III. Hernies crurales

Les hernies crurales proprement dites sont celles qui repoussent devant elles le septum crurale , s’engagent dans la loge lymphatique de l’infundibulum femorali-vasculaire, sortent par un trou normal ou par une déchirure accidentelle du fascia crebriformis au-dessous de l’arcade crurale et viennent faire saillie à la partie antérieure et supérieure de la cuisse.

Lorsque les viscères qu’elles contiennent franchissent l’anneau, ils forment d’abord la pointe de hernie (fig. 86) : quand

Fig. 86. — Sac d’une pointe ancienne de hernie crurale, à collet entouré de stries. Le sac a été coupé pour bien faire voir l’épaisseur du collet et les vaisseaux qui passent au-dessous de lui (côté gauche).

ils arrivent verticalement au côté interne des vaisseaux fémoraux, on a la hernie crurale interstitielle (fig. 87); enfin quand ils s’engagent par un ou plusieurs des trous du fascia crebriformis, on a la hernie crurale complète qui est la plus commune (fig. 88). C’est par la partie la plus interne et la plus élevée du fascia crebriformis que la hernie de ce degré sort généralement; aussi son pédicule paraît-il ordinairement limité en haut par l’arcade crurale, en dedans par le liga-

HERNIES CRURALES.

ment de Gimbernat, d’où l’erreur longtemps accréditée que l’ouverture par laquelle passait la hernie était formée par l’anneau crural lui-même. En réalité, ce pédicule est en rapport en haut avec l’arcade crurale et le cordon spermatique qui côtoyent la partie interne du collet du sac, en dehors avec les vaisseaux fémoraux ((ig. 87), de sorte qu’il ne reste

Fig. 87. — Hernie inguinale compliquée d’une hernie crurale interstitielle. — On voit que le sac crural s’engage au côté interne des vaisseaux fémoraux (côté droit).

plus que le côté interne et inférieur sur lequel on puisse porter impunément l’instrument tranchant lors des débridements. Encore faut-il savoir que dans un tiers des cas environ, suivant M. J. Cloquet, l’artère obturatrice naît par un tronc commun de l’artère crurale et de l’artère épigastrique et descend directement derrière l’anneau crural en se rapprochant du ligament de Gimbernat.

11 est d’autres variétés anatomiques que nous signalerons

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rapidement, vu leur peu d’intérêt pratique. Suivant Velpeau, il y aurait trois espèces de hernies crurales : l’une sort par le canal crural proprement dit, c’est la hernie crurale moyenne que nous venons de décrire, de beaucoup la plus fréquente; la deuxième passe sur les côtés de l’artère iliaque externe, en dehors de l’artère épigastrique, c’est la hernie crurale externe^ rencontrée sur le cadavre par M. J. Cloquet, Arnaud et Demeanx; la troisième, décrite pour

Fig. 88. — Épiplocèle crurale complète et rendue irréductible par l’adhérence de l’épiploon à la face interne du sac.

la première fois par Laugier, se fait jour par une éraillure du ligament de Gimbernat, et a reçu le nom de hernie crurale interne. Il faut y ajouter, à titre de variété très rare, la hernie disséquée par M. J. Cloquet, et dans laquelle les viscères avaient pénétré dans la gaine du muscle pectiné au lieu de s’engager comme d^ordinaire par la face antérieure du canal crural [hernie pectinéale de J, Cloquet), Ces différentes variétés se reconnaissent bien rarement pendant la vie : en revanche on voit souvent des hernies crurales qui sortent par plusieurs trous du fascia crebriformis : la tumeur prend alors une forme multilobulée qui peut faire soupçonner cette ano-

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malie. On y rencontre plus souvent l’intestin que l’épiploon, et souvent aussi une anse intestinale incomplète ou pincée.

Les enveloppes de la hernie crurale, moins nombreuses que celles de la hernie inguinale, sont : la peau, le fascia superficialis plus ou moins pourvu de graisse et le sac doublé par le fascia propria. On trouve quelquefois au milieu des enveloppes du sac des couches graisseuses séparées par des épanchements séreux. Là, comme dans la hernie inguinale, la tumeur modifie la région et raccourcit le canal crural, de sorte qu’elle semble se porter directement en avant.

Très rare dans l’enfance, la hernie crurale est plus fréquente chez la femme que chez l’homme, ce qui tient surtout à ce que l’anneau crural est un peu plus grand chez la première.

A l’état de pointe de hernie ou même de hernie interstitielle, la hernie crurale est souvent méconnue ; la tumeur est profonde et ne fait aucun relief à l’extérieur. Dans les cas douteux, on a conseillé de porter le doigt à la partie supérieure de la cuisse, de l’enfoncer au-dessous de Tarcade crurale, immédiatement en dedans du point où l’on sent battre l’artère fémorale et de faire tousser le malade : s’il y a choc, c’est que le malade a une pointe de hernie crurale. Une hernie interstitielle dans le canal inguinal pourrait produire le même effet, aussi est-il bon de relever le canal inguinal avec l’autre main pour éviter cette cause d’erreur. A un degré plus avancé, la tumeur franchit la lame criblée, s’étale sous le fascia crebriformis et présente tous les signes caractéristiques de la hernie crurale. Elle est arrondie, globuleuse, du volume d’une noix ou d’un marron, située à la partie moyenne et un peu interne du pli de la cuisse, allongée suivant la direction de ce pli, mais pouvant dans certains cas remonter au devant de l’arcade crurale : en la circonscrivant avec les doigts, on arrive à délimiter le pédicule qui est placé profondénient en haut et en dedans.

Les signes fonctionnels et les troubles généraux sont ceux des autres espèces de hernies, mais ils existent plus rarement

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et on n’observe guère les coliques et les troubles de la digestion que nous avons signalés dans Thistoire des hernies inguinales.

Leurs accidents présentent aussi les mêmes particularités, mais ils se développent en général avec plus de lenteur, et comme la tumeur garde plus souvent qu’ailleurs son indolence habituelle, il en résulte qu’ils donnent lieu à quelques erreurs.

Nous avons précédemment parlé du diagnostic de la hernie crurale avec la hernie inguinale; il ne nous reste que quelques mots à ajouter. La hernie crurale se distingue en ce qu’elle est arrondie ou ovalaire, à grand diamètre transversal ou piriforme, allongée verticalement et située, d’une façon générale, plus bas et plus en dehors : mais ces signes sont souvent insuffisants. Dans les cas obscurs, on doit user du moyen suivant conseillé par Malgaigne : si la tumeur est réductible, on cherche avec le doigt, après l’avoir réduite, l’ouverture par laquelle elle est sortie ; si le doigt sent à son côté externe une arlère qui bat, c’est que l’on est en présence d’une hernie crurale. On peut encore boucher alternativement avec le doigt l’anneau inguinal et le canal crural, en engageant le malade à tousser. Lorsque la tumeur est irréductible, le diagnostic est plus difficile ; on est alors forcé de s’en tenir aux moyens que nous avons indiqués et chercher l’épine du pubis en refoulant fortement la peau afin de s’assurer si l’anneau crural est libre ou s’il est occupé par le pédicule gros et dur de la hernie. On fera les mêmes recherches du côté de l’anneau inguinal.

Il est d’autres tumeurs de l’aine qui couvrent ou traversent le canal crural et qui peuvent être prises pour des hernies réductibles ou irréductibles, simples ou compliquées. Ce sont en particulier les engorgements ganglionnaires, les abcès ^ les kystes et les dilatations vasculaires dont nous allons parler.

Les affections ganglionnaires du pli de l’aine, dont la fréquence est si grande, présentent en général des symptômes propres qui, rapprochés des commémoratifs ou des lésions

HERNIES CRURALES.

originelles coexistantes, suffisent dans rimmense majorité des cas pour les distinguer des hernies; mais il est parfois difficile d’en faire le diagnostic. C’est ainsi qu’une adénopathie indolente, superficielle ou profonde, pourrait être prise pour une hernie épiploïque irréductible. Pour lever les doutes, on recherchera attentivement vers le membre inférieur ou les organes génito-urinaires la cause de l’adénopathie et on la trouvera presque toujours ; si l’examen local ou de voisinage et si les signes différentiels tirés de l’examen de la tumeur ne donnent pas de résultat, on cherchera dans l’état général et dans les autres régions du corps où se trouvent les ganglions, la cause de Fengorgement. C’est surtout lorsque la hernie crurale est irréductible, bosselée, inégale, dure, résistante, qu’il est difficile de la différencier d’un engorgement ganglionnaire chronique : on trouve dans les auteurs de nombreux exemples d’erreurs commises dans des circonstances semblables. 11 ne faut pas oublier d’ailleurs que ces deux affections peuvent coexister et qu’il n’est pas rare, derrière le ganglion, de trouver une épiplocèle enflammée, avec ou sans accidents. L’erreur est alors d’autant plus facile que l’inflammation d’un ganglion lymphatique donne habituellement lieu à des vomissements et à un ensemble de symptômes généraux qui reproduisent le tableau de l’étranglement et que les épiplocèles enflammées sont douloureuses, irréductibles, accompagnées de symptômes abdominaux, tels que coliques, ballonnement du ventre, vomissements et constipation, qui se présentent également dans les deux affections. On évitera l’erreur en pesant les commémoratifs , les symptômes et la marche des accidents : mais le diagnostic restera à peu près impossible quand un ganglion enflammé recouvrira une hernie, et le fait n’est malheureusement pas rare.

On trouve dans la région crurale des kystes dont le diagnostic avec les hernies irréductibles, indolentes ou enflammées est souvent fort difficile. Les uns se développent dans une hernie déshabitée, forment des tumeurs irrégulières, fluctuantes, indolentes^ dont la transparence est souvent difficile

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à saisir et qui peuvent être partiellement réductibles. En interrogeant le malade on apprendra qu’il a eu autrefois une hernie et le diagnostic deviendra facile, même en supposant que l’inflammation ait épaissi les parois du kysle.

D’autres naissent au devant et autour des sacs herniaires habités; ils sont faciles à diagnostiquer, quand la hernie est réductible, par la persistance de la tumeur arrondie qu'ils forment. Ils deviennent plus embarrassants quand elle est irréductible et, quand ils s’enflamment, ils simulent des hernies enflammées ou étranglées. Us peuvent aussi, quand ils deviennent le siège d’une hémorrhagie de cause traumatique, ainsi que Bell et Flaubert en ont rapporté des exemples, masquer une hernie étranglée. Nous pensons avec Scarpa que, dans les cas douteux il vaut mieux opérer, surtout si les accidents d’étranglement revêtent un caractère aigu. On rencontre également des kystes qui prennent naissance dans les ganglions et qui, comme ceux dont nous venons de parler, subissent une certaine impulsion pendant la toux. Cette impulsion ne pourrait tromper que dans les kystes des ganglions profonds: or le plus souvent ils sont superficiels et il est facile de constater qu’ils sont mobiles et sans pédicule. Certains d’entre eux sont petits et fuient sous la main vers les parties profondes, simulant ainsi une réduction ; mais contrairement aux hernies ils se reproduisent en masse aussitôt que l’on enlève la main. 11 n’est pas rare encore de trouver dans la région crurale des kystes développés daiis les bom^ses séreuses accidentelles ; ils donnent lieu aux mêmes considérations. Enfin on y a rencontré des kystes hydatiques et des kystes vermineux ,

Les abcès de la région crurale sont nombreux et se compliquent parfois d’accidents analogues à ceux de l’étranglement. Ce sont surtout les abcès chauds idiopathiques et les adénites suppurées qui se présentent avec les caractères les plus propres à égarer le diagnostic d’un chirurgien exercé : on les a opérés croyant à l’existence d’une hernie étranglée. Les abcès froids peuvent également donner le change ; ceux qui sont dus à un mal de Pott ou à une coxalgie imitent parfois une hernie crurale simple. Il en est de même de l’abcès par conges-

HERNIES CRURALES.

lion, qui vient de la fosse iliaque interne et qui descend à la partie supérieure et antérieure de la cuisse en formant sous l’arcade crurale, une tumeur molle, fluctuante, partiellement réductible, pouvant augmenter pendant les efforts. Mais la portion de tumeur située dans la fosse iliaque peut être sentie en appuyant alternativement les deux mains au-dessus et audessous de l’arcade crurale ; par cette pression méthodique on fait refluer le pus de la tumeur extérieure dans l’intérieur : de plus, la percussion de la collection purulente offre habituellement une matité qui contraste avec la sonorité des hernies formées par l’intestin. Enfin si l’abcès provient de la colonne vertébrale on trouve en explorant de ce côté un point douloureux ou une gibbosité commençante; s’il provient d’une carie de l’os iliaque, le malade dit qu’il y ressentait antérieurement des douleurs et s’il provient d’une tumeur blanche coxo-fémorale, il suffît d’y penser pour en reconnaître la source.

Les varices de la saphène ou de la veine crurale simulent quelquefois une hernie crurale. La saphène offre souvent près de son embouchure une dilatation ampullaire qui, à un examen superficiel pourrait être confondue avec une hernie crurale ; en effet elle augmente en même temps que l’on sent un faible choc lorsque l’on fait tousser le malade, ’ et elle se réduit promptement dans le décubitus dorsal en ne laissant qu’une masse molle et élastique ; mais la toux et les efforts la font aisément reparaître avec tous ses caractères. Qu’une phlébite vienne à s’emparer de ces dilatations veineuses et l’erreur sera plus facile encore en raison de la sensibilité à la pression, de la présence du caillot et de l’inflammation de voisinage. La même dilatation peut se présenter sur la veine crurale. A. Cooper cite un exemple dans lequel on la prit pour une hernie à cause de sa réductibilité. Mais la réduction de ces tumeurs variqueuses se fait sans gargouillement ou tout au moins le bruissement qui l’accompagne est bien différent du véritable gargouillement. En outre, si, après avoir réduit la tumeur, on place le doigt sur l’anneau, la toux la fait reparaître dans le cas de varice,

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tandis qu’elle ne se reproduit pas dans le cas de hernie. Ajoutons que la coïncidence ordinaire de varices crurales et jambières, la présence de dilatations dans les veines cutanées, la teinte brunâtre de la peau ne laissent guère de place h l’erreur.

Les varices 'profondes des troncs et des ganglions lymphatiques de l’aine peuvent être confondues avec une hernie crurale épiploïque, comme cela eut lieu chez un jeune homme que nous opérâmes en 1858 avec Nélaton et chez lequel nous enlevâmes la tumeur dont la coupe est figurée ci-contre (fig. 89). Elles se

Fig. 89. — Coupe de la tumeur variqueuse des ganglions lymphatiques de la région inguinale que j’ai enlevée en 1858 avec Nélaton. — Cette pièce injectée par M. Sappey au mercure a été déposée au musée Dupuytren. — Grandeur naturelle.

présentent en effet sous l’aspect de saillies profondes, molles, un peu mobiles, qui disparaissent à peu près complètement par la pression prolongée et le décubitus dorsal en ne laissant à leur place qu’une masse irrégulière, légèrement mamelonnée et qui sont recouvertes d’une peau saine tant qu’elles ne sont pas irritées. 11 serait facile de les prendre pour une épiplocèle, mais les commémoratifs mettent sur la voie ; en effet, ces tumeurs lymphatiques se rencontrent presque exclusivement sur des sujets jeunes, originaires des Antilles ou des colonies.

Malgaigne rapporte le cas d’un homme chez lequel un anévrysme de la fémorale fut pris et traité pour une hernie : les

HERNIES OMBILICALES

signes essentiels, battements et souffle manquaient. — Mayer a ouvert un anévrysme croyant avoir affaire à une hernie. — Nous ne citons ces méprises classiques que pour montrer combien, dans quelques cas, les symptômes caractéristiques d’une tumeur peuvent se modifier.

Les tumeurs graisseuses et les tumeurs gommeuses donnent lieu aux mêmes considérations que celles dont nous avons parlé en traitant du diagnostic des hernies inguinales.