I PAR DÉGÉNÉRESCENCE MÉLANIQUE. — PAR CANCER

j temps que les signes qui sont propres à l’hypertrophie, on I trouve la rate ramollie, si la maladie est aiguë, ferme et dur- I de, si elle est chronique.

I Ce sont les symptômes généraux qui mettent le mieux sur I la voie du diagnostic. On observe un ensemble d’accidents ‘ analogues à ceux de la chlorose et principalement l’anémie et I riiydrémie. Il y a également des troubles dans la circulation I et dans les fonctions des organes qui avoisinent la rate, notamment dans le foie ; il en résulte des congestions, des hémorrhagies intestinales, de la diarrhée, des vomissements. Les troubles circulatoires peuvent aller jusqu’à l’oblitération, d’où l’ascite et l’hydropisie. Du côté des reins, on peut observer de l’albuminurie ou de l’hématurie ; du côté des centres nerveux, des accidents imputables à l’anémie ou à l’ischémie.

Ainsi qu’on le voit par cette exposition, c’est donc à peu près exclusivement à l’aide des antécédents et par l’examen des troubles généraux qu’on soupçonnera qu’une tumeur constituée par la rate hypertrophiée est en outre compliquée d’une formation exagérée de pigment.

Quant au traitement, l’hydrothérapie méthodique, les arsénicaux, les inhalations d’oxygène, les cautères sur la région, sont les meilleurs moyens à opposer aux dégénérescences que nous venons de signaler. L’état constitutionnel de l’individu interdit au chirurgien toute intervention active : l’important est donc pour lui de savoir les reconnaître afin de s’abstenir.

Tumeurs cancéreuses de la rate.

Contrairement aux opinions anciennes, qui n’étaient basées que sur des connaissances anatomo-pathologiques imparfaites, les tumeurs cancéreuses de la rate sont extrêmement rares. J. Grasset, dans un Mémoire sur le cancer de la rate publié en 1874, n’a pu en réunir que 14 observations.

Le cancer primitif est le plus rare ; dans presque tous les cas, la dégénérescence est secondaire. La variété la plus commune est l’encéphaloïde.

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La tumeur qui résulte du cancer de la rate se manifeste sous forme de noyaux isolés, agglomérés, ou bien séparés par du tissu splénique sclérosé (Grasset) : au niveau des noyaux; la capsule fibreuse contracte des adhérences avec les organes voisins. Son volume varie avec le nombre des noyaux : elle peut être à peine appréciable ou, au contraire, énorme.

En raison de son extrême rareté on n’est guère fondé à diagnostiquer un cancer de la rate que par voie d’exclusion ; c’est l’opinion de Niemeyer, qui recommande au plus haut point la réserve. Les signes de présomption sont : l’existence d’une tumeur bosselée, spontanément douloureuse; les bosselures offrent les consistances variables qui ont été signalées à propos du cancer du foie, c’est-à-dire que, dures au début, elles se ramollissent plus tard au centre. Mais les difficultés que l’on éprouve à explorer la rate rendent bien difficile la reconnaissance de ces signes. On tiendra compte aussi de l’âge du malade et de l’existence ou de l’absence de cachexie cancéreuse.

Le traitement du cancer splénique échappe certainement aux ressources de la chirurgie, d’autant plus qu’il est presque toujours secondaire. Dans la forme primitive, la splénectomie pourrait être proposée si le diagnostic était porté de bonne heure avec précision, mais il serait inutile de faire courir des dangers à un malade qui porterait dans l’abdomen un cancer de la rate propagé aux organes voisins.

Tumeurs kystiques.

Les tumeurs kystiques de la rate sont rares. Quoiqu’on ait admis, peut-être un peu théoriquement, que l’on peut rencontrer dans cet organe toutes les variétés de kystes, on ne découvre guère, lorsque l’on compulse les auteurs, que des observations de kystes séreux et hydatiques. Andral cite un exemple de kyste dermoide dans lequel on trouva de la matière sébacée et des poils. De notre, côté, nous avons trouvé

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quelques malades qui portaient des kystes sanguins et purulents. Mais ces observations sont peu nombreuses et suffisent à peine pour qu’il soit possible de tracer les caractères cliniques qui caractérisent ces dernières variétés : aussi insisteronsnous plus longuement, dans ce chapitre, sur les kystes séreux, sanguins, hydatiques, qui sont les plus fréquents, que sur les kystes purulents qui sont, comme pour le foie, consécutifs aux autres variétés de kystes.

Kystes séreux. — Les kystes séreux diffèrent anatomiquement suivant qu’ils prennent naissance dans l’épaisseur ou dans la périphérie de la rate. Cliniquement, la détermination de cette origine est presque impossible; mais cette difficulté est sans importance puisque le traitement est à peu près le même dans ces deux variétés. Ces kystes diffèrent également suivant qu’ils sont uniques ou multiples. Ceux-ci peuvent rester à l’état miliaire (Andral) et modifier si peu le volume et la configuration de l’organe que le chirurgien n’a guère de chance d’arriver à les reconnaître. D’ailleurs il n’a rien à faire contre cette affection, et nous n’en parlerons pas. Les kystes uniques peuvent également n’offrir que de petites dimensions et ne pas altérer sensiblement la forme et le volume de l’organe, même quand ils sont multiloculaires.

Mais ces derniers sont susceptibles d’acquérir un assez grand développement pour causer l’expansion des parois abdominales, et même pour envahir la cavité pelvienne ; aussi n’est-il pas toujours facile de les distinguer des autres tumeurs pelvi-abdominales et méritent-ils d’appeler notre attention. Disons tout d’abord qu’ils sont moins communs que les kystes hydatiques, qu’ils se développent lentement, et qu’ils ont plus de tendance à se porter vers le point de la périphérie où la pesanteur les entraîne et où ils trouvent le moins de résistance, c’est-à-dire dans la direction du bassin.

Leurs signes physiques sont les mêmes que ceux des kystesen général, c’est-à-dire que tantôt ils sont globuleux, réguliè-^ rement arrondis,. de consistance homogène, et fluctuants sur tous les points; tantôt, au contraire, ils sont irrégulièrement bosselés, durs dans certains points, mous et fluctuants dans

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d’autres. Suivant M. Magdelain, ces grands kystes se reconnaissent aux signes suivants : « Déforuialion de Thypochondre gauche et des régions contiguës, tumeur plus ou moins fluctuante, .matité complète à son niveau, se confondant avec celle de la rate, déplacement plus ou moins exagéré des organes voisins, troubles digestifs variés, dyspnée augmentant quelquefois à la suite de l’ingestion des aliments dans la cavité stomacale, parfois douleur, obtuse au niveau de Fhypochondre gauche. » Quant au contenu du kyste, il est habituellement facile de reconnaître par la ponction exploratrice s’il est franchement séreux. Mais il peut arriver qu’à une seconde ponction on trouve le liquide avec des caractères différents et qu’il soit sanguin ou purulent, ce qui tient, comme pour les kystes semblables des autres viscères, à ce qu’ils se sont enflammés spontanément ou à la suite d’un traumatisme. Sous l’influence de cette inflammation, une douleur aiguë se fait sentir dans Thypochondre, la fièvre s’allume, et s’accroît si l’inflammation estintense ; si elle se prolonge, du pus se produit dans la cavité kystique et l’on voit apparaître les accidents qui annoncent la formation et la rétention d’un liquide purulent, frissons passagers, intermittents, vespériques, phénomènes adynamiques des plus prononcés. Nous eûmes précisément à constater cette complication chez la malade que nous soumîmes à la splénotomie en- 1867. Chez elle la tumeur datait de deux années, s’était accompagnée pendant son développement de crises douloureuses extrêmement violentes qui se faisaient principalement sentir dans la région hypogastrique. Le palper découvrait à la surface quelques bosselures douloureuses, de consistance inégale, liquides, fluctuantes sur la ligne médiane et du côté droit, fermes, solides, comme fibreuses du côté gauche. La percussion découvrait dans toute son étendue une sensation de flot facilement perceptible et une matité qui contrastait avec la sonorité périphérique que l’on obtenait à l’épigastre, à l’hypogastre et aux lombes. Les contours étaient nets et dépourvus de mobilité. Nous vîmes, au cours de l’opération, que les différences que présentaient ces bosselures résultaient surtout de l’inégalité d’épaisseur des di-

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verses parties des parois qui variaient de quelques millimètres à 5 centimètres.

Mais, s il est assez facile de reconnaître que la tumeur kystique occupe la région splénique^ il n^en est pas de même quand il s'agit de dire si elle siège dans la rate plutôt que dans un organe voisin ou éloigné. Tant qu’ils sont petits, ils passent ordinairement inaperçus ; lorsqu’ils ont acquis un certain développement, ils sont souvent confondus avec les kystes des organes voisins, le rein gauche ou le mésentère par exemple, et quand ils sont assez gros pour plonger dans le bassin, il est difficile de les distinguer des grands kystes de l’ovaire ou de l’utérus, d’autant, plus que dans ces derniers les kystes sont fréquents, tandis que dans la rate ils sont exceptionnels. 11 faut donc redoubler de soins dans l’étude des commémoratifs et du mode d’évolution des troubles fonctionnels. S’ils s’étendent dans une autre direction, ils peuvent être également confondus avec d’autres maladies.

Quand ils occupent la face supérieure de l’organe, ils soulèvent la voûte diaphragmatique qui leur est contiguë et pénètrent dans la cavité thoracique gauche au point de simuler un épanchement pleural de ce côté. Mais contrairement à ce qui a lieu pour les liquides épanchés dans la cavité thoracique, le liquide s’accumule lentement, graduellement, sans provoquer de troubles fonctionnels du côté du poumon ni de réaction générale; au début, les bruits de frottement des plèvres enflammées et l’égophonie font également défaut; le summum de matité est en avant et sur le côté et non en arrière comme dans Thydrothorax ; enfin, la surface de matité se continue de bas en haut sans aucun espace sonore, et se termine, du côté delà poitrine, par une' ligne courbe qui s’adapte bien à celle de la voûte diaphragmatique, déformée par une tumeur kystique.

Quand ils se développent dans la partie inférieure de la rate, ils font d’abord saillie au-dessous des fausses côtes, et peuvent simuler une hypertrophie de la rate, un abcès des parois abdominales, une tumeur du rein gauche, une tumeur épiploïque ou mésentérique, un kyste du petit lobe du foie; plus tard

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ils peuvent être pris pour une tumeur du bassin, s’ils descendent assez bas dans sa cavité.

Mais la rate hypertrophiée offre une consistance plus grande et conserve sa forme normale, ce qui a lieu rarement pour les kystes : en outre les commémoratifs (impaludisme) et l’examen du sang (leucémie) suffisent habituellement pour la différencier.

Les abcès de la paroi abdominale surviennent le plus fréquemment à la suite d’un traumatisme, d’une carie des vertèbres ou des côtes, d’un ancien épanchement des plèvres ou du poumon. Les antécédents du malade et un examen attentif permettent aisément de trancher la question.

Les kystes du rein gauche sont de toutes les tumeurs de voisinage celles qu’il est le plus facile de confondre avec les kystes de la rate : nous avons vu les chirurgiens les plus habiles commettre cette erreur, et ce fut seulement à l’autopsie que Nélaton put établir le diagnostic chez la malade que nous avons traitée ensemble et dont nous avons reproduit l’observation en parlant des tumeurs du rein. Chez cette malade, il n’y avait aucun trouble fonctionnel du côté de ce dernier organe. Mais^ lorsque ces troubles existent et lorsque les urines présentent des modifications notables, il est plus facile de ne pas laisser le rein hors de cause.

Nous avons déjà mentionné, en parlant des généralités, la difficulté qu’il peut y avoir à distinguer une tumeur kystique ou même cancéreuse de l’épiploon d’une tumeur splénique. A ce propos, on relira avec intérêt le résumé d’une observation qu’un de nos anciens internes, M. Magdelain, chirurgien très distingué, a publiée dans sa thèse (1).

Les tumeurs développées dans le mésentère présentent à la palpation et surtout à la percussion, des signes assez différents. Elles se développent d’arrière en avant en repoussant au devant d’elles la masse intestinale ; tandis que les tumeurs spléniques sont toujours placées au devant des intestins. Plus

(1) Cette thèse a précisément pour sujet : Les kystes séreux et acéphalocys^ tiques de la rate. Paris, 1868, n® 132. C’est une excellente monographie que l’on consultera avec fruit.

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tard, les tumeurs mésentériques arrivent au contact de la paroi abdominale antérieure et ne paraissent plus sous-jacentes aux anses intestinales, mais, même à ce moment, on constate qu’elles viennent de la paroi postérieure et qu’elles émergent du milieu de la masse intestinale qui semble les enchatonner. En outre, à l’aide de la palpation et surtout de la percussion, on reconnaît que leurs contours ne sont pas nets, mais qu’ils s’enfoncent dans la cavité abdominale où ils se perdent insensiblement dans la profondeur. Dernière différence : une tumeur splénique serait principalement mobilisable de bas en haut, tandis qu’une tumeur mésentérique se laisserait peu ou même pas déplacer dans ce sens et présenterait son summum de mobilité en travers, c’est-à-dire de droite à gauche ou inversement.

Pour différencier un kyste de la face inférieure du lobe gauche du foie d’un kyste splénique, il faut déterminer avec précision les limites de la rate, au moyen de la percussion. L’interposition d’une zone sonore due à la présence de l’estomac ou d’une anse intestinale, entre la matité due à la rate et celle qui appartient à la tumeur, donnerait de fortes présomptions en faveur d’un kyste du foie, car en cas de kyste de la rate, l’interposition de la zone sonore disparaîtrait.

Reste à établir le diagnostic différentiel avec une tumeur liquide venant de l’un des organes contenus dans la profondeur du bassin. Parmi celles-ci, c’est avec les grosses tumeurs fihro-cystiques de l'utérus et surtout avec les kystes ovariques que la confusion pourrait se produire. Dans ces cas, les commémoratifs ont une grande valeur, attendu que la marche de la tumeur est, au début, totalement opposée. Les kystes pelviens progressent de bas en haut au lieu de marcher de haut en bas, comme ceux de la rate, et la difficulté de leur diagnostic ne commence qu’au moment où ils remontent à l’épigastre et à l’hypochondre gauche.

Or, à cette époque, s’il s’agit d’une tumeur utéro-cystique, l’utérus est lourd, peu mobile^ fait corps avec la tumeur; le doigt profondément engagé dans le cul-de-sac postérieur du vagin ou mieux encore dans le rectum, perçoit dans les deux

cas, la sensation de flot déterminée par un choc brusque imprimé sur la face antérieure de la tumeur h l’hypogastre et se transmettant à l’utérus; malheureusement ce signe est parfois difficile h découvrir. S’il s’agit d’un kyste de l’ovaire le diagnostic différentiel présente encore plus d’obscurité. C’est ce qui eut lieu chez la malade à laquelle nous pratiquâmes en 1867 la splénotomie. La principale saillie du kyste avait lieu à l’hypogastre, tandis qu’on eût pu s’attendre à voir le kyste qui venait de la rate proéminer surtout du côté gauche. De même, fait singulier, la tumeur paraissait franchement circonscrite même dans son contour supérieur. La proéminence qu’elle faisait dans la cavité pelvienne était telle, que rûtérus immobilisé semblait comme enclavé dans la tumeur, ce qui se produit également avec les kystes ovariques, et les culs-de-sac du vagin étaient déprimés en avant et en arrière. Enfin, la consistance solide des portions de rate hypertrophiées et étalées à la surface de la tumeur, surtout à gauche et en bas, donnait à supposer qu’il s’agissait d’un kyste multiloculaire de l’ovaire gauche. En présence de cas aussi difficiles et vus à une époque aussi tardive, nous ne croyons pas que le diagnostic différentiel puisse être fait sûrement; nous avouons, du moins, ne pas connaître de signes certains sur lesquels on puisse l’étayer. Mais à une période un peu moins avancée de la maladie, on s’assurerait aisément que l’utérus et ses annexes sont restés normaux et que la base de la tumeur se dirige vers l’hypochondre gauche. Outre ces signes physiques, il y en a d’autres qui se tirent des signes fonctionnels. Les kystes de la rate s’accompagnent communément de quelques phénomènes qui ne sont pas à dédaigner dans l’examen qui doit conduire au diagnostic. Du côté de la respiration, on voit apparaître de la dyspnée, des crises d’asthme, de l’orthopnée. Du côté du cœur il peut y avoir des déplacements et des troubles circulatoires. Du côté de l’appareil digestif, on voit survenir : de la dyspepsie, de la gastralgie, des vomissements, par suite des tiraillements et de la compression exercée sur l’estomac, et une gêne des matières par suite de la compression exercée par la tumeur sur l’angle des