CZERNY

Hypertrophie simple.

Guérison.

Id.

Hypertrophie leucémique.

Mort.

Geissel.

Id.

Mort.

Baker-Brown.

Id.

Mort.

Volney-Dorsay.

Hypertrophie à la suite d’intoxication paludéenne.

Mort.

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE. 1041

Ainsi qu’on le voit, la splénectomie a été pratiquée dans l’hypertrophie leucémique, dans l’hypertrophie à la suite d’intoxication paludéenne, dans les kystes de la rate, dans l’hypertrophie simple.

L’opération a surtout été pratiquée dans les cas de leucocy^ thémie. Nous en citons douze observations et treize en comptant celle de M. Spencer Wells où il s’agissait aussi probablement d’une hypertrophie leucémique. Treize fois la mort a été le résultat de l’intervention chirurgicale.

La plupart du temps les malades sont morts d’hémorrhagie : ainsi que l’a indiqué M. Berger dans sa thèse d’agrégation (Paris, 1875), laleucocythémieest une causeprédisposante des hémorrhagies primitives et secondaires. Cela tient à un état particulier du sang qui a moins de tendance à se coaguler, mais cela tient surtout au volume énorme des vaisseaux qu’il faut oblitérer. Ceux-ci en effet alimentant une tumeur qui pèse 4, 5, 6 et même 8 kilogrammes, doivent avoir un calibre considérable et si l’on néglige l’hémostase dans l’un d’entre eux, cela suffit pour amener une hémorrhagie mortelle. Joignez à cela une vascularisation anormale des adhérences quand elles existent et vous pourrez juger des difficultés qui attendent le chirurgien.

Mais ce danger pourrait-il être surmonté, la leucocy thémie n’en resterait pas moins une contre-indication de l’opération. Dans quel but enlever la rate? On ne peut penser par ce moyen arrêter la marche d’une maladie qui atteint souvent et en même temps le foie, les ganglions lymphatiques, les glandes de l’intestin et en général tous les organes hématopoiétiques. Malgré la splénectomie, le malade mourrait au bout d’un temps restreint dans une véritable cachexie.

Dans \ hypertrophie à la suite d'intoxication paludéenne^ les résultats ont été meilleurs. Ce fut dans une affection de ce genre que Zacarelli obtint un succès; mais les deux opérés de Küchler et de Volney-Dorsay moururent. Sans nous occuper davantage de ces chiffres, nous pensons qu’il ne faudrait pas tenter l’extirpation de la rate chez un paludique, car ou bien l’individu est cachectique et alors extirper la rate ne

TUMEURS DE LA RATE

pourrait remédier au mal, ou bien la maladie n’est pas aussi avancée et alors on aura raison de la tumeur splénique grâce au sulfate de quinine, à l’arsenic, à l’électricité, à une hydrothérapie méthodique.

Les kystes de la rate ne sont pas justiciables non plus de la splénectomie, à la période du début. Nous avons dit qu’il con^ venait de les traiter d’abord par des ponctions et que la splénectomie ne devait être réservée qu’au cas ou ce moyen aurait échoué. Nous avons dit aussi que l’ouverture par les caustiques nous paraît plus dangereuse que la splénectomie. Lorsque nous avons appliqué cette opération chez notre première malade, c'est au cours d’une gastrotomie, alors que nous avions des doutes sur le diagnostic et que nous opinions plutôt pour un kyste de l’ovaire. La splénectomie, d’ailleurs, est le seul moyen d’obtenir dans un délai relativement court la cure radicale du kyste : elle n’expose pas aux suppurations prolongées et à l’infection putride comme l’ouverture par les caustiques.

\d hypertrophie simple paraît favorable à l’opération. Dans trois des splénectomies heureuses, il s’agissait de cette affection. Nous savons que des auteurs contestent cette hypertrophie simple, mais il nous semble qu’il faut se résigner à donner ce nom à une hypertrophie splénique dont la cause nous échappe.

11 estévidentque,pas plus que pour l’hypertrophie leucémique, il ne faudra songer à l’opération pour une rate amyloïde ou mélanique ou pour une rate développée à la suite d’affections typhoïdes, puerpérales, scorbutiques, d’une cirrhose du foie, d’une pyléphlébite. Des chirurgiens ont extirpé la rate chez les cirrhotiques et comme on le voit dans les observations, ils ont eu des insuccès. Hâtons-nous d’ajouter pour les disculper, que le diagnostic de la cirrhose hépatique ne fut fait qu’après la mort.

En résumé, nous croyons que la splénectomie n’a de chances de réussir et n’est indiquée que dans l’hypertrophie simple de la rate, c’est-à-dire ne reconnaissant aucune cause appréciable et se montrant dans un organisme absolument sain d’ail-

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leurs.' Ce n’est pas à dire que le chirurgien est en droit d’extirper une telle rate toutes les fois qu’il en rencontrera. La splénectomie doit être considérée comme une opération d urgence et on ne la tentera que si la tumeur détermine des phénomènes graves de compression sur les viscères, les vaisseaux et les nerfs, et si la constitution est altérée par cet état local au point que l’existence soit menacée. Toutefois il ne faudrait pas attendre pour pratiquer l’opération que le malade fût épuisé : la splénectomie amène un traumatisme grave qu’un organisme trop débilité ne supporterait pas.

Manuel opératoire. — Le manuel opératoire de la splénectomie exige les mêmes précautions que l’ovarectomie; il en diftère peu ; aussi ne ferons-nous que l’esquisser ici, renvoyant pour les détails, pour le choix de la chambre, les aides, les instruments, les soins consécutifs, à ce que nous avons dit en parlant des généralités et à ce que nous dirons ultérieurement de l’hystéreclomie et de l’ovarectomie.

L’opération comprend quatre temps :

1®’^ temps. — Incision des parois abdominales. — Elle se fait sur la ligne médiane et doit avoir une longueur proportionnelle au volume de la tumeur. Nous prenons l’ombilic comme centre de l’incision, mais au niveau de la cicatrice, nous dévions de la ligne directe aux dépens du muscle du côté gauche, de façon à ne pas intéresser l’anneau fibreux. La section des, plans doit se faire couche par couche et à mesure qu’un vaisseau donne du sang, on applique une pince ^hémostatique sur l’orifice. Toutes les pinces sont rejetées en dehors et confiées à des aides.

On coupe successivement les divers plans jusqu’au feuillet pariétal du péritoine qu’il faut respecter. La plaie bien épongée et ne contenant plus de sang, on procède alors à l’ouverture du péritoine qui se fait lentement et par fractions de manière à pouvoir saisir les vaisseaux au fur et à mesure qu’ils se présentent.

2° temps. — Dégagement de la tumeur et attraction au dehors. — Le péritoine ouvert, la tumeur apparaît. Les aides ont soin de recouvrir les lèvres de la plaie au moyen de serviettes

TUMEURS DE LA RATE

chauffées qui empêchent le sang de pénétrer dans la cavité abdominale et qui servent h maintenir la masse intestinale. Les pinces à pression ont été rangées parallèlement à la ligne de section entre la peau et les serviettes.

La tumeur est généralement coiffée par le grand épiploon qu’il faut relever. S’il n’est pas adhérent, on le refoule audessus du bord supérieur de la tumeur jusque sous l’hypochondre gauche et on le maintient dans cette situation au moyen d’éponges chauffées. Si l’épiploon est adhérent on cherchera à détacher les adhérences, pinçant les vaisseaux au fur et à mesure qu’ils se présentent. Si les adhérences étaient trop nombreuses et qu’il fallût déchirer la trame séreuse, on laissera l’épiploon en place et on procédera immédiatement au dégagement de la tumeur.

Ce dégagement se fera au moyen des doigts portés sous la face postérieure de manière à engager l’organe dans la plaie. La rate est trop friable et trop vasculaire pour qu’on puisse se servir de pinces ou d’une anse de fil. Une portion de la tumeur engagée, les aides pressent les parois abdominales de dehors en dedans et d’avant en arrière, de façon à exprimer pour ainsi dire la rate tout en maintenant les intestins. En même temps, le chirurgien saisissant la rate à pleine main la dirigera et l’entraînera complètement au dehors. A ce moment, on s’assure qu’aucun autre organe n’est sorti du ventre : tout organe hernié devrait être immédiatement refoulé dans la cavité abdominale. On peut alors constater l’état du pédicule, sa longueur, la grosseur et le nombre des vaisseaux qui s’y trouvent. Cependant, les aides ramènent les bords de la plaie au contact du pédicule tout en continuant à maintenir dans leur première situation les serviettes chaudes.

Si des adhérences unissent la rate aux organes voisins, il faut détruire ces adhérences aux dépens du feuillet séreux qui recouvre l’organe intéressé et non en décortiquant la rate, ce qui exposerait à des hémorrhagies graves. Au fur et à mesure que des vaisseaux donnent du sang, on applique sur eux des pinces hémostatiques. Si un peu de sang s’écoule malgré les pinces, on se hâte de l’éponger et on ne le laisse pas

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

couler au fond de la cavité péritonéale. Les adhérences à la surface concave du diaphragme sont plus graves que les autres à cause de la difficulté qu’on éprouve à faire la compression à l’aide des pinces. C’est dans un tel cas que M. Kœberlé perdit son malade sans avoir pu arrêter l’hémorrhagie. On ne pouvait opposer à cette complication que les attouchements au moyen de liquides coagulants et en particulier de l’alcool concentré.

Nous avons supposé tout à l’heure que l’on pouvait rencontrer l’épiploon absolument adhérent à la tumeur, comment faut-il se comporter, la tumeur étant extraite avec cet organe de la cavité abdominale? On essaiera à nouveau de le détacher de la tumeur au moyen du doigt. L’épiploon dégagé est alors enveloppé avec les pinces dans une serviette chaude et porté dans l’angle supérieur de la plaie. Si l’épiploon résiste et ne peut être séparé de la tumeur sans éraillures très étendues, il faudra recourir à un moyen plus radical. On comprendra dans une ligature en masse toute la partie adhérente, puis une ligne de pinces en T établie sur la partie adhérente à la rate, on incisera entre la ligature et les pinces. On enveloppera comme tout à l’heure l’épiploon dans des serviettes chaudes et on laissera le tout dans l’angle supérieur de la plaie.

3® temps, — Ligatures des vaisseaux spléniques. — Ablation de la tumeur. — Le procédé que nous avons employé fut le suivant. Le hile de la rate fut traversé avec trois aiguilles entraînant avec elles des ligatures qui nous permirent de le comprendre en même temps que les gros vaisseaux dans trois anses séparées. Nous nous servions de fil d’argent de préférence au catgut, bien que ce dernier nous paraisse devoir être non moins avantageux. Nous eûmes soin d’entourer le pédicule d’une couronne d’éponges pour empêcher le sang des piqûres de tomber dans la cavité péritonéale. Nous étreignîmes ensuite le pédicule au-dessus et en dehors des ligatures de façon à écraser les vaisseaux du pédicule dans un but hémostatique et nous fîmes dans le même but la section du pédicule avec notre cautère tranchant. Les ligatures furent ensuite coupées et réduites ainsique le pédicule dans la cavité

TUMEURS DE LA RATE

abdominale. Chez notre seconde opérée, nous recourûmes à un autre procédé qui nous a donné également d’excellents résultats dans l’ovarectomie et dans l’hystérectomie. Il consiste à lier le pédicule avec des fils mélalliques plus épais et les tordre avec un serre-nœuds et à laisser le moignon entre les lèvres de la plaie après avoir détaché la tumeur. Toutes les précautions sont prises au moment de la section du pédicule pour éviter l’entrée du sang dans le péritoine. Il faut avoir également soin de ne pas comprendre dans cette section la queue du pancréas comme cela est arrivé à quelques opérateurs.

Ce dernier procédé permet de surveiller le pédicule et par suite d’arrêter les hémorrhagies quand elles se produisent. Il est surtout indiqué d’y recourir quand le pédicule est trop volumineux.

4* tem-ps, — Toilette du 'péritoine. — Traitement du moignon. — Fermeture du ventre. — Le pédicule sectionné, le chirurgien essuie avec soin le moignon et s’assure qu’il n’existe plus aucun suintement de sang. Il écarte les lèvres de la plaie, enlève les serviettes et interroge scrupuleusement l’état des organes abdominaux : estomac, pancréas, etc. Puis il s’assure en plongeant une éponge dans la cavité abdominale qu’il n’y existe point de sang. S’il en était autrement, il procéderait à un nettoyage minutieux du péritoine. Cela fait, il abandonne le pédicule, replace l’épiploon dans sa situation normale et ferme le ventre. S’il doit laisser le pédicule au dehors, il se comporte de la même façon, sauf qu’il attire le pédicule dans l’angle supérieur de la plaie de manière que la ligature soit à un ou deux millimètres au-dessus de la peau, quand le ventre sera fermé.

Revenons maintenant aux adhérences. Souvent la compression a tari l’écoulement sanguin. Dans le cas contraire, on appliquerait sur les vaisseaux de minces ligatures de soie ou de catgut qu’on abandonnerait dans la cavité abdominale. Si l’épiploon paraissait fort maltraité, on le fixerait au dehors en formant un moignon dans la plaie.

Le ventre est ensuite fermé à l’aide d’une série de sutures alternativement à anses profondes et simplement entortillées.

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

Nous faisons les sutures profondes au moyen de fils de soie et cherchons à ne comprendre dans la ligature que un ou deux millimètres du péritoine de chaque côté.

Telles sont les précautions que nous avons prises chez nos deux opérées.

Pour mieux édifier ceux qui seraient tentés de nous imiter, nous allons maintenant passer en revue toutes les observations que nous avons pu recueillir de splénectomies pratiquées en vue d’enlever des tumeurs de la rate.

Observations de splénectomies consécutives aux maladies

de la rate,

Cbs. LXXXIIT. — Cas de Zacarelli et Fioravanti. Guérison (1). [Fioravanti del tesoro delta vita humana, lib. II, cap. 8.) — Une femme de vingt-quatre ans, à la suite d’une fièvre quarte, portait une rate très volumineuse. Membres inférieurs œdématiés et ulcérés. Beaucoup de médecins consultés avaient conseillé d’enlever la rate. Le mari s’adresse à Fioravanti. Celui-ci propose l’opération à Zacarelli, vieux chirurgien napolitain, qui consent à la condition que Fioravanti l’assiste.

En avril 1549, l’opération fut ainsi pratiquée : on incise en avant de la rate ; on isole l’organe de ses vaisseaux et de ses moyens d’union; on l’enlève en entier; la plaie est fermée par des sutures; on laisse toutefois une petite ouverture (spiracolo) pour l’écoulement des liquides. Guérison en vingt-quatre jours. La rate enlevée pesait 32 onces italiennes, soit 1,340 grammes.

Obs. LXXXIV. — Cas de Quittenbaum. Mort six heures après V opération. {Commentatio de splenis hypertrophié et historié extirpationis splenis hypertrophici. Rostock 1836.) — Femme de vingt-deux ans, mariée depuis quinze mois, régulièrement menstruée avant son mariage, dont la santé n’avait jamais laissé à désirer, mais qui, sous l’influence du froid avait ressenti une douleur dans le côté gauche. Les règles se suppriment et pendant 9 mois le ventre augmente progressivement de volume. Elle croyait être enceinte, mais voyant que le terme se passait sans qu’elle accouchât, elle va trouver Quittenbaum, qui diagnostique une hypertrophie de la rate, une ascite et un œdème des jambes consécutifs à l’hypertrophie de la rate. Il se décide à enlever l’organe.

Incision sur la ligne médiane de 10 pouces de long, s’étendant de-

(1)Nous nous sommes déjà expliqué sur les réserves faites par divers auteurs au sujet de cette observation; nous n’y reviendrons plus.

TUMEURS DE LA RATE

puis l’appendice xiphoïde jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse : issue de 9 litres de liquide ascitique. La rate, tout à fait libre d’adhérences, est enlevée après qu’on eut appliqué sur les vaisseaux une ligature de soie. Pas d’hémorrhagie ; les intestins, qui étaient sortis de l’abdomen pendant l’opération, sont remis en place après qu'on les a oints d‘ huile chaude I Réunion de la plaie par des sutures.

La malade vécut six heures. La rate enlevée pesait 5 livres. A l’autopsie, on s’aperçut que la ligature comprenait, avec les vaisseaux, la queue du pancréas. — Cirrhose atrophique du foie.

Obs. LXXXV. — Cas de Küchler. Mort deux heures après V opération. [Extirpation eines milztumars ; Darmstadt, 1855.) — Le D*" Küchler pratiqua l’extirpation d’une rate hypertrophiée chez un homme de trente-six ans, qui avait eu, quatorze ans auparavant, des fièvres intermittentes. Incision de 12 centimètres commençant au-dessous des côtes et suivant le bord externe du muscle grand droit gauche. L’opération se fit sans difficultés; on lia de nombreux vaisseaux; le liquide contenu dans la cavité péritonéale fut évacué; on ferma la plaie au moyen de sutures ; mais le malade succomba, deux heures après l’opération, à une hémorrhagie produite par une des branches de l’artère splénique qui n'avait pas été liée.

La rate enlevée pesait 1,500 grammes. A l’autopsie, on trouva du sang dans la cavité pelvienne et une cirrhose atrophique du foie.

Obs. LXXXVI. — Premier cas de M. Spencer Wells. Mort six jours après Vopération. [Gazette hebdomadaire, n° 28, p. 439, juillet 1866.) — Femme de trente-quatre ans, mère de trois enfants; pas de maladie antérieure; a perdu un frère et deux sœurs par phthisie. A la fin de

1864, commence à éprouver des malaises et de la faiblesse; en avril

1865, l’abdomen commence à se développer, d’abord sous les fausses côtes gauches, puis la tumeur se propage en bas et à droite. En octobre, M. S. Wells reconnaît que la rate remontait jusqu’à la septième côte et qu’on pouvait la trouver au-devant de Futérus par le toucher vaginal. Du côté droit, elle s’étendait jusqu’à 3 pouces du bord supérieur de la crête iliaque. Après divers traitements médicaux tentés sans succès, la rate augmentant rapidement de volume, le D*" Jenner, consulté, fut d’avis que la malade ne pouvait guérir que par une opération. Le sang renfermait une quantité un peu plus considérable de globules blancs (pas autrement spécifié dans l’observation).

L’opération fut résolue et pratiquée le 20 novembre 1865 par M. S. Wells, en présence des D"® Bowen, Ritchier et Wright.

Incision, le long du bord externe du muscle droit de l’abdomen à gauche, s’étendant à 5 pouces au-dessus et 2 pouces au-dessous de l’ombilic. Ligature de 2 artères avant d’inciser le péritoine. En incisant celui-ci, une grosse artère, contenue dans un repii épiploïque légèrement adhérent entre la surface de la rate et le feuillet pariétal, fut

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

coupée en travers. On la lie ; Tépiploon est détaché, la rate entraînée à travers la plaie. A ce moment Topérateur commence à tordre la rate sur elle-même, afin de former une masse de son pédicule. Mais la veine splénique se rompit et donna immédiatement du sang qui s’écoula hors de la cavité péritonéale. Tous les vaisseaux furent serrés dans un clamp et la raie enlevée. Deux artères et une veine furent liées séparément; le reste du paquet vasculaire fut lié en deux faisceaux. Une partie de la queue du pancréas du volume du pouce fut liée en même temps que la rate. La plaie abdominale fufréunie au moyen de fils de soie. Auparavant toutes les ligatures du pédicule avaient été coupées au ras et celui-ci fut réduit dans le ventre.

La rate pesait lors de son extirpation 6 livres 5 onces (3,150 grammes). Longueur 11 pouces; largeur 8; épaisseur de 3 à 4.

La malade alla assez bien jusqu’au cinquième jour, tout en présentant les signes d’une extrême faiblesse; le sixième, la faiblesse s’accrut très rapidement et la malade succomba dans la nuit.

A l’autopsie, pas de péritonite; l’abdomen renfermait de la sérosité épanchée; mais il n’y avait de rougeur et de lymphe plastique qu’au niveau de la plaie; aucune trace d’abcès métastatique, ni d’infection purulente.

Obs. LXXXVII. • — Cas de Thomas Bryant. [Londres, juin 1866.) Extirpation d'une tumeur leucémique, — Il s’agissait d’une tumeur de la rate dont le début remontait à une demi-année et qui s’étendait depuis le cartilage de la huitième côte jusqu’à l’épine iliaque antérieure gauche. L’incision fut faite sur la ligne médiane et le pédicule divisé en deux portions qui furent liées séparément. Il n’existait que de légères adhérences. Le malade, homme de vingt ans, mourut après une heure d’hémorrhagie. La tumeur pesait 2,000 grammes.

Obs. LXXXVIII. — 1®^ Cas de V auteur. — Guérison. — Kyste de la rate. [Mémoire de M. Péan sur un cas de splénotomie 1869.) — Mademoiselle Adèle Cercily, pensionnaire de l’orphelinat de Saint-Mandé, âgée de vingt ans, d’une constitution assez robuste, d’un tempérament lymphatique (plusieurs de ses frères et sœurs, qui sont au nombre de cinq, ont éprouvé des accidents assez graves déterminés par le lymphatisme héréditaire), avait joui d’une santé satisfaisante jusqu’à l’apparition des premiers symptômes qui se manifestèrent, il y a deux ans, par une augmentation de volume de la région hypogastrique, accompagnée de douleurs vives dans cette partie. Ces symptômes s’accrurent peu à peu, et, deux mois avant l’opération, les souffrances étaient devenues tellement violentes qu’elles arrachaient des cris à la malade et qu’elles l’avaient jetée dans une profonde tristesse et un complet découragement.

Ces douleurs, qui n’étaient pas d’ailleurs franchement intermit-

lOoO

TUMEURS DE LA RATE

lentes et qui siégeaient surtout dans la fosse iliaque droite, avaient résisté à tous les moyens médicaux.

La malade vint me consulter vers le 30 août : les souffrances lui étaient devenues si insupportables qu’elle était disposée à ne reculer devant l’emploi d’aucun moyen.

Voici les résultats de l’examen auquel je la soumis à cette époque : organisme extrêmement débilité, anémie poussée à un degré avancé : fonctions digestives profondément troublées ; dysménorrhée ; respiration un peu gênée; pas d’œdème, encore un peu d’embonpoint.

La malade, sujette à éprouver des mouvements fébriles et tourmentée par des douleurs névralgiques disséminées, est dans un état d’épuisement déterminé surtout par la souffrance.

Le ventre, dont le développement est très peu prononcé dans les hypochondres et la région lombaire, est augmenté de volume au niveau de l’hypogastre et présente au milieu de cette région une saillie très considérable. Celte saillie, dont la surface offre quelques grosses bosselures, est du reste analogue par sa position, son étendue et sa forme à celle que détermine l’ulérus gravide dans les dernières semaines de la gestation. La circonférence abdominale mesure un mètre dix centimètres.

La palpation, un peu douloureuse en certains endroits, donne des résultats variables suivant les points : sur la ligne médiane et du côté droit, la fluctuation est très apparente : au niveau de certaines bosselures, particulièrement du côté gauche, la consistance est plus ferme, solide, et rappelle celle des fibromes.

A la percussion : matité absolue sur toute la surface de la tumeur; perception du flot très nette dans une grande partie de son étendue; sonorité évidente sur tout son pourtour, à l’épigastre, à l’hypogastre et surtout dans la région lombaire. j

La tumeur semble franchement circonscrite sur toute sa périphérie, et en particulier à son contour supérieur.

Elle est complètement dépourvue de mobilité.

Le toucher montre intacte la membrane hymen.

L’utérus est à l’état normal et semble comme enclavé dans l’épaisseur de la tumeur. Celle-ci l’immobilise, et fait sur ses faces antérieures et postérieures une saillie qui déprime les parois vaginales. La pulpe du doigt perçoit très nettement la sensation du flot par la pression et la percussion exercées sur l’hypogastre.

La consistance plus solide de la tumeur à gauche et en bas donne à supposer qu’elle s’est développée dans l’ovaire gauche ; et la douleur que détermine de ce côté le toucher vaginal fait craindre qu’il n’existe d’assez nombreuses adhérences.

Le 6 septembre 1867, au couvent des sœurs Augustines de la rue de la Santé, je pratiquai l’opération, assisté de MM. les docteurs OrdOnez,

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

! G. Désarènes, Gaudin, Morpain, Cossé et de M. Magdelain, qui était alors interne de mon service.

La malade fut rebelle à l’action du chloroforme qui détermina à : plusieurs reprises, pendant le cours de l’opération, des vomissements qui furent une sérieuse complication.

Une incision fut faite sur la ligne médiane de l’ombilic au pubis. Le paroi abdominale, assez épaisse, fut divisée par couches successives ; quatre ligatures durent être posées sur les vaisseaux intéressés; le péritoine fut ouvert sur la sonde cannelée et il ne sortit de sa cavité aucun liquide.

Les bords de l’incision ayant été écartés, la face antérieure de la * tumeur apparut, appliquée fortement cr>ntre la paroi abdominale et, recouverte, dans toute son étendue, par l’épiploon qu’il fut impossible d’éloigner à cause de ses adhérences, et à travers lequel je me résolus à pratiquer la ponction à l’aide d’un trocart de fort calibre.

Cette ponction donna issue à 3 litres d’un liquide épais, visqueux, brun-jaunâtre.

I La tumeur ayant diminué de volume, je pus introduire la main dans la cavité péritonéale, et, en la portant en bas, il me fut pos- ; sible de détacher l’épiploon du bassin et de la tumeur, avec lesquels il I était adhérent, à l’aide de quelques tractions, lesquelles ne déterminé rent qu’une effusion de sang qui s’arrêta sans qu’il fut nécessaire I d’appliquer de ligatures.

En vain je cherchai alors, du côté de l’ovaire, à reconnaître la situation du pédicule ou de la base d’implantation du kyste, qui, débarrassé de l’épiploon dont il était recouvert, nous présentait un I aspect analogue à celui du tissu utérin : je dus constater, non seulement qu’il n’y avait pas de pédicule, mais encore que la tumeur était complètement indépendante, dans toute sa partie inférieure, des organes contenus dans la cavité pelvienne. Sachant que les kystes, ayant la plus grande analogie avec ceux qui prennent naissance dans l’ovaire, pouvaient se développer dans le mésentère ou même dans le parenchyme rénal, je portai mon attention de ce côté; mais le résultat de mon examen fut complètement négatif.

L’impossibilité d’amener la tumeur au dehors pour pousser plus loin l’exploration, rendait nécessaire l’agrandissement de l’incision, et je la prolongeai, sur le côté gauche, jusqu’à quatre travers de doigt audessus de l’ombilic. Je pus alors amener dans l’angle supérieur de la plaie la portion du kyste constituant la poche évacuée par la ponction ; mais elle contenait encore du liquide. Pour la vider complètement, et pour faciliter l’extraction, la partie la plus amincie de la paroi de cette poche fut excisée et je pus l’attirer au dehors.

Nous fûmes alors frappés de l’aspect de ce kyste, de sa couleur insolite, de la nature du tissu qui en constituait les parois, surtout dans

TUMEURS DE LA RATE

les points où elles offraient une grande épaisseur ; mais bientôt nul doute ne fut possible, la recherche des points d’implantation du kyste, recherche qui conduisit la main jusque dans l’excavation diaphragmatique de l’hypochondre gauche, et qui permit de circonscrire la masse charnue constituant la portion supérieure de la tumeur, tout prouva que c’était la rate qui était intéressée ; que le kyste placé en avant et en bas s’était développé dans sa masse hypertrophiée, et qu’il se confondait dans son épaisseur sur une étendue considérable.

Le kyste était uniloculaire, et les bosselures, ainsi que les différences de résistance des divers points de sa surface, constatées par la palpation, provenaient de la différence d’épaisseur des diverses parties de ses parois, épaisseur qui variait de quelques millimètres à 4 ou 5 centimètres, les portions épaissies étant situées et dans la partie inférieure du kyste abordable par le toucher, et sur ses parties latérales, en particulier sur celles qui occupaient le flanc gauche.

La surface de la tumeur était sillonnée de vaisseaux, et partagée en arrière par un tronc veineux volumineux, de un centimètre et demi de diamètre.

Malgré l’étendue donnée à l’incision, l’extraction immédiate de la tumeur en totalité était rendue impossible par sa situation, et je dus songer à l’extraire en plusieurs parties.

Considérant la disposition du système artériel de la rate, qui la divise en départements indépendants les uns des autres, je procédai à la ligature successive des diverses branches de l’artère splénique, de manière à circonscrire et à isoler la portion de la rate qui portait le kyste. La veine volumineuse, étendue sur la face postérieure du kyste, ayant été préalablement liée le plus près possible de son embranchement dans la veine splénique, la partie intérieure de la tumeur fut réséquée et cette section n’amena, comme nous l’espérions, aucune hémorrhagie.

La partie supérieure, constituée par le tiers environ de la masse totale de la rate hypertrophiée, était dès lors devenue accessible ; quelques adhérences intestinales et épiploïques purent être détachées et ne donnèrent lieu qu’à l’ouverture de vaisseaux de petit calibre dont la compression suffit à arrêter l’hémorrhagie. Mais alors même que sa structure n"eût subi aucune altération, l’on n’eût pu songer à conserver cette dernière portion de la rate : la nature de son tissu en rendait la constriction impossible dans un clamp, et d’ailleurs ce clamp n’aurait pu être amené au dehors ni maintenu dans l’angle supérieur de la plaie, attendu que la masse qui servait de base était située très profondément dans la cavité sous-diaphragmatique de l’hypochondre gauche; de plus, la surface de section du tissu splénique à étrangler aurait été trop considérable.

I TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE. 1053

I Voici comment il fut procédé à l’extraction de cette dernière portion ! de la rate :

Préalablement, quatre ligatures métalliques furent soigneusement I placées sur l’épiploon gastro-splénique, aussi près que possible de la rate, dans le court espace qui la séparait de la queue du pancréas et de la grosse tubérosité de l’estomac. Suivant toutes les vraisemblances, ces ligatures devaient comprendre tous les vaisseaux et éloi- , gner tout risque d'hémorrhagie.

! Cependant, pour nous tenir encore mieux à l’abri de ce danger immédiat dont nous avions lieu de craindre la gravité, nous ne pro- I cédâmes à l’extirpation des portions restantes que par leur destruc- I tion successive au moyen de la cautérisation au fer rouge, après les avoir étreintes dans un clamp spécial et conçu en vue d’obtenir par l’étranglement des tissus des eschares linéaires. Ces cautérisations successives atteignirent les limites les plus élevées du parenchyme splénique placé en-dessous des ligatures, si bien qu’elles en intéressèrent les dernières parties, et qu’il ne resta aucun vestige du tissu de la rate.

Les quatre fils métalliques furent alors coupés ras et laissés dans la cavité de l’abdomen. •

La malade n’avait pas perdu 100 grammes de sang par le fait de l’opération. Pendant l’évacuation du kyste, aucune portion du liquide ne s’était épanchée dans l’abdomen ; néanmoins je ne négligeai aucun des soins attentifs que je prends en pareil cas, et, après avoir nettoyé les anses intestinales, j’épongeai à plusieurs reprises la cavité péritonéale. Je fermai ensuite la plaie, et, pour avoir une occlusion complète, je plaçai deux ligatures métalliques dans les parois abdominales, à une assez grande distance des lèvres de l’incision et intéressant le péritoine pariétal. Cinq sutures entortillées furent établies sur les points qui se trouvaient béants entre ces ligatures.

L’opération ainsi terminée, avait duré plus de deux heures; elle avait été exécutée sans qu’il y eût eu une perte notable de sang en dehors de celui que contenait en assez grande abondance le tissu même de la tumeur. Pendant toute la durée de l’opération, la malade avait été maintenue dans un état de parfaite insensibilité; l’ivresse chloroformique était si complète qu’il fallut près d’une demi-heure de soins pour la faire sortir du sommeil profond dans lequel elle était artificiellement plongée.

Pendant la journée et la nuit qui suivirent l’opération, il n’y eut pas de fièvre : le pouls était à 80, la respiration était redevenue libre,

La malade ne se plaignit que de malaise, et eut quelques vomissements déterminés par l’action du chloroforme. Elle prit du bouillon froid et quelques boissons stimulantes.

Le lendemain, les vomissements revinrent à deux reprises dilFé-

TUMEURS DE LA RATE

rentes et provoquèrent un peu de douleur du côté de l’hypochondre gauche. Toutefois le ventre resta insensible à la pression et n’offrit aucune apparence de météorisme. Le pouls était normal et battait 90 pulsations.

Le troisième jour, les vomissements cessèrent. La malade reprit toute sa gaîté; l’amélioration était telle qu’elle pouvait s’asseoir et se retourner dans son lit sans ressentir la moindre douleur; l’abdomen était souple, non douloureux à la pression. Les bords de la plaie étaient parfaitement rapprochés et les épingles des points de suture entortillée furent retirés.

Le cinquième jour, tous les fils métalliques furent enlevés et remplacés par une suture sèche collodionnée. A ce moment, l’état général de la malade était aussi satisfaisant que si elle n’eût pas subi d’opération ; il n’y avait ni fièvre ni douleur, et les fonctions digestives s’exécutaient si bien que l’on permit l’usage des aliments solides.

Dès le huitième jour, la malade put descendre de son lit et s’étendre sur une chaise longue sans qu’aucune réaction fût provoquée. La cicatrisation de la plaie était solide et complète dans toute son étendue.

A cette date, les menstrues qui, jusqu’alors avaient été assez régulières, mais peu abondantes, et dont la dernière époque avait cessé trois jours avant l’opération, apparurent en grande abondance: le sang qu’elles fournirent avait une teinte rutilante beaucoup plus foncée qu’à l’état normal. Cet écoulement dura trois jours et provoqua seulement quelques légères douleurs dans le côté droit de l’hypogastre.

Ce fait de l’apparition anticipée de l’époque menstruelle se produit fréquemment à la suite des opérations d’ovariotomie, et, pour ce qui me concerne, j’ai eu à le constater souvent, et toujours dans de telles conditions que je le considère comme un symptôme des plus favorables.

Au dixième jour, il fut impossible d’empêcher la malade de sortir: on la descendit, et elle remonta seule les deux étages qui conduisaient à sa chambre, après avoir passé quelques instants assise dans un jardin qu’une distance d’une centaine de mètres séparait du corps de bâtiment qu’elle occupait. Elle allait aussi bien que possible.

Le lendemain, elle était dans la cour d’entrée du couvent, lorsqu’elle fut saisie d’une frayeur extrême à la vue d’un cheval qui arrivait sans guide dans sa direction. Cette jeune fille, d’ailleurs extrêmement nerveuse, fut tellemeut impressionnée qu’elle perdit connaissance malgré les secours qui lui furent portés, et qu’elle fut prise d’un tremblement nerveux qui dura trois heures. Elle eut ensuite du délire et quelques phénomènes extatiques.

A partir de ce moment, l’appétit et le sommeil disparurent, le

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

pouls oscilla entre 100 et 120 pulsations. 'Des douleurs extrêmement violentes se manifestèrent dans l’orbite droit, et provoquèrent du larmoiement et une injection vive du côté de la conjonctive. Cet état dura quelques jours, et produisit un découragement moral et un affaiblissement physique qui inspirèrent d’assez vives inquiétudes. Néanmoins, grâce aux bons soins dont la malade fut entourée, tous ces symptômes disparurent successivement : la douleur orbitaire et Tinjection de la conjonctive furent jugées par une épistaxis. Ces accidents locaux se reproduisirent ensuite à trois reprises différentes et de huit jours en huit jours. Chaque fois, d’ailleurs, cette crise se jugea par une épistaxis.

Dès le quinzième jour, la malade, qui avait été obligée de reprendre le lit, put le quitter et revenir à l’usage des aliments solides ; il lui fut permis de sortir, et, depuis lors, elle descendit dans les cours et les jardins où elle passa la plus grande partie de ses journées.

Pendant ce temps, l’état général de l’opérée ne laissa rien à désirer, ainsi que purent le constater plusieurs médecins distingués qui voulurent bien la visiter, et en particulier MM. les docteurs Blin, Blanchard, Gulligo (de Florence), Kœberlé (de Strasbourg), et mon illustre et vénéré maître M. Nélalon, aux savants conseils de qui je dois les succès que j’ai obtenus dans la pratique de l’ovariotomie.

Toutefois, et pour ne rien omettre, il faut mentionner quelques faits qui se produisirent pendant le cours de la convalescence. C’est ainsi que, pendant la troisième et la quatrième semaine, en même temps qu’apparaissaient les douleurs orbitaires et les épistaxis, l’estomac fut affecté de violentes douleurs névralgiques qui cédèrent immédiatement à l’emploi du sulfate de quinine : en outre, les menstrues n’étant pas revenues la cinquième semaine, furent remplacées par des douleurs utérines assez vives que calmèrent promptement quelques lavements iaudanisés; enfin, pendant la sixième semaine, on vit apparaître une phlébite adhésive de la saphène interne, phlébite accompagnée d’un œdème qui cessa bientôt d’être douloureux grâce à l’usage de quelques topiques.

La convalescence ne fut d’ailleurs aucunement entravée par ces symptômes, qui ne laissèrent à leur suite aucun trouble manifeste. Les règles revinrent, la deuxième fois, soixante-quinze jours après l’opération. La respiration recouvra toute sa liberté; l’opérée prétend pouvoir accélérer sa marche sans inconvénient, ce qui lui était impossible auparavant. Enfin, lors de la présentation de la jeune fille à l’ Académie, M. Bartb lui ausculta les jugulaires et ne découvrit aucun bruit de souffle, fait extrêmement rare chez les jeunes filles de son âge qui habitent Paris.

Examen de la tumeur. — La tumeur, examinée immédiatement après l’opération, avait une coloration et une consistance analogues à

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celles des rates hypertrophiées. La masse enlevée dans le premier temps de l’extraction, et constituant l’enveloppe du kyste, comprenait environ les deux tiers de la production morbide : elle pesait 1,140 grammes. Les parois du kyste avaient une épaisseur variable ; sur certains points elles étaient minces et réduites à une coque fibreuse sur d’autres, au contraire, elles avaient deux et même trois travers de doigt d’épaisseur, et elles étaient formées par une trame rougeâtre, molle, d'aspect splénique.

La structure de ce tissu fut étudiée par Ordônez. A l’aide du microscope, cet habile et regrettable observateur reconnut qu’il contenait : 1® Un grand nombre de globules sanguins non altérés; 2° une très grande quantité de glomérules dits de Malpighi, hypertrophiés au point qu’il était facile de les isoler et de les distinguer à l’aide d’une loupe. Aux endroits où la substance était plus amincie, on voyait ces éléments disparaître progressivement et faire place à une trame très serrée de tissu fibreux qui constituait seule, par places, la paroi du kyste. Cette paroi elle-même était parcourue à l’extérieur par un grand nombre de vaisseaux sanguins de toutes dimensions.

L’intérieur de la poche était lisse, et recouvert, sur certains points, de plaques très dures, formées par des carbonates et des phosphates de chaux et de magnésie.

Le liquide ne différait pas beaucoup, à l’examen, de celui qu*on rencontre dans certains kystes de l’ovaire. Il était épais, d’un brun jaunâtre et contenait une proportion très considérable d’albumine, de leucocytes, de cristaux de cholestérine, de globules sanguins à différents degrés d’altération, et enfin quelques granulations calcaires. M. llobin a bien voulu procéder deux fois à l’examen de cette malade depuis son opération. Le premier de ces examens eut lieu en mars 1869. Sa relation est consignée à l’article Rate du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales (1). Le second examen fut fait en août 1876. Voici ce qui fut constaté dans les deux cas.

1®' examen (mars 1869). — « L'apparence générale est très satisfaisante ; teint rose, ci maigreur, ni embonpoint exagéré. La malade est impressionnable, sujette à des palpitations, mais on ne trouve de bruit de soufüe ni aux carotides, ni sur l’aorte ; le pouls et les battements du cœur sont tout à fait normaux. Menstruation régulière pendant dix jours chaque mois et écoulement d’un sang bien rouge. Rien de particulier en ce qui touche l’appétit, ni la digestion des solides et des liquides, sauf de l’inappétence pour les aliments gras que M“® G. a toujours eue, même avant le début de sa maladie. Quelle que soit la quantité des aliments ou des boissons ingérés, il ne se produit pas de gonflement, ni de douleur dans les bypocbondres. Le foie est tout à

(1) 3® série, t. II, 2® partie, p. 426.

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE. lOoT

fait normal. Aucun ganglion lymphatique n’est augmenté de volume, ni aux aines, ni aux aisselles, au cou ou à la tête. La thyroïde est I plutôt petite que développée.

i L’examen du sang, hiit comparativement avec celui de l’observateur il et celui d’un élève, n’a pas donné de différences sensibles de l’un à l’autre pour le nombre des globules rouges, comptés dans les divisions du micromètre. « Quant aux leucocytes, tandis que mon sang en don- I nait 1 p. 330 hématies, celui de l’étudiant 1 p. 300, celui de l’opérée en contenait 1 p. 250 à 260. Au premier coup d’œil aussi, on était frappé de la plus grande largeur des hématies de celle-ci, qui était de

I 0°"“,0080, tandis que celle des deux hommes était de O""*", 0072. Parmi les globules blancs comptent les globulins qui étaient très sensible-

' ment plus nombreux dans le sang de l’opérée que dans le nôtre. »

II 2® examen (5 août 1876). — «Nous constatons que les globules blancs sont sensiblement moins nombreux qu’ils ne l’étaient lors du premier

. examen. Leur nombre n’est plus que de 1 p. 300 hématies. Les petits ' leucocytes ou globulins ne sont pas plus nombreux que dans le sang normal des adultes. En d’autres termes, ils sont manifestement moins I nombreux que lors de l’examen de 1869. Les hématies nous offrent un diamètre variant entre 0'"“,0070 et 0““,0080. Il y en a plus qui ont le diamètre normal de 0“™,0073 que lors du précédent examen. Mais,

I au contraire, les petites hématies sphériques, devenant promptement d’aspect framboisé, sont plus nombreuses qu’en 1869 et on en compte 1 environ une pour 20 des hématies biconcaves. »

Depuis cette époque, cette intéressante malade, malgré nos conseils, s’est livrée un à genre de vie déplorable et s’est adonnée à l’abus des boissons alcooliques. Cependant après plus de douze années, nous l’avons revue, il y a quelques jours, et elle jouit encore d’une excellente santé.

I Obs. LXXXIX. — Cas de M. Kœherlé. Hypertrophie de la rate ; adhérences. Ablation complète^ mort. .{Gazette hebdom.., 23 octobre 1867.) — Le 21 septembre 1867, M. Kœberlé qui avait eu communication de l’obser- 1 vation de M. Péan et vu la malade, enleva, à Strasbourg, une rate de I 6,730 gr. sur une femme de quarante-deux ans. J usqu’au mois de septembre 1864, cette dame avait été bien portante.

A cette époque, M. Kœberlé remarqua une turnéfaction insolite à l’hypochondre gauche ; il constata qu’elle était due à une hypertrophie de la rate ; la tumeur ne tarda pas à atteindre un volume très consij dérable en dépit de tous les traitements médicaux qui furent conseillés. I Détérioration progressive de la constitution ; teint pâle, grisâtre, le î sang renferme environ 1/10 de globules blancs. Urines albumineuses ; i pas d’œdème des membres inférieurs; un peu d’ascite; douleurs très modérées. L’opération parut aux D'® Kœberlé et Schutzernberger la dernière ressource à offrir à la malade.

TUMEURS DE LA RATE

Incision sur la ligne médiane dans une longueur de 30 centimètres, à partir du tiers moyen de l’espace compris entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, ligature des vaisseaux de la rate échelonnés dans une étendue de 2o centimètres. Le calibre de ces vaisseaux était énorme. Grande difficulté pour attirer au dehors l’extrémité supérieure de la rate, à cause de ses adhérences au diaphragme et de la brièveté de l’épiploon gastro-splénique. La rate put enfin être détachée. Il s’en écoula plus de 2 litres de sang. Pendant le cours de l’opération, il se perdit une quantité très considérable de sang; les moindres vaisseaux, notamment ceux de l’incision abdominale, continuaient à couler en nappe. Ce sang était peu coagulable, noir. Les adhérences déchirées du diaphragme fournissaient du sang en nappe en grande quantité. Il n’y avait pas à songer à lier, les vaisseaux étant trop nombreux. M. Kœberlé toucha les surfaces saignantes avec l’alcool, ce qui diminua l’hémorrhagie, sans l’arrêter. Ce que voyant, il repousse les viscères contre les surfaces saignantes, comprime celles-ci par leur moyen et se hâte de refermer le ventre après avoir coupé les ligatures du pédicule au ras et réduit celui-ci dans l’abdomen.

L’opération avait duré une heure et demie. La quantité du sang perdue est évaluée à 3 kilogrammes. La malade succomba quelques instants après l’opération terminée.

A l’autopsie, on trouva encore un épanchement d’environ 500 grammes de sang dans la région de la rate. Le foie était hypertrophié et pesait 3 kilogrammes. Son tissu était, d’ailleurs, normal. Rien à noter pour les autres viscères.

Obs. XG. — Deuxieme Cas de T. Bryant. — Extirpation d'une rate leucémique. — Londres. Novembre 1868. — Femme de quarante ans. Le début remontait à deux ans. L’incision fut faite comme dans le premier cas du chirurgien. Une hémorrhagie se fit au niveau des adhérences de la tumeur. Suture. Mort quinze minutes après l’opération par syncope. La tumeur pesait 4, 6o0 grammes.

Obs.XGI. — Deuxième cas de M . Kœberlé . — Kyste hydatique de la rate. Splénectomie. Mort. {Mém. delà Soc. de méd. de Strasbourg t. X, 1873.) — Il s’agit d’une femme de vîugt-sept ans, portant une tumeur dans la région de la rate. Le début de cette tumeur remontait à quatre ans. Elle s’était développée progressivement et en était arrivée à occuper tout l’abdomen et une grande partie de la cavité thoracique. Fluctuation obscure, mais positive. Pas de leucémie. Les diamètres de la tumeur étaient : 0“,29 et 0“,24. Une ponction capillaire fut faite et donna 4 litres de liquide dépourvu d’albumine et qui ne contenait ni traces de membranes, ni crochets.

Par la suite, la malade fut prise de fièvre hectique. C’est ce qui paraît avoir décidé M. Kœberlé à tenter la splénectomie. Durant l’opération, le chirurgien recueillit 4 litres de liquide verdâtre contenant des

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échinocoques. Il put s’assurer que le kyste s’était développé dans le centre de la rate et il ajoute que la tumeur avaitcontracté des adhérences avec tous les organes abdominaux.

La malade succomba dix-sept heures après l’opération.

Obs. XGII. — Cas de Urbinato de Casana. — Il s’agissait d’une rate hypertrophiée et mobile. La tumeur pesait 1,300 grammes. L’incision fut faite sur la ligne médiane; elle avait 18 centimètres. Une ligature métallique fut jetée sur le pédicule. La plaie fut réunie par 5 points profonds et sept superficiels. La mort survint trois jours après l’opération par péritonite.

Obs. XGIII. — Deuxième cas de V auteur. — Hypertrophie de la rate ; pas d'adhérences ; ablation complète ; pédicule fixé à l'angle supérieur de la plaie. Obse?'vation recueillie parM. Barrautt{i). Guérison. — M“° Del vert, 49boulevard d’Italie, à Paris, est âgée de vingt-quatre ans. De tempérament lympatico-nerveux, elle est assez bien constituée ; peaupâle, mate, un peu grisâtre et cendrée, légère teinte subictérique des conjonctives ; embonpoint en rapport avec son âge; aucune trace de scrofule; un peu de bouffissure de la face. D..., s’est mariée à dix-sept ans, avant d’être réglée. Elle n’a vu que huit fois ses règles en sept ans et pendant ce même temps, elle a eu quatre accouchements; deux à terme ; les enfants ont rapidement succombé ; deux avant terme : l’un à 7 mois, l’enfant n’a pas vécu ; le deuxième à 4 mois. Elle avait été réglée une seule fois avant sa première grossesse ; l’accouchement ne causa qu’une perte de sang insignifiante. Elle eut son retour de couches, puis redevint enceinte : fausse-couche à 4 mois ; 6 mois après, elle redevient enceinte sans avoir revu, et accouche à 7 mois. Trois mois s’écoulent, les règles ne reparaissent pas et une quatrième grossesse se produit qui a un cours régulier. Ge dernier enfant vécut 4 mois et succomba, comme les deux autres, à des convulsions. Depuis lors, c’est-à-dire en 15 mois, M“® D.... a eu six périodes menstruelles.

Cette dame n’a jamais eu de fièvre intermittente, ni habité un pays où règne l’impaludisme. Pas de maladie grave ; rien du côté de la poitrine.

Il n’a pas été possible de déterminer avec précision à quelle époque remontent les premiers malaises dans la région splénique. La tumeur fut reconnue pour la première fois, il y a 18 mois, par le D*" Moulin, à la suite du dernier accouchement. Elle fut trouvée alors, nous dit-on, grosse comme un œuf, placée très bas et très douloureuse à la pression. Depuis longtemps, la malade ressentait une sensation de gêne et de pesanteur dans l’hypochondre gauche ; parfois survenaient de véri-

(l)Une analyse de cette observation a été publiée dans quelques journaux : Graz, des Hôp., n® 84-, 20 juillet 1876; — Gaz. méd. du 22 juillet 1876 ; Union méd. du 29.

lOGO

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tables douleurs revêtant à certains jours la forme de crises extrêmement violentes. L’appétit était languissant, des vomissements se montraient fréquemment et se renouvelaient au moindre mouvement brusque. Assez souvent, la malade était tourmentée par une toux quinteuse et des hématémèses; rauscultalion de la poitrine ne renseignait pas sur les causes de celte toux qui, très probablement, était d’origine gastrique; des globules sanguins apparaissaient aussi parfois dans l’urine qui devenait très foncée et rouge.

A partir de l’époque où la tumeur put être saisie dans la main et reconnue pour la première fois, les accidents douloureux augmentèrent considérablement de violence et de fréquence et la tumeur paraît avoir suivi une marche rapide. Était-il possible de reconnaître, dès lors, qu’elle était constituée parla rate, et cet organe avait-il déjà subi la luxation et l’inversion qu’il devait présenter plus tard? Nous manquons de renseignements à ce sujet. La malade nous raconte seulement que l’appétit se perdait de plus en plus, qu’elle ne tolérait que certains aliments (légumes), que les vomissements se reproduisaient sous l’influence de causes chaque jour plus insignifiantes et que vaincue par la faiblesse et la douleur, elle se sentait envahir par le désespoir en constatant l’inefficacité des traitements employés et l’inutilité des efforts tentés par les divers médecins qu’elle avait consultés : MM. Portefaix, Yincenot, Cattiaux, Ménière et bien d’autres.

Si les règles revenaient avec une fréquence qu’elles n’avaient jamais présentées jusque-là (six fois en 15 mois), en revanche elles s’accompagnaient chaque fois d’une série d’accidents fort pénibles : sous l’influence du molimen, la tumeur augmentait de volume et une nouvelle crise douloureuse des plus aiguës éclatait ; sous la même influence reparaissaient ou augmentaient les évacuations sanguines par la bouche, la vessie et l’intestin. Puis survenaient l’angoisse, la dyspnée, l’orthopnée, d’horribles suffocations. Cet état durait deux ou trois jours; une fois il se prolongea en crises effroyables pendant huit jours, s’accentuant de paroxysmes sans jamais cesser complètement dans les intervalles. La malade se dressait sur son lit en proie à la plus. horrible anxiété qui était non moins terrible aux yeux de ceux qui l’entouraient.

Les règles passées, les accidents perdaient de leur violence sans disparaître. L’état de la malade était devenu pitoyable et la tumeur splénique en était venue à occuper une grande partie de la cavité abdominale. C’est alors que M““ D..., qui recevait alors des soins de MM. les D” Rouhier et Petit (de Montereau) nous fut adressée pour la première fois.

Examen^ février 1876, — Une tumeur dure, mobile, charnue, occupe tout l’abdomen, moins le bassin et la région des hypochondres. Elle remonte à gauche sous l’hypochondre, mais ne pénètre pas dans la cavité. Elle descend, à droite, dans la fosse iliaque où

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

I elle paraît former un lobe. Un sillon transversal semble exister entre I ce lobe et le corps principal de la tumeur qui s’élève à gauche.

I Le toucher vaginal montre qu’elle est complètement indépendante r de l’utérus et des ovaires. La malade se plaint de souffrances exces-

I sives; elle est condamnée à l’immobilité; elle se plaint d’une sensa-

tion constante de froid. Pas d’appétit, digère mal, vomit, pas de sommeil, cauchemars affreux. Les médecins qui m’avaient adressé la I malade me pressaient de l’opérer, mais tenant compte de la bonne

J apparence que présentait encore la malade et de l’état des forces

[i qui ne semble pas immédiatement inquiétant, je lui refusai et je lui

i conseillai d’attendre encore.

La malade part fort peu satisfaite et poursuit le cours de ses visites aux médecins et aux chirurgiens. Son état va de mal en pis, malgré les soins les plus assidus de MM. Rouhier et Petit. Deux mois après, elle reparaît dans mon cabinet.

2° Examen^ avril 1876. — Madame D.... se dit à bout de force et de patience; sa figure est profondément abattue; malgré cela l’embonpoint n’a que peu diminué. La pâleur est plus prononcée, la teinte cendrée plus accusée, légère coloration terreuse autour des yeux, aux tempes et au pourtour des narines; les muqueuses ne sont que peu décolorées.

En découvrant l’abdomen, on voit que toute la paroi de la moitié gauche de cette cavité forme un relief considérable. La peau, qui la recouvre, estnormale, pas de veines dilatées ni de cicatrisation complémentaire. Par le palper on reconnaît que le relief est dû à la présence d’une tumeur à surface entièrement convexe, lisse, sans sillons ni dépressions, sans bosselures ni divisions sur les bords. L’espèce de segmentation constatée deux mois auparavant a donc disparu et le lobe qui occupait la fosse iliaque droite et paraissait surajouté au reste de la tumeur est actuellement confondu entièrement avec elle. Il n’existe plus de sillon transversal. La consistance de cette -tumeur est très ferme, dure et comme charnue. Elle paraît située immédiatement audessous des parois, et celles-ci, autant qu’on peut en juger, paraissent bien mobiles sur sa surface. Pas d’ascite.

La forme générale de la tumeur est celle d’un ellipsoïde dont l’une des extrémités part de l’hypochondre gauche tandis que l’autre vient s’appliquer sur la fosse iliaque droite. Elle paraît donc émerger de l’hypochondre gauche, soulève les côtes et les cartilages costaux, remplit le flanc gauche, s’applique dans la fosse iliaque du même côté, plonge dans la cavité du bassin, en arrière du pubis, remplit en grande partie la fosse iliaque droite, remonte en haut, remplit une partie de la moitié droite de l’abdomen, puis son bord se reporte un peu à gau^ che, en passant à environ quatre centimètres au dehors de l’appendice xiphoïde. L’aspect de cette tumeur, considérée d’avant en arrière,

est globuleux. On ne peut lui découvrir de bord. S’il en existe un à gauche, il est rendu inaccessible : en haut, par la rigidité de la cage thoracique; plus bas, par l’épaisseur de la paroi lombaire; tout à fait en bas, par le squelette du bassin. Le côté droit ne paraît pas présenter de bord proprement dit : à ce niveau, la tumeur est épaisse, mousse et convexe.

La consistance de la tumeur est partout la même : très ferme et charnue. Aucun point n’est fluctuant, ni ramolli. La tumeur est mobile transversalement et se laisse repousser d’une main dans l’autre- Elle présente un peu de mobilité de bas en haut, mais n’est pas réductible sous l’hypochondre à cause de son grand volume. Elle ne se laisse pas entraîner par en bas, où, nous l’avons déjà dit, son extrémité plonge dans la cavité pelvienne.

Par la percussion, matité étendue à toute la surface de la tumeur. Par en haut, la matité se continue sans interruption jusqu’au-dessus de l’hypochondre; puis elle fait brusquement place à une sonorité évidemment sus-diaphragmatique. En arrière, on trouve également de la matité à la partie supérieure de l’hypochondre gauche; plus bas, au niveau du flanc, sonorité qui se poursuit peut-être au niveau des lombes.

Les organes contenus dans la moitié droite de l’abdomen ne paraissent rien présenter de particulier à la palpation ni à la percussion. Le foie a son volume normal.

Par le toucher vaginal, on s’assure que l’utérus est toujours indépendant et bien mobile. Pas de dépression des culs de sac. Rien ni dans l’une ni dans l’autre région ovarique. Enfin, on n’arrive que très difficilement à rencontrer la tumeur avec le doigt, ce qui n’a jamais lieu quand on a affaire aux tumeurs de l’ovaire et ce qui, par conséquent, ne permet de mettre en cause ni l'utérus, ni les ovaires.

En présence de ces signes à quel diagnostic s’arrêter? La tumeur vient-elle de la rate, du mésentère ou du rein gauche? La consistance de la tumeur, son évolution, son développement de haut en has, sa direction oblique de l’hypochondre gauche vers la fosse iliaque droite et le pubis, les caractères de mobilité qu’elle présente, s’adaptent bien à l’existence d’une tumeur qui aurait son siège dans la rate. La trace de son contour fait sur la peau confirme encore cette manière de voir. Une tumeur provenant du mésentère ou du rein n’offrirait pas les mêmes caractères de mobilité constatés dans ce cas; très mobile en travers, elle ne se laisserait pas aussi bien déplacer de bas en haut. En outre, on la trouverait enveloppée, de chaque côté, des anses intestinales au milieu desquelles elle serait comme enchatonnée. Or, dans ce cas, la tumeur leur est bien sus-jacente. Malheureusement un signe de grande valeur, et qui à lui seul deviendrait pathognomonique d'une tumeur splénique, fait défaut : la tumeur ne pré:îente pas de bord tranchant tourné à droite. Toutes ces considérations me portent

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

^ si non à me prononcer d’une façon définitive pour la rate, du moins à

» m’expliquer pourquoi toutes les présomptions sont en faveur de ce

dernier siège.

1 A cette seconde visite, la malade ne venait pas me demander mon ! avis sur l’opportunité d’une intervention chirurgicale. Elle venait me supplier de la pratiquer, se déclarant incapable d’endurer plus long- * temps ses souffrances et m’avertissant que, au cas où je refuserais, un autre chirurgien était décidé à l’opérer. MM. les docteurs Rouhier et ! Petit joignaient leurs instances à celles de. la malade et me pressaient de consentir en faisant valoir le complet insuccès des moyens médi- ! eaux, les douleurs endurées par la malade, l’état inquiétant de son moral, la marche rapide de la tumeur et la gravité chaque jour croisi| santé de la situation, je me laissai vaincre. La malade fut envoyée à la maison de santé des Dames Augustines, 29, rue de la Santé, à Paris, i et le jour de l’opération fut fixé au 25 avril 1876.

Opération. — Les parois de l’abdomen sont incisées parallèlement à ; la ligne blanche depuis 4 centimètres au-dessus du pubis jusqu’à 8 centimètres au-dessus de l’ombilic. Au niveau de cet anneau fibreux, l’incision est dirigée un peu à gauche et le contourne sans l’intéresser. Les vaisseaux qui traversent ces parois sont en petit nombre et de petit calibre. Arrivé sur le feuillet pariétal du péritoine, le chirurgien y pratique une boutonnière, puis l’incise sur une longueur correspon- I dant à celle de l’incision faite aux parois. A mesure que des vaisseaux de quelque importance sont divisés, des pinces hémostatiques sont ' aussitôt appliquées sur leur surface de section pour éviter la pénétration du sang dans le ventre.

Le regard plongeant à travers cette plaie découvre la tumeur. On l’entrevoit par transparence, car elle est complètement coiffée par le f grand épiploon qui n’est, du reste, que peu chargé de graisse. Sa cou- F leur est d’un rouge violacé foncé, d’aspect charnu, à surface lisse,

^ unie et sans bosselure. Dès ce moment, il n’est plus douteux qu’il ne s’agisse de la rate.

On comprime et on protège les lèvres de la plaie avec des linges chauds qui auront encore pour effet de servir à contenir les anses intestinales et les portions épiploïques qui tendraient à s’échapper de la cavité abdominale pendant les divers temps de l’opération. Le grand épiploon qui s’étale au-devant de la tumeur est alors saisi sur son bord inférieur, puis relevé de bas en haut et refoulé dans le ventre à la partie supérieure et sur le côté droit de la tumeur. Une série d’éponges très douces sont appliquées en avant de façon à le contenir solidement ainsi que les anses d’intestin qui sont placées au-dessous de lui.

La tumeur ne paraît adhérente nulle part. On peut donc tenter son extraction, mais elle est trop volumineuse pour que l’on puisse songer

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à Tentraîner hors de la cavité abdominale sans modifier la position qu’elle occupe. Le chirurgien la saisit à son extrémité inférieure, la soulève sur les doigts et l’engage entre les lèvres de la plaie, en la présentant de champ, c’est-à-dire suivant son moindre diamètre. Le dégagement se fait graduellement. Il est facilité par les pressions ménagées que les mains des aides exercent sur les parois abdominales tout autour de la tumeur et qu’ils s’efforcent de combiner avec le mouvement de progression de celle-ci. Enfin la tumeur entièrement dégagée, recouvre complètement les mains des aides qui maintenaient les parois abdominales et les serviettes appliquées sur celles-ci ; aucune anse intestinale, aucune bride épiploïque n’avait suivi et n’était venue faire hernie ; la rate hypertrophiée était bien seule au dehors.

Ce fait bien constaté et ce temps délicat de l’opération achevé, il devenait facile de se rendre compte du volume, de la forme et de l’implantation de la tumeur. La forme de la tumeur est bien celle d’un ovoïde dont l’une des extrémités est tournée du côté de l’aisselle gauche, tandis que la seconde regarde dans la direction de l’aîne droite; ce grand diamètre peut mesurer 40 centimètres environ. La tumeur est un peu aplatie sur elle-même d’avant en arrière; la face par laquelle elle se présente est assez régulièrement convexe; elle a environ 20 centimètres de large ; elle ne porte aucune trace de scissure, ni de division. En soulevant la tumeur, on reconnaît que la seconde face est légèrement concave. A son centre existe un hile sur lequel s’applique l’épiploon gastro-splénique. Ce feuillet séreux, au niveau du hile, a environ 5 centimètres de large. De gros vaisseaux rampent dans son épaisseur; deux notamment atteignent la grosseur d’un doigt annulaire. Quant à la longueur de cet épiploon depuis son origine au niveau de l’estomac, elle est de 8 à 10 centimètres.

Si maintenant on cherche à se rendre compte des changements survenus dans la position de la rate par suite de l’élongation de l’épiploon gastro-splénique et de l’augmentation de volume de la glande, on reconnaît :

1° Que la rate a bien subi une hypertrophie totale et que sa forme générale est conservée bien que amplifiée ; 2® qu’elle a abandonné complètement la profondeur de l’hypochondre ; 3° que le corps de la glande a subi un mouvement de bascule en avant et en bas, de telle sorte que la face qui était supérieure (convexe) est devenue antérieure, et la face inférieure (concave et portant le hile) postérieure; 4® que non seulement il y a eu glissement de la rate en avant, mais que la position respective des deux extrémités de la glande se trouve intervertie, un déplacement s’étant produit suivant le diamètre longitudinal de la rate pendant son mouvement de bascule en avant : d’où il suit que l’extrémité inférieure et externe de l’organe, la queue de la rate, occupe maintenant la position la plus élevée et regarde en haut

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et en dehors, vers l’aisselle gauche, tandis que la tête, qui était primitivement supérieure, est en has, tournée à droite, dans la direction de l’aîne, et s’applique sur la fosse iliaque droite ; 5° que la position respective des deux bords de l’organe est également intervertie : le bord postérieur, mousse et le plus épais, est maintenant tourné du côté droit et suit une direction un peu oblique de haut en bas et de gauche à droite; — au contraire le bord qui, avant la maladie, était antérieur, regarde à gauche et un peu en arrière; il est devenu relativement au premier inférieur et un peu postérieur. Ce même bord qui, à l’origine, a dû être mince et tranchant, est encore moins épais que l’autre.

En résumé , la rate a subi un double déplacement : le premier suivant ses faces ; la face supérieure et externe étant devenue antérieure, et l’inférieure ou interne, postérieure; le second, suivant son diamètre longitudinal : la tête de la rate est maintenant inférieure et regarde l’aîne droite, la queue est inférieure et regarde l’aisselle gauche. Un examen attentif de quelques instants sufût à faire reconnaître ces déplacements si longs à décrire.

Revenons au manuel opératoire. Il a été dit déjà que les vaisseaux qui parcouraient l’épiploon gastro-splénique étaient nombreux et volumineux, et que la veine splénique, notamment, était énorme. Malgré cela, M. Péan désirait adopter un procédé opératoire qui lui permît de réduire le pédicule dans le ventre après détachement de la tumeur. Il songeait au procédé qui lui avait si bien réussi en 1867 : lier séparément à leur sortie du hile chacune des divisions des vaisseaux de la rate dans autant de fils d’argent très fins, couper ceux-ci au ras, détacher la tumeur et réduire le pédicule après s’être assuré que l’hémostase est complète. Mais au moment de mettre ce projet à exécution, on s’aperçoit qu’on manque de fils d’argent convenables. On manœuvre avec de fins fils de fer bien recuits. Un fil double a déjà été passé, mais on reconnaît qu’il ne présente pas une souplesse suffisante et on craint, en outre, qu’il ne vienne à s’oxyder rapidement au contact du sang vivant et à se rompre.

Forcé de renoncer à sa première intention, le chirurgien se décida à recourir à un procédé assez analogue à celui qu’il emploie pour le pédicule des kystes ovariques : une ligature en masse fut jetée sur l’épiploon gastro-splénique à 2 cent, au-dessous du point où il s’engageait dans la rate, l’anse métallique fut serrée à l’aide d’un ligateur. Puis, le cours du sang interrompu dans la tumeur, une couronne d’éponges fut disposée autour du pédicule de façon à absorber le sang qui allait s’échapper de la rate au moment de la section. Celle-ci fut vivement faite et d’un seul coup, l’organe détaché était en même temps rapidement entraîné en dehors et éloigné de la patiente. Ces précautions n’étaient pas inutiles, car à peine l’épiploon était-il tranché qu’un énorme flot de sang, environ un litre, qui gorgeait la

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tumeur et s’y trouvait emprisonné parla ligature, s'échappait avec violence et allait inonder le sol.

L’opération était terminée et il ne restait plus qu’à vérifier l’état de la cavité abdominale, à refermer le ventre et à fixer le pédicule entre les lèvres de la plaie. A mesure qu’on relirait les éponges et les linges, qui, dès le commencement de l’opération, avaient été appliqués pour maintenir réduits l’épiploon et les intestins et pour s’opposer à la pénétration des liquides venant du dehors, on put s’assurer qu’il n’était pas tombé une seule goutte de sang dans le ventre et qu’aucune portion des viscères n’avait franchi les lèvres de la plaie. Tous les organes paraissant sains et bien en place, à l’exception de la grande courbure de l’estomac qui était un peu soulevée et tiraillée par l’épiploon gastro-splénique formant pédicule et qui était tendue par la traction du ligateur tenu hors du ventre ; on commença à former la suture. Elle fut composée, comme de coutume, par une série de points de suture profonde à anses et de suture superficielle, entortillée, disposés en alternant. Toutes ces sutures furent faites avec du fil végétal. Le pédicule fut fixé entre les lèvres de la plaie, dans un point situé au-dessus de l’ombilic. Son extrémité libre fut traversée au moyen de fortes épingles placées en croix pour s’opposer à sa rétrocession dans l’abdomen. En dehors du sang contenu dans la rate la malade n’en avait pas perdu 60 grammes pendant l’opération.

Enfin la malade, dont la température n’avait pas baissé depuis le commencement de l’opération, même aux extrémités, fut replacée avec précaution dans son lit. La durée complète de l’opération avait été de une heure 45 minutes.

Examen delà tumeur. — En se vidant du sang qu elle contenait, la tumeur a perdu environ la moitié de son volume. Elle présente une couleur lie de vin assez uniforme ; elle est sillonnée à la surface par de nombreux vaisseaux veineux qui se détachent en traînées d’un bleu très foncé. Elle est charnue, compacte, plus ferme que le tissu hépatique, peu friable, d’une consistance partout égale. Elle s’est encore dégorgée de 3 à 400 grammes de sang qni sont au fond du vase qui la contient. Ainsi vidée de son contenu et à peu près réduite au seul volume de son parenchyme, elle présente comme dimensions :

Diamètre longitudinal 22 centimètres;

— transversal 12 —

Épaisseur 8 —

Longueur de la face convexe 27 —

Poids du parenchyme = 1 kilog. 123 grammes. Il a été dit plus haut que la quantité de sang qui s’était écoulée lors de la section pouvait être évaluée à un millier de grammes. Tout ce sang était noir;

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: il n*y a pas eu un seul jet de sang rouge : le plus gros vaisseau était

I près du bord droit de l’épiploon gastro-splénique; il avait le volume l du doigt ; ses parois étaient fort épaisses.

j L’examen histologique de la tumeur a été fait au laboratoire de /I M. Hobin. Voici la note qui nous fut remise à ce sujet par M. J. André : i Tunique 'pro'pre. — Formée de tissu fibreux, très dense, très résis-

I tant; beaucoup plus épaisse qu’à l’étal normal, non seulement dans l| la portion qui forme l’enveloppe propre, mais encore dans les prolonge- ,, menls qu^elle envoie dans l’épaisseur de l’ôrgane, et dans ceux qui se

II replient sur les gros vaisseaux. On y trouve encore une assez grande

I quantité de libres élastiques très fines et quelques fibres-cellules.

î « Groi vaisseaux. — Leurs parois sont très épaisses et riches en

II fibres musculaires.

j « Corpuscules de Malpighi. — Sur un très grand nombre de coupes, 1 je n’ai pu en trouver que deux ou trois et encore le diamètre de ces il corpuscules semble-t-il au-dessous du diamètre normal (0,3). Sur une : coupe nettoyée au pinceau on voit que le réticulum conjonctif est très altéré et que les vacuoles, qu’il limite à l’état normal, sont plus I larges à la périphérie qu’au centre. Les épithéliums sont en dégéné-

Irescence graisseuse. Quant à l’enveloppe des corpuscules, elle n’offre rien de particulier à signaler (0,0i).

« Il est bon- de noter cette absence de corpuscules pour l’opposer à l’opinion deHeusinger, Rudolphi, Andral, lesquels voyaient dans les corpuscules des produits pathologiques. La vascularisation est accrue, elle est très développée au pourtour de ces corpuscules et cela jusqu’à I une grande distance, d’où il suit que sur beaucoup de points l’organe j a l’aspect d’un véritable tissu érectile.

« Réticulum. — Il est formé de tissu conjonctif dense et pressé par 1 les vaisseaux fortement dilatés. Ces vaisseaux sont remplis de globules rouges non colorés par le picro-carminate. Dans quelques points I la dilatation est telle qu’elle affecte la disposition de lacunes. Celles-ci sont disposées de manière à ne pouvoir être confondues avec les canalicules signalés par M. Millier, Frey, etc., et si bien étudiés par Ch. Robin et Legros.

a Les lymphatiques péri-vasculaires sont très peu apparents à cause du développement exagéré des vaisseaux. »

Suites de l'opération. — Elle furent des plus simples, plus simples même qu’on ne le voit après des ovariotomies qui ont la terminaison i la plus favorable.

Dix minutes après qu’elle eût été replacée dans son lit, la malade se réveille. Elle recouvre presque aussitôt sa connaissance et reconnaît les personnes qui l’entourent. Elle accuse une grande soif et se plaint de douleur dans le côté gauche, mais elle déclare qu’elle n’est pas à comparer avec celles qu’elle a endurées. Le reste de la journée et la

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nuit qui suivit furent très calmes. Les urines sont rendues très rouges par la présence d’une grande quantité de globules de sang. Pendant le même temps, le pouls reste entre 80 et 95 pulsations.

Le troisième jour, la fièvre est encore peu intense, le pouls monte à 100. C’est le chiffre le plus élevé qu’il ait atteint. Les urines sont toujours rouges et chargées de sang. L’appétit qui s’était fait sentir dès la veille, devient de plus en plus vif. Il y a également du sang dans les selles. Le soir, le pouls tombe à 80.

Samedi 29. Pouls = 84. La malade ne souffre pas ; elle réclame de plus en plus des aliments, est très gaie et si disposée à rire qu’on est dans l’obligation de la prier de se modérer dans la crainte des tiraillements qui en résulteraient pour la suture. Les urines sont moins chargées de sang.

2 mai. Excellent état. Chute du pédicule. Pouls = 84. Les urines ne charrient presque plus de globules sanguins.

4 mai. La journée de la veille a été excellente. Ce matin la malade a un vomissement bilieux et alimentaire : elle l’attribue à ce qu’on lui a fait manger de la viande la veille; or, voilà longtemps que cet aliment lui répugne au point qu’elle a cessé d’en manger. Du reste les vomissements ne se reproduisent ni le soir, ni le lendemain. Pouls = 86.

^ mai. État très satisfaisant. La malade est toujours- très gaie, on enlève la dernière épingle de la suture qui a déterminé par son séjour dans l’épaisseur de la paroi un petit abcès qui est vidé. La malade porte depuis le troisième jour une suture sèche collodionnée. Après l’extraction de l’épingle, on resserre tous les fils de cette suture. Les urines sont redevenues entièrement normales.

13 mai. La malade se lève pour la première fois. A partir de ce moment, elle se lève chaque jour et passe plusieurs heures dans un fauteuil. Quelques jours après elle se sent assez forte pour quitter sa chambre et descendre au jardin.

Le 22 mai. D..., complètement rétablie, quitte la maison de la Santé et rentre dans sa famille.

Nous reparlerons des suites éloignées de cette opération dans le chapitre où nous aurons à examiner les conséquences de la splénectomie pratiquée sur l’homme.

Examen du sang pratiqué par M. Ch. Robin, le 4 août 1876, six mois après V opération. — « Nous avons observé que les globules rouges étaient manifestement plus gros que ceux d’un homme bien portant. Leur diamètre était de 0““,0080 à 0““,008o. Ils avaient une plus grande tendance à se réunir en pile que dans les conditions normales.

« Ce qui frappait le plus dans ces préparations, c’est que le dixième environ du nombre des globules rouges était représenté par des hémaies ayant depuis la moitié seulement du diamètre des autres jus-

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qu’à 0““,C06. Au lieu d’être biconcaves, tous étaient sphériques, d’un rouge un peu plus foncé, sous le microscope, que les précédents bien que solubles dans l’eau et l’acide acétique comme eux et tout à fait dépourvus de noyau. Enfin ces hématies se sont hérissées de petites pointes et saillies, assez longtemps avant que les hématies biconcaves aient présenté le premier état d’altération cadavérique.

«Les leucocytes étaient sensiblement plus nombreux qu’àl’ordinaire. On en comptait environ 1 p. 200. Ils nous ont offert les caractères physico-chimiques, les altérations amiboïdes et les réactions habituelles au contact de l’eau et de l’acide acétique. Les petits leucocytes ou globulins existaient aussi, mais en petit nombre. On comptait environ 1. p. 18 à 20 des leucocytes ordinaires. »

Nous venons d’apprendre que dernièrement cette opérée avait succombé à une entéro-côlite que l’on attribua à une mauvaise nourriture ou peut-être à un empoisonnement volontaire.

Obs. XCIV. — Cas de (rezsse/. Janvier 1878. Rate leucémique^ chez une femme de trente ans, malade depuis près d’une année. L’incision fut faite sur la ligne médiane, elle avait 26 centimètres de long. Il n’existait aucune adhérence. La tumeur pesait 4,500 grammes.

Obs. XGV. — Cas de Baker Brown, 1878. Mort pendant l’opération. Obs. XGVI. — Cas de Volney-Dorsay. Tumeur à la suite d'intoxication paludéenne. Mort.

Obs. XGYII. — Premier cas de Billroth. Extirpation d'une rate leucémique, Janvier 1877. — L’opération fut faite chez une femme de quarante-cinq ans. La tumeur remontait à deux ans environ. Une incision de 20 centimètres fut pratiquée sur la ligne médiane. Le pédicule fut lié après avoir été divisé en cinq parties et enfermé dans le ventre. La malade mourut d’hémorrhagie quatre heures après l’opération. La tumeur pesait 2,975 grammes.

Obs. XGYIII. — Cas de Browne, Londres, février 1878. Extirpation d'une tumeur leucémique chez un homme de vingt ans. Le début remontait à six mois. Le chirurgien fit la ligature isolée des vaisseaux. La mort survint après cinq heures sans hémorrhagie. La tumeur pesait 8,400 grammes.

Obs. XGIX. — Cas duFuchs de Bihar, Mars 1877. Tumeur ancienne de la rate résultant d'intoxication paludéenne sur laquelle était venue se greffer une leucémie récente. — Femme de quarante ans. L’affection remontait à un an et demi. L’incision fut faite sur la ligne blanche ; elle avait une longueur de 24 centimètres. Neuf ligatures furent appliquées sur le pédicule. La mort survint après dix-huit heures par une péritonite septique.

Obs. g. — Cas de Simmons de Sacremento. Juin 1877. Rate leucémique. — Le début de l’affection remontait à trois ans. Il s’agissait d’un homme de quarante-trois ans. Une incision de 8 pouces fut faite sur

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la ligne médiane ; des ligatures multiples furent posées sur le pédicule. La mort survint après deux heures et demie par hémorrhagie.

Obs. Cl. — Deuxieme cas de Billroth. Vienne, juin 1877. Rate leucémique. — La maladie remonte à quatre ans et atteint une femme de trente-un ans. L’incision est faite surin ligne médiane ; dix ligatures sont posées sur le pédicule. La mort survient une heure après par hémorrhagie. La tumeur pesait 5,280 grammes.

Obs. cil — Deuxieme cas de Spencer Wells. Rate leucémique : mort par hémorrhagie.

Obs. cm. — Ti'oisième cas de Spencer Wells. Rate leucémique : mort par péritonite.

Obs. CIV. — Cas de Martin. Rate déplacée et hypertrophiée. Extirpation. Guérison. — Pauline B. petite de taille, atteinte dès son jeune âge de scoliose rachitique, a été réglée à l’âge de onze ans. Quelque tenips après, arrêt des règles pendant presque une année, arrêt occasionné au dire de la malade par un bain pris au moment des règles. On employa les moyens ordinaires et les règles reparurent dès lors, régulièrement.

A vingt et un ans courte attaque de rhumatisme articulaire; à partir de cette époque elle eut des battements de cœur.

La malade eut deux grossesses; l’une en 1871, l’autre en 1875, la première fois il fallut employer le forceps ; la deuxième fois l’accouchement se fit naturellement. Tout allait bien, quand, au neuvième jour, survint une leucorrhée abondante. Quelques injections astringentes, du seigle ergoté, modifièrent promptement la marche des choses.

A peine la patiente était-elle retournée à ses affaires domestiques, qu’elle fut prise de douleurs vives dans le côté gauche du ventre ; en môme temps se manifestèrent les signes d’un endocardite mitrale. C’est à cette époque que fut porté pour la première fois le diagnostic déplacement de la rate. Cependant les douleurs liées à cette dernière affection étaient si peu vives à ce moment, que la malade ne refusa pas de se prêter à la démonstration clinique d’une maladie aussi rare.

Son état général n’était rien moins que satisfaisant ; elle était maigre, dans l’impossibilité de travailler, digérant mal, sujette à de fréquentes palpitations, et de plus atteinte de métrite chronique.

Pendant quelque temps elle alla de clinique en clinique sans qu’on lui procurât le moindre soulagement. Enfin en 1876 se joignirent pour la première fois aux douleurs de ventre qui semblaient être en relation avec le déplacement de la rate, des douleurs dans la rate elle-même. On lui conseilla différents remèdes, des frictions, des injections souscutanées, des cataplasmes, etc., sans résultatbien marqué. Au contraire dans ses visites à ma clinique la malade accusait des douleurs de plus en plus vives dans la rate.

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Des recherches microscopiques répétées ne firent reconnaître aucun changement dans la composition du sang; la proportion des globules blancs et des globules rouges n*était pas changée ; on ne remarquait aucune déformation des globules eux-mêmes. Dans trois observations entreprises à différentes distances des règles on trouva sous le champ du microscope de 9 à 14 globules blancs. On ne put se procurer un appareil de Malassez pour la numération des globules. De fréquents examens ne permirent plus de douter sur la nature de cet organe qui se déplaçait si facilement dans la cavité abdominale. A travers la paroi du ventre très mince on pouvait facilement tenir la totalité de la rate entre les doigts. 11 eût été impossible de méconnaître le hile de Torgane avec ses vaisseaux aux fortes pulsations. En même temps la percussion dénotait l’absence de la rate de sa situation normale. Par contre après un repos au lit un peu prolongé la rate disparaissait de dessous la paroi abdominale antérieure : dans ces cas, tantôt on la retrouvait à sa place ordinaire, tantôt il était impossible de la découvrir. Après plusieurs allées et venues de ce genre, elle finit par venir se placer dans ledétroit supérieur du bassin; et là, par le vagin, on pouvait l’atteindre sans recherche bien méthodique. Une légère pression exercée à sa partie supérieure la faisait glisser auprès de l’utérus, soit sur ses parties latérales, soit à sa partie postérieure. L’utérus lui-même avait éprouvé i une légère rétroversion ; il était dur mais petit, les lèvres du col étaient I déformées. A chaque effort de la patiente le vagin faisait hors de la vulve ! une hernie grosse comme la moitié d’une pomme, et cette saillie parais- ! sait formée manifestement par la paroi postérieure du vagin. L’utérus descendit à son tour jusqu’à la vulve, tellement que le museau de tanche devint visible à ce niveau. Naturellement toute thérapeutique médicale devait rester sans effet, si les douleurs venaient de la rate, et à ce moment I je ne croyais pas que le doute fût possible. J’attachais bien aussi quelque ■ importance aux renseignements de la malade à laquelle on ne pouvait I ôter de l’esprit que ses douleurs ne vinssent de là. La rate était toujours très sensible, elle restait sensible .même lorsque par le chloroforme on avait rendu la paroi abdominale indolente aux pressions suffisani- I ment fortes. Quand la rate rentrait dans sa position normale, les doui leurs cessaient pour reparaître aussitôt que la malade se levait et i augmenter d’intensité surtout si elle marchait.

I La digestion exaspérait les douleurs.

! Je ferai remarquer que primitivement la rate elle-même n’était I pas douloureuse; elle l’était devenue à mesure que sa mobilité avait I augmenté. A quoi devais-je attribuer cela? à une périsplénite? ou j à une altération du parenchyme lui-même? En tous cas je crois que I les froissements produits par la rate dans l’abdomen sur le péritoine I n’étaient pas non plus étrangers à la chose. Du reste les plaintes de la malade ne laissaient aucun doute sur la présence de douleurs d’ori-

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gine péritonéale; elle racontait que dans les paroxysmes il survenait ordinairement des vomissements.

Maintenant que ces douleurs fussent occasionnées par des changements survenus dans la rate elle-même, chose dont on ne pouvait être assuré qu’après l’opération, soit qu’elles fussent en partie subordonnées aux frottements exercés sur le péritoine dans les déplacements de l’organe; l’ahlation de la rate paraissait le seul moyen thérapeutique utile qu’on pût employer.

Dans le cas présent, on n’avait pas de doute sur la possibilité de Textirpation; quand même l’estomac eût été déplacé avec la rate, ce qu’on ne pouvait nettement apprécier, l’ablation ne devait pas être difficile. D’ailleurs il n’y avait aucune raison de penser que l’opération ne serait pas analogue à l’ovariotomie et que l’on ne trouverait pas un pédicule soit libre, soit épaissi, et ayant contracté des adhérences de tout genre avec les organes voisins. Avec un pansement antiseptique l’opération paraissait praticable. D’autre part, les résultats obtenus par Péan, l’incertitude complète dans laquelle la physiologie nous laisse encore par rapport aux fonctions de la rate n’étaient pas de nature à nous inspirer de la crainte au point de vue des troubles généraux qui pourraient résulter de là.

Enfin je ne voyais aucun autre moyen de calmer les souffrances de la malade ; sans aucun doute cette affection mettait en péril sa vie, les douleurs lui enlevaient à la fois le sommeil et la mettaient dans l’impossibilité de travailler; il n’y avait pour la délivrer aucune autre échappée. Comme dans de pareilles circonstances l’opération ne devait pas présenter de sérieuses difficultés, après m’être assuré l’assentiment de quelques collègues et amis, je me décidai à la proposer à la malade. Dans le désespoir où elle se trouvait, elle fut prompte à se décider ; je lui représentai bien la possibilité de quelques accidents qui pourraient eu résulter ; mais malgré cela j’eus de la peine à lui persuader d’attendre au moins jusqu’après la prochaine époque des règles.

Je fis l’opération le 13 mai 1877 : la malade avait été abondamment purgée la veille; on s’astreignit à la plus exacte observance des pansements antiseptiques.

La rate fut amenée sur la ligne médiane sous la paroi de l’abdomen où on la maintint solidement. L’incision fut pratiquée au-dessus de l’ombilic sur une étendue de 10 centimètres. La première chose qui se présenta à l’ouverture fut l’épiploon avec le péritoine ; tous deux vascularisés et fortement injectés. On ne put d’abord voir la rate elle-même. Pendant que nous prêtions toute notre attention à la section de la paroi abdominale, elle avait échappé aux mains des aides. Je dus donc introduire la main entre les anses intestinales jusqu’au siège ordinaire de l’organe que je finis non sans peine par atteindre. Amener la rate hors de la cavité abdominale fui encore plus difficile. Le hile était

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complètement libre d’adhérences sur une étendue de 6 cent. A son niveau s’inséraient trois groupes de vaisseaux distincts les uns des autres, faciles à voir au-dessous des replis péritonéaux transparents. Le groupe vasculaire supérieur ne contenait qu’une artère; on la mit à nu sans trop de difficultés et on la lia ; puis vint le groupe vasculaire moyen dans lequel se trouvaient deux veines de la grossenr d’une plume d’oie; on arriva enfin au dernier. Probablement qu’en mettant à nu le second groupe j’avais coupé un petit vaisseau, car tout à coup il se fit un épanchement considérable qui s’étendit entre les replis péritonéaux jusqu’à la rate elle-même ; il fusa même en bas dans la cavité abdominale.

Le fil lui-même rompit et il fallut poser une seconde ligature plus solide.

Cependant, afin de nous prémunir plus sûrement contre toute hémorrhagie, je posai autour des trois ligatures une autre ligature qui embrassait les premières, puis la rate fut enlevée. Peu de sang sortit de l’organe, le pédicule ne saigna pas. On lava la plaie, la paroi abdominale fut recousue, et l’on appliqua un pansement antiseptique. Yingt-huit minutes après le commencement de l’opération, la malade était couchée dans un lit bien chaud.

La chloroformisation avait deux fois été interrompue par des nausées. Je m’étais servi pour les ligatures de fil de soie tressé et apprêté. La convalescence suivit sans réaction fébrile. La malade était accoutumée aux injections de morphine, on lui en fit une légère matin et soir pendant les quatre premiers jours. Son état général devint satisfaisant surtout quand au bout de deux jours elle reçut une nourriture un peu plus substantielle. Pendant les premiers jours nous ne lui avons donné que des potages glacés. Les selles étaient constamment dures, on lui administra tous les deuxjours avec grande précaution un lavement. La malade allait tellement bien qu’au cinquième jour, chose que je n’appris que plus tard, profitant d’un moment d’absence de la gardienne elle s’était levée pour regarder à la fenêtre. Le quatrième jour on leva l’appareil, la plaie était presque complètement réunie par première intention. Au neuvième jour, je ne pus refuser à la malade la permission de se lever; au onzième jour je la trouvai, l’air réjoui, assise au soleil, devant la porte de ma clinique.

La rate était légèrement augmentée de volume et de poids ; elle était revêtue d’une membrane granuleuse dont une partie paraissait déjà ancienne, l’autre de nouvelle formation ; et sous cette membrane l’organe lui-même était entouré de son enveloppe péritonéale peu adhérente. Le parenchyme, les vaisseaux et le sang qu’ils contenaient n’avaient subi aucune transformation pathologique.

Les douleurs qui auparavant ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit avaient disparu. Le ventre lui-même ne tourmentait plus la ma-

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lade, les parois étaient insensibles à une pression assez forte. Elle ne s’apercevait plus guère de l’opération comme le prouvaient bien les longues heures de repos qu’elle pouvait prendre, jouissance nouvelle pour elle. Pendant la première semaine surtout elle dormait longtemps, le travail qu’elle faisait était peut-être un peu dur pour ses forces renaissantes.

Les règles se rétablirent six semaines après l’opération, elles étaient moins abondantes qu’auparavant. Les digestions étaient régulières ; l’appétit répondait à ce que l’on a coutume d’observer chez les convalescents des classes ouvrières. L’affection cardiaque qui causait de temps en temps de vives douleurs disparut presque complètement : le bruit systolique n’était pas altéré. La malade avait eu déjà auparavant de semblables périodes où elle ne souffrait pas de son cœur.

L’examen du sang ne donna rien d’anormal. La malade elle-même était toute contente de la bonne santé dont elle jouissait, aucune fonction ne montrait le moindre dérangement.

Quatre semaines à peine après la dernière époque, les phénomènes qui accompagnent les règles parurent sans que le sang coulât. Le malaise fut d’autant plus grand que par une alimentation grossière la malade avait gagné une gastrite dont elle ne fut guérie complètement qu’au bout de cinq jours.

Cette prompte convalescence était vraiment étonnante; d’autant plus étonnante que la longueur du pédicule me faisait craindre une réaction inflammatoire peu habituelle, et celle-ci, vu la proximité de troncs vasculaires importants, pouvait amener des complications sérieuses. Ce que je redoutais surtout c’était de voir réapparaître des signes d’endocardite mitrale avec une forte élévation de température. Toutes ces craintes furent vaines.

Trois semaines après l’opération la malade vaquait à ses travaux domestiques.

Obs. CV. — Premier cas de Czerny, de Heidelberg ; in Wiener med. Wochenschrift n, 13 et suivants 1879. Rate hypertrophiée. Guérison. Résumé. — Femme Betty S..., vingt-quatre ans, d’une bonne santé antérieure, a eu un enfant en 1873, deux autres en 1874, n’a jamais habité de pays à malaria. Trois mois après le dernier accouchement, elle a des métrorrhagies et se plaint de vertiges, d’insomnie, de maux de tête. Elle vient me trouver en février 1878 et je constate que l’utérus est un peu gros, très peu mobile : je pratique des scarifications sur le col et prescris des injections vaginales. Le 5 mars, je constate pour la première fois une tumeur dans l’hypochondre gauche et j’exerce une compression à l’aide d’une bande en caoutchouc. Dans ces derniers mois, la digestion est troublée, les règles sont irrégulières, la tumeur augmente et s'abaisse, la malade entre à la Clinique décidée à une opération, le 23 juin.

TRAITEMENT PAR LA SPLÉNECTOMIE

On constate à l’entrée une tumeur dans le côté gauche, s’étendant du bord des dernières côtes à la symphyse et mesurant 11 centimètres transversalement. Le hile concave est au niveau du nombril ; le bord est lisse. On n’y perçoit aucune fluctuation. La région delà rate est mate. Le foie est hypertrophié. La région de l’ovaire douloureuse. Le poumon et le cœur sont normaux. 800 grammes environ d’urine sont rendus par la malade ; la densité est de 1027 ; on y trouve une grande quantilé d’urates. L’examen microscopique du sang ne révèle aucune modification notable.

Après une consultation avec Friedreich nous crûmes qu’il s’agissait d’un rein flottant, à cause de la forme de la tumeur, de sa situation, des altérations de la sécrétion urinaire ; je résolus d’enlever la tumeur : néanmoins, en présence de la déperdition graduelle des forces de la malade et poussé par les observations de Martin relatées par le D^’Keppler (in Arch. Langenbech, XXIII Band, S. 520. Sur les reins flottants et leur traitement chirurgical).

L’opération est faite le 1°*^ juillet 1878. Incision du ventre sur la ligne médiane. Une tumeur se présente au niveau de l’incision ; par sa couleur bleue rougeâtre elle ressemble à la rate. L’indication pour enlever l’organe n’est pas changée. L’énucléation de la tumeur fut faite facilement ; les artères du pédicule furent liées successivement à l’aide de soie phéniquée et le pédicule fut replongé dans le ventre. Pulvérisation phéniquée pendant toute l’opération

La tumeur avait les dimensions suivantes : 23 en longueur, 12 en largeur, 6 en épaisseur. D’après Arnoldt il s’agissait d’une hypertrophie simple de l’organe.

Les suites de l’opération furent très bénignes ; le 3 juillet, la réunion était complète et l’on put enlever les fils. Le 7 août, la malade put sortir munie d’une ceinture élastique à pelote pour comprimer la plaie du ventre. Le 3 juillet, l’examen du sang donnait la proportion de 1 à 300 ou 400 entre les globules blancs et rouges. Le poids de la malade qui était de 80 livres avant l’opération atteint ensuite 86 puis I 96 livres. Le 2 avril 1877, l’état de santé reste satisfaisant à part quel-

I ques troubles de la digestion. Par millimètre cube de sang on trouve

I 3,016,000 globules rouges, 8,900 l)lancs.

j Obs. GVI. Deuxième cas de Czerny (5 août 1872). — Rate leucémique, — Mort. — Femme de vingt-quatre ans. Début de la tumeur remontant à un an et demi. Le rapport des globules blancs aux globules rouges fut dans les divers examens I/o, 1/3, 1/4. L’opération fut faite selon les règles de Lister. L’incision sur la ligne médiane avait 20 centimètres de long. Des ligatures furent posées sur les artères et les ligaments. La mort survint quelques heures après l’opération dans le collapsus. La rate pesait 3,886 grammes.

TUMEURS DU PANCRÉAS

TUMEURS DU PANCRÉAS

Les maladies du pancréas n’ont jamais appelé l’attention des chirnrgiens, ce qui tient à leur rareté, à ce que le rôle physiologique de cette glande n’est guère connu que depuis les remarquables travaux de Bernard, Longet et M. Colin, à ce que le siège qu’elle occupe dans la cavité abdominale est profond, peu accessible à nos moyens physiques d’exploration, enfin à ce que les troubles fonctionnels dont elle est le point de départ ont été le plus souvent attribués aux maladies des viscères importants qui l’avoisinent. Ces considérations suffisent à faire comprendre pourquoi les observations de tumeurs du pancréas qui ont été publiées sont peu nombreuses ; si nous ajoutons qu’elles sont peu volumineuses^ peu accessibles à la vue et au toucher, on nous pardonnera d’être bref au sujet de leur description et de les mentionner plutôt dans le but d’attirer sur elles l’attention de l’anatomo-pathologiste et du médecin que celle du chirurgien dont les moyens d’action, en supposant même que le diagnostic soit moins obscur qu’il ne l’est dans l’état actuel de la science, seront longtemps encore difficilement applicables.

L’étude elle-même du diagnostic de ces sortes d’affections ne saurait être fructueuse si l’on n’avait au préalable quelques notions sur leur nature. Aussi pensons-nous quhl sera bon de la faire précéder de quelques considérations anatomopathologiques. Cette ligne de conduite nous parait d’autant plus indispensable à suivre que nous avons spécialement en vue les tumeurs et que celles-ci ont été l’objet de peu de travaux d’ensemble. Il est bien entendu que, dans l’exposé qui va suivre, ce sera seulement pour être plus complet que nous mentionnons quelques autres affections du pancréas (1).

(1) Nous croyons devoir signaler parmi les travaux les plus intéressants relatifs à la pathologie du pancréas, les suivants : Bécourt, Recherches sur le