HERNIES EXTERNES IRRÉDUCTIBLES PAR INFLAMMATION

diée dans tout l’abdomen, arrêt complet de la circulation des matières, nausées, vomissements.

Suivant nous, on soupçonnera que la hernie sera enflammée, quand elle deviendra le siège d’une douleur locale, vive, accompagnée de tuméfaction, quand elle cessera d’être réductible et quand la pression exagérera les douleurs. Quelle qu’ait été antérieurement sa consistance elle sera plus ferme et mate à la percussion s’il s’agit d’une épiplocèle; dans le cas d’entérocèle la sonorité normale sera seulement diminuée. La coloration et la consistance de la peau ne seront pas changées : on ne trouveia doue pas cet empâtement œdémateux qui survient assez promptement dans l’étranglement proprement dit. Il ne faudrait pas cependant voir dans cette absence d’empâtement un signe complètement distinct de l’inflammation et de l’étranglement; combien avons-nous rencontré d’étranglements dans lesquels l’opération mettait à jour un intestin mortifié sans que l’on eût été averti par l’œdème des couches sous-cutanées. Enfin, on pourra quelquefois engager le doigt jusque vers l’anneau et constater qu’il n’existe pas de lien constricteur. Les symptômes généraux sont tellement analogues à ceux de l’étranglement au début, que nous verrons tout à l’heure, en parlant de ce dernier, combien il est difficile dans quelques cas d’en séparer nettement la péritonite herniaire, et que, à part les hernies volumineuses qui laissent peu de doute à cause de la largeur des anneaux, il est impossible pour les autres d’indiquer un signe certain qui puisse les différencier. Le mieux, avec Malgaigne, Nélaton et M. Broca, est de s’en tenir h ce précepte fort sage : « Quand la hernie est récente, marronnée, il faut opérer, car elle est étranglée ; quand elle est volumineuse, qu’elle a été longtemps sans être réduite, il est permis d’attendre, car selon toute probabilité elle est enflammée. »

Assez souvent, la péritonite herniaire abandonnée à ellemême, parcourt ses phases en ne donnant lieu qu’à des symptômes d’une bénignité remarquable : elle se termine par résolution et la réduction redevient possible après quelques jours. Parfois elle détermine par continuité de tissu une péritonite générale. D’autres fois, elle reste limitée au sac herniaire.

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TUMEURS DE L’INTESTIN

mais elle gagne en profondeur : on voit alors les symptômes locaux augmenter d’intensité et annoncer que la plilegmasie se propage de la hernie aux enveloppes pour aboutir à la suppuration ou même à la gangrène du sac. Malgaigne attribue cette dernière aux tentatives intempestives de taxis, mais elle peut être aussi la conséquence de l’inflammation.

La hernie enflammée est généralement sèche; cependant il est des cas où elle renferme une assez grande quantité de liquide séreux ou séro-sanguin ; celui-ci donne une fluctuation franche et capable d’en imposer pour une hydrocèle si la hernie est scrotale.

La peau et les couches qui la recouvrent restent d’abord mobiles et n’éprouvent aucune modification ; mais après un temps variable, elles rougissent et s’œdématient. 11 est rare qu’elles ne présentent aucune modification. Pendant un jour ou deux, quelquefois plus, la tumeur conserve son volume ordinaire, puis elle s’accroît d’une façon très manifeste, grâce à la distension de l’anse intestinale par des gaz et à l’accumulation d’une quantité plus ou moins grande de sérosité dans le sac. Cette exhalation séreuse peut devenir assez abondante pour distendre la tunique vaginale dans les cas de hernie inguinale et pour faire disparaître la sonorité de l’entérocèle.

4® Irréductibilité par étranglement. — L’étranglement est fréquent chez l’adulte, tandis que chez les vieillards c’est la péritonite herniaire qui est la plus commune. 11 est exceptionnel dans l’enfance, bien que Goyrand l’ait vu survenir cà l’age de quatre mois. Il se montre dans les petites hernies de préférence aux grosses qui sont, par contre, plus sujettes aux inflammations. L’entérocèle n’est pas plus souvent étranglée que l’entéro-épiplocèle, cependant la présence de l’épiploon à côté de l’intestin dans un sac herniaire paraît ralentir la marche des accidents et en atténuer la gravité. Les hernies crurales s’étranglent plus facilement que les inguinales. Parmi les causes prédisposantes dont l’efficacité est généralement admise, il nous faut encore attirer l’attention sur l’effort, l’emploi d’un mauvais bandage, la mauvaise habitude qu’ont quelques hernieux de quitter et'de reprendre leur appareil au lieu

HERNIES EXTERNES RÉDUCTIBLES.

de le porter constamment, ainsi que la négligence des moyens de coniention. 11 \aut assurément mieux ne point porter un bandage que d’en faire un usage irrégulier et temporaire.

En traitant de l’occlusion intestinale, nous avons donné le tableau des symptômes généraux de l’étranglement interne : ils sont les mêmes pour les hernies externes. Nous n’aurons donc ici qu’à nous occuper des signes locaux et des modifications que l’étranglement apporte à la tumeur herniaire.

Au début, celle-ci devient dure, irréductible, douloureuse même, en dehors de toute pression : le palper augmente cette douleur, et montre qu’elle a son maximum au niveau du pédicule, lieu de constriction. A ces deux symptômes, irréductibilité, douleur, qui apparaissent dès les premières heures, s’ajoute bientôt le changement dans la consistance. Ce dernier signe est capital. Une hernie non étranglée, fûtelle irréductible, cède sous la main grâce au refoulement dans la cavité abdominale du liquide qu’elle contient : la hernie étranglée est au contraire tendue, élastique, résistante. Dans quelques cas on y sent de la fluctuation et du gargouillement, mais seulement quand elle est grosse et quand l’anse d’intestin qu’elle contient est longue, jamais dans les petites hernies.

Ces modifications de la tumeur observées au début des étranglements sont, dans certains cas, nulles ou assez peu marquées pour que les malades n’attirent pas sur elles l’attention du chirurgien. La scène s’ouvre alors par des phénomènes abdominaux et généraux dont il nous faut parler. En quelques heures, la douleur s’exacerbe et s’irradie dans tout l’abdomen tout en ayant son maximum d’intensité au niveau et au voisinage du pédicule ; variable dans sa violence, elle est à peine sentie chez les uns, tandis qu’elle est atroce chez d’autres. Les autres symptômes abdominaux sont les vomissements, le ballonnement, les coliques et la constipation. Les nausées et les vomissements surviennent ordinairement dès les premières heures ; ces derniers,

TUMEURS DE L’LNTESTIN.

alimentaires d’abord, ne tardent pas à devenir bilieux, puis muqueux, enfin fécaloïdes ou stercoraux. Ce symptôme est des plus capricieux; il peut manquer dans les premiers jours, venir tardivement, quelquefois apparaître d'emblée à l’état de vomissement fécaloïde; d’autres fois, après s’être montré au début, il cesse et ne revient que dans les derniers jours ; très exceptionnellement enfin il fait défaut. Les malades ont une répugnance très prononcée pour les aliments. Le ballonnement du ventre n’a lieu qu’un peu plus tard, mais il est irrégulier parce que les gaz s’accumulent dans les anses situées au-dessus du point étranglé. Parfois on constate au début des accidents une ou plusieurs selles, mais une fois le bout inférieur de l’intestin vidé, la constipation s’établit et persiste. Telle est la marche générale ; cependant il se peut qu’on observe de la diarrhée au début ou vers la fin de la maladie, diarrhée séreuse dont la cause réside dans l’intensité de l’inflammation intestinale. La constipation est de règle, aussi bien dans l’épiplocèle que dans l’entérocèle; mécanique dans ce dernier cas, elle provient de la paralysie réflexe de Pintestin dans le premier.

Nous n’insisterons pas sur les désordres survenant consécutivement du côté des autres fonctions, respiration, circulation, calorification, modifications du faciès, que nous avons longuement décrits ailleurs.

Comme on le voit, les symptômes diffèi*ent un peu dans leur époque d’apparition, leur intensité et leur marche: cela tient à ce que l’étranglement peut débuter lentement ou prendre d’emblée l'allure rapide de l’étranglement aigu. Or, si théoriquement on peut décrire un étranglement primitif indépendant de toute inflammation et un étranglement qui suit ou précède l’inflammation, il est difficile en clinique d’établir de pareilles divisions et de diagnostiquer avec précision ces différentes formes. Au lit du malade on constate un étranglement aigu et un étranglement à marche relativement chronique; entre ces deux formes s’en place une troisième, la forme intermittente , bien décrite par Richter qui l’a désignée sous le nom de forme spasmodique. Quelle est de