordre méthodique et placés à la portée de l’opérateur et de ses aides. Avant chaque opération, ils auront toujours dû être passés à la flamme d’une lampe à alcool ou au moins lavés dans ce dernier liquide, afin d’éviter toute possibilité d’inoculation. Cette précaution, que nous

n’avons jamais manqué de prendre, n’est même pas à négliger avec des instruments neufs. Ainsi préparés et après les avoir convenablement rangés sur une table spéciale, on n’omettra pas de les dissimuler avec assez de soin pour que le malade, lors de son entrée, ne puisse même pas soupçonner leur présence.

On aura également préparé à l’avance tous les linges, pièces de pansement, éponges, en résumé tout ce qui sera nécessaire pendant l’opération. Inutile d’ajouter qu’il faudra exiger de. tous ces objets la propreté la plus méticuleuse. S’il s’agit d’une opération qui nécessite l’ouverture du péritoine, on ne se servira que d’éponges très-fines et très-souples, autant que possible n’ayant jamais servi. Après les avoir fait dégorger pendant plusieurs heures dans l’eau chaude et les avoir lavées à plusieurs reprises, on s’assurera qu’elles ne contiennent emprisonnés dans leurs pores ni graviers ni petits coquillages, ce qui arrive fort souvent. Avant d’être employées, ces éponges seront toujours plongées dans l’eau tiède, puis <» bien exprimées, de façon à être présentées humides et légèrement tièdes. Les linges et les serviettes dont on aura besoin seront également chauffés.

La chambre d'opération sera, avant et pendant toute la durée de celle-ci, tenue à une température de 20 à 24° centigrades. Ce degré de chaleur, peut-être un peu pénible pour les opérateurs, est pourtant indispensable pour que les malades, très-peu couverts, ne soient exposés pendant la durée d’une opération, qui peut être longue, à aucun refroidissement. Il faut donc que la chambre soit pourvue d’un foyer de chaleur facile à régler. Ce foyer sera maintenu constamment en activité; il servira, en outre, à tenir au rouge, pendant tout le temps, des cautères spéciaux dont l’action pourrait devenir nécessaire, s’il survenait une complication imprévue, comme la déchirure d’un gros vaisseau ou quelque accident analogue. On ne pêche jamais par trop de précautions.

Nous allons maintenant parler des aides qui doivent être nombreux, quand il s’agit d’une opération grave et qui peut

se prolonger, une gastrotomie, par exemple. En raison de leur nombre, et pour ne pas effrayer les malades, nous ne les faisons introduire dans la salle d’opération qu’au moment où le sommeil anesthésique est complet.

Le choix des aides mérite, suivant nous, une grande attention. Dans les cas graves, il ne suffît pas, en effet, que le chirurgien lui-même soit habile et exercé ; il faut encore que les médecins dont il demande le concours présentent desqualités semblables et qu’ils soient à même de l’assister en quelque sorte spontanément et sans hésiter. Aussi avons-nous toujours eu le soin de nous entourer des mêmes aides, et nous n’avons eu qu’à nous louer dé ^l’expérience qu’ils ont ainsi acquise et à laquelle nous sommes heureux de pouvoir rendre publiquement hommage. C’est pour s’être trouvés dépourvus d’un aussi utile concours que bon nombre de chirurgiens ont vu la durée de leurs opérations se prolonger outre mesure, ou que se sont produites, pendant la manœuvre opératoire, des complications qui en ont compromis le succès.

Les aides, de même que le chirurgien, doivent s’astreindre à la propreté la plus méticuleuse. Non-seulement toute leur attention doit se porter à éviter qu’aucun écoulement sanguin ou autre, qu’aucune souillure ne puisse se faire à l’intérieur de la cavité abdominale, mais ils doivent encore apporter un soin égal à assurer la propreté de toutes les parties qui avoisinent la plaie. Autrement, il peut suffire d’un mouvement mal dirigé pour reporter dans le ventre des substances qu’on avait mis tous ses soins à en extraire sans contaminer les organes internes.

Comme les instruments, les mains des aides seront lavées, avant l’opération, dans l’alcool. Pendant l’opération, elles seront lavées autant de fois qu’elles se trouveront couvertes de sang, de liquides morbides ou d’impuretés.

Une autre précaution concernant les aides est qu’ils s’abstiennent de visiter, même plusieurs heures avant l’opération, des malades porteurs de suppurations abondantes, à plus forte raison d’affections septiques ou infectieuses. C’est en grande partie parce que cette précaution est à peu près irréali-

sable dans les hôpitaux, que la pratique de la gastrotomie est fâcheuse dans leur enceinte.

Avant que les malades qui vont subir la gastrotomie, soient introduits dans la salle d’opération, on a eu le soin de remplacer leur linge de corps par une longue chemise en flanelle, épaisse et chaude. Cette chemise est fendue dans toute sa longueur, en avant, et fermée par des boutons, afin de permettre de découvrir à volonté la face antérieure du corps, tout en préservant le reste du froid.

Il nous reste maintenant à- faire connaître la meilleure marche à suivre et les précautions à prendre pour procéder à chaque genre d’opération en particulier. Ces précautions, bien que d’intérêt minime en apparence, acquièrent cependant, dans quelques cas donnés, une véritable importance. Il ne nous est pas possible de les faire connaître toutes, dans la forme nécessairement écourtée qui peut convenir à de simples considérations générales; nous allons, du moins, indiquer les principales, en prenant pour objectif l’une des opérations les plus compliquées auxquelles l’ablation des tumeurs abdominales puisse donner lieu.

Nous choisirons comme exemple une opération de gastrotomie pratiquée en vue d’enlever une tumeur intra-péritonéale.

Tout d’abord, l’incision des parois abdominales doit être faite assez largement pour que le champ de l’opération soit aisément mis à découvert, et pour éviter le retard qu’apporterait un tâtonnement inutile. La section des tissus doit être faite couche par couche. A mesure que les vaisseaux sont divisés, ils doivent être aussitôt comprimés par les doigts des aides placés de chaque côté du malade. Cette compression ne peut être que temporaire. Avant d’ouvrir le feuillet péritonéal, on la remplace par la pression continue de nos pinces hémostatiques, que l’on fixe sur l’orifice de tous les vaisseaux saignants. Ces pinces, qui assurent l’hémostase, serviront également de bons rétracteurs pour un temps ultérieur de Topération.

Pour ouvrir le péritoine, il faut commencer par le saisir en un point avec une pince à dissection. On le ponctionne à ce

niveau avec la pointe du bistouri; par cette ouverture, on fait passer une sonde cannelée, et la cannelure sert de guide au bistouri ou à une lame de ciseaux. On peut encore introduire le doigt indicateur par la plaie de la séreuse et s’en servir pour guider les ciseaux, et, au besoin, pour détacher les adhérences, s’il y en a. Le passage du doigt a même l’avantage de permettre mieux de refouler l’intestin ou l’épiploon, si ces organes viennent à se présenter devant l’instrument.

A mesure que le péritoine est incisé, les aides le tirent en dehors et pincent ou compriment immédiatement les vaisseaux divisés, qui pourraient laisser échapper du sang. Il faut éviter que ce liquide pénètre dans la cavité abdominale, de même que, plus tard, il faudra étancher immédiatement celui qui, provenant d’adhérences rompues, pourrait couler et se collecter dans le ventre.

Ces précautions sont non moins indispensables s’il s’agit d’explorer avec la main les divers organes contenus dans l’abdomen ou dans le bassin, d’attirer au dehors une anse d’intestin à ouvrir, une tumeur à extraire, etc.

Pendant ces manœuvres, il faut veiller avec une extrême attention à ce qu’aucun des organes contenus dans l’abdomen ne puisse s’en échapper et faire en sorte qu’ils ne viennent que le moins possible au contact de l’air, sous peine de les voir acquérir une plus grande tendance à s’enflammer consécutivement. On obtient ce résultat en appliquant des serviettes chauffées sur les lèvres de la plaie et en les engageant assez dans la cavité du ventre pour leur faire former à l’intérieur un léger bourrelet qui suffit à empêcher les viscères de s’échapper au dehors. Nous dirons plus loin la marche à suivre et les précautions à prendre quand il s’agit de fixer les organes intra-abdominaux au péritoine pariétal.

Est-on en présence d’une tumeur adhérente que l’on se propose d’enlever, il faut, pour rompre les adhérences, se servir de préférence des doigts ou de l’ongle, dans les cas où les brides sont très-résistantes, d’une spatule à bords mousses et de forme appropriée. Lorsque ces adhérences sont récentes,

molles, peu vasculaires, elles cèdent à la moindre traction. Nous estimons que leur existence est plus favorable que nuisible pour le résultat à attendre de l’opération, en ce que le 1 péritoine qu’elles tapissent est moins disposé à s’enflammer,

I et que, si cette inflammation se produit, elle a plus de tenii dance à se localiser.

' Quand les adhérences sont anciennes, épaisses, dures, so- Ü lides, très-vasculaires, il faut procéder à leur détachement j avec le plus grand soin, les décoller par leurs extrémités I terminales, pour éviter autant que possible un suintement

I sanguin, pendant et après l’opération. Si un suintement de

I sang de quelque abondance se fait au moment même du détachement, il faut les comprimer immédiatement avec une I pince hémostatique de forme et de grandeur appropriées, i Si ces adhérences, devenues fibreuses, sont plus anciennes et plus épaisses encore, au point de former des couches comme cartilagineuses, qui peuvent avoir jusqu’à un centimètre d’épaisseur et qui s’exfolient sous les tractions, il ne faut pas abandonner dans le ventre les feuillets restés adhérents au péritoine. Ils y agiraient à la manière de corps étrangers et feraient naître l’inflammation.

Mais, sans être très- épaisses, des adhérences solides peuvent intéresser des vaisseaux importants ou des organes délicats. Il est de nécessité de ménager ceux-ci, d’éviter, par exemple, la perforation de l’intestin ou d’un vaisseau de quelque volume. Mieux vaut, dans ce cas, laisser le fragment correspondant de la tunique externe de la tumeur. Nous dirons plus loin quelle disposition donner à ce fragment abandonné, au moment de refermer le ventre.

Quand les adhérences sont générales ou très-étendues, elles rendent parfois la dissection des tumeurs difficile, et empêchent de distinguer si la division se fait dans Tépaisseur même de ces adhérences ou dans celle de la surface externe de la tumeur. C’est seulement en étudiant successivement les divers points que l’on arrivera, dans quelques cas, à s’y reconnaître. Mais toutes ces recherches doivent être conduites avec prudence et, au besoin, avec une sage lenteur. Il ne faut jamais

agir avec quelque énergie avant d’avoir acquis une certitude, SOUS peine de s’exposer aux plus regrettables méprises.

Certaines adhérences, telles que celles qui se font avec le grand épiploon, sont parfois tellement serrées, tellement étendues, si friables et si disposées à saigner abondamment, qu’il peut y avoir avantage à abréger l’opération en pratiquant l’excision de la portion adhérente plutôt qu’à perdre un temps précieux à détacher toute cette large surface presque toujours parcourue par de nombreux vaisseaux gorgés de sang outre mesure. Dans ce cas, il nous est arrivé maintes fois de saisir l’épiploon, au-dessus des adhérences, entre les mors

Fig. 7. — Un clamp de fort calibre pour la resection de parties très-vasculaires au moyen du cautère actuel.

d’un clamp, de le réséquer avec un cautère rougi. Si, après la section, quelques vaisseaux donnaient encore un peu de sang, nous faisions la ligature perdue de ceux-ci avec un fîl végétal très-fin. Dans d’autres cas, nous avons saisi, au-dessus de la surface adhérente, touteia largeur de l’épiploon entre plusieurs ligatures métalliques coupées au ras, et nous avons excisé au-dessous d’elles avec des ciseaux. Ainsi réséqué,- l’épiploon ne doit plus être touché. Il doit être librement abandonné dans la cavité abdominale, et on le ramène, en l’étalant, en avant des anses intestinales au moment de refermer le ventre; on s’assure en même temps que chaque organe présente bien la position et la disposition qu’il doit normalement avoir.

Dans d’autres cas, nous avons vu le grand épiploon adhé-

rer à la surface de la tumeur dans une grande étendue et pouvoir être facilement attiré au dehors avec le pédicule de celle-ci. Nous nous bornions alors à saisir l’épiploon dans une anse métallique en même temps que le pédicule ou indépendamment de lui. Dans l’une ou l’autre de ces conditions, nous coupions au-dessous de la ligature, et nous fixions à l’angle inférieur de la plaie du ventre, le m.oignon de l’épiploon lié, soit avec le pédicule auquel il adhérait, soit au voisinage de celui-ci, s’il n’y avait pas adhérence entre eux et que nous ayons fait une ligature à part.

Lorsque, malgré toutes ces précautions, on trouve dans la cavité péritonéale des liquides sanguins ou autres provenant d’adhérences rompues, d’une ascite, de l’ouverture antérieure et spontanée de l’une des loges d’un kyste ou même de la tumeur, il faut songer à pratiquer une toilette exacte et minutieuse du péritoine. C’est à tort, suivant nous, que quelques chirurgiens conseillent de négliger cette précaution et laissent les liquides se mortifier au fond du bassin^ en produisant la septicémie ou la péritonite. Mais cette opération doit être faite avec ménagement et douceur. Des serviettes chauffées et douces, des éponges fines montées sur de longues pinces, également tenues à la température du corps, quelquefois les mains de l’opérateur, serviront à extraire les caillots ou les liquides épanchés. Mais il ne faut pas exagérer ces précautions, y recourir sans nécessité, les prolonger outre mesure, ni surtout oublier qu’il ne faut jamais imprimer au péritoine des tiraillements inutiles.

Ce temps de l’opération sera mis à profit pour vérifier l’état des organes et des surfaces sur lesquelles s’implantent les adhérences qui ont été rompues. Si l’une ou plusieurs d’entre elles saignaient encore, soit au niveau des parois, soit sur les viscères, on y placerait pendant quelques instants des pinces hémostatiques. Si ce pincement paraissait devoir rester insuffisant, pour ne pas perdre un temps précieux, on jetterait sur ces surfaces saignantes des ligatures perdues, faites avec une soie très-fine, et on les couperait au ras du nœud.

Si ces vaisseaux saignants sont très-fins, nombreux,. s^ils

78 CbNSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT

saignent en nappe d’autant plus que le sang du sujet est dépourvu de plasticité, il faut appliquer à leur surface une serviette douce ou une éponge sur lesquelles on fera comprimer la paroi abdominale par les mains des aides, portées à plat, pendant tout le temps nécessaire. Ce temps peut varier de dix à trente minutes. Cette manœuvre est sans aucun inconvénient, attendu que, pendant toute sa durée, les lèvres de l’incision faite aux parois sont maintenues rapprochées et

Fig. 8. — Pince à plateaux garnis de Fig. 9. — Instrument pour rétracter feuilles d’amadou pour la compression les parois abdominales,

de petites surfaces saignant en nappe.

que l’intérieur du ventre est ainsi complètement à l’abri de Pair et du 'refroidissement. Dans le cas où la surface qui saigne en nappe est de petite étendue, on peut se borner à la comprimer pendant un temps suffisant entre les plateaux garnis d’une feuille d’amadou, d’une ou de plusieurs des pinces spéciales que nous avons fait construire dans ce but (Voy. lig. 8).

. Nous venons de voir comment il faut s’y prendre pour libérer la tumeur des adhérences qu’elle a contractées avec

les parois abdominales ou les organes voisins et pour arrêter le sang que fait couler la rupture de ces adhérences. Voyons comment il faut procéder à l’extraction de la tumeur ainsi libérée.

Pour l’attirer au dehors, si elle est d’un gros volume, il

Fig. 10. — Pince à plateaux carrés et à griffes (modèle de M. Péan).

faut la maintenir assez fortement pour qu’il n’y ait pas de tiraillements dangereux sur les vaisseaux volumineux qui entourent son insertion. Si le volume est excessif, comme il arrive quelquefois, il faut chercher à dégager d’abord une portion de la tumeur, celle qui paraît présenter le moins de difficultés, et attirer graduellement le reste par des tractions soutenues, faites avec méthode et sans secousses. Ces tractions se feront suivant un sens oblique de gauche à droite ou de droite à gauche et de haut en bas, quelquefois de bas en haut. Pendant ce temps, les aides, combinant leurs mouvements avec ceux de l’opérateur, exerceront, sans violence, une rétraction soutenue sur les lèvres de la plaie abdominale, soit avec les mains, soit avec des rétracteurs spéciaux (Voy. fig. 9), cédant d’un côté pour que tout le développement puisse se faire de l’autre, c’est-à-dire dans la direction où l’on tente le dégagement.

Si la tumeur a des parois molles, friables, il faut éviter que des pressions intempestives ne viennent les rompre. Au cas où, malgré toutes les précautions, les pinces spéciales, pinces à plateaux (fig. 10), ou les mains appliquées sur les parois, ne pourraient empêcher la rupture, les aides doivent, au moyen de

serviettes ou d’éponges convenablement disposées, s’opposer à l’issue du liquide dans la cavité péritonéale. Parfois des ponctions aidées ou non de l’aspiration (fig. U), des incisions faites à la partie déclive, en vidant partiellement la tumeur, qui fait déjà saillie hors de la cavité du ventre, faciliteront la manoeuvre.

Mais, pour certaines tumeurs extrêmement volumineuses, il convient de recourir au morcellement pour éviter de faire aux parois abdominales des incisions qui deviendraient dangereuses par la longueur qu’on serait dans la nécessité de

Fig. 11. — Appareil aspirateur à courant continu pour vider les tumeurs liquides. Il est mis en communication avec le trocart G par le long tube de caoutchouc E, pourvu d’un index de verre F qui permet d’apprécier les qualités du liquide et la vitesse de son écoulement. (Construit sur notre demande par le D*" Cintrât.)

leur donner. Ce morcellement ne peut se faire sans le soin d’avoir empêché au préalable le sang d’arriver dans chacune des portions qu’on se propose d’extraire successivement. Dans ce but, nous pratiquons habituellement les ligatures partielles

avec des fils de fer bien recuits et des ligatures qui permettent de comprimer des masses ou des portions séparées de la tumeur. Les détails de cette méthode seront mieux en situation quand nous parlerons de l’ablation de certaines productions morbides volumineuses (1). Nous montrerons alors que, par une incision relativement petite, nous avons pu extraire de la sorte des tumeurs solides du plus gros volume.

Une fois attirée au dehors, la tumeur doit être liée et excisée aussi près que possible de son point d’implantation, de façon à écarter toute chance de récidive. Tantôt, pour arriver à ce but, la tumeur sera enlevée du premier coup en totalité, après qu’on aura pris le soin d’étreindre dans une ligature métallique convenablement serrée son pédicule; ce pédicule, conservé, sera le plus souvent un fragment d’organe normal, la trompe, le ligament de l’ovaire, un moignon d’utérus. Tantôt, au contraire, au milieu de ce pédicule, le chirurgien jugera prudent de laisser une petite portion de la tumeur destinée à se sphacéler ou à s’atrophier.

La disposition à donner au pédicule varie dans ces deux cas . Si , en même temps que lui, on a conservé un petit fragment de la tumeur, les deux doivent être tenus hors du ventre et attirés vers l’angle inférieur de la plaie des parois abdominales. Cet angle est sur la ligne médiane au-dessus du pubis. Le pédicule doit y être disposé de façon que son pourtour, revêtu d’un feuillet péritonéal, contracte aisément des

Fig. 12. — Pédicule lié et fixé vers l’angle inférieur de "la plaie. Les deux ligatures sont maintenues au moyen de deux petits clamps de notre modèle, laissés en place. Actuellement nous n’employons plus ces clamps à demeure.

(1) Voyez, notamment, le Manuel opératoire pour Vablation des gros fibromes interstitiels de Vutérus.

adhérences avec le feuillet pariétal du péritoine ambiant. Au besoin, on peut suturer entre eux ces deux feuillets sur toute leur périphérie, si l’on redoute que les liquides, fournis par la portion de tumeur conservée et par la section du

Fig. 13. — Autre modèle Fig. 14. — Pédicule lié au moyen du serre-nœud ligateur de clamp. construit sur nos indications par le D' Cintrât (E. F.).

Serre-nœud ligateur du D*' Cintrât (A. B. C. D.).

pédicule, ne puissent se déverser dans la plaie ou meme s’insinuer dans le ventre.

Si ce pédicule ne contient pas d’élément étranger, la conduite à tenir est plus simple. Est-il petit, peu vasculaire, on peut l’écraser entre les mors d’un des clamps appropriés (fig. 7 et 13), que nous avons fait construire, le cautériser au fer rouge, puis le réduire et le laisser libre dans la cavité abdomi-

j nale, non sans s’être assuré pourtant qu’il n’est plus aucu- I neinent saignant. Dans le cas contraire, on appliquerait sur le vaisseau qui suinte une ligature perdue.

I Si ce pédicule est plus gros, s’il paraît disposé à saigner,

! s’il a besoin d’être surveillé, il est préférable de l’attirer vers I l’angle inférieur de la plaie et de l’y fixer (%. 12). Mais, en le fixant, on n’omettra pas de reconnaître qu’aucune anse intesti- 1 nalene se trouve comprimée entre la paroi abdominale anté- I rieure et le pédicule, autrement il pourrait en résulter des accidents d’étranglement interne. Quant au moyen de s’opposer ultérieurement à la rétrocession du pédicule dans le ventre, nous le ferons connaître en expliquant la manière de : former la suture de la plaie des parois du ventre. Le seul i moyen d’éviter ce danger est d’immobiliser la paroi kystique au moyen d’adhérences provoquées, comme nous le verrons plus loin.

S’il s’agit d’une portion de kyste adhérent, dont on a con- ! servé la partie la plus profonde, il faut maintenir celle-ci ou- I verte et disposée de façon à favoriser l’écoulement du liquide ; au dehors.

j S’agit-il de pratiquer une ouverture anormale au tube di- I gestif, il faut suturer d’abord le péritoine viscéral au péritoine I pariétal, à l’aide de fds métalliques, exactement au niveau de I l’ouverture faite aux parois abdominales.

I Toujours, après la gastrotomie pratiquée pour l’extirpation I d’une tumeur du ventre, la plaie qui succède à l’opération j doit être fermée dans sa totalité ou au moins dans la majeure partie de son étendue et on doit en désirer la réunion immé- I diate. On obtient presque toujours celle-ci en recourant à une ' suture soigneusement faite, à la condition de rapprocher : exactement les lèvres de la plaie et d’affronter entre elles les ! diverses couches qui forment la paroi : séreuse, muscles, tissu i cellulaire, peau ; la réunion est assurée au moyen de points ! de suture entortillée et à anse profonde que nous disposons,

I en les alternant. Il n’est pas nécessaire que ces divers points ' de suture soient fort rapprochés entre eux; c’est assez qu’ils I soient h environ deux centimètres les uns des autres.

8i CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT

Pour la suture entortillée, nous employons des épingles de longueur et de forme variables, depuis la longue et fine épingle dite à insecte, jusqu’aux fortes épingles à tête de verre

et aux longues

(fîg. 15)

épingles en forme de broche, que nous dirigeons au moyen d’un propulseur particulier imaginé en vue de s’opposer à la torsion des tiges pendant leur passage à travers les tissus (fig. 16). 11 faut proportionner la longueur et la force des épingles à l’épaisseur et h la résistance des tissus à traverser ou à d’intensité

Fig. 15. — Aiguille à tête de verre. La même en place.

Fig. IG. — Suture des parois de l’abdomen. Propulseur pour les épingles fines dont nous avons fait construire plusieurs modèles. (Celui-ci est du D'’ Cintrât.)

des efforts auxquels la suture aura à résister dans un point donné. Règle générale, pour la gastrotomie, la force des épin-

I gles doit aller en augmentant de haut en bas, de l’extrémité ! supérieure de la plaie vers le pédicule.

Quant aux sutures à anses profondes, qui ont plus spécialement pour but d’affronter les parties profondes de la plaie et les feuillets séreux, nous les pratiquons avec un fil de soie fin, mais résistant. Pour passer ces fils, nous avons fait construire une aiguille à manche, pourvue d’un chas à son extrémité piquante, qui simplifie ce temps de l’opération (voyez fig. 4, p. 63).

Faire une suture assez exacte pour s’opposer à toute pénétration de l’air extérieur dans la cavité abdominale, est une condition indispensable, mais la suture doit encore remplir

Fig. 17. — Pince à pression continue et à arrêt pour les tractions énergiques à exercer sur les fils et les épingles (D'' Barrault).

ceux-ci, quand elles sont en acier trempé, se livrer aux tractions nécessaires sans avoir la précaution de faire maintenir l’épingle droite et rigide en la saisissant par ses deux extrémi-

une autre indication. Elle doit avoir i pour résultat d’assurer l’hémostase des parties restées saignantes de la plaie I des parois, puisque, au fur et à mesure I que les points de suture sont placés, les I pinces hémostatiques sont retirées de la I surface de section des vaisseaux qu’elles comprimaient. Si un point continuait à * saigner, il faudrait serrer assez les fils à ce niveau (filopressure) pour s’opposer h tout passage du sang. Si ce moyen paraissait encore devoir rester insuffisant, on recourrait à l’acupressure en plaçant convenablement une épingle supportant une suture entortillée, et ce n’est qu’en dernier ressort qu’on se déciderait à appliquer une fine ligature perdue. Comme ces sutures entortillées fort serrées et l’acupressure exigent des tractions assez énergiques sur les fils, on ne peut sous peine de tordre ou de rompre les épingles, qui supportent

tés, au moyen de pinces à arrêt assez puissantes. Nous employons pour cela des pinces d’un modèle particulier dont la figure 17 fera comprendre la disposition.

Nous avons depuis longtemps abandonné la suture enchevillée qui ne nous a paru présenter aucun avantage particulier. Nous employons indistinctement pour les sutures à anses, les fils de soie ou les fils d’argent. S’il est exact que ces derniers sont mieux tolérés par les tissus, qu’ils irritent moins, il est non moins vrai qu^’ils présentent une solidité inférieure à celle des fils de soie et qu’ils se rompent plus souvent au moment où la plaie vient à se tuméfier sous l’influence de Tintlammation adhésive. Lorsqu’une petite portion de l’enveloppe de la tumeur adhère fortement à un organe délicat, l’intestin par exemple, elle doit être conservée dans la crainte de blesser celuici. On l’attire entre les lèvres de la plaie des parois, en dehors de laquelle on la fixe, et l’anse d’intestin, qui a suivi, se trouve librement suspendue au-dessous, dans la cavité du ventre.

Au moment où la plaie est fermée dans la majeure partie de sa longueur et où on arrive au voisinage de l’angle inférieur, il faut y disposer le pédicule. Les fils et les épingles placés immédiatement au-dessus et au-dessous de lui, doivent être assez rapprochés et assez serrés pour l’empêcher de rentrer facilement dans le ventre pendant les efforts de toux ou de vomissement. Cette condition est facilement obtenue lorsque le pédicule est long et mince; elle peut être difficile à réaliser avec un pédicule volumineux et court. Dans tous les cas, c’est une précaution indispensable de le traverser dans la partie la moins vasculaire, et un peu au-dessus de la ligature définitive, d’une forte épingle ou même de deux épingles que Von place en croix (fig. 12). Cette précaution devient particulièrement importante chez les malades qui, avec un pédicule volumineux et court, présentent des parois grasses et très-épaisses. Elle n'est même plus suffisante, si le pédicule contient une portion de kyste qu’il s’agit de faire suppurer, en disposant la cavité de façon que les produits de la suppuration soient versés librement à l’extérieur. Il vaut mieux alors suturer la circonférence du pédicule avec les lèvres de la plaie abdominale correspon-

dante, à Faide de fils de soie assez rapprochés, noués à anses séparées. On assure ainsi Funion rapide du feuillet viscéral au feuillet pariétal du péritoine et on s’oppose à la pénétration dans le ventre de tout liquide septique.

C’est cette dernière disposition encore qu’on adoptera quand on se trouvera en présence d’une portion de tumeur si adhérente qu’il y aurait danger à la détacher dans sa partie profonde. On forme ainsi une sorte de bourse complètement fermée au fond et ouverte en haut, dans laquelle se produit, sous Finfluence de l’air extérieur, une inflammation et une suppuration qui détermineront au bout d’un certain temps l’atrophie de la poche.

Mais, pendant toute la période active de la suppuration, il faut placer à l’intérieur une canule métallique, destinée à l’écoulement des liquides et aux lavages ultérieurs. Cette canule, dont la forme rappelle celle de la canule de Dupuytren, doit être maintenue en place à Faide de fils prenant leur point d’appui sur les épingles et les broches de la suture ou du pédicule.

Pour les gros pédicules, dont la surface de section devra fournir, les jours suivants, une suppuration abondante, mais sans présenter de cavité centrale, nous nous servons volontiers d’une lamelle de plomb pour les entourer circulairement. Cette lame de plomb, par son contact, est favorable à la cicatrisation. Elle a en outre pour résultat de ne pas permettre aux liquides septiques de baigner inutilement les lèvres de la plaie qui entourent le pédicule pendant les jours qui suivent Fopération.

Une fois le pansement terminé, il est bon d’exercer sur le ventre une compression douce et uniforme, surtout si des adhérences saignantes et nombreuses ont dû être déchirées pendant le cours de Fopération. Dans ce but, nous nous sommes toujours servi avec avantage , depuis nos premières opérations, d’un bandage ouaté compressif qui entoure la to^ talité du ventre et que nous laissons en place pendant vingtquatre heures. Avant d’appliquer cet appareil, nous disposons, de chaque côté de la plaie, des fils ou de petits cordons destinés à

faire, sur toute la longueur, une suture sèche collodion née. Ces fils se correspondent entre eux d'un côté à l’autre. Fixés d’un bout parle collodion, noués deux à deux par leur extrémité interne, ils rapprochent latéralement chaque lèvre delà plaie. On a soin de les faire passer entre les fils et les épingles qui ont été placés immédiatement à la tin de l’opération. On fait tomber les nœuds sur l’un des côtés de la plaie pour éviter l’irritation qu’ils pourraient causer. En évitant de les nouer et en les arrêtant par une simple rosette, on se ménage le moyen de les resserrer ultérieurement au furet à mesure des besoins.

Ces liens extérieurs doivent être collés aux téguments sur une longue étendme, en dehors et de chaque côté de la plaie. Pour qu’ils n’aient pas de tendance à s’arracher trop facilement par leurs extrémités externes, on les recouvre à ce niveau d’une large bandelette de tarlatane collodionnée. Il convient même, à l’avance, pour la rapidité de leur application, de les faufder séparément à travers la bande de tarlatane.

Une fois ces liens appliqués, nous recouvrons la plaie, sauf au niveau du pédicule de la tumeur^ de plusieurs épaisseurs d’ouate et nous embrassons la totalité du ventre avec une ceinture de flanelle convenablement serrée. Un peu plus tard, nous mettons de chaque côté, sous les feuilles d’ouate, des vessies remplies de fragments de glace pour prévenir la péritonite. Ce n’est pas à dire que toutes ces précautions soient indispensables, et plusieurs fois nous avons laissé le premier pansement pendant plusieurs jours sans y toucher et sans avoir à le regretter, les symptômes locaux et généraux nous indiquant que rien n’exigeait des précautions aussi multipliées.

Il n’en est pas moins vrai qu’il nous a paru que ces dernières n’étaient pas toujours inutiles, puisqu’elles ont pour but de prévenir la péritonite.

Les autres soins à donner pendant les premiers jours se bornent au pansement du pédicule. Nous ne parlons pas de ceux qui conviennent pour l’anus contre nature; nous y reviendrons dans le chapitre qui sera consacré à cette opération.

La surface de section du pédicule doit être surveillée. Tout d’abord quelques attouchements avec le perchlorure de fer

seront utiles pour empêcher l’hémorrhagie qui pourrait se pro- ! duire. Au bout d’un temps qui varie de quatre h dix jours,

! rarement plus, la portion mortifiée du pédicule se détache I au-dessus du lien constricteur. Il n’en faut pas moins conti-

I nuer à panser avec la charpie ou les fragments d’éponge im -

I prégnés d’alcool phéniqué ou d’acide salicylique.

Les épingles et les fils de la suture doivent être retirés de I bonne heure chez les sujets maigres, à parois très-flasques,

I très-relâchées; chez des malades de ce genre, auxquelles nous ! avions retiré d’énormes tumeurs, nous avons pu plusieurs fois les ôter sans inconvénient, dès le deuxième jour. Mais un tel terme serait, en général, trop court, et, pour éviter la dis- I cission des lèvres de la plaie, qui pourrait se produire sous ' l’influence d’efforts brusques, il est préférable de ne retirer les épingles que du cinquième au sixième jour et les fils du sixième au dixième. Si on les laisse plus longtemps, on s’expose cà provoquer sur leur trajet la formation de petits abcès circonscrits, douloureux, et qui très-inutilement compliquent les soins consécutifs.

Outre les pansements, dont il confie la direction à des aides exercés, le chirurgien doit diriger lui-même le traitement médical approprié. Pendant les premières heures qui suivent l’administration du chloroforme, il évite de faire prendre aux malades des boissons qu’ils vomiraient avec fatigue et douleur. Passé ce temps, il prescrit des boissons stimulantes légèrement alcoolisées. Il combat les douleurs qui se produisent sur le trajet de la plaie à l’aide de la morphine donnée en suppositoire. Les jours suivants, il prescrit les boissons stimulantes, gazeuses, alcoolisées. S’il y a des nausées, il donne en même temps de petits fragments de glace pilée. Ces boissons gazeuses et glacées, de même que les sacs à glace appliqués sur le ventre et fréquemment renouvelés, sont excellents pour prévenir la péritonite. Nous nous sommes bien trouvé, dans nombre de cas, de donner le calomel à doses fractionnées pendant les deux premiers jours et des quarts de lavement de fiel de bœuf. Nous n’avons qu’à nous louer de l’administration de l’atropine à Tintérieur (un demi-milligramme dans

une potion), quand il y a de violentes contractions intestinales, production de gaz et des spasmes. 11 faut aussi surveiller attentivement lespremièresémissionsalvines et gazeuses. On sait que l’occlusion intestinale ne s’est produite que trop fréquemment, soit que des adhérences gênassent le courant des matières, soit que des brides comprimassent l’intestin, sans qu’on ait pu s’en assurer pendant l’opération.

Si des éructations gazeuses pénibles se produisent, avec ou sans hoquet, des boissons carminatives à la menthe, àl’anis, additionnées de charbon, de magnésie, un peu d’acide cyanhydrique, la glace, l’acide carbonique, sous forme d’eau gazeuse ou d’une potion de Rivière, l’atropine même devront être employés.

Il est rare* de ne pas voir apparaître, dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération, la fièvre de réaction, et le pouls s’élever de 80 à 140 pulsations, la température de 38 à 40^^ c. Si à ce moment aucun symptôme de péritonite ne vient éclater au milieu de cette intensité de f état fébrile, il n’y a pas lieu de désespérer. Ces symptômes tombent souvent d’eux-mêmes au bout de 48 heures. Ils peuvent même persister sans trop de dangers, pendant deux ou trois jours, s’ils ne se compliquent pas d’autres désordres. Nous avons vu des malades très-affaiblis rester pendant o à 6 jours avec un pouls fréquent, petit, quelquefois irrégulier, allant de 110 à 140 pulsations, sans que notre confiance dans le succès ait été sérieusement ébranlée. Presque toujours, dans ce dernier cas, le thermomètre ne s’élevait guère au-dessus de 38''.

Les médicaments auxquels nous avons habituellement recours, pour faire tomber l’état fébrile, sont la teinture d’aconit à la dose de 3 ou 4 grammes et le sulfate de quinine, proportionné à l’état du pouls. Nous administrons de 0,50 à 1 gramme de sulfate tant que le pouls ne dépasse pas 1 00 ; nous portons la dose à 2 grammes s’il va au delà. Pour combattre l’état fébrile, surtout s’il se complique de céphalalgie, notre ami, M. Spencer Wells, nous a dit s’être bien trouvé du sulfate d’atropine, du silicate de soude et de courants d’eau glacée traversant des tubes de caoutchouc formant calotte et s’en-

roulant autour de la tête des malades. Ce sont là des moyens auxquels nous avons eu quelquefois recours avec avantage.

Chez les malades fébricitants, il n’est pas rare de voir les urines excessivement épaisses. Pour combattre ce symptôme inquiétant, M. Wells vante le citrate de lithine; nous nous servons de l’eau de Vichy, de boissons alcalines et diurétiques. Ce sont là des substances dont il ne faut pas s’exagérer la valeur. Mieux vaut s’attacher à combattre par tous les moyens possibles l’état fébrile qui en est la cause.

Parmi les précautions qui nous ont paru réaliser le mieux ces avantages, il faut mentionner les soins qu’il faut prendre de placer les malades dans une chambre que l’on rend obscure à l’aide de rideaux de couleur foncée et sombre, et dont on maintient la température de 18 à 22°; de rappeler la chaleur aux membres à l’aide de boules d’eau chaude toutes les fois que la peau perd sa moiteur, sans cependant fatiguer le malade par des transpirations exagérées. Il est bon également que les lits, sur lesquels reposent les malades, soient convenablement moelleux, que les oreillers soutiennent bien les reins et maintiennent la tête élevée. Une large alèze, placée sous le malade, permettra de le soulever facilement sans le secouer. Pour les sujets obèses, il faudra recourir, pour les placer sur le bassin ou pour les retourner, à un lit mécanique.

Pendant les premiers jours, lors même que les malades peuvent uriner, à plus forte raison lorsqu’ils ne le pourraient faire eux-mêmes, il faut les sonder toutes les 4 ou 6 heures. Chez les femmes, il n’est pas rare de voir les menstrues reparaître dans les jours qui suivent l’opération, lors même que celle-ci avait été faite quelques jours après l’époque régulière. Ce flux peut se montrer, alors que l’utérus et les ovaires auront été enlevés.

En vue d’assurer la propreté, il faut procéder à des lavages de tous les orifices naturels et les répéter chaque jour, surtout chez les personnes grasses. On leur évite ainsi des cuissons fort gênantes. Au besoin, on saupoudre les parties avec une poudre inerte.

L’immobilité dans le’ décubitus dorsal doit être gardée

complètement pendant les premiers jours. Il est ensuite avantageux de prescrire le décubitus latéral pour soulager les malades, pour éviter les escarres au sacrum, et surtout pour empêcher la chaleur pénible qui en résulte sur le trajet de la moelle épinière et qui peut-être n’est pas sans influence sur l’explosion des accidents tétaniques.

En outre de ces précautions, qui conviennent à la majorité des opérations qui se pratiquent sur le ventre et le bassin, il en est d’autres sur lesquelles les chirurgiens sont loin d’être d’accord. Tandis que nous avons toujours posé en principe, à la suite des opérations qui nécessitent l’ouverture du péritoine, qu’il faut à tout prix soustraire aussi complètement que possible l’intérieur de cette séreuse au contact de l’air extérieur et réserver le drainage du bassin, fait au moyen d’un tube passé par l’extrémité inférieure de la plaie et sortant à travers le cul-de-sac postérieur du vagin, aux cas où le chirurgien aurait été forcé d’extraire d’énormes tumeurs qui avaient chassé l’épiploon et les anses intestinales vers la partie supérieure du ventre et contracté de solides adhérences avec la totalité du péritoine pelvien, d’autres, comme M. Peasley, n’ont pas craint de proposer ce drainage dans un très-grand nombre de cas. Pendant de longues années, nous avons eu la douleur de voirM. Kœberlé insister sur l’introduction répétée de tubes de verre au fond du bassin. Il nous a affirmé à plusieurs reprises que, l’opération faite, il laissait ces tubes en place pendant plusieurs jours. Une série fâcheuse d’insuccès qu’il eut à cette époque était due sans nul doute, comme nous le lui avons répété à plusieurs reprises, à l’introduction de l’air dans la cavité péritonéale. Il est à regretter que ce chirurgien continue à parler avec emphase des succès que lui procurent ces tubes. 11 ne réussit, dit-il, qu’avec des tubes de verre droits, dans lesquels il engage des sondes de gomme élastique munies d’un petit tube de caoutchouc. Par l’intermédiaire de ces tubes, il fait l’aspiration du liquide au moyen d’une poire de caoutchouc. Sans nul doute, il n’introduit pas ses tubes avec sa hardiesse d’autrefois. C’est pour l’avoir imité, chez une dizaine de malades, cédant à ses instances, que nous les avons

I VUS succomber. Nous aurions évité très-probablement une I partie de ces résultats funestes, si nous avions résisté, comme il convenait, à cette fâcheuse expérience. M. Kœberlé se borne I à dire aujourd’hui qu’il n’emploie ces tubes que quand il y a

! indication. C’est là une formule bien vague, et il eût mieux

j valu, après avoir constaté les effets désavantageux de cette pratique, dans bien des cas, poser clairement ces indications, j qui seront toujours rares. Voici, en effet, ce que l’expérience ; nous a démontré à ce sujet. Une fois l’opération terminée, si I la toilette du péritoine a été faite convenablement, l’aspiration I ne donne aucun liquide; elle est donc inutile. Si, dans les premiers jours, une péritonite se produit et qu’elle soit généralisée, le passage du tube ne peut qu’en accélérer la terminaison fatale. Si elle est enkystée ou si elle s’enkyste dans les régions sus-ombilicales, c’est-à-dire hors de la portée ! du tube et de la sonde, mieux vaut alors se borner à faire

; une ou plusieurs ponctions avec le trocart muni ou non d’un

I aspirateur. Même difficulté, si le liquide s’enkyste dans les ' fosses iliaques. Si c’est dans le bassin, le plus souvent il se fera jour lui-même le long du pédicule, si ce dernier a été attiré à l’angle inférieur de la plaie. A l’aide de pressions douces, de cataplasmes émollients, au besoin d’un petit fragment de tube de caoutchouc, introduit entre les lèvres de la plaie, le pus sortira et la guérison s’ensuivra sans qu’on ait besoin de rien compromettre par l’introduction d’un tube qui pourrait rompre des adhérences salutaires. Si le liquide, enkysté dans la cavité pelvienne, sort mal par cette voie et si la collection est accessible parle vagin, rien de plus simple que de faire une incision sur le cul-de-sac postérieur de ce canal, derrière l’utérus, de prévenir l’hémorrhagie qui pourrait en résulter par l’application d’une longue pince hémostatique et d’introduire un tube de caoutchouc, de gomme élastique ou même une sonde à double courant qui permettra l’écoulement facile du pus et au besoin des lavages antiseptiques pendant le nombre de jours nécessaires. Telles sont les vraies indications à remplir, et ce n’est pas un tube rigide, dirigé à l’aveugle, même par une main exercée, qui permettra le mieux d’y satisfaire.

9i CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT

Quelques chirurgiens attachent au choix des liquides antiseptiques une grande importance. Pour les uns, l’acide phénique, pour d’autres, l’acide sulfureux (Spencer Wells) mériteraient la préférence. Tous ces agents peuvent convenir, mais à la condition qu’ils ne soient pas employés sous une forme ou à une dose trop irritantes, qu’ils ne soient injectés que dans le foyer de la péritonite enkystée et qu’ils puissent être aussi sûrement extraits qu’ils auront été injectés. A plus forte raison faut-il se garder de faire, comme quelques chirurgiens n’ont pas craint de le proposer, de semblables lavages presque indistinctement dans tous les cas, à la suite de l’ablation de toutes les grandes tumeurs du bassin par la gastrotomie.

L’emploi des antiseptiques nous amène nécessairement à dire quelques mots de la méthode de Lister dans ses rapports avec les opérations qui nécessitent l’ouverture du péritoine pour l’extraction d’une tumeur. Quelques chirurgiens ont proposé et plusieurs ont tenté d’entreprendre la gastrotomie en se plongeant, eux, le malade et les aides, au milieu d’une atmosphère phéniquée. Nous avons voulu rechercher jusqu’à quel point des résultats plus favorables peuvent être acquis au moyen de cette précaution. Nous n’avons pas tenu compte de ce qu’une semblable manière de faire offre de gênant pour opérer, ce qui est un inconvénient bien vite oublié si le résultat est efficace. Nous avons voulu savoir si l’on atteint bien le but qu’on se propose. Autre chose, en effet, est de soumettre aux vapeurs phéniquées, qui, pour être antiseptiques, n’en sont pas moins très-irritantes, une plaie d’amputation qui, dans bien des cas, est destinée à suppurer, et l’énorme étendue d’une membrane délicate, très-vascularisée et très-disposée à s’enflammer, comme l’est celle du péritoine qui tapisse toute la cavité abdominale et qui double l’intestin et les autres viscères. En ce qui nous concerne, nous avions estimé qu’il était bien plus sage de s’attacher principalement à tenir le ventre fermé aussi complètement que possible au moyen de linges fins chauffés, pendant toute la durée de l’opération, et de ramener celle-ci autant que faire se peut aux conditions d’une opération sous-cutanée. C’est moins l’air qui pénètre dans la cavité du ventre qu’il s’agit

d’assainir que l’ensemble de l’atmosphère du local dans lequel on va opérer. Qu’on le purifie avant l’opération au I moyen d’émanations phéniquées, chlorées, sulfureuses, soit, et I c’est là une précaution, à laquelle nous ne faillissons point.

Faire davantage nous paraissait hasardé, et nous ne croyons I pas qu’on soit en droit de nous reprocher de nous montrer ' peu soucieux des détails, même méticuleux, dès l’instant qu’ils i nous paraissent pouvoir concourir au succès d’une opération, j Toutefois, nous avons entrepris la pulvérisation phéniquée I suivant le procédé de Lister; peut-être ce procédé, insuffi- I samment expérimenté jusqu’à ce jour par nous, offre-t-il I quelques avantages. Nous attendons, pour nous prononcer,

I les résultats d’une pratique plus étendue et nous formulerons ! notre opinion définitive sur ce point en parlant du traitement ' des grosses tumeurs de l’abdomen (1), ce qui nous permettra I de raisonner d’après une expérimentation prolongée pendant I plusieurs mois.

Telles sont les considérations générales qu’il était bon d’exposer avant d’aborder le diagnostic et le traitement de chacune des tumeurs en particulier. En traitant de ces dernières, nous aurons l’occasion de compléter les descriptions que nous venons d’ébauchei*, en insistant, autant que possible, sur les ressources que chacune d’elles nécessite.

(I) Voyez les chapitres consacrés à rovariolomie et à l’hystérotoniie à la fin de ce volume.

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