HERNIES EXTERNES EN PARTICULIER

Hernies inguinales. — Les hernies inguinales peuvent se présenter sous des aspecfs différents suivant qu’elles s’engagent dans la fossette inguinale externe, pour parcourir la longueur totale du trajet inguinal, hernies inguinales externes ou obliques externes (^\g. 83); ou que, laissant en dehors l’orifice supérieur du canal inguinal, elles pénètrent par la fossette moyenne, hernies directes ; ou qu’enfin elles s’engagent dans la fossette interne, entre le bord externe du muscle droit et l’artère ombilicale oblitérée, pour former la hernie oblique interne (fig. 84). De plus elles peuvent se présenter, à des degrés divers de leur évolution, à l’état de pointes de hernies, de hernies interstitielles, de bubonocèles, d’oschéocèles, et constituer ainsi des tumeurs dont les caractères sont fort différents. Enfin, les hernies inguinales présentent deux espèces

TUMEURS DE L’INTESTIN

bien distinctes au point de vue de leur mode de production et du traitement qu’il faut leur opposer : ce sont /eç hernies congénitales elles hernies accidentelles. Nous envisagerons suc-

Fig. 83. — Hernie inguinale oblique externe étranglée par le collet au niveau de l’orifice supérieur du canal inguinal.

cessivement chacun de ces états, chacune de ces espèces, en indiquant les exceptions et par-dessus tout les caractères qui servent à les différencier des tumeurs de la même région.

L’anatomie pathologique et les symptômes des hernies inguinales ayant été exposés plus haut, à un point de vue général, nous dirons seulement que la tumeur à laquelle elles donnent lieu est demi-cylindrique ou pyriforme, à grand axe en général parallèle à l’arcade crurale, d’une consistance molle qui varie avec le contenu, recouverte d’une peau saine et mobile sauf le cas d’inflammation aiguë, n’adhérant jamais solidement aux parties profondes, facile à mobiliser quand elles sont réductibles. Elle est d’un volume variable, rentre

nERNIES INGUINALES.

quelquefois pendant le décubitus dorsal et sort à roccasion des efforts : d’abord située au-dessus de l’arcade crurale, elle descend plus tard dans le scrotum (fig. 85). Elle est le siège

Fig. 84. — Hernie oblique interne étranglée par le collet du sac et par la torsion de l’anse sur elle-même autour du mésentère.

d’une sensibilité névralgiforme difficile à expliquer et s’accompagne des signes fonctionnels communs à toutes les hernies, tiraillements et coliques d’intensité proportionnée à son volume.

A l’état de 'pointes ou de tumeurs commençantes, ces hernies passent souvent inaperçues ; nous avons indiqué le moyen de les reconnaître en repoussant le doigt vers l’anneau en même temps que l’on engage le malade à tousser; mais cette première notion est insuffisante, il faut en outre examiner la région en plein jour et de profil pendant que le malade tousse : si alors on voit que, dans un point unique de l’abdomen correspondant au trajet inguinal et surtout à son orifice interne, il

se produit une petite saillie anormale, un léger soulèvement de la paroi, c’est qu’il existe réellement une pointe de hernie.

A un degré plus avancé la hernie est interstitielle. Cet é(at transitoire peut devenir permanent à cause de la résistance de l’anneau externe ou de l’aponévrose du grand oblique, ou encore par suite de la rétention du testicule à l’anneau. Lorsqu’elle est accidentelle , le diagnostic est facile quand la saillie formée par les viscères est assez considérable pour qu’on puisse la saisir et la réduire. La tumeur remplit alors le canal inguinal sans le dépasser, elle est petite, oblique et peu saillante, cependant elle peut devenir volumineuse par agrandissement du canal. Lorsqu’elle est congénitale., le diagnostic de la hernie interstitielle est difficile : la tumeur reste à l’ouverture de l’anneau ; elle est large, aplatie, inégale; à son sommet on reconnaît la transparence et la fluctuation produites par la présence de la sérosité abdominale dans son intérieur. Si l’on tente de la l’éduire, le liquide qu’elle contient rentre en partie dans le ventre avec l’intestin qui fait entendre son gargouillement caractéristique; mais il reste une tumeur molle, arrondie, irréductible, qu’à sa consistance et surtout à sa vive sensibilité on reconnaît pour le testicule.

Quelques hernies interstitielles restent indéfiniment limitées à la région inguinale. Celles qui s’accompagnent d’ectopie testiculaire se présentent toujours dans le trajet inguinal : elles forment alors, en haut et en arrière, derrière l’aponévrose du grand oblique, une tumeur aplatie, sans relief, facilement réductible. Quand elles s’enflamment on les prendrait facilement pour des phlegmons de la paroi abdominale, n’étaient les renseignements tirés du récit du malade et l’absence d’un testicule dans le scrotum.

Lorsque les hernies inguinales sortent par l’anneau externe et forment des bubonocèles et des oschéocèles, elles revêtent au plus haut point les caractères que nous avons assignés aux tumeurs herniaires : il suffit de les saisir dans la paume de la main et de les repousser en haut en les pressant pour qu’elles

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s’engagent dans l’anneau externe, franchissent le canal et rentrent dans l’abdomen, en faisant entendre le gargouillement caractéristique de l’entérocèle réductible. 11 en est ainsi quand la hernie se présente dans son plus grand état de simplicité, mais parfois surviennent des complications qui en

Fig. 85. — Hernie inguinale scrotale accidentelle. Le sac enflammé a été ouvert : l’intestin était étranglé dans son intérieur par une bride épiploïque adhérente h sa face interne.

modifient profondément la physionomie et qui sont de nature à les faire confondre avec d’autres tumeurs inguinales et scrotales.

Lorsque les hernies sortent à travers la paroi antérieure du trajet inguinal, on a des hernies directes ou obliques externes.

La hernie inguinale directe apparaît en général au niveau de l’anneau du grand oblique, sous la forme d’une masse globuleuse, très saillante en avant : si on la circonscrit avec les doigts pour arriver jusqu’au pédicule on constate que celui-ci

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est dirigé d’arrière en avant et qu’il est impossible de le suivre dans le canal inguinal. Cette variété a peu de tendance à descendre dans le scrotum ; elle demeure longtemps à la racine des bourses; si elle se décide à descendre dans le scrotum, elle vient rarement aussi bas que la hernie oblique externe.

Les hernies inguinales obliques externes diffèrent suivant qu’elles sont congénitales o\\ accidentelles.

Les hernies congénitales, décrites pour la première fois par Hunter, sont fréquentes. On les observe au moment de la naissance ou peu de temps après. Dans cette variété, l’intestin descend dans le canal ouvert laissé par le péritoine lors delà descente du testicule dans les bourses. Le sac herniaire, au lieu d’être formé par le péritoine repoussé peu à peu par les viscères, est constitué par la tunique vaginale dont le conduit de communication avec le péritoine n’a pas été oblitéré. 11 y a donc contact immédiat des viscères avec le testicule et cependant il est rare qu’il existe des adhérences. Il en résulte que le mécanisme de ces hernies est parfaitement simple : l’intestin, trouvant devant lui un sac ouvert, s’y engage au moindre effort; aussi apparaissenhelles brusquement et croissent-elles beaucoup plus rapidement que les hernies inguinales ordinaires. Fort peu de temps après leur apparition elles arrivent au fond du scrotum. Quelquefois elles sont non seulement en contact avec le testicule, mais elles l’englobent. Au lieu de descendre dans le scrotum, ces hernies peuvent s’arrêter au voisinage de l’anneau inguinal externe ; c’est qu’alors le péritoine s’est oblitéré dans l’intervalle qui sépare l’anneau externe du testicule tandis qu’il est resté ouvert dans le trajet inguinal. iVlalgaigne a décrit cette variété sous le nom de hernie vaginale funiculaire, par opposition à l’autre qu’il appelle hernie vaginale testiculaire.

Les hernies congénitales ne s’observent pas seulement chez les jeunes enfants ; on les rencontre aussi à une époque pins avancée de la vie, ce qui tient à ce que chez certains sujets la communication entre la tunique vaginale et le péritoine

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persisle longtemps ou même toujours et à ce que chez d’autres elle ne s’oblitère que faiblement à son orifice supérieur.

Outre leur rapport immédiat avec le testicule, ces hernies ont encore comme caractère pathognomonique de se produire brusquement, sans grand effort, d’acquérir rapidement un volume considérable et de renfermer souvent une certaine quantité de sérosité.

A. Cooper a décrit sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale une variété exceptionnelle de hernie inguinale dans laquelle le sac herniaire, formé par la portion sus-inguinale non oblitérée de la tunique vaginale, vient faire saillie dans la cavilé de la séreuse testiculaire. Cooper pense que l’intestin, descendu d’abord dans la portion intra-ingiiinale de la tunique vaginale, poussé ensuite continuellement par les efforts, peut refouler en bas la partie oblitérée en la renversant et en Tinvaginant dans la portion testiculaire de la séreuse.

La hernie ingamale oblique externe accidentelle^ contrairement à ce qui a lieu pour les hernies congénitales, n’arrive point tout d’un coup à son plus grand développement ; elle apparaît d’abord au pli de l’aine à l’état de pointe de hernie ou de hernie interstitielle et elle ne descend dans le scrotum qu’avec une certaine lenteur. Néanmoins dans quelques cas elle peut apparaître brusquement, c’est alors toujours à la suite d’un violent effort; mais à de très rares exceptions près, elle n’arrive jamais à un degré de développement assez avancé pour se mettre d’emblée en rapport de contiguïté avec l’organe sécréteur du sperme. De plus, dans son évolution elle s’arrête en bas entre les éléments du cordon spermatique auprès du testicule dont elle est presque toujours séparée par un étranglement en forme de collet.

La hernie oblique interne a été trop rarement observée pour qu’il soit possible d’en donner une description complète : elle sortirait, d’après Velpeau^ entre l’artère ombilicale et le bord externe du muscle droit. La tumeur située au devant de l’anneau présente tous les signes du bubonocèle ordinaire,

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mais le trajet du cordon est absolument libre dans toute son étendue ; elle passe donc en dedans et en arrière du cordon spermatique, se fait jour à travers une éraillure du fascia Iransversalis et peut s’étendre dans l’épaisseur de la paroi abdominale en restant recouverte par l’aponévrose du grand oblique. Elle est alors mtr a- par létale^ comme dans un cas cité par M. Goyrand.

Telles sont les diverses variétés de hernies inguinales que l’on peut rencontrer. Si maintenant nous voulons apprécier leurs divers modes suivant les âges, nous dirons que chez les nouveau-nés il est fréquent de les observer sous la forme de hernies inguinales obliques externes de la variété vaginale testiculaire, plus rarement elles sont vaginales funiculaires ou interstitielles. Elles ne sont pas toujours congénitales, bien que nous en ayons eu plusieurs exemples en 1857 pendant notre internat à la Maternité de Paris ; il est même moins fréquent de les constater au moment de la naissance que dans les premiers jours de la vie. Leur diagnostic n’est pas toujours facile à cause de la couche graisseuse épaisse dans la région.

Pendant la seconde enfance la hernie inguinale devient plus rare; là encore elle est le plus souvent de la variété vaginale et se produit lorsque le canal de communication entre la tunique vaginale et le péritoine n’est pas oblitéré, ou tout au moins ne l’est qu’incomplètement.

Chez7a femme elles sont plus communes qu’on ne le croyait avant iVlalgaigne, qui insiste sur leur fréquence en même temps que sur la rareté de leur étranglement. Pendant le jeune âge, on en trouve de congénitales qui sont identiques h celles que l’on observe chez l’homme et qui reconnaissent une cause prédisposante, c’est-à-dire analogue à la persistance de la perméabilité du canal de Nuck. De même que chez l’homme, elles apparaissent à l’état de pointe, deviennent interstitielles ou inguino-pubiennes, et finissent par se rendre dans l’épaisseur de la grande’ lèvre. Mais souvent, au lieu de suivre cette voie, elles descendent directement vers la partie supérieure de la cuisse et viennent proéminer au devant de

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Tanneau crural où elles peuvent être prises pour une hernie de cettè région.

Chez le vieillard^ elles présentent comme particularité d’être souvent volumineuses et de contenir toujours de l’épiploon. Elles sont moins gênantes, mais elles sont plus sujettes à l’inflammation qu’à l’étranglement à cause de la largeur des anneaux.

Il semblerait, après ce que nous venons d’exposer, que rien n’est plus facile que le diagnostic des hernies inguinales. Cependant il n’en est pas toujours ainsi, même pour établir les variétés ordinaires.

La région est souvent déformée par leur séjour prolongé, si bien qu’à la longue les hernies obliques externes deviennent presque directes, le trajet inguinal étant redressé et dirigé d’avant en arrière sous l’influence du tiraillement continuel exercé par la hernie. Souvent encore on ne peut tirer des inductions sérieuses des rapports de la tumeur avec les éléments du cordon, en particulier avec le canal déférent, tant ils ont été séparés et disséminés.

Les organes qui entrent dans la composition de ces hernies sont habituellement faciles à reconnaître en tenant compte des caractères propres à l’entérocèle, à l’épiplocèle et à l’entéro-épiplocèle que nous avons décrits dans les généralités : mais au lit du malade ces caractères ne sont pas toujours bien nets, surtout quand elles sont étranglées ou seulement enflammées. A vrai dire Velpeau a donné, comme caractère propre à Y épiplocèle^ l’existence d’une corde tendue qui, partant du scrotum, peut être sentie dans toute la longueur du canal inguinal et jusque dans la fosse iliaque au travers de la paroi abdominale que l’on a soin de rendre aussi souple que possible en donnant au malade une position convenable. Mais, en admettant que l’on puisse trouver cette bride dans un cas spécial, et en conclure à la présence de l’épiploon, on n’en restera pas moins dans le doute sur la présence de l’intestin.

La hernie du cæcum n’entraîne pas, dit-on, des troubles digestifs aussi prononcés que celle de l’intestin grêle ; sa mar-

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che serait aussi plus lente en raison des particularités qu’elle présente au point de vue anatomique.

La hernie de Vime des trois portions du côlon serait caractérisée par l’impossibilité de faire pénétrer les lavements audelà d’une certaine hauteur. Ce sont là des signes trop vagues pour qu’un chirurgien en déduise la conduite qu’il doit tenir, surtout quand il s’agit d’un étranglement.

11 semblerait, en tenant compte des symptômes que nous venons d’exposer, qu’il est au moins facile de distinguer toutes les hernies ingumales des hernies crurales et des autres tumeurs développées au niveau ou dans le voisinage de la région. Il n’en est pas toujours ainsi.

Parfois elles changent tellement la configuration et les rapports des plans qui les recouvrent que l’on ne peut les distinguer des hernies crurales, surtout quand elles sont anciennes, de volume moyen, entourées de tissus flasques et quand elles descendent vers la partie supérieure de la cuisse, au-dessous de l'arcade de Fallope. La difficulté est d’autant plus grande que certaines hernies crurales remontent en avant et au-dessus de ce ligament dans l’épaisseur de la paroi abdominale. Or, que l’on essaye le taxis ou qu’on ait recours à l’opération, il est absolument nécessaire de bien savoir à quelle variété de hernie on a affaire afin de diriger convenablement les efforts de pression dans le premier cas et de bien faire les débridements dans le second. En dehors des différences de forme, de position, en dehors des caractères propres à chacune de ces hernies, il est quelques points de repère qui permettent de juger la question. A. Cooper, qui s’est le premier occupé de ce point, conseille de suivre l’arcade crurale avec le doigt; si l’on trouve le col de la hernie au-dessus du ligament de Fallope, on peut affirmer que celle-ci est inguinale; si au contraire le doigt rencontre le col au-dessous, c’est qu’elle est crurale. Malheureusement il n’est pas toujours possible de suivre l’arcade crurale : chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants et dont la paroi abdominale est tombante, ce ligament est éraillé, ou bien il échappe au doigt au milieu de la masse du tissu adipeux

IIERWIES INGUINALES.

sous-cutané. Amussat a proposé de chercher le rapport de la hernie avec une ligne droite qui joindrait l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. Le moyen est bon : si donc la ligne idéale ou réelle ainsi tirée coupe la tumeur en laissant une portion plus considérable au-dessus d’elle qu’au-dessous, on dira que la hernie est inguinale; le contraire arrivera dans la hernie crurale. Le même chirurgien conseillait en outre d’appliquer un doigt sur l’épine du pubis : « Si la hernie se trouve en dedans de cette épine, » disait-il, a elle est inguinale ; elle est crurale si elle se trouve en dehors. » Mais il suffit de se rappeler que la partie externe du trajet inguinal est en dehors de l’épine pubienne pour n’accorder de valeur à ce signe que dans le cas de hernie crurale interne ou directe. Il est plus juste de dire, avec M. Gosselin, qu’en appréciant la situation de la tumeur par rapport à cette épine on en fera une hernie inguinale si elle est au-dessus, une crurale si elle est au-dessous. Boyer conseillait de suivre le cordon spermatique; chez la femme il ne serait guère possible de suivre le ligament rond. Mieux vaut chercher l’anneau et le canal inguinal en essayant d’y invaginer la peau, on y trouvera le pédicule de la tumeur dans le cas de hernie inguinale et rien si l’on est en présence d’une hernie crurale. Quand la hernie est réductible on peut de la sorte arriver à un diagnostic exact.

Parmi les autres tumeurs qui peuvent en imposer, nous mentionnerons d’abord celles du canal inguinal, telles que les tumeurs graùseuses et certains engorgements chroniques de la portion intra-inguinale du cordon spermatique .

Les premières sont mobiles, dépressi blés et paraissent rentrer sous l’influence d’une pression légère; mais c’est là une fausse sensation qui ne trompera pas le chirurgien exercé. Avec un peu d’attention il verra que la tumeur s’est seulement dérobée en s’enfonçant, qu’elle se reproduit sans le moindre efFort aussitôt qu’il enlève la main, qu’elle ne provoque ni gêne, ni trouble des fonctions digestives. Les seconds pourraient dans quelques cas être pris pour des hernies interstitielles; mais ils se développent avec une lenteur beaucoup plus grande,

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et conservent toujours la même place lorsque le malade tousse, fait un effort, ou change de position ; enfin, leur mode d’évolution ultérieur diffère essentiellement de celui des hernies.

11 est un certain nombre d’affections du testicule et du cordon qui ont donné le change.

Le testicule arrêté à ï anneau et ses tumeurs ont pu faire croire à une hernie interstitielle. Si donc l’on voit apparaître dans le canal ou au niveau de l’anneau inguinal une tumeur arrondie simulant une hernie, il faudra tout d’abord examiner si le scrotum contient les deux testicules; s’il n’en contient qu’un et si la tumeur de l’aine jouit d’une sensibilité comparable à celle de l’autre testicule, on aura la certitude que cette tumeur est le testicule arrêté à l’anneau. Au cas où la tumeur constituée par le testicule serait réductible comme une hernie, on l’en distinguerait encore facilement parce qu’il se réduirait brusquement et sans bruit. Chez l’enfant lui-même, il sera facile de ne pas confondre la tumeur interstitielle formée par le testicule, dont la forme et la consistance sont spéciales, avec une hernie interstitielle réductible et qui se tend quand l’enfant crie. On tiendra compte de l’atrophie fréquente et de la diminution de sensibilité d’un semblable testicule. L’inflammation du testicule arrêté à l’anneau se reconnaîtra à ses caractères spéciaux : tumeur inguinale chez un malade qui n’a qu’un testicule dans le scrotum, devenant subitement douloureuse, le plus souvent dans le cours d’une blennorrhagie et recouverte par les téguments enflammés. Pott cite l’exemple d’une orchite traumatique développée dans un testicule arrêté à l’anneau et qui était accompagnée de vomissements et d’une constipation qui firent croire à une hernie interstitielle étranglée : ce fut un purgatif qui fit reconnaître la nature de la tumeur.

11 est généralement facile de distinguer immédiatement la plupart des tumeurs appartenant aux testicules ou aux bourses quand elles ne remontent pas jusqu’à l’arcade crurale. Si on les saisit à pleine main parleur partie inférieure et si on leur imprime quelques mouvements pendant que l’autre main explore

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la région inguinale et la fosse iliaque, on s’aperçoit que la tumeur reste au-dessous de la symphyse pubienne, que l’orifice externe du canal inguinal est libre et que le cordon spermatique joue librement dans le canal. Mais parfois ces tumeurs occupent tout ou partie du trajet du cordon et remontent avec lui dans la fosse iliaque : alors il faut un peu d’attention pour ne pas croire à une oschéocèle.

Vhydrocèle^ quand elle communique avec la cavité péritonéale, par suite de la persistance du canal vaginal, a pu être confondue avec la hernie inguinale. Mais l’hydrocèle est transparente, elle n’augmente ni par la toux, ni par la station debout et elle se développe de bas en haut tandis que la hernie se développe de haut en bas. Quant aux caractères objectifs, s’ils prennent plus d’importance dans le cas d’hydrocèle réductible, il suffit d’en être prévenu pour éviter l’erreur. 11 est aussi des cas, d’ailleurs assez rares, oîi l’hydrocèle vaginale remonte au-delà de l’anneau du grand oblique, écarte en les distendant les parois du canal inguinal et donne lieu à une tumeur en bissac dont le sac supérieur pénètre jusque dans la cavité abdominale. M. Chassaignac, qui donne à cette variété le nom à' hydrocèle en sablier^ a rapporté dans les Bulletins de la Société de chirurgie un cas où elle fut prise pour une hernie étranglée et opérée. Syme rapporte un cas identique. Chez le nouveau-né et le jeune enfant il serait d’autant plus aisé de confondre les hernies inguinales funiculaires ou interstitielles avec une hydrocèle enkystée du cordon, ou même avec une hydrocèle réductible, que parfois ces tumeurs se présentent en même temps. Nous ne faisons que signaler ces particularités.

Chez la femme, V hydrocèle enkystée occupant les vestiges du canal de Nuck pourrait en imposer, de même que l’hydrocèle du sac dartoique décrite par M. Broca ; mais ces sortes de tumeurs sont comprises entre l’anneau inguinal et la grande lèvre dont elles occupent l’épaisseur. Abstraction faite de ces kystes, le ligament rond est rarement affecté et nous n’avons pas ici les causes d’erreur multiples qui se rencontrent chez l’homme.

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Chez ce dernier, Y hydrocèle enhystée du cordon spermatique est fréquente ; elle peut exister sur tout le trajet du cordon, tant dans sa portion verticale que dans sa portion oblique, et rendre le diagnostic difficile lorsque, grâce à la laxité du tissu cellulaire qui l’entoure, elle est réductible comme lebubonocèle et Toschéocèle. Il faut donc se baser sur la consistance, la fluctuation, l’irradialion jusqu’au testicule de la douleur déterminée par la pression, ainsi que sur Tabsence d’expansion par la toux et de gargouillement dans la réduction.

Un sac herniaire ancien^ communiquant ou non avec le 'péritoine par un canal étroit^ pourrait donner lieu à la même erreur lorsqu’il est enflammé. Si cette inflammation se propage à la séreuse abdominale, la péritonite simule un étranglement et le chirurgien est d’autant plus exposé à se tromper qu’il constate dans l’aine une tumeur irréductible, douloureuse au toucher et recouverte d’une peau enflammée, du tympanisme, des nausées, des vomissements et de la constipation.

\d hydrocèle par infiltration ou diffuse du cordon produit, comme certaines hernies, une tumeur inguinale et une tumeur scrotale se continuant l’une avec l’autre ; mais un peu d’attention suffit pour éviter l’erreur.

Idhémaiocèle funiculaire se présente avec les mêmes caractères. Ces tumeurs, de même que les précédentes, sont obliques, se perdent d’une part dans le scrotum, de l’autre dans l’abdomen et peuvent être aisément confondues avec l’épiplocèle irréductible. Si à l’état de simplicité les caractères bien tranchés de leur portion scrotale les font facilement reconnaître; il en est tout autrement quand un travail inflammatoire s’en est emparé et il est quelquefois malaisé de les distinguer d’un étranglement.

Le varicocèle forme une tumeur mollasse, bosselée, située au-dessus du testicule, se prolongeant jusque dans le canal inguinal et qui peut faire croire à une épiplocèle lorsque le malade est debout. Mais quand on le fait coucher, la tumeur disparaît et tant qu’il garde cette position, les efforts musculaires, la toux, sont impuissants pour la reproduire; enfin, si l’on applique le doigt au niveau du canal inguinal, l’arrêt

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du cours du sang dans les veines spermatiques facilite le développement de la tumeur veineuse, tandis que la tumeur herniaire ne peut plus se reproduire tant que le doigt reste à l’anneau. Toutefois, lorsque le varicocèle s’enflamme il revêt des caractères fort différents et la difficulté du diagnostic est surtout grande quand la phlegmasie est bornée à la partie supérieure du cordon. La portion de la tumeur qui est contenue dans le canal inguinal paraît en partie réductible et transmet à la main l’impulsion communiquée par la toux ou l’effort, et tandis que le varicocèle simule le bubonocèle et l’épiplocèle intra-pariétale quand il est indolent, il reproduit au contraire les symptômes de la péritonite et de l’étranglement herniaire lorsqu’il est enflammé, comme dans les cas que M. Bouisson a décrits sous le nom de phlébite inguinale. La tumeur, allongée, remplit le canal inguinal et la peau, primitivement indemne, ne tarde pas à rougir ; mais la marche de la maladie suffit habituellement pour faire reconnaître ces affections, même quand l’inflammation de la tumeur variqueuse est accompagnée de vomissements et de douleurs irradiées dans tout l’abdomen.

Chez la femme, le plexus veineux qui entoure le ligament rond est également susceptible de devenir variqueux, surtout pendant la grossesse, et de simuler une épiplocèle inguinale. J. Cruveilhier cite un cas dans lequel une semblable tumeur existait de chaque côté et simulait à s’y méprendre une double hernie.

Les kystes des organes voisins peuvent aussi s'engager dans le canal inguinal. Arnaud, Ledran et Larmorier ont vu des tumeurs hydatiques développées dans Yépiploon hernié. Malgaigne a trouvé un kyste hydatique^ gros comme le poing, derrière le pubis : il envoyait un prolongement dans le scrotum à travers le canal inguinal. M. Guyon en a rencontré un, gros comme un œuf de poule, dans l’intérieur même du canal inguinal gauche. Pasturel a publié dans la Gazette des Hôpitaux l’observation intéressante d’une tumeur qui apparut dans Faîne, grossit en quelques mois et s’étendit parallèlement à l’arcade crurale suivant le trajet du

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cordon : c’était un kyste hydatique qui fut diagnostiqué, incisé et guéri. Dans ces cas l’erreur est souvent inévitable; cependant à l’aide de la palpation et de l’auscultation on arrive parfois à diagnostiquer la présence des hydatides.

Enfin, en 1855, M. Verneuil a publié dans les Archives de médecine une observation à' inclusion fœtale qui formait dans la ‘ région inguinale une tumeur qui par la suite devint scrotale. C’est surtout dans l’étude des commémoratifs qu’il faut puiser les éléments du diagnostic.

Les abcès chauds ou froids sont fréquemment la cause d’erreurs : parfois ils revêtent, dans la région inguinale, des caractères propres à entraîner la pensée vers toute autre affection qu’une collection purulente. Que le chirurgien soit appelé auprès d’un malade qui porte en avant du trajet inguinal une tumeur dépressible, circonscrite, douloureuse, très sonore à la percussion, partiellement réductible par le taxis, présentant sur son pourtour des points indurés en forme d’orifices fibreux, il pourra croire qu’il s’agit d’une hernie inguinale enflammée alors qu’il se trouve en présence d’un abcès péri-intestinal distendu par du pus et des gaz et qui a pris naissance dans la fosse iliaque interne. Que la tumeur soit molle, indolente, réductible par la pression et le décubitus, se reproduise au moindre effort ou par le seul fait de la station debout, ne s’accompagne d’ailleurs d’aucun changement de couleur à la peau, devienne saillante à l’anneau du grand oblique, ef l’on sera presque fatalement amené à diagnostiquer une hernie tandis qu’il s’agira d’un abcès par congestion qui a suivi le canal inguinal. Tous ces abcès peuvent, même quand on les réduit en faisant refluer le pus vers la cavité abdominale, donner un gargouillement gazeux à peu près semblable au bruit que produit une hernie en rentrant dans l’abdomen. Les erreurs ne se comptent plus. C’est surtout Xabcès chaud qui, à cause des symptômes abdominaux de voisinage, a été confondu avec la hernie inguinale étranglée. Une adénite suppurée peut également, bien qu’assez rarement, tromper le chirurgien. A. Cooperciteun cas dans lequel l’erreur était d’autant plus facile que le sujet était porteur d’une hernie ombilicale

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et d’une autre hernie dans l’aine du côté opposé ; la mort survint par péritonite et l’autopsie montra un ganglion tuméfié et enflammé au-devant d’un sac herniaire vide. Nous aurons occasion de revenir sur ces adénites en traitant du diagnostic des hernies crurales avec lesquelles il est plus aisé de les confondre. Il faut toujours avoir ces faits présents à la mémoire et, pour ne pas commettre une pareille erreur, interroger attentivement les antécédents du malade, la santé générale, les organes voisins et même l’état du squelette.

Nous avons rencontré plusieurs fois des tumeurs graisseuses qui occupaient toute la longueur du canal inguinal et qui se prolongeaient dans les bourses. Elles offraient une ressemblance frappante avec l’épiplocèle irréductible^ adhérente, et leurs caractères extérieurs, mollesse, surface inégale et bosselée, indolence, réduction apparente dans quelques cas, donnaient une grande analogie. On a vu l’inflammation de ces lipomes donner naissance à des accidents généraux et locaux qui simulaient l’étranglement herniaire. Il en est qui sont même de véritables hernies graisseuses formées par l’expulsion du tissu adipeux sous-péritonéal au travers des orifices aponévrotiques et d’autres qui sont formés par l’accumulation de la graisse à l’extérieur d’un ancien sac herniaire.

Bien que plus rares encore, les tumeurs gommeuses méritent d’être signalées. M. Ricord en a observé quelques exemples à la région inguinale, au scrotum et sur le trajet du cordon. Les antécédents, l’aspect de la tumeur, la marche et le traitement sont les éléments du diagnostic.

Il ne faut pas perdre de vue que toutes ces tumeurs peuvent être accompagnées de hernies, ce qui entrave le diagnostic. Il n’est pas rare, en effet, que Fhydfocèle du cordon ou de la tunique vaginale complique la hernie congénitale et que la hernie accidentelle soit précédée ou suivie du développement d’une hydrocèle ou d’un varicocèle. Le chirurgien doit donc avoir ces faits présents h l’esprit quand il veut tenter la cure de toutes ces maladies.

TUMEURS DE L’INTESTIN