HERNIES EXTERNES IRRÉDUCTIBLES PAR ÉTRANGLEMENT

ces trois formes la plus fréquente? On ne saurait le dire au jourd’hui, tant il est difficile de recueillir des renseignements suffisants pour établir riiistoire d’une maladie dont le début, si insidieux, échappe souvent au malade lui-même. Cependant on peut dans quelques cas reconnaître un étranglement consécutif à l’inflammation quand, par exemple, le malade a reçu un coup sur sa hernie ou souffrait depuis quelques jours de son bandage. S’il dit au contraire que sa hernie a augmenté pendant un violent effort et qu’il a senti immédiatement une douleur dans l’aine, il s’agit alors, à n’en pas douter, d’un étranglement primitif. Mais le plus souvent la hernie devient irréductible sans qu’il soit possible au chirurgien de découvrir la cause.

Abandonné à lui-même l’étranglement se termine le plus souvent par la mort^ qui est le fait soit de \d, péril onite^ soit de la dépression nerveuse^ soit enfin de la gangrène,

La terminaison par gangrène s’annonce dès les premiers jours par une détente dans les symptômes, amélioration apparente par laquelle il ne faut pas se laisser tromper, car la mort n’en survient pas moins consécutivement dans la majorité des cas. Quand l’anse intestinale est frappée de gangrène, la peau prend une teinte livide, se marbre de traînées violettes, puis noirâtres, auxquelles succèdent des taches gangréneuses ; elle est plus chaude, mais moins douloureuse. Les couches sousjacentes œdématiées deviennent bientôt emphysémateuses par l’infdtration des gaz dans le tissu cellulaire. A ce moment il y a de la fluctuation ; l’élimination des eschares s’accompagne de l’issue d’un pus fétide, jaunâtre ou verdâtre, mélangé de gaz, de matières et de liquides intestinaux, contenant quelquefois des lambeaux gris ou noirs formés par des portions de l’intestin: finalement on se trouve en présence d’un large anus contre nature par lequel les matières intestinales continueront à s’écouler. Quand au lieu d’une gangrène étendu de l’anse intestinale on n’a qu’une simple perforation^ on assiste au développement d\m abcès stercoraf qui peut aussi amener la mort du malade par épuisement ou se terminer par une fistule stercorale.

TUMEURS DE L’INTESTIN

Les symptômes et la marche des accidents dont nous venons de parler montrent qu’il est généralement facile de faire le diagnoslic des hernies irréductibles par étrauglement. Cependant nous avons dit plus haut que la 'péritonite herniaire présente dans sa symptomatologie une ressemblance si grande avec certaines formes d’étranglemenC qu’il est souvent fort difficile de dire si l’on a affaire à l’un ou à l’autre de ces deux accidents si souvent confondus. Le volume, l’ancienneté de la hernie, la liberté de l’anneau si l’on peut arriver à la constater, et l’intensité moindre des symptômes généraux serviront à éclairer ce point délicat du diagnostic.

La bénignité apparente des symptômes généraux, l’absence de vomissements et de constipation peuvent détourner l’attention du chirurgien de l’idée d’un étranglement. Velpeau fut ainsi trompé une fois et conclut à une suppuration simple du sac dans un cas où l’autopsie montra un étranglement accompagné de perforation.

Un cas de diagnostic très difficile est celui dans lequel un malade, porteur d’une hernie, a en même temps un étranglement interne; pour peu que la hernie soit irréductible on aura bien de la tendance à croire qu’elle est étranglée. Pour éviter cette surprise, on s’informera si la hernie est depuis longtemps irréductible, et si l’irréductibilité a précédé les autres symptômes de l’étranglement. D’autre part, l’absence de douleur à la pression sur la hernie et l’assurance tirée du récit du malade qu’à aucun moment la douleur n’a été plus intense du côté de la tumeur serviront à faire rejeter définitivement l’idée d’un étranglement herniaire. Ou ne diagnostiquera donc l’étranglement interne que par exclusion, après avoir exploré très attentivement les régions herniaires, môme celles qui sont très rarement le siège de hernie. Les annales de la science renferment un grand nombre d’exemples de hernies étranglées qui ont été méconnues par défaut de recherches. Mais il ne suffit pas de chercher la tumeur, il faut encore, après Lavoir trouvée, en établir la nature, acquérir la certitude que c’est bien une hernie et s’assurer si elle est ou non réductible.