PAR KYSTES HÉMATIQUES ET PURULENTS

côlons transverse et descendant. Les tumeurs du bassin n’occasionnent pas de troubles aussi accusés de la respiration et de la circulation, et lorsqu’ils produisent des troubles digestifs, ce qui n’est pas rare, ils n’ont habituellement ni la même intensité ni la même persistance.

Le traitement étant le même que celui des kystes hydatiques, nous décrirons d’abord ces derniers et nous l’exposerons à leur suite.

Kystes hématiques, — Les kystes hématiques de la rate sont aussi rares que les kystes séreux. MM. Marcano et Feréol en ont trouvé un cas en 1874, chez un homme de trente et un ans; ils ont publié l’observation dans le Progrès médical. J’en ai observé un exemple remarquable en 1863 chez une jeune fille de sept ans que je traitais à Bonneval avec le D' Rousset, et un autre l’année dernière chez une femme de cinquante-quatre ans qui me fut adressée de Montereau par le D*" Quintard. Ces tumeurs étaient survenues sans cause connue et avaient passé inaperçues, bien qu’à la ponction elles aient donné issue à plusieurs litres d’un sang presque pur, modifié seulement par un séjour prolongé, et dans lequel nous trouvâmes quelques-.uns des caractères du sang propre à l’organe splénique.

Dans tous ces cas, le début du kyste a été douteux et remontait probablement à deux ou trois années. Il faisait saillie k l’hypochondre gauche, à l’ombilic, à l’hypogastre et jusqu’à la fosse iliaque. On y percevait une fluctuation profonde et des douleurs spontanées, non augmentées par la pression. Le traitement fut également le même : après avoir fait, pour compléter le diagnostic, la ponction exploratrice, on appliqua des caustiques. Chez le malade de Féréol, on retira seulement 800 grammes de liquide hématique.

Les symptômes de cette variété de kyste sont les mêmes que •pour les autres kystes de la rate. Seule, la ponction explora- .trice permet de diagnostiquer la qualité et la quantité du liquide contenu. Quant au traitement, nous verrons plus loin les indications qu’il comporte.

Kystes purulents, — Nous avons eu déjà l’occasion d’établir

que des collections purulentes pouvaient se former à l’intérieur de la rate ou sur sa périphérie par suite de splénite, de périsplénite, de phlegmon périsplénique (voyez abcès de la rate) et nous avons indiqué par quels signes on pouvait reconnaître l’existence et le siège de ces suppurations. 11 nous reste à ajouter que certains kystes, primitivement séreux ou hydatiques, peuvent être envahis par l’inflammation et leur liquide se charger de pus.

Les phénomènes qui mettent le chirurgien sur la voie d’une telle transformation sont les signes révélateurs des suppurations internes. Une tumeur globuleuse et fluctuante, qui occupe la région de la rate, était restée jusque-là à peu près complètement indolente ou ne causait que des douleurs spontanées sans acuité; cette indolence n’était que peu modifiée par la pression. A part la gêne mécanique occasionnée par le développement de la tumeur, l’état général du malade se maintenait bon, la santé n’était que peu altérée. Tout à coup, sous l’influence de l’inflammation du kyste, les douleurs spontanées deviennent aiguës, s’accroissent par la pression, et l’on constate parfois des symptômes de péritonite localisée. En même temps, l’état général présente des troubles insolites frissons, appareil fébrile avec des retours quotidiens, peau terreuse, épuisement des forces et amaigrissement rapide. En présence de ces signes, il ne peut être douteux que la tumeur n’ait été envahie par l’inflammation; le diagnostic repose alors sur deux ordres de symptômes : ceux qui appartiennent aux tumeurs kystiques, en général, et ceux qui caractérisent les suppurations internes. Nous avons publié dans le second volume de nos Cliniques de l’hôpital Saint-Louis, une observation semblable dans laquelle l’ouverture par les caustiques pratiquée immédiatement après la ponction exploratrice fut suivie de succès.

Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques sont plus communs dans la rate que tous ceux que nous venons de décrire. C’est entre dix et trente ans qu’ils se rencontrent le plus fréquemment et d’après José Finsen et M. Besnier, les hommes y sont un peu plus prédisposés que les femmes. Leur étio-

PAR KYSTES HYDATIQUES.

logie est la mêaie que celle des kystes du foie : il n’y a donc pas lieu d’y insister. Ils sont plus souvent solitaires que multiples et il n’est pas habituel qu’ils occupent exclusivement la rate. Au début ils ont le volume d’un pois, plus tard ils peuvent remplir la cavité abdominale en refoulant fortement tous les organes contigus ; tantôt ils restent emprisonnés dans le

Fig. 134. — Kyste hydatique de la rate à forme alvéolaire. (D’après Gruveilhier.)

parenchyme de la rate et distendent ou perforent la capsule fibreuse, tantôt ils prennent un tel développement que la rate ne paraît occuper qu’un point latéral et restreint de la tumeur.

Lorsque le kyste est inclus, le tissu de la rate s’étale parfois en une lamelle mince et difficile à reconnaître. Par contre^ Coiter, Portai, Finsen, MM. Charcot et Davaine ont rencontré des kystes hydatiques émanant delà rate ou du tissu cellulaire

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TUMEURS DE LA RATE

qui double son feuillet séreux, qui se pédiculisaient plus ou moins longuement et qui pendaient au-dessous d’elle sans prendre d’adhérences avec les organes voisins. C'est même par ce mécanisme, le pédicule du kyste s’étant spontanément rompu, que l’on a cherché à expliquer la formation des kystes flottants de la cavité abdominale.

La disposition et l’épaisseur des parois kystiques varie avec leur implantation. Minces et sans résistance avec les kystes su- . perficiels, elles sont épaisses, fibreuses, fibro- cartilagineuses et même osseuses quand les kystes sont anciens et comprimés au milieu du tissu de la rate. Elles peuvent contracter des adhéi*ences avec les organes voisins, surtout quand elles sont épaisses et fibreuses^ et nous verrons que ces adhérences sont avantageuses pour le traitement des kystes par la ponction ou les caustiques, tandis qu’elles sont défavorables pour l’ablation par la splénectomie : aussi le chirurgien ne peut-il mettre trop de soin à les diagnostiquer.

La marche de ces kystes est difficile à apprécier. D’après M. E. Besnier,il faudrait deux années pour qu’ils arrivassent à produire une tumeur reconnaissable à la palpation et à la percussion ; cette moyenne approximative résulte du relevé d’un certain nombre d’observations. Quoi qu'il en soit, le début est lent, insidieux; h part quelques douleurs vagues dans la région de la rate, il ne se traduit par aucun signe spécial. Le diagnostic ne devient possible et n’acquiert une véritable précision que lorsque la tumeur devient appréciable à la palpation et à la percussion.

La direction suivant laquelle les kystes hydatiques de la rate tendent à se développer, est la même que celle que nous avons notée pour les kystes séreux. Ceux de la face convexe de l’organe, pour peu qu’ils soient rapprochés de la tête, se portent du côté de la cavité thoracique qu’ils refoulent ; ceux de la face concave ou de la queue, obéissent aux lois de la pesanteur et s’étendent vers les régions inférieures, le flanc gauche, l’hypogastre et le bassin.

Nous avons dit, à propos des kystes séreux, quels signes permettent de les diagnostiquer des kystes hydatiques de la rate.

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La fluctuation appartient à ces deux variétés de tumeurs liquides, quoiqu’elle puisse être obscure, quelquefois même manquer complètement (Martineau) (1) et n’offre pas de caractère distinctif. Le frémissement aurait plus de valeur, mais il s’obtient si rarement qu’il ne faut pas trop conclure de son absence. Seules la ponction exploratrice ainsi que l’analyse histologique et chimique du liquide servent à décider la question. Ce diagnostic n’offre pas d’ailleurs un grand intérêt, car le traitement à instituer est le même dans les deux cas.

Traitement. — Le traitement des diverses variétés de kyste de la rate est, à peu de modifications près, le même que celui que nous avons exposé en traitant des kystes du foie. 11 est médical ou chirurgical.

Le traitement médical ne mérite pas de nous occuper. Le chlorure de sodium, le calomel, ont été beaucoup trop préconisés h une certaine époque, particulièrement contre les kystes hydatiques. Les effets à en attendre sont des plus incertains : il en est de même des injections de bile dont nous avons parlé à propos des kystes hydatiques du foie.

Le traitement chirurgical comprend : la ponction capillaire, la ponction avec un trocart ordinaire, la ponction avec canule à demeure, l’ouverture par le procédé dé Bégin, l’ouverture par les caustiques suivant la méthode de Récamier et la splénectomie. Les premiers procédés ayant été déjà passés en revue à propos des tumeurs de même espèce siégeant sur les organes précédemment étudiés, nous serons très bref à leur sujet. Quant à la splénectomie, elle sera étudiée plus loin avec détails.

La ponction faite avec un trocart capillaire permet de guérir un certain nombre de kystes hydatiques et même de kystes séreux, mais elle échoue souvent et détermine des accidents inflammatoires. Elle n’est guère applicable qu’aux kystes dont le liquide s’écoule facilement, car si un trocart d’aussi petit calibre est plongé dans un kyste à contenu sanguin, dermoïde ou purulent, il est insuffisant pour permettre au

(1) Kyste hydatique de la rate, devenu purulent, ne présentant ni fluctuation, ni frémissement {Union médicale^ 8 février 1873).

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liquide de trouver issue. Dans ces conditions, la ponction n’est pas seulement inutile puisqu’elle est impuissante à éclairer le diagnostic et à favoriser la guérison, mais encore elle expose à provoquer la suppuration du kyste, ce qui constitue une complication grave, et à laisser le contenu kystique s’échapper dans la cavité abdominale après que la canule a été retirée, ce qui peut causer une péritonite.

La 'ponction faite à Vaide dun trocart ordinaire permet de vider plus complètement la tumeur, mais en revanche elle augmente les chances d’une inflammation consécutive de la poche et les dangers d’une péritonite : aussi tout le monde est aujourd’hui d’accord pour abandonner ce procédé sommaire.

La ponction faite avec un trocart plus gros et en ayant soin de laisser la canule à demeure^ permet de mieux conjurer la plupart de ces accidents. Ce procédé est expéditif, mais il est beaucoup moins sûr que ceux qu’il nous reste à faire connaître ; aussi nous donnons le conseil de ne pas y avoir recours.

Examinons maintenant les procédés Couverture par le bistouri ou les caustiques suivant les procédés de Bégin, de Récamier et de Simon, ainsi que les modifications que nous leur avons fait subir.

Procédé de Bégin. — Employé quelquefois pour le traitement des tumeurs kystiques de la rate, il consiste à inciser la paroi abdominale jusqu’au niveau de la poche, à l’attirer entre les lèvres de la plaie et à l’y fixer par plusieurs points de suture avant de l’ouvrir et, quand le contenu est évacué, à faire dans son intérieur des lavages antiseptiques.

Ce procédé a été plusieurs fois suivi de succès. Il a permis h Rosenstein et à Sayener de guérir en moins de trois semaines un gros kyste hydatique de la rate qui avait été ponctionné plusieurs fois. Après l’ouverture de la paroi abdominale ils s’aperçurent que la tumeur avait contracté des adhérences solides et étendues, probablement favorisées par des poussées de péritonite partielle consécutives à des ponctions. Afin d’augmenter la fixité ils firent en outre plusieurs points de suture (1).

(1) Berl. Klin. Wochersdchrift, 1873, n° 2.

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Plus récemment, le D*" Alessandri a été également heureux •en appliquant le même procédé à un malade de trente-huit ans, qui depuis trois ans portait un grand kyste s’étendant de la crête iliaque à la cicatrice ombilicale.

En voici l’observation :

Obs. LXIX. — Une première ponction faite le 28 septembre 1876, donna issue à une grande quantité de sérosité contenant des corpuscules calcifiés, mais point de crochets. Le 20 novembre, seconde ponction qui donna du pus renfermant des bulles de gaz. Le 25, incision de la tparoi abdominale et du péritoine d’après la méthode de Bégin; ouverture du kyste entre deux fils après en avoir fixé les bases avec les pinces de Nélaton; sortie immédiate d’une grande quantité de liquide séro-purulent renfermant de nombreuses vésicules hydatiques. Il y eut ensuite de la fièvre, puis une pleurésie purulente de voisinage qui nécessita la thoracentèse et l’empyême. Le malade guérit malgré cette complication (1).

Nous avons eu nous-même l’occasion de traiter par le procédé de Bégin légèrement modifié un kyste séro-purulent de la rate. Après avoir incisé la paroi jusqu’au voisinage du péritoine, nous fîmes une application de pâte de Canquoin dans le but d’établir des adhérences. Le kyste s’ouvrit après la chute de l’eschare. La malade guérit par des lavages antiseptiques et un traitement tonique longtemps prolongé (2).

Procédé de Simon. — Proposé pour le traitement des kystes du rein par Simon, et pour les kystes du foie par Trousseau, appliqué par A. Holstein au traitement d’une tumeur hydatique de la rate, ce procédé consiste à faire plusieurs ponctions simultanées dans le but d’établir des adhérences à la surface de la tumeur et à ouvrir avec le bistouri comme dans le procédé de Bégin. Voici le résumé de l’observation :

Obs. LXX. — Une femme de vingt-cinq ans éprouvait depuis un an, dans le côté gauche, des douleurs vives, accompagnées de temps en temps d’accès de fièvre ; au moment de son entrée à l’hôpital, on trouva dans l’hypochondre gauche une tumeur irrégulière à petite extrémité inférieure, occupant toute la région splénique, ayant produit une telle

(I) Raccoglitore medico, 20-30 agosto 1878. — (2) Cliniques de V hôpital Saint-Louis, t. II, 1876, p. 529-o30.

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déviation des fausses côtes que la difformité était visible même lorsque la malade était habillée. Le diamètre transversal était de 47 centimètres, le diamètre longitudinal de 29.

Le lo octobre 1877, on retire par une ponction aspiratrice quatre litres et demi de sérosité claire renfermant de nombreuses vésicules hydatiques et des crochets. Bientôt la tumeur reprit son premier volume, et, vers la fin d’octobre, la malade eut une pleuro-pneumonie de la base et du côté gauche. Cette affection était probablement consécutive aux accidents inflammatoires qui s’étaient produits dans la tumeur à la suite de la ponction.

Le 29 novembre, Holstein fait quatre ponctions simultanées avec des trocarts capillaires suivant la méthode de Trousseau de manière à circonscrire un parallélogramme.

Le 8 décembre, il incise la paroi abdominale, le péritoine et la poche lystique selon la diagonale et sur une longueur de 6 centimètres; du pus s’écoule en grande quantité. La poche est soigneusement lavée avec l’eau phéniquée, puis on place un tube à drainage à demeure de manière à continuer les nettoyages antiseptiques. Les jours suivants, on voit encore sortir du pus, des vésicules hydatiques et des débris de membranes. Laguérison est complète dans le cours de l’année 1878 (1).

Procédé de Récamier. — Tout le monde sait qu’il consiste à ouvrir le kyste lentement, par destruction graduelle des tissus, avec la pâte de Vienne ou la potasse caustique. Nous avons suffisamment insisté, dans les généralités et lorsque nous avons parlé du traitement des kystes hydatiques du foie, sur les précautions à prendre pour le manuel opératoire, afin d’éviter que le caustique ne fuse au loin; il est donc inutile d’y revenir.

De tous les procédés que nous venons de passer en revue, celui de Récamier est le plus usité pour le traitement des kystes de la rate : il a plusieurs fois donné des succès, alors que plusieurs ponctions faites antérieurement avaient échoué. C’est grâce à lui que MM. Marcano et Féréol guérirent une 'malade. Michon et Hémey, après avoir eu vainement recours à Télectro-puncture, firent plusieurs applications de potasse caustique sans pourtant pénétrer jusque dans le kyste; ils ponctionnèrent de nouveau, tirent des lavages iodés et réussi-

(1) Hospitals-Tidende, R. 2, Bd. d, p. lOf.

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rent à sauver leur malade (1). M. Martineau ouvrit complètement le kyste avec le caustique, dilata ensuite l’orifice trop étroit avec les liges de laminaire, fit des injections répétées au chloral et à la teinture d'eucalyptus et eut également un bon résultat final (2).

Il ne faudrait cependant pas croire que ce procédé est absolument sans danger, qu’il met à l'abri de toute espèce d’accidents avant comme après Touverture de la poche. Malgré l’action hémostatique du caustique, il expose, pendant qu’on traverse les couches musculaires, à des hémorrhagies dues à la congestion qui se fait au voisinage de l’eschare ; les vaisseaux dilatés donnent une quantité de sang inquiétante. Engénéral, on a facilement raison de cet accident en touchant les vaisseaux saignants avec le perchlorure de fer, ou en les saisissant avec une de nos pinces hémostatiques; si cependant on redoutait trop cette complication, si les malades étaient placés dans des conditions telles que la surveillance fût difficile, on pourrait adopter une modification qui nous a plusieurs fois donné des résultats avantageux. Elle permet de joindre à la sécurité du procédé de Récamier, la célérité de celui de Bégin. Voici comment nous procédons.

Procédé de Hauteur, — Après avoir fait la ponction du kyste, nous laissons à demeure la canule du trocart employé dont nous bouchons hermétiquement Torifice; puis nous faisons à partir de cette canule deux ou trois incisions profondes au fond desquelles nous plaçons les fragments du caustique. Nous agissons ensuite comme dans les cas ordinaires. 11 est indispensable dans ces conditions d’arriver dans le kyste en deux ou trois séances tout au plus; la présence de la canule à demeure pourrait déterminer l’exulcération d’une petite portion de la poche kystique et le passage d’une partie de son contenu dans le péritoine.

Outre les accidents immédiats tenant à l’opération que nous venons de signaler, on doit compter encore avec le danger d’une suppuration prolongée et avec le trouble qu’une opéra-

(1) Thèse de Magdelam, J 868. — (2) Union médicale, 1873, 48 février, n° 16, p. 181.

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tion pratiquée au voisinage de la rate apporte dans la circulation intra-abdominale. Sur une de mes malades que mon ami le docteur Thomas à bien voulu opérer et dont il a recueilli avec soin l’observation, nous avons vu ces accidents se produire à plusieurs reprises et finir par déterminer un épuisemeru complet, bien que l’ouverture du kyste et l’expulsion de la membrane hydatique eussent eu lieu sans phénomènes péritonéaux inquiétants. Voici cette intéressante observation.

Obs. LXXI. — Kysie hydatique de la rate. — Ponction. — Reproduction du liquide. — Ouverture avec la pâte de Vienne. — Issue de pus et de membranes hydatiques. — Hématémeses répétées vers l'époque menstruelle.^ — Amélioration rapide. — Nouvelles hématémeses un mois plus tard. — État dyspeptique rebelle. — Vomissement d'un lombric. — Affaiblissement graduel. — Périsplénite. — Phlegmatia alba dolens. — Abcès dans la région hypochondriaque gauche. — Ouverture. — Plusieurs litres de pus. — Ouverture concomitante dans le rectum. — Septicémie^ eschares de décubitus. — Marasme. — Mort.

M“® G..., Irente-qiiatre ans, entre le 5 juin 1879, chez les religieuses Augustines, 29, rue de la Santé, pour une tumeur kystique de la rate.

Réglée à quinze ans, mariée à vingt, elle a eu deux grossesses sans accident et terminées par des accouchements réguliers, le dernier il y a meut ans. Il y a cinq ans environ cette malade éprouva une sensation de gêne et de plénitude dans l’abdomen, plus accusée pendant la station verticale et la marche ; elle avait de temps en temps de la dyspepsie et des tiraillements dont elle ne peut préciser le siège. La menstruation qui avait toujours été facile s’accompagna d’une douleur sourde et continue vers l’hypogastre et dans la région des reins; en même temps, la malade devint irritable, eut de temps en temps des accidents nerveux hystériformes, et s’aperçut que peu à peu ses vête- ■ ments devenaient trop étroits par suite de l’augmentation de volume • de son ventre.

Au mois d’avril 1877, elle vint me consulter et je reconnus qu’elle portait dans l’épaisseur de la rate un kyste que je ponctionnai. Je •retirai deux litres environ d’une sérosité limpide sans crochets ni débris d’hydalides; immédiatement après les accidents disparurent; mais le •ventre augmenta de nouveau de volume, et la sensation de plénitude pendant la marche ainsi que les troubles nerveux reparurent.

Au moment de son entrée chez les Augustines, elle était dans l’état -suivant :

La malade n’est pas amaigrie ; la coloration des téguments est satisifaisante ; rien à l'auscultation des poumons ni du cœur; pas d’œdème ;

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appétit faible et capricieux; tendance à la constipation. En palpant le flanc gauche, nous découvrons une tuméfaction irrégulière qui rend , asymétriques les deux moitiés du ventre, et dont la saillie principale ; se trouve dans le flanc gauche à trois travers de doigt au-dessous du i rebord des fausses côtes, à quatre travers de doigt en dehors de la cicatrice ombilicale ; cette tumeur est profonde, résistante, fluctuante, sans cloisonnement ni frottement. A la percussion, nous trouvons une zone de matité absolue qui part de la cicatrice ombilicale, remonte à deux travers de doigt sur la ligne blanche, s’étend obliquement en haut jusqu’au niveau du rebord des fausses côtes et se confond en arrière avec la matité splénique ; en bas, la limite de la matité est donnée par une courbe irrégulière, à concavité supérieure, qui va de la cicairice ombilicale à l’épine iliaque antéro-supérieure. La percussion et la palpation ne sont’pas douloureuses ; il n’y a ni œdème ni dilatation I des veines superficielles à ce niveau; le foie a son volume normal, le I toucher vaginal et le toucher rectal n’accusent rien.

9 juin. Première application de pâte de Tienne au sommet de la tumeur. Le caustique est laissé en place pendant dix minutes.

Les jours suivants, incision de l’eschare avec le bistouri; deux apj plications nouvelles de caustique de dix minutes chaque. Au moment I où les fibres du grand oblique sont traversées, légère hémorrhagie facilement arrêtée par l’application d’un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer; la malade supporte bien les cautérisations mais elle se plaint de douleurs vives à la suite. Application d’onguent belladonné au voisinage de l’orifice sans résultat.

47. La zone de matité est notablement moins étendue qu’au début, pas de phénomènes locaux.

22 juin. Ouverture du kyste assez grande pour donner passage à la sonde cannelée; dilatation avec une tige de laminaire, pus en petite quantité.

23. La tige de laminaire laissée depuis la veille au soir est retirée ; aussitôt une grande quantité de pus s’écoule en môme temps qu’une sérosité louche et fétide.

Plus de douleurs depuis qu’on a cessé les cautérisations. L’orifice externe de l’ouverture présente le diamètre d’une pièce de deux francs. Injections antiseptiques dans la poche kystique, avec solution contenant une partie d’alcool et une partie d’eau phéniquée au dixième pour une partie d’eau.

24. L’orifice interne étant très étroit et ayant une tendance manifeste à se fermer, une tige de laminaire, plus volumineuse que la précédente, est introduite. En la retirant, du pus et delà sérosité s’écoulent de nouveau en quantité considérable.

23. Depuis hier vomissements alimentaires d’abord, puis verdâtres, très fréquents; faciès abattu. P = 110. T = 38, Pas dégonflement ni

lOiS

TUMEURS DE LA RATE

de douleur du ventre ; — deux poches de glace sur l’abdomen; potion de Rivière.

26. Les vomissements continuent; ils sont cependant un peu moins fréquents que la veille. Nouvelle introduction de la tige de laminaire pour dilater. T = 37. P = 100; glace sur le ventre.

27. Deux vomissements pendant la nuit, néanmoins la malade a dormi; elle est pâle. La suppuration est toujours la même, la plaie a bon aspect; quelques fragments de l’eschare se détachent.

Le matin à huit heures, vomissement noirâtre. Le soir, la malade vomit un caillot sanguin du volume du poing d’un adulte ; elle se plaint d’une sensation de brûlure à l’épigastre. Régime lacté absolu, potion au perchlorure de fer. — Continuer la glace sur l’abdomen. Glace à l’intérieur.

28. Les vomissements sont moins fréquents, cependant ils contiennent toujours du sang, partie digéré, partie rutilant; pâleur de la face et des muqueuses. On songe à pratiquer la transfusion s’il survient de nouvelles hématémèses. P = 120, petit et dépressible. Battements du cœur irréguliers et précipités, mais pas de souffle; introduction dans le kyste d’un tube en caoutchouc qui sert à faire des lavages avec la solution indiquée.

29. Deux vomissements noirâtres, l’un durant la nuit, l’autre durant la journée. Selles très fétides de couleur marc de café.

30. Le pus s’écoule mal par le tube de caoutchouc; des débris d’apparence gélatineuse se montrent au fond de la plaie, ils sont extraits avec la pince hémostatique ; on obtient ainsi par fragments une membrane hydatique de 2 centimètres d’épaisseur. Cette extraction est suivie de l’évacuation d’un pus très abondant et d’une sérosité fétide. Le poids de la membrane ainsi extraite est de 250 grammes : état général meilleur que la veille, application d’une nouvelle tige de laminaire.

1" juillet. Un seul vomissement alimentaire, ne contenant pas de sang. La suppuration se fait bien. Les morceaux de glace sont supprimés.

2. La malade prend avec plaisir 2 litres de lait par jour; la langue très chargée jusque-là se nettoie. P = 100. Les selles sont toujours fétides et contiennent encore des matières noires : application d’une seule poche de glace.

3. Le mieux s’accentue, la glace est supprimée. Même traitement local.

4. La malade ne vomit plus. Elle prend outre son lait, du jus de viande et un peu de vin de Bordeaux.

7. Alimentation solide, la quantité de lait est diminuée et remplacée .par la viande saignante; la malade la digère bien. Vin de quinquina et sirop d’iodure de fer. Nouvelle tige de laminaire. Expulsion d’un nouveau fragment volumineux de membrane hydatique et d’une grande quantité de pus.

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12. État général satisfaisant, la malade se lève, mange et digère bien.

20. Elle marche facilement : la suppuration a beaucoup diminué, de temps en temps nouvelles tiges de laminaire pour empêcher la fermeture de roritîce et pour faciliter le placement du*tube de caoutchouc qui sert à faire des lavages journaliers. La malade pourrait aller à la campagne; malheureusement elle s’y refuse.

3 août. Au repas de midi la malade mange deux tranches de melon malgré la défense qui lui a été faite. Aussitôt après, vomissement; nouveaux vomissements dans l’après-midi : le soir, matières verdâtres. Rien du côté du ventre; la plaie a le même aspect que les jours précédents; toutefois la suppuration est devenue plus abondante. Repos au lit. Glace à l’intérieur.

4. Les vomissements persistent et contiennent quelques matières marc de café; ventre un peu tendu, suppuration abondante, teint plombé. La malade a été réglée pour la dernière fois le 5 juin, elle n’a rien vu pendant le mois de juillet. Repos au lit, glace sur l’épigastre et à l’intérieur; régime lacté absolu. Potion à l’ergotine.

6. Les vomissements ont été arrêtés par l’effet du traitement, mais l’appétit est nul et la malade refuse toute alimentation solide, sauf le lait. Le tympanisme a disparu; la suppuration est toujours abondante, fétide; le pus coule mieux lorsque la malade est debout que pendant le décubilus dorsal.

15. Quelques douleurs intra-abdominales, suppuration abondante, vomissements. P= 120. T = 37,9. Rien du côté du ventre. La malade est irritable, s’inquiète, et ne prend qu’un peu de lait dans la crainte de provoquer de nouveaux vomissements.

16. Nuit mauvaise, suppuration abondante. Lavage par le tube double de caoutchouc fenêtré.

17. Même état, anorexie, suppuration abondante, pas de vomissements. P= 110. T = 37,9.

18. A dix heures du matin vomissement. La malade rend un lombric. Suppuration moindre que les jours précédents.

. 19. Vermifuge. Pas d’autres lombrics.

20. Affaiblissement; la malade ne prend qu’un peu de lait. Elle a eu une syncope au moment où on l’a descendue au jardin.

22. Même état. Insomnie; nouvelle syncope dans la journée ; pas de vomissements.

25. Un peu d’amélioration. Bon sommeil, pas de souffrances dans l’abdomen, le pus fétide s’écoule toujours en grande quantité. La sonde cannelée ne trouve point d’orifice dans le fond de la poche kystique permettant d’arriver dans une collection purulente. La matité est limitée à une étendue de 2 centimètres autour de l’orifice, en haut et en bas; pas de douleur.

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27. Diarrhée séreuse. Pas de frissons ni de sueur, ni d’élévation de température. P = 100. Cinq à six selles en vingt-quatre heures. Viande crue, vin de quinquina.

29. La diarrhée a un peu diminué; mais la malade est très affaiblie : elle ne peut se lever sans avoir de syncopes et refuse la viande crue.

31. Diarrhée, vomissements, suppuration extrêmement fétide. Plusieurs lavages dans la journée : potion au sous -nitrate de bismuth et diascordium, vin et eau de Seltz.

2 septembre. La suppuration diminue ; elle est moins fétide. Pas de vomissements; la diarrhée continue, 16 à 18 selles liquides en vingtquatre heures. Potion avec 4 grammes d’extrait de ratanhia et 20 gouttes de laudanum.

4. CEdème remontant à la racine de la cuisse. Douleur vive au niveau du genou. Phlegmatia alha dolens. On ne sent point de cordons sur le trajet des veines saphènes. Pas de diarrhée. Élévation de la jambe. Frictions avec un Uniment chloroformé et laudanisé locodolenti.

3. Douleur vive à l’épigastre, accès de dyspnée survenant plusieurs fois dans la journée. Cependant la respiration est normale, les battements du cœur précipités, mais réguliers. P = 100. T = 37, 3 ; suppuration peu abondante et de bonne nature; les bords de la plaie sont roses. L’œdème occupe le côté droit du tronc jusqu’à la base du thorax; il ne s’étend pas sur la paroi abdominale antérieure.

6. On insiste près de la malade qui, dans la crainte de la diarrhée et des vomissements, ne prend presque rien, pour lui faire suivre un régime plus substantiel. Lait, le matin, jus de viande à midi. Quinquina, 6 grammes d’extrait dans un litre de vin vieux de Malaga, sirop d’iodure de fer.

13. Mieux sensible, plus de dyspnée ni de douleur épigastrique : les douleurs de la jambe ont disparu et l’œdème a diminué. On a pu lever la malade pendant un quart d’heure. A ce moment, il est sorti par l’orifice du kyste, un flot de pus et de sérosité extrêmement fétide.

13. Malaise, agitation la nuit. Douleur dans la moitié gauche de l’abdomen peu vive et à peine exagérée par la pression, pas de fièvre ni de vomissements. La matité s’est étendue du côté de la fosse iliaque. Cataplasme laudanisé.

19. La douleur a disparu, mais la matité descend à deux travers de doigt de l’épine iliaque antéro-supérieure, le long du ligament de Fallope. La malade maigrit; cependant elle n’a pas de diarrhée, d’élévation de température, ni de vomissements ; les téguments prennent une teinte subictérique. Pus peu abondant, sans odeur, de bonne nature.

Eschare au sacrum de 2 centimètres de diamètre, coussin à air. Pansement au glycérolé d’amidon.

PAR KYSTES HYDATIQUES.

22. La matité s’étend jusqu’à la ligne médiane. L’œdème de la jambe a presque disparu, mais celui de la paroi abdominale est toujours très accusé.

A la palpation on trouve de la résistance et un peu de fluctuation profonde. Ponction avec un trocart à 6 centimètres de la ligne blanche et à 3 centimètres au-dessus du ligament de Fallope. Elle ne donne rien, mais en la retirant, la canule donne quelques gouttelettes de pus, preuve qu’une collection existe à ce niveau dans l’épaisseur de la paroi abdominale.

24. Incision de 4 centimètres parallèle à l’arcade crurale, à travers le pannicule graisseux sous-cutané ; elle donne issue à un litre et demi de pus mal lié, jaunâtre. La sonde cannelée pénètre en avant jusqu’audessus de l’arcade pubienne et du côté de l’hypochondre droit. Le point de départ de l’abcès est dans le tissu cellulaire périphérique ; le pus, extrêmement fétide, contient des flocons gélatineux analogues à ceux que l’on trouve dans les foyers de péritonite chronique enkystée, des débris d’aponévrose et de tissu cellulaire sphacélé. Compression douce sur la paroi abdominale de manière à favoriser la sortie du pus.

25. La malade qui se plaignait depuis quelques jours de douleurs dans l’hypochondre droit est soulagée ; l’œdème de la paroi abdominale a diminué. La suppuration, extrêmement abondante, présente les mômes caractères que celle du kyste. Le soir, la pression fait sortir un demi-litre de pus par la dernière ouverture ; il contient toujours des débris de tissu cellulaire sphacélé. Malgré de fréquents lavages phéniqués, la fétidité est la même.

26. État général mauvais, selles involontaires ; l’une d’elles contient beaucoup de pus; même traitement.

27. L’eschare au sacrum s’est agrandie. Taches ecchymotiques étendues au niveau des apophyses épineuses dorsales. Selles involontaires contenant du pus.

28. Affaiblissement général. Ulcérations au niveau des points ecchymosés. Douleur vive sur le trajet du sciatique droit. Alcool à l’intérieur, pansement des eschares à la pommade au quinquina.

octobre. Même état. La faiblesse s’accentue, état semi-comateux dont elle sort au moment des pansements ou lorsqu’elle prend ses médicaments et ses aliments.

3. Elle succombe après avoir présenté un léger suintement sanguin à la surface des eschares.

Cette observation, comme on le voit, offre un très grand intérêt pratique; l’opération avait été habilement conduite et suivie d’un succès qui devait être considéré comme durable,

TUMEURS DE LA RATE

bien que, dès les premières semaines, des accidents sérieux eussent apparu.

Dès le début, des troubles gastriques se produisirent qui dominèrent la scène pendant une partie du traitement. Ce furent de la dyspepsie et quelques jours après l’ouverture du kyste des vomissements persistants, alimentaires d’abord, verdâtres ensuite, bien qu’il n’y eût pas de réaction fébrile. Du reste, rien ne fut négligé à cette époque pour prévenir la péritonite, de même que plus tard pour combattre les hématémèses et l’intoxication putride.

Contre la péritonite, des sacs de glace furent appliqués préventivement à la surface du ventre ; contre les douleurs et le tympanisme, des suppositoires morphinés; une sonde introduite dans le rectum pour empêcher l’accumulation des gaz ; contre les vomissements de sang le régime lacté, les boissons astringentes (eau de Rabel, perchlorure de fer pris par l’estomac); contre l’intoxication putride un régime tonique et reconstituant.

Néanmois, si la péritonite fit défaut, il n’en fut pas de même des hématémèses qui affaiblirent considérablement cette intéressante malade. Tout d’abord, le sang qu’elle vomit était à demi digéré, puis ce fut du sang à peu près pur. Évidemment il s’était fait à la surface de la muqueuse de l’estomac un suintement continu et abondant. La congestion de la rate ou de son atmosphère celluleuse avait agi comme cause déterminante. Du reste, il existe entre les circulations splénique et gastrique des relations extrêmement étroites. Les vasa breviora du grand cul-de-sac se jettent dans une des branches d’origine de la splénique; que celle-ci soit comprimée par le fait d’une affection aiguë ou chronique du parenchyme de la rate ou des tissus de voisinage, il y aura instantanément stase veineuse au niveau de la grande courbure. Ces ruptures s’expliquent aisément par le fait des efforts des vomissements et par Faction irritante que peuvent exercer à la surface de la muqueuse les liquides pathologiques contenus dans l’estomac.

Ces hématémèses abondantes et persistantes survenant

PAR KYSTES HYDATIQUES. . 1023

presque au début du traitement étaient une complication fâcheuse. Elles affaiblirent la malade ; aboutirent à une anémie telle que Ton dut momentanément songer à la transfusion. Un régime reconstituant, donné avec précaution, l’usage prolongé du fer en eurent raison, mais l’appétit devint plus capricieux qu’il n’avait été jusqu’alors ; on dut prêter la plus grande attention au choix et au mode de préparation des aliments pour en faire prendre à la malade une quantité souvent très minime. Au bout d’un mois, lorsque tout allait bien, la malade commet un écart de régime; immédiatement surviennent de nouveaux vomissements présentant les mêmes caractères que la première fois ; au bout de vingt-quatre heures ils contiennent un peu de sang; le régime lacté et la glace intus et extra permettent d’en avoir raison ; mais ces troubles gastriques persistèrent, l’amélioration rapide que l’on avait obtenue la première fois par un régime reconstituant et l’usage du fer ne se présenta point à la seconde, la malade resta pâle et anémique; son appétit était nul, il devint extrêmement difficile de la nourrir. Que s’était-il passé dans ce second épisode? Le premier vomissement déterminé par un écart de régime avait-il amené la rupture de quelque adhérence et une nouvelle poussée de péritonite locale ? S’agissait-il au contraire d’un simple molimen menstruel? Les deux hypothèses étaient vraisemblables; la malade avait été réglée pour la dernière fois le 6 juin, les hématémèses de juillet et d’août correspondaient assez bien aux époques. Quelques jours plus tard une nouvelle particularité vint encore compliquer la question, la malade vomit un lombric. On aurait pu croire que d’autres parasites semblables existaient ef qu’ils étaient la cause de l’état gastrique, mais un vermifuge donné le lendemain fut sans effet : l’helminthe était donc unique. Depuis ce moment tout alla de mal en pis : aux accidents d’inanition succédèrent des accidents septiques ; il devint impossible de lever la malade à cause d’une tendance redoutable aux syncopes. Cependant l'aspect de la plaie était satisfaisant ; avec la sonde cannelée on trouvait une rétraction manifeste de la poche et on ne découvrait aucun diverticulum,

TUMEURS DE LA RATE

bien que, dans Ja station debout, il y eût de véritables débordements de pus séreux et fétide. Bientôt après survint une diarrhée difficile à arrêter. Cette double particularité nous fit supposer qu’une partie du foyer purulent stagnait dans quelque partie de la cavité abdominale. Les lavages furent alors multipliés et le traitement tonique fut encore appliqué avec plus de vigueur. Tous ces soins produisirent une amélioration momentanée, mais la phlegmatia alba dolens qui se montra était la preuve que l’état général était fortement intéressé. Enfin Tœdème de la paroi abdominale ne tarda pas à confirmer l’hypothèse d’une collection purulente profonde qui vint au bout de quelques jours faire saillie au-dessus du ligament de Faloppe, en même temps que dans le rectum. L’ouverture de l’abcès faite aussi largement que possible et les pansements méthodiques n’empêchèrent pas la malade de s’affaiblir de plus en plus; des eschares se produisirent au sacrum, qui s’étendirent aux parties voisines et jusqu’au sommet des apophyses épineuses et la mort fut la conséquence de toutes ces complications dont la marche avait été vainement combattue.

Cette observation montre bien que, parmi les dangers tardifs les plus redoutables qui peuvent se montrer à la suite des opérations de cette nature, il faut ranger, outre les héinatémèses, la splénile, la péri-splénite et la septicémie. Nous croyons malgré tout que l’ouverture lente par les caustiques est préférable à l’ouverture immédiate, et que les accidents qui se sont présentés chez notre malade actuelle iLont aucune relation avec le mode d’ouverture de la paroi abdominale ; Teût-on incisée immédiatement d’après le procédé de Begin ou de Simon, la suppuration eût été aussi longue, le danger de périsplénite et même les troubles gastriques également menaçants.

Les accidents éloignés ne sauraient d’ailleurs entrer en ligne de compte pour apprécier la valeur réciproque des procédés que nous venons de décrire. Suivant nous, l’ouverture lente rend plus sûres les formations d’adhérences, expose moins que l’ouverture immédiate au passage du contenu

SPLÉNECTOMIE.

du kyste dans la cavité péritonéale et à la péritonite consécutive.

Il nous reste maintenant à parler de la Splénectomie appli- (juée au traitement des tumeurs kystiques de la rate.

A coup sûr, cette opération est bien autrement dangereuse que la ponction simple : voilà pourquoi nous ne pensons pas qu’il faille recourir à un aussi grand traumatisme avant d’avoir fait une ou deux ponctions préalables. Toutefois , on pourrait croire que l’ouverture des kystes de la rate par les caustiques est beaucoup moins dangereuse que la Splénectomie. Tel n’est pas notre avis, du moins en réfléchissant aux résultats que nous avons observés dans la pratique de nos maîtres les plus éminents et dans la nôtre. Nous avons présents à la mémoire les cas de kystes spléniques, séreux, hydatiques, sanguins et purulents, qui ont été traités sous nos yeux et suivant nos indications, par des confrères habiles et zélés. Et pour ne citer que quelques exemples, nous rappellerons les deux observations de kystes sanguins traités par MM. Rousset et Quintard dont nous avons parlé à propos des kystes hématiques de la rate et l’observation de kyste hydatique que nous venons de décrire avec les plus grands détails afin de prouver que rien n’a été négligé pour conduire à bonne fin l’opération et ses suites. Or, dans ces trois cas, les malades ont succombé : la première à une péritonite suraiguë survenue à la suite d’une injection iodée deux mois environ après l’ouverture par les caustiques au moment où la guérison définitive paraissait assurée ; il y avait eu sans doute un détachement partiel des adhérences et un passage instantané des matières liquides du kyste dans le péritoine par cette voie : la seconde à une splénite et à une péritonite aiguë, quelques jours après Touverture de la poche par les caustiques ; chez cette malade, comme chez la précédente, aucun symptôme général ou local ne pouvait faire prévoir un pareil résultat: enfin, la troisième mourut au bout de quelques mois par suite d’infection putride, après avoir eu des hématémèses, une phlegmatia alba dolens et des abcès périspléniques.

A vrai dire, nous pourrions citer des exemples plus heu-

TUMEURS DE LA RATE

reux, en particulier celui de la malade dont nous avons parlé à propos des kystes purulents. L’opération pratiquée à l’hôpital Saint-Louis fut suivie de succès. Mais si nous mettons en présence tous les faits qui ont été dûment constatés par nous, il est de notre devoir de dire que la proportion des morts et des guérisons a été sensiblement égale lorsque le kyste a été ouvert parle bistouri ou les caustiques et traité consécutivemeut par les injections substitutives méthodiquement appliquées.

Or, nous ne pouvons oublier que dans le seul cas de kyste splénique que nous avons traité par la splénectomie, nous avons obtenu une guérison durable et que chez la seconde malade à laquelle nous avons fait la meme opération pour une tumeur solide de la rate, nous n’avons pas été moins heureux, bien que l’état général fût déplorable au moment oii elle fut pratiquée. 11 n’est pas douteux que les chances de réussite sont bien autrement bonnes lorsqu'il s’agit de faire la Splénectomie pour une rate kystique, fût-elle partiellement hypertrophiée, que pour une rate hypertrophiée en totalité sous l’influence d’une cause générale diathésique ou paludéenne. Il est donc loin d’être démontré que le chirurgien qui, en présence d’un kyste splénique dont la marche n’aurait pas été enrayée par les ponctions, serait conduit à pratiquer la splénotomie, n’aurait pas des chances de succès plus nombreuses que celui qui donnerait la préférence à l’ouverture par les caustiques, surtout si le kyste était profondément situé et recouvert par une certaine épaisseur de parenchyme splénique.

Hernies traumatiques.

Lorsqu’un 1867, nous fîmes avec succès chez une femme de vingt et un ans, l’ablation de la rate pour une énorme tumeur kystique développée dans cet organe, nous nous livrâmes aux recherches nécessaires pour savoir si la perte de la rate à la suite d’un traumatisme laisserait aux malades des chances de longévité. Avant cette époque, nous avions fait sur les animaux de nombreuses expériences qui nous avaient rassuré

PAR HERNIES TRAUMATIQUES.

sur cette question. Tout d’abord nous fûmes étonné de voir le silence absolu que les auteurs classiques avaient gardé sur ce sujet. 11 importait donc de recueillir tous les faits épars qui avaient été publiés et de les comparer. Ces recherches furent pour nous l’objet d’une monographie spéciale depuis longtemps épuisée que nous publiâmes en collaboration avec M. Magdelain, notre interne, qui avait assisté à Topération. Presque tontes ces observations avaient trait à des ablations partielles ou totales de la rate à la suite de plaies pénétrantes de l’abdomen; quelques-unes seulement se rapportaient à l’ablation de la rate affectée de tumeur; aucune ne se rapportait au traitement des kystes de cet organe.

Nous les décrivîmes toutes sous le nom de splénotomies bien que cette désignation soit surtout applicable aux ablations de la rate faites volontairement dans un but chirurgical. Dans un traité comme celui que nous publions actuellement, il nous semble préférable de décrire séparément les ablations de la rate à la suite des hernies traumatiques et celles qui ont lieu pour le traitement des tumeurs de cet organe.

Hernies traumatiques de la rate suivies d'ablation partielle ou totale de cet organe. — Les hernies traumatiques peuvent être ou non compliquées de l’issue partielle ou totale de la rate à travers une plaie faite aux parois de l’abdomen. Celles qui ne sont pas compliquées d’issue immédiate offrent peu d’intérêt; elles ne sont jamais primitives et succèdent à l’affaiblissement de la paroi produit par l’une des causes dont nous avons parlé à propos des hernies ventrales traumatiques : leur rareté s’explique encore par le volume, le siège et la configuration de l’organe.

Les hernies traumatiques avec issue de la rate au dehors méritent au contraire d’appeler l’attention du chirurgien. Elles succèdent habituellement aux plaies par instrument tranchant ou contondant. Si le chirurgien n’est pas appelé immédiatement après l’accident, la rate se montre au dehors, s’étrangle^ contracte des adhérences avec le péritoine pariétal, devient promptement irréductible, noircit et se déforme au point qu’il devienl difficile de dire s’il s’agit. de. la rate ou de l’épi-

TUMEURS DE LA RATE

ploon herniés. Dans les deux cas, en effet, les malades continuent habituellement à vivre sans qu’il y ait de troubles fonctionnels ni de complications importantes.

La rate, comme l’épiploon, comme le pédicule des kystes ovariques ou utérins laissés à l’angle inférieur des plaies volontairement faites par le chirurgien, se détaché spontanémenî au niveau de l’étranglement et, grâce à de solides adhérences établies entre les feuillets viscéral et pariétal du péritoine, le pédicule se cicatrise et la plaie se réunit par seconde intention. Seule, la paroi abdominale reste affaiblie au niveau du point qui correspond à la cicatrice.

Notre expérience nous porterait même assez volontiers à conclure que le mieux, à la suite d’un traumatisme dans lequel la rate et l’épiploon feraient seuls hernie au dehors à travers une plaie pariétale de l’abdomen, est de les laisser se détacher spontanément plutôt que de les réduire et de suturer les lèvres de la division suivant les règles que nous avons précédemment établies. Inutile d’ajouter que si, en même temps, une anse d’intestin restait au dehors et si le chirurgien était appelé de bonne heure, il devrait commencer par réduire cette anse et par appliquer une suture solide afin qu’elle ne puisse trouver une nouvelle issue.

Les observations suivantes, dont la plupart ont été autrefois publiées par nous^ montrent que les chirurgiens n’ont pas toujours suivi cette ligne de conduite et que plusieurs ont préféré faire de suite la splénotomie. Nous allons les reproduire par ordre chronologique afin de compléter la description de cet intéressant traumatisme.

Obs. LXXII. — Ablation presque 'complète de la rate. Guérison. {Cas de Nicolas Mathias. Ephem. med. physicar. Dec. II, ann.III, 1684, p. 378. De exciso liene ex homine^ sine noxâ.) — En 1678, un jeune homme de vingt-trois ans, ayant reçu un coup de couteau dans l’hypochondre gauche, tombe sur le sol et y reste jusqu’au lendemain. M. Mathias se rend, auprès du malade trouve la rate faisant hernie à travers la plaie et ne peut la réduire à cause de son augmentation de volume.

Il fait transporter le malade à Colberg. Un médecin appelé en consultation n’est pas d’avis de réséquer la rate, ignorant si elle n’est pas indispensable à la vie. Malgré cela, Mathias applique un fil de soie

pah hernies traumatiques.

sur la portion de rate herniée, attire le] reste au dehors, place une deuxième ligature sur le pédicule; trois jours après, il excise la rate; hémorrhagie sans importance.

Après trois semaines, guérison. Il ne restait de la rate qu’un fragment comme une aveline, faisant corps avec les lèvres de la plaie et auquel aboutissaient les vaisseaux de l’organe. Ænnius, qui examina la rate, la trouva entière, normale, et ne présentant qu’une incisionau niveau du hile. Six ans après, lors de la publication du fait, ce jeune homme était devenu père et jouissait d’une excellente santé.

Obs. LXXIII. — Ablation complète de la rate. Guérison. {Cas de Ferrerius. Fantoni. De obs. méd. et anat. Epist. I et YI.) — Nous avons déjà publié cette observation en parlant des abcès de la rate; nous prions le lecteur de vouloir bien s’y reporter.

• Obs. LXXIV. — Ablation partielle. Guérison. {Cas de Ferguson. Philosophical transactions^ 1737.) — Un homme reçut un coup de couteau et la rate fit hernie par la plaie. Ferguson, appelé vingt-quatre heures après l’accident, étreint dans un lien fortement serré la portion herniée et l’excise. Elle pesait 3 onces 1/2 (environ 1007 gr.) Le malade guérit.

Obs. LXXV. — Ablation complète. Guérison. {South. Chelius, Handbuch der chirurgie.) — Le 27 juin 1743, après la bataille de Dettingen, un soldat portait une large blessure des parois abdominales; des anses intestinales faisaient hernie en même temps que la rate. Les intestins furent réduits et la rate enlevée en entier ; suture des parois. Guérison.

Obs. LXXVl. — Ablation complète. Guérison. {Transactions of the medical and physical Society of Calcutta^ 1836.) — Le D*‘ Dorrnel de Purneah lia, puis enleva la rate à un homme de trente ans, auquel un buffle avait fait une plaie de l’abdomen longue de 2 pouces. Le malade guérit complètement au bout de deux mois. Une partie de la rate fut présentée à la société médicale de Calcutta.

Obs. LXXYII. — Ablation partielle. Guérison. {Cas de Berthet {de Gi'ay). Gaz. méd. de Paris., 1844, n® 18.) — Coup de couteau dans le flanc gauche d’un homme. Appelé huit jours après, M. Berthet reconnaît au lieu de la blessure une tumeur considérable formée par la rate, qui exhalait une forte odeur de putréfaction. Il l’excisa, et après des pansements méthodiques, le malade guérit et vécut encore treize ans et demi. Il mourut de pneumonie. Les digestions se faisaient généralement bien. A l’autopsie, on ne trouva qu’une très faible partie de la rate, grosse comme une noix, appliquée sur les parois extérieures de l’estomac.

Obs. LXXVIII. — Ablation partielle . Guérison. {Cas de Schulz publié par Adelmann^ en 1836, in Deutsche Klinik, n° 18.)

Paysanne de vingt-deux ans, de constitution robuste qui, en tombant d’une meule de foin sur l’enrayure d’une voiture, se fait, entre les neuvième et dixième côtes gauches, une plaie ovale, oblique.

TUMEURS DE LA RATE

située le long de la côte, longue de deux pouces et large d’un. Quand on retira Tenrayure, il sortit immédiatement par la plaie un corps charnu, bleuâtre, sans qu’il y eut d’hémorrhagie. La blessée tomba en syncope, et, ayant repris ses sens, essaya de réduire le corps hernié sans y parvenir. On la transporta dans le service de Schulz à Rudorn, le 29 juin 18o5.

A l’examen, le D** Schulz trouva au côté gauche, à sept pouces et demi de la colonne vertébrale, à six pouces de la ligne médiane antérieure, entre les neuvième et dixième côtes, un corps charnu gros comme la moitié du poing. Il sécrétait en abondance un liquide jaune rougeâtre; sa surface était lisse, grise, dépouillée en certains points de son enveloppe. Il était douloureux à la pression et laissait voir la plaie, quand on le soulevait. La malade toussait, respiration difficile (28), pouls â 100, céphalalgie, frissons, fièvre, soif, évacuations normales.

L’apparence de la partie herniée était assez modifiée pour n’être plus reconnaissable à première vue. La partie venait-elle du poumon ou de la rate? Le diaphragme paraissait foijctionner normalement et l’auscultation ne révélait rien de particulier. Le Schulz finit par se décider pour la rate. Mais comment expliquer qu’un organe du volume de la rate ait passé par une plaie aussi petite? Schulz fit intervenir l’élasticité de la rate, supposa que l’enrayure, quand on la retira, avait pu faire fonction de piston, dilater l’espace intestinal, attirer la rate après elle et que, la rate iine fois sortie, s’était trouvée pressée entre les côtes. M. .Magdelain fait remarquer avec raison que la contraction du diaphragme a dû aussi contribuer à produire la procidence de la rate.

La rate herniée n’était réductible qu’à la condition de débrider, ce que Schulz ne voulait pas faire. En outre, la glande lui paraissait assez modifiée dans*sa structure pour qu’il devînt chanceux de la replacer dans le ventre. Il était convaincu qu’elle suppurerait et peut-être qu’elle causerait des hémorrhagies.

Après s’être concerté avec les D'®Schuhmacher et Zglawiez, l’extirpation fut décidée. Schulz voulait attirer la rate encore plus au dehors, lier les artères après les avoir isolées, puis enlever la rate. Mais des adhérences s’étaient déjà formées. Il dut se borner à étreindre la rate le plus profondément possible au moyen d’une forte ligature et à l’enlever. Trois branches artérielles, donnant du sang, durent être liées. Les bords de la plaie cutanée furent réunis avec des bandelettes agglutinatives.

La rate enlevée pesait deux onces allemandes. Depuis l’accident, elle avait perdu la moitié à peu près de son poids et de son volume par suite de l’exhalation continuelle du liquide qui s’écoulait. La structure était changée, étant graisseuse par places, comme tous, les organes en voie d’atrophie. En d'autres points, traces de suppuration.

PAR HERNIES TRAUMATIQUES.

Suites. — Le troisième jour, écoulement d’un pus épais, jaune blanchâtre; quelques douleurs erratiques; on constata l’hypertrophie des ganglions axillaires gauches. La lièvre persista et augmenta même pendant quelques jours. Peu à peu retour de l’appétit, qui devint excessif; le régime habituel de l’hôpital ne pouvait suffir à l’opérée; puis arriva la cicatrisation. La malade quitta l’hôpital quinze jours .après l’accident (15 juillet) en pleine santé. Les ganglions axillaires avaient acquis le volume d'une noix. La santé se conserva bonne par la suite.

Obs. LXXIX. — Ablation probablement complète . Guérison. {Rapporté par Tim. Clarkes. Ephem. nat. curios., 1673-1674.) — Un boucher de Wexford, comté de Sommerset, s’étant donné un coup de couteau dans le côté gauche, quelques anses d’intestin, une portion d’épiploon et la rate s’échappèrent par la plaie. Après être resté trois jours dans cet état, un chirurgien mandé réduisit l’intestin, excisa un fragment d’épiploon et la rate, puis ferma la plaie à l’aide de sutures. Le malade guérit rapidement.

Obs. LXXX. — Ablation partielle. Guérison. (Rapporté par Hannœus, Ephem. natur. curios.^ 1698.) — Pendant une querelle, un paysan danois reçoit un coup de couteau dans l’hypochondre gauche et la rate s’échappe par la plaie en partie : deux jours après, un chirurgien excise la portion de rate herniée, applique un bandage de corps. Finalement le malade guérit (1).

Obs. LXXXI. — Ablation complète. Guérison au 25® jour. (Cas du Razille médecin-major. Rec. de mém. de méd. et de chir. militaires t. XXVR (3® séide) 2® fascicule., p. 119.)

Djelloul-ben-Achem, de la tribu des Ouled-Bessem, trente-six ans environ, forte constitution, entre à l’hôpital militaire de Teniet-el- Haad, le 2 mars 1869.

Cet indigène avait été frappé trois jours auparavant par un de ses coréligionnaires d’un coup de couteau dans la région splénique. Il s’était, dit-il, écoulé par la plaie une assez grande quantité de sang. Une heure après avoir été blessé, le malade s’apercevait qu’une tumeur volumineuse avait fait hernie à travers la plaie; il ne peut dire si cette tumeur s’est développée tout d’un coup ou progressivement ; mais en raison du peu d’étendue de la plaie qui ne mesure en longueur que trois centimètres et demi, il y a tout lieu de penser que la hernie n’a pas été instantanée.

La tumeur, examinée aussitôt après l’entrée du malade, est facilement reconnue pour la rate : elle est intacte, à part quelques éraillures de la capsule produites par les frottements du burnous. Elle est déjà sensiblement ramollie, flétrie, d’une couleur lie de vin très prononcée.

(1) Ces neuf observations sont tirées de la thèse de M. Magdelain (1869).

TUMEURS DE LA RATE

Ses dimensions sont les suivantes :

Longueur, 11 centimètres et demi; largeur, 9; circonférence, 27.

Le pédicule des vaisseaux est déjà étranglé par les lèvres de la plaie, Torgane a tout à fait l'aspect d’un champignon implanté dans la solution de continuité de la peau. Nul symptôme de péritonite, même localisée.

L’état général est d’ailleurs excellent. Il n’y a eu qu’un seul vomissement le premier jour; seulement la constipation dure depuis trois jours. Le malade réclame des aliments. Je prescris un vermicelle pour le soir, une bouteille d’eau de sedlitz pour le lendemain ; j’applique une ligature sur le pédicule et je recouvre l’organe hernié d’un linge glycériné.

Le 5 mars, la rate tombe en putrilage et répand une odeur infecte; je la. résèque.

Le 8, la plaie suppure et bourgeonne ; la ligature tombe ; écoulement sanguin insignifiant. Toujours un peu de constipation ; Calomel. Le malade reçoit trois portions qu’il mange avidement.

Le 15, la plaie s’est très sensiblement rétrécie, elle ne mesure plus en longueur qu’un centimètre et demi, elle est complètement fermée le 22. Le malade sort le 25 dans un plein état de santé.

Les ganglions inguinaux et axillaires ne m'ont point paru sensiblement tuméfiés.

Obs. LXXXII. — Ablation complète. Guérison. {Casde Pietrzyeki, publié in Przeglad Lekar ski, 1874 et analysé in J ah' esb f. leist. BaB.^.AbAb. 1. 1874.) — Appelé comme médecin légiste, l’auteur trouva sur une paysanne de vingt-trois ans un corps large de trois pouces et long de quatre, de consistance charnue et formé complètement par la rate. Ilfaisait saillie par une plaie de 7/4 de pouce de long située dansTbypocbondre gauche. L’état général était bon. Après des tentatives de réduction restées infructueuses, l’auteur lia le pédicule avec un fort fil. Après l’excision, il dut lier deux petits vaisseaux ; puis réunion des bords de la plaie par suture. Aucun symptôme péritonéal. Guérison au bout de 15 jours.

Nous venons de décrire séparément les splénotomies pratiques en vue d’enlever en partie ou en totalité la rate herniée à travers une plaie faite aux parois de l’abdomen. Il nous reste maintenant à parler de la splénotomie appliquée au traitement des tumeurs de la rate.

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

i Splénotomies ou splénectomies pratiquées en vue d’enlever

LES TUMEURS DE LA RATE

Au lieu d’appliquer le nom de splénotomie à l’opération qui consiste à enlever la rate, nous nous servirons volontiers du mot splénectomie pour établir un rapprochement avec le mot de gastrectomie que nous avons appliqué à Tablation des tumeurs de l’estomac et pour donner plus d’harmonie à cet ouvrage.

Toutefois avant d’écrire le manuel opératoire nous donnerons quelques considérations sur la physiologie de cet organe, sur l’historique de l’opération elle-même, sur ses indications et ses contre-indications ; enfin nous terminerons par l’exposé succinct des observations de splénectomies qui ont été publiées, en remerciant les opérateurs modernes qui ont bien voulu nous rendre justice pour la part que nous avons prise dans cette importante question.

Pour les organes doubles, comme le rein, on sait que si l’un d’eux vient à être enlevé ou sa fonction abolie, celui qui reste suffît à établir la continuation de la fonction, que son activité s’accroît et qu’il se produit, ce qu’on désigne d’un seul mot, une suppléance. Mais lorsqu’il s’agit d’un organe unique, comme la rate, le problème se présente autrement et son extirpation totale ne peut être proposée que lorsqu’on a préalablement résolu, au moyen de l’expérience, quelques questions capitales. En ce qui se rapporte à la splénectomie, nous pouvons ramener ces questions préalables à deux principales.

1° La rate est-elle un organe indispensable à la vie ? — La réponse à faire à cette première question ne fait de doute pour personne : non, la rate n’est pas un organe indispensable à la vie. Les expériences d’extirpation de la rate, entreprises en grand nombre sur les animaux et signalées dans tous les ouvrages de physiologie, en font foi. Sur l’homme, quoique les faits soient moins nombreux, on possède un groupe d’observations suffisant pour qu’il devienne complètement probant.

TUMEURS OE LA RATE

Onze malades ont survécu h des splénotomies pratiquées pour des hernies irréductibles de la rate, qui s’était échappée de la cavité abdominale à la suite d’une plaie pénétrante des parois. Cinq malades splénotomisés pour des tumeurs de l’organe ou bien ont survécu longtemps à l’opération ou sont encore en excellente santé. Il devient donc superflu d’insister plus longuement sur ce sujet qui ne peut être, de la part de qui que ce soit, l’objet d’une contestation (1).

2 IJ extirpation de la rate entraîne-t-elle des modifications importantes dans la santé des êtres qui l'ont subie ou dans quelques-uns de leurs organes ou de leurs fonctions^ — La santé des êtres, hommes et animaux, qui ont été splénotomisés se maintient excellente, si bonne même qu’il a été impossible de signaler jusqu’ici aucun phénomène qui soit imputable à l’extirpation de la rate. Ce point nous paraît également assez nettement hors de conteste pour que nous nous y arrêtions davantage.

Mais, bien évidemment, si la rate n’est pas indispensable, on aurait tort d’en conclure qu’elle est inutile. Bien qu’on ne connaisse pas encore exactement les modifications qu’elle fait subir au sang, sur lequel elle semble plus spécialement appelée à agir, il n’est pourtant douteux pour personne que ces modifications existent. Mais par quel agent s’effectuentelles et en quoi consistent-elles ? c’est précisément ce que l’on ignore et c’est là que les contestations commencent.

Pour M. Ch. Robin, dont nous adoptons d’autant plus volontiers les idées que nul mieux que lui ne nous paraît en France, avoir étudié les modifications intimes que subissent les humeurs et les tissus de Téconomie, la rate, dépourvue de canal recteur et d’un agent de sécrétion saisissable, doit agir sur la masse du sang, qui la traverse continuellement, par rintermédiaire des corpuscules de Malpighi et des épithéliums. L’influence qui en résulte doit être de l’ordre des

(1) Consultez à ce propos, outre les traités de physiologie qui ne sont, en général, que peu explicites, l’excellente monographie sur la Physiologie delà rate, de Ch. Robin, in Dict. encyc. des se. méd., 3° série, t. Il, 2® partie ; notre travail de 1869 ; Ovariotomie et Splénotomie, et les thèses de deux de nos élèves : Magdelain, thèse déjà citée; Barrault, De la valeur de la Splénotomie. Paris, 1876, n° 381.

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actions physico-chimiques. Elle doit se faire sentir uniquement sur les plasmas et non sur les globules. 11 la tient, en outre, comme n’ayant qu’une importance secondaire, malgré le grand volume que présente la glande vasculaire. C’est dire qu’il repousse absolument l’opinion des physiologistes qui prétendent que la rate a pour fonction de produire des globules blancs qui seraient transformés ultérieurement en globules rouges (Kôlliker, Schonfeld, Donné, Bdlard, Hirt, Vierordt, Hewson, Virchow), et l’opinion opposée de ceux qui veulent qu’elle détruise des globules rouges pour en former des globules blancs (Hollander, Kühne et Malassez). Il n’admet pas davantage l’avis de M. Béclard qui enseigne qu’il y a diminution, dans la veine splénique, des globules rouges du sang qui la traversent et, comme conséquence de cette destruction , augmentation proportionnelle dans la quantité des éléments organiques du sérum. Or, c’est précisément sur l’observation d’hommes et d’animaux splénectomisés que M. Robin s’appuie pour dénier à la rate toute espèce d’influence sur les globules du sang. On verra plus loin, en lisant les notes qui relatent l’examen du sang de nos deux malades splénectomisées et qui se trouvent à la fin de chacune des observations (Voyez pages 1057 et 1068) que c’est moins sur le nombre absolu des deux espèces de globules ou sur leur nombre relatif que sur quelques modifications survenues dans leur volume et dans leur forme que paraissent porter les changements.

Ce point établi, nous pouvons ajouter que la privation de la rate semble être sans aucune conséquence sur le maintien et la conservation de la santé et que l’observation de Malpighi, de Dalton, de Flint, de Stinstra, de Colin, qui avaient remarqué une augmentation et même une dépravation de l’appétit chez les animaux ayant subi l’extirpation de la rate, ne nous paraît aucunement vérifiée sur l’homme. Au contraire, ce que nous avons vu nous porterait plutôt à pencher vers l’opinion de Dobson qui prétend que, après privation de la rate, des repas trop copieux ont l’inconvénient de provoquer de la pesanteur et de la gêne de la digestion et

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même un certain degré de torpeur accompagnée de malaises.

Nous n’avons eu à constater jusqu’ici, comme conséquence de la splénectomie, que des- inconvénients de peu d’importance et ne présentant absolument rien de caractéristique. Dans l’hypothèse que la raie serait l’organe formateur des globules du sang, on a voulu admettre qu’elle devait être suppléée dans cette fonction par d’autres organes qui devaient, comme conséquence, subir une augmentation de volume. Ce rôle fut particulièrement dévolu aux ganglions lymphatiques par Mayer, Fuhrer et Ludwig; cette opinion prit encore de la consistance par ce fait que Schulz et Adelmann,àla suite d’une splénectomie sur l’homme, constatèrent l’augmentation de volume des ganglions axillaires du côté gauche. Or, s’il ne suffisait pas d’avoir dit déjà que M. Robin s’est assuré que la rate est sans influence sur les globules du sang, nous ajouterions que l’observation de Schulz et d’Adelmann est unique dans la série des observations de splénectomies pratiquées sur l'homme que nous avons pu réunir. Ce fait établit assez que l’observation est inexacte ou, du moins, qiie s’il y avait augmentation de volume des ganglions lymphatiques, celle-ci n’était pas imputable à l’extirpation de la rate mais bien à une autre cause, que l’on n’a pas su découvrir.

Pour nous résumer, nous disons : la rate n’est pas un organe indispensable à la vie ; son extirpation paraît être sans conséquence sur le maintien de la santé et de la manière dont s’exécutent les autres fonctions; il n’est pas actuellement possible de dire si elle est suppléée, ni par quels organes s’effectuerait cette suppléance, à part son rôle de recevoir du sang qui, après la splénectomie, paraît principalement rempli par la veine porte. Chez les individus splénectomisés, on ne peut saisir d’autres preuves de l’opération que celle qui résulte de la constatation de l’absence même de la rate.

Des recherches que nous avons entreprises avec le plus grand soin en 1 867 , à l’époque ou nous fîmes notre première splénectomie pour une tumeur de la rate, il résulte que la première opération de ce genre aurait été pratiquée en 1549, en Italie, par Zacarelli et Fioravanti, chez une femme de vingt-quatre ans

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE. 1037

j qui, à la suite d’une fièvre intermittente, portait une rate très volumineuse. 11 est probable que ces chirurgiens devaient être édifiés déjà sur le rôle de cet organe dans l’économie et sur la possibilité de son extirpation sans qu’il en résultât nécessairement la mort. Quoi qu’il en soit, c’est seulement à Malpighi qu’on attribue les premières expériences sur les ani- I maux, en 1669, c’est-à-dire plus d’un siècle après la première opération sur l’homme. Dans son livre De liene^ cet auteur écrit qu’il a pu enlever la rate chez un jeune chien et j que non seulement celui-ci ne mourut point, mais qu’il , avait ensuite plus de vigueur et d’embonpoint. Les considérations sur lesquelles Malpighi s’étend durent frapper les I esprits, car, à partir de cette époque, l’extirpation de la rate ( commence à être acceptée par les chirurgiens. Ce. n’est d’abord que dans des cas d’absolue nécessité qu’on la pratique, quand, à la suite d’une plaie de l’abdomen, il y a issue plus ou moins complète de l’organe. Nicolas Mathias (1678), Ferrerius (1711), Ferguson (1787), firent la splénectomie dans ces conditions et leurs opérés guérirent. Jusqu’en 1736, à part le cas de Zacarelli et Fioravanti, on n’avait enlevé la rate qu’à la suite de traumatismes. Quittenbaum, en cette année, fit la splénetocmie dans un cas d’hypertrophie de la rate qui I avait déterminé de l’ascite et de l’œdème des jambes. Le malade vécut six heures seulement. En 1855, une deuxième splénectomie fut pratiquée par Küchler et son opéré mourut encore.

En 1862, fut émise pour la première fois devant une société médicale l’idée de l’extirpation de la rate et, à partir de cette époque, l’histoire de la splénectomie entre dans une phase plus active. M. Spencer Wells assistant à une séance de la société pathologique de Londres vit présenter par le D" Nann une rate de 13 livres et demie qui paraissait avoir été la seule cause de la mort. La possibilité de l’extirpation de l’organe lui vint à l’esprit, et il demanda si l’on avait agité déjà la question d’une intervention chirurgicale dans un tel cas. Il ignorait alors que la splénectomie eût jamais été pratiquée. Un mémoire de Simon de Rostock vint le tirer de son erreur. Celui-ci, après avoir cité les observations de

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Quittenbaum et de Kücliler, réprouvait entièrement l’opération dans les cas d’hypertrophie de la rate et ne l’admettait que dans les cas de traumatisme de l’abdomen ayant permis l’issue de l’organe. Spencer Wells garda toutefois une opinion plus favorable de la splénectomie et, trois ans après, il tenta l’opération sur une femme de trente-quatre ans. La malade mourut cinq jours après. En 1866, M. T. Bryant éprouve un semblable échec.

Malgré ces tentatives peu encourageantes, malgré la défaveur qui avait été jetée sur l’opération, il nous semblait que la splénectomie n’impliquait pas avec elle un pronostic nécessairement funeste. A la suite d’un grand nombre d’expériences sur les animaux, il nous avait paru même que l’extirpation de • la rate pouvait se faire facilement et avec de grandes chances de succès. Aussi, quand en 1867, pratiquant par la gastrotomie l’extirpation d’un volumineux kyste séreux dont le siège était imparfaitement déterminé, nous reconnûmes qu’il dépendait de la rate, nous prîmes rapidement un parti et fîmes l’extirpation totale de l'organe. Notre opérée guérit. La relation de ce cas heureux eut un grand retentissement et fut un encouragement aux tentatives ultérieures.

Aujourd’hui nous pouvons mentionner vingt-quatre cas de splénectomie pour des tumeurs de la rate. 11 s^en faut toutefois que la statistique soit très brillante. En comptant le cas de Zacarelli et de Fioravanti que beaucoup d’auteurs contestent, nous n’enregistrons que cinq succès, deux qui nous appartiennent, l’un de 1867, l’autre de 1876 et deux plus récents (1878) de MM. Martin et Czerny.

Nous rapporterons tous les cas plus loin en insistant davantage sur ceux qui ont été suivis de guérison. Nous mentionnerons la plupart des cas récents d’après les articles de MM. Czerny et Nedopil qui ont été publiés dans le « Wiener méd. Wochenschrift^^ ^ 1879, n°® 9, 10, 11, 12, 13 et suivants. Les autres observations sont tirées soit du mémoire que nous avons publié avec notre interne, M. Magdelain, en 1 869 et de la thèse du D" Barrault soutenue à Paris en 1876. La lecture de ces observations suffira, nous l’espérons, à démontrer qu’il ne

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faut pas hésiter à y recourir toutes les fois que l’existence d’un malade est compromise à courte échéance par une tumeur de la rate.

La splénectomie reste cependant une opération fort aléatoire dans ses résultats. Elle présente des dangers que le chirurgien doit bien connaître s’il 'veut accumuler les chances du côté de son opéré. On peut les diviser en : J ° ceux qui tiennent à l’opération elle-même; 2° ceux qui résultent de l’état général du sujet.

Dangers de T opération. — Parmi les dangers que fait courir aux opérés la splénectomie, nous ne parlerons pas de ceux qui tiennent à l’ouverture du péritoine. Cette question est depuis longtemps jugée et, si nous négligeons l’état général du sujet, il n’y a pas plus de risques à ouvrir le péritoine pour une splénectomie que pour une ovariotomie. Mais nous opérons ici sur un organe essentiellement vasculaire, fixé par plusieurs ligaments qui sont eux-mêmes pourvus de vaisseaux volumineux. Les adhérences anormales sont fréquentes et les vaisseaux sont d’autant plus développés que la rate elle-même est plus volumineuse. Aussi le principal danger réside dans les hémorrhagies. Consultez les observations : dans la plupart, on lit que la mort est survenue pendant ou quelques heures après l’opération par hémorrhagie. Celle-ci s’est faite ou par un vaisseau mal lié ou par des adhérences dont les orifices vasculaires n’ont pu être oblitérés par les moyens ordinaires.

Les hémorrhagies seraient peut-être mieux supportées par le malade, si on ne lui enlevait, en extirpant la rate, une quantité considérable de sang. Certaines tumeurs pesaient jusqu’à sept ou huit kilogrammes, et, sans exagération, l’on peut admettre que deux kilogrammes de sang au moins étaient contenus dans leurs vaisseaux. Si l’on compare la quantité de sang perdne à la masse de la tumeur, il reste encore pour l’économie une perte proportionnelle notable.

Quelques conclusions nous paraissent résulter de ce que nous venons de dire.

La splénectomie est d’autant plus grave que la tumeur est plus volumineuse et à partir de trois ou quatre kilogrammes nous pensons qu’il faut s’abstenir d’opérer.

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Il faudra rechercher avec soin s’il existe des adhérences nombreuses et si on avait lieu de croire qu’il en est ainsi, il conviendrait encore de renoncer à l’opération.

Enfin, et ceci regarde le manuel opératoire comme l’hémorrhagie est le danger principal, le chirurgien devra se pourvoir de toutes les ressources hémostatiques dont nous disposons aujourd’hui.

Dangers tenant à F état général du sujet. — L’habileté de l’opérateur et la perfection de ses instruments mettent en mesure de surmonter les difficultés de l’opération, mais deviennent inutiles si l’état général du sujet ne présente pas certaines conditions. La splénotomie n’a de chances de réussir que si elle est pratiquée chez un individu qui n’est pas débilité par un de ces états généraux graves comme la leucocythémie, l’impaludisme, la cirrhose, etc. Le tableau suivant indiquant l’issue des opérations pratiquées en est la preuve.