KYSTES. TUBERCULES. CANCERS
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splénique dans le tissu du pancréas.» Les kystes purulents sont rares ; ils succèdent le plus souvent à l’inflammation aiguë du . pancréas; quelquefois ils sont métastatiques. Ils peuvent acquérir de grandes dimensions. Outre la jeune fille observée par Mourlon qui était morte de gastro-entérite et chez laquelle le pancréas était réduit à l’état d’une vaste poche purulente, on a vu un grand kyste purulent s’ouvrir dans l’abdomen (Bouz), l’estomac (Gaultier), le mésocôlon (Bœring), l’intestin’ (Hoggart).
Les tubercules du pancréas sont certainement moins rares que ne le laisserait supposer le silence des auteurs. Louis, dans ses recherches sur la phthisie n’en cite que trois exemples, Ancelet en a réuni trente-sept et Clermont Lombard a constaté que sur 100 cas de tuberculose chez l’enfant,
5 fois il y avait des tubercules dans le pancréas. 11 est probable que, dans le plus grand nombre des cas, ces tubercules sont secondaires^ car souvent on en a rencontré en même temps dans le poumon, le péritoine et les ganglions mésentériques. J. Cruveilhier pense que l’altération de ces divers organes précède d’une façon à peu près constante le développement des tubercules dans le pancréas. Ils ne présentent d’ailleurs rien de bien spécial à ce dernier organe. Quelquefois uniques, ils sont plus souvent multiples et conglomérés : leur volume varie de celui d’un pois à celui du poing ou d’une tête d’enfant (Bonet. Sep^ilchretum). Ils revêtent les mêmes formes anatomiques que dans les autresorganes, miliaire, jaune, caséeux. Autour d’eux le tissu de la glande est induré ou hypertrophié : parfois ils obstruent le canal pancréatique.
Les tumeurs cancéreuses ^ que la plupart des auteurs considèrent comme rares, seraient au contraire, d’après Ancelet, relativement fréquentes ; il affirme qu’il a pu sans peine en réunir 200 observations, dont cinq personnelles.
Le cancer peut être primitif; dix-huit des observations de Ancelet le démontrent d’une façon positive; mais dans le plus grand nombre des cas il est secondaire et, en même temps que ceux du pancréas, on trouve des noyaux semblables
TUMEURS DU PANCRÉAS
dans les organes avoisinants (estomac, duodénum, foie), ou plus éloignés. Qu’il soit primitif ou secondaire, il peut revêtir toutes les formes: le squirrhe est le plus fréquent, puis vient l’encéphaloïde ; le mélanique a été aussi observé, mais exceptionnellement. Ancelet rapporte une observation de Schackpfeffer qui paraît se rapporter au fongus hématode. Enfin Wagner a observé un cas d’épithélioma à cellules cylindriques : il s’agissait probablement de la propagation au pancréas d’un épithéliome de la muqueuse du duodénum.
Le siège le plus habituel est la tête de l’organe : la tumeur peut de là s’étendre à tout le reste de la glande; mais il est exceptionnel que le corps ou la queue du pancréas soient pris isolément. Dans quelques cas le cancer est limité à la face antérieure et au bord supérieur du pancréas qui perd sa forme, son aspect, devient globuleux, irrégulier, mamelonné. J. Frank, Bayle et Cayol ont avancé que le volume de l’organe est toujours diminué : cette opinion est en contradiction avec la plupart des faits. Fréquemment au contraire, ses dimensions augmentent ou ne sont pas sensiblement modifiées. — Le canal excréteur peut être complètement oblitéré par le néoplasme : d’autres fois il est comprimé et détruit sur certains points seulement et l’on trouve dans l’intervalle des parties rétrécies ou détruites.
Il est rare que le pancréas soit atteint de cancer sans que les organes voisins ne soient eux-mêmes envahis primitivement ou secondairement. Presque constamment on découvre que le néoplasme adhère à l’estomac, au duodénum ou au foie qu’il envahit. Dans un cas de Portai le canal cholédoque fut perforé; il en fut de même de l’artère splénique dans une observation de Mabile. On a vu l’aorte descendante comprimée, la veine porte oblitérée, ulcérée, ouvertes dans l’estomac. On a noté enfin différentes lésions du côté du rein (refoulement de l’organe, abcès périnéphrétiques, noyaux cancéreux), et aussi du côté du diaphragme et du poumon; nous n’y insisterons pas.
Le sarcome est plus rare que le carcinome avec lequel il a été longtemps confondu faute de renseignements histolo-
SARCOMES. SYPHILOMES. LYMPHOME.
giques ; on connaît plusieurs exemples de sarcome mélanique.
Les gommes syphilitiques ne méritent d’être signalées que jj pour mémoire. J. Cruveilhier et Virchow en citent quelques I observations. Cornil, Ranvier et Klebs en ont trouvé dans le ij pancréas d’un fœtus de 6 mois qui avait d’autres gommes dans I le poumon, le foie et le rein.
j luQ lymphome diéiè également rencontré. Lépineet Cornil (1) j en ont communiqué une observation à la Société de biologie : j la moitié droite du pancréas était augmentée de volume et j comprise dans la tumeur qui était en partie formée par des i ganglions lymphatiques dégénérés; le pylore, le foie, le diaphragme, étaient également envahis par le néoplasme et le microscope montra que le tissu morbide était exclusivement formé par du tissu réticulé lymphoïde.
Ce que nous venons de dire de l’anatomie pathologique montre que le diagnostic des affections du pancréas, et en particulier de ses tumeurs, présente le plus souvent d’insurmontables difficultés. Nous allons maintenant montrer à quel point les troubles fonctionnels qu’on observe dans le cours de leur développement sont peu caractéristiques et combien l’exploration physique en est difficile. Pour bien préciser la valeur de nos connaissances actuelles sur ce sujet nous décrirons tout d’abord les procédés physiques que nous possédons pour aller à leur recherche; nous passerons ensuite en revue chacun des symptômes fonctionnels que l’on a à tort ou à raison attribués aux altérations du pancréas.
Les signes physiques n’ont qu’une valeur restreinte pour le diagnostic des maladies du pancréas, attendu que, par sa situation profonde, cet organe se soustrait presque complètement à notre investigation, quelque patiente et exercée qu’elle puisse être.
On a cherché à explorer l’organe d’une façon réglée et méthodique par la percussion et même à en préciser le siège et les dimensions. C’est ainsi que Piorry en 1866, appliquant sa méthode de percussion médiate, profonde, plessimétrique.
{\) Lépine et Cornil, Société de Biologie^ novembre 1874.
TUMEURS DU PANCRÉAS
à rexploration du pancréas, prétendit (1) qu’il est possible de délimiter exactement le pancréas en percutant le malade dans la région dorso-lombaire pendant qu’il est debout ou appuyé sur les genoux et les coudes. « On applique, » dit-il, « sur la peau de la région dorso-lombaire un emplâtre de diachylon sur lequel on va percuter et tracer les dessins plessimétriques, puis on percute suivant trois lignes vertica» les dont l’une correspond à la saillie des apophyses épineuses et les deux autres sont situées de chaque côté à quelques centimètres de la colonne vertébrale : on marque sur ces lignes la limite supérieure et inférieure de la matité pancréatique. Une quatrième ligne transversale coupant perpendiculairement les trois premières, permet de délimiter la- glande à droite et h gauche. » Le procédé de Piorry donnerait tout au plus des résultats entre les mains d’un homme aussi exercé à la percussion que l’était son auteur, mais en pratique luimême n’en a tiré aucun parti.
La palpation rend plus de services dans l’exploration du pancréas. Sans doute il est difficile de saisir avec la main cet organe quand il est normal, mais quand il est déformé et augmenté de volume par suite du développement d’une tumeur, d’un cancer par exemple, il devient possible avec un peu d’habitude de l’explorer par le palper abdominal. On ne doit pas oublier lorsqu’on exerce cette manœuvre, qu’à l’état normal l’estomac recouvre presque complètement cet organe ; il y a donc tout intérêt à explorer le ventre avant le repas, l’estomac étant à ce moment vide d’aliments et souvent vide de gaz, on arrive plus aisément jusqu’à l’organe sous-jacent. On suivra du reste, dans la palpation, les préceptes que nous avons décrits dans les généralités.
L’étude des symptômes fonctionnels est beaucoup plus fructueuse que celle des signes physiques depuis que les recherches des habiles physiologistes que nous avons cités ont établi que le pancréas possède des fonctions multiples. On sait aujourd’hui que le suc qu’il sécrète jouit de la triple propriété
(1) Courrier médical, février 1866.
I ^ èmuhionner les graisses, de transformer en glycose les ali- ’i 7nents sucrés et féculents et de faire passer les substances albu- <j mindides à létat de peptones. On conçoit donc qu’une altéral’i tion de la glande qui diminuera^ supprimera ou modifiera la ; sécrétion du suc pancréatique devra apporter dans les fonctions delà digestion des perturbations profondes. D’autre part,
! il ne faut pas perdre de vue que le pancréas partage ses pro- I priétés physiologiques avec d’autres organes. S’il transforme les féculents en glycose, la salive y concourt aussi pour une I large part; le suc gastrique joue le principal rôle dans la transformation des matières albuminoïdes, et la bile, quoiqu’on ait dit, n’est probablement pas étrangère à l’émulsion des substances grasses; delà une difficulté réelle pour démêler ce qui appartient, dans les phénomènes digestifs au foie, aux glandes salivaires, à l’estomac et ce qui est du rôle plus spécial du pancréas. Aussi bien en pathologie est-il le plus souvent difficile de déterminer si tel trouble digestif est sous la dépendance directe d’une perturbation des fonctions pancréatiques, on s’il relève d’une altération des organes qui concourent, pour leur part, à l’accomplissement des fonctions auxquelles le pancréas est préposé lui-même. De là vient que la plupart des troubles fonctionnels qu’on a mis sur le compte des lésions du pancréas n’ont pas toute la valeur que quelques auteurs leur ont attribuée. Ces troubles fonctionnels sont nombreux; nous allons, en les étudiant successivement les uns après les autres essayer d’en préciser la signification clinique.
Salivation pancréatique, — Quelques auteurs (de Polinière, Mondière) ayant observé dans des cas de lésions pancréatiques le rejet, soit par vomissement, soit par régurgitation, d’un liquide analogue à la salive, avaient considéré cette évacuation comme un symptôme des affections du pancréas. Les observations plus récentes, celles entre autres de Friedreich, ne permettent pas d’ajouter à ce fait clinique l’importance que lui ont donnée quelques auteurs. D’abord on sait aujourd’hui que s’il y a analogie de structure entre les glandes salivaires et le pancréas, ce qui avait surtout frappé de Polinière et Mondière, les liquides sécrétés par ces deux ordres de glandes sont loin
TUMEURS DU PANCRÉAS
d’être les mêmes, et rhypersécrétion pancréatique devrait produire non des vomissements de salive, mais des vomissements constitués par ce liquide particulier, riche en pancréatine, dont Cl. Bernard a si bien étudié les caractères chimiques et physiologiques. N’a-t-on pas pris d’ailleurs pour le rejet des liquides sécrétés par le pancréas, de simples vomissements pituiteux comme ceux qu’on voit se produire le matin dans la gastrite alcoolique et qui sont en partie, on le sait, constitués par la salive avalée dans la nuit ?
Yomissements graisseux, — Dans un petit nombre d’observations de lésions du pancréas on a rencontré des vomissements graisseux. Dans ces cas (cas de Harlees, Laënnec, Heurot), le rejet des aliments gras paraissait provoqué par une intolérance absolue du tube digestif pour ces matières. L’autopsie démontra qu’on avait affaire soit à des tubercules du pancréas, soit à du cancer. Mais on a aussi constaté les vomissements graisseux dans des cas de lésions hépatiques sans quül existât la moindre altération du pancréas. Aussi ne doit-on pas ajouter à ce symptôme plus de valeur que ne permettent de lui en attribuer le petit nombre de faits signalés. 11 faut cependant en tenir compte et, le cas échéant, il pourrait être de quelque poids dans le diagnostic.
Selles graisseuses. — Les selles graisseuses ou la stéarrhée constituent l’une des manifestations importantes des lésions pancréatiques. On doit à Cl. Bernard, on le sait, d’avoir le premier démontré d’une façon péremptoire l’action du suc pancréatique sur les matières grasses : c’est ce liquide, non le suc intestinal et la bile, comme on l’avait pensé, qui joue le rôle dominant, sinon unique, dans le phénomène de l’émulsion ; dès lors il était naturel de prévoir que les fonctions du pancréas étant entravées par le processus pathologique, la fonction d'émulsion devait être elle-même troublée et les matières grasses 'éliminées en nature, sans avoir subi les transformations nécessaires à leur digestion. La clinique est venue, sur ce point, confirmer plusieurs fois les inductions de la physiologie. Un assez grand nombre de cas de selles graisseuses, dans le cours de lésions du pancréas.
ont en effet été signalés depuis que Briglit a l’un des premiers insisté sur ce symptôme.
Les selles graisseuses, dans les observations publiées^ se sont présentées sous des aspects divers. Tantôt on a vu les matières grasses s’accumuler sous forme d’une sorte de liquide huileux à la surface des selles. D’autres fois ces matières plus intimement mêlées aux produits de la défécation se présentaient sous l’aspect de globules ayant l’apparence du beurre ou de l’huile figée, et de volume variable depuis celui d’un pois, jusqu’à celui d’une noisette. Dans quelques faits même qui paraissent authentiques, on aurait vu les matières graisseuses couler spontanément par l’anus, sous forme d’un liquide huileux et épais, en dehors du moment de la défécation. Quelle est la pathogénie de cet intéressant symptôme? « Si les selles deviennent graisseuses dans le cancer du pancréas, » dit M. Sappey (1), « ce n’est pas seulement parce que le suc pancréatique cesse d’être sécrété, mais aussi parce que les graisses cessent d’être absorbées ; sa dégénérescence ayant pour effet de comprimer les gros troncs lymphatiques et de s’opposer au passage du chyle dans le canal thoracique, il suit de là que les matières grasses resteront dans l’intestin et se mêleront aux selles. »
Quels que soient d’ailleurs les caractères cliniques et la pathogénie de ce symptôme, il n’est pas douteux qu’il faut lui attribuer quelque valeur dans le diagnostic des affections du pancréas ; mais cette valeur ne doit pas être exagérée et Moyse (2) en considérant les selles graisseuses comme constantes et pathognomoniques des lésions de la glande pancréatique est certainement allé trop loin. Nous ne devons pas oublier en effet, qu’à côté des faits nombreux, il est vrai, où ce symptôme a été constaté, il en est d'autres plus nombreux encore dans lesquels on ne l’a pas rencontré. Certaines affections du foie, de l’intestin, ne peuvent-elles pas d’ailleurs intervenir pour produire directement les selles graisseuses, en
(1) Anat. descrip., t. III.
(2) Moyse, Etude historique et critique sur les fonctions et les maladies du pancréas. Thèse de Paris, 1852.
TUMEURS DU PANCRÉAS
dehors de toute lésion du pancréas ? C’est ce qui paraît très vraisemblable. En somme, nous croyons pouvoir conclure que si l’apparition de selles graisseuses dans le cours d’une affection abdominale mal définie apparaissent, elles doivent appeler l’attention du côté d’une lésion du pancréas, sans permettre toutefois d’affirmer l’existence de cette dernière.
D’ailleurs, ce n’est pas seulement dans les selles que la graisse a été rencontrée ; on l’a vue mélangée aux urines, mais seulement dans quelques cas exceptionnels. Cette lipurie n’a par elle-même rien de pathognomonique. C’est un symptôme fort rare d’abord et, alors même qu’il existe, la lésion pancréatique n’est rien moins que certaine.
A côté des troubles fonctionnels que nous venons de signaler et dont la valeur, on le voit, n’est rien moins que pathognomique, bien qu’on les observe surtout dans les affections du pancréas, il en est quelques autres que nous devons mentionner encore, bien qu’ils soient communs aux lésions d’un certain nombre d’organes, parce qu’ils s’observent dans le cours des maladies de la glande pancréatique et peuvent par leur réunion avec d’autres symptômes plus significatifs concourir à établir le diagnostic.
Nous signalerons d’abord la glycosurie. Il existe aujourd’hui dans la science un assez grand nombre d’observations de diabète sucré, survenu dans le cours des lésions pancréatiques. Nous rappellerons ici celles de Munck et Klebs, Flees et Hartzen, Sylver et Harnack, celles que M. Lancereaux (1) a communiquées à l’Académie de médecine ; enfin le cas du service de M. M. Raynaud que nous avons rapporté plus haut. M. Lancereaux, dans son intéressante communication a bien résumé l’état de la question touchant le rapport qui existe entre la glycosurie et les altérations du pancréas. Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ses conclusions :
(( Le diabète sucré est, au moins dans quelques cas, accompagné d’une altération grave du pancréas. Une semblable altération se rencontre dans plusieurs des faits connus de dia-
(I) Lancereaux, Bulletins ciel’ A'', de médecine.
bète sucré, et dans ces faits, comme dans les nôtres, la maladie dont révolution a été relativement rapide et la terminaison fatale, s’est révélée par de la polyphagie, de la polydipsie, une maigreur excessive, une glycosurie abondante, en un mot, par tous les caractères du diabète ordinaire. »
« D’un autre côté les animaux chez lesquels on extirpe ou •on détruit le pancréas deviennent voraces, s’amaigrissent rapidement et succombent généralement très vite. »
(( Or, tenant compte des caractères spéciaux du diabète dans les cas d’altération du pancréas et prenant en considération les phénomènes observés chez les animaux par la destruction de ce même organe, nous croyons pouvoir conclure qu’il existe une relation causale entre les altérations graves du pancréas et le diabète sucré en question. »
(( Cette forme de diabète se distinguerait par un début relativement brusque, un amaigrissement considérable avec polyphagie et polydipsie, des déjections alvines assez particulières et surtout une évolution rapide. »
(( Le pronostic de ce diabète serait des plus graves. » Quelques auteurs rapprochant ce fait de la coïncidence maintes fois constatée du diabète et des lésions du pancréas, de l’ignorance dans laquelle nous sommes touchant le siège anatomique de cette dernière affection, ont considéré le diabète comme toujours symptomatique d’une lésion du pancréas. Cette conclusion ne saurait être acceptée. Car, dans la plupart des autopsies de diabétiques le pancréas a été trouvé sain alors qu’on constatait par contre des lésions d’autres organes, foie, rein, bulbe.
On a soutenu que les lésions du pancréas pouvaient donner lieu à la mélanodermie, Aran a cité une observation de maladie d'Addison avec tubercules du pancréas. C’est là un fait exceptionnel ; et la mélanodermie n’a au point de vue du diagnostic qu’une bien secondaire importance.
Un grand nombre d’autres symptômes, dont la banalité nous dispense de longs développements, ont été attribués aux lésions de la glande pancréatique.
Les douleurs, quelquefois nulles, souvent fortes, surtout
TUMEURS DU PANCRÉAS
dans les affections cancéreuses, ne présentent ici rien de spécial.
La dyspepsie serait la règle dans les maladies que nous étudions. On observe quelquefois, mais moins fréquemment que ne l’a dit Mondière, du pyrosis ; la soif vive, les éructations, l’anorexie, les nausées ; mais on le comprend, tous ces troubles fonctionnels n’ont rien de caractéristique.
Quant à la diarrhée, dite diarrhée pancréatique et aux vo^ missements alimentaires, bilieux ou sanguins, ils n’ont aussi que fort peu d’importance. Ancelet apprécie comme il suit la valeur de ces derniers symptômes d’après ses nombreuses observations : « Ils sont d’autant moins caractéristiques, » dit-il
qu’ils peuvent manquer dans nombre de cas où le pancréas est malade, et l’on peut dire qu’ils se rattachent aux lésions des autres organes, lésions dont le pancréas peut être le point de départ, mais qui ne se rapportent pas directement à luimême.
Les tumeurs du pancréas, en comprimant les organes voisins, donnent parfois naissance à un ensemble plus ou moins variable de symptômes de voisinage qui loin d’aider au diagnostic lui sont au contraire un obstacle. Nous les rappellerons brièvement.
Fréquemment on observe de l’ictère et des symptômes de rétention biliaire, par suite de l’obstruction du canal cholédoque, de l’ascite, de l’œdème des membres inférieurs par compression de la veine porte ou de la veine cave inférieure ; on a signalé des troubles de la circulation artérielle par suite de gêne apportée au cours du sang dans l’aorte abdominale ; des accidents d’occlusion intestinale et de dilatation stomacale par compression du duodénum ; de l’hydronéphrose par obstruction de l’uretère vers sa partie supérieure ; des déplacements du rein et de la capsule surrénale.
On conçoit que si aux altérations du pancréas viennent, comme cela est fréquent, s’ajouter des lésions d’organes voisins, la symptomatologie deviendra encore plus complexe.
En résumé : De tous les troubles fonctionnels qui accompagnent les tumeurs du pancréas, il n’en est pas de vraiment
caractéristique : quand on suppose avoir affaire à une lésion de cet organe, on doit rechercher surtout s’il existe de la sléarrhée, tenir compte des vomissements graisseux; — la glycosurie, si elle se présente dans des conditions spéciales, en même temps que les symptômes précédents, devra aussi éveiller l’attention; mais en somme, pour le pancréas, plus encore que pour les autres organes, l’examen physique seul, s’il est possible et s’il donne quelques renseignements, jugera la question. En dehors de ces renseignements fournis par lui le diagnostic peut être probable, il n’est pas certain.
De la revue que nous avons faite de la séméiologie des tumeurs du pancréas, il résulte que le diagnostic est le plus souvent très difficile, que rarement, en leur présence, le chirurgien pourra être affirmatif et qu’il devra le plus souvent s’en tenir à des présomptions. « Pas de signe absolu, certain, réellement pathognomique » dit Ancelet; « mais en tenant compte de l’ensemble de ces signes, il est possible d’arriver il un diagnostic précis. »
Or, si les difficultés pour reconnaître qu’une tumeur siège dans le pancréas sont souvent insurmontables, elles sont bien autrement grandes quand il s’agit d’en apprécier la natare, — Nous avons passé en revue, plus haut, les principales tumeurs qui peuvent se développer dans l’organe : leur seule énumération suffit à démontrer que c’est bien plutôt par la marche propre à chacune de ces variétés qu’on peut les diagnostiquer.
Quelques-unes, les calculs, lestuberculesrestentle plus souvent latentes, elles n’ont jamais été reconnues qu’à l’autopsie* Dans le cas de carcinôme les organes avoisinants (estomac, duodénum, pancréas) sont pris le plus souvent, et le tableau clinique est dominé bien plutôt par les troubles fonctionnels afférents à ces organes, que par ceux du pancréas lui-même* Toutefois si l’on avait été mis sur la voie d’une tumeur pancréatique, Tétât général grave, la teinte cachectique, permettraient de prévoir qu’elle est de mauvaise nature. Ajoutons que l’ictère et l’ascite ne sont pas rares dans cette dernière affection.
•TUMEURS DU PANCRÉAS
Quelles sont les maladies qui peuvent être confondues avec les tumeurs du pancréas l — C’est un point sur lequel nous n’insisterons pas. Il nous faudrait ici répéter ce que nous avons maintes fois dit dans le cours de cet ouvrage et refaire l’histoire de la plupart des tumeurs de l’abdomen. Nous rappellerons seulement quelques erreurs instructives de diagnostic signalées par les auteurs.
Le marasme accompagné de catarrhe bronchique a simulé la phthisie chez une jeune femme atteinte de cancer du pancréas dont les poumons ne contenaient pas de tubercules (Laënnec).
Ribes (1) -raconte qu’à l’autopsie de plusieurs sujets, qui avaient présenté des symptômes de néphrite, on trouva des abcès ou des squirrhes du pancréas alors qu’il n’y avait rien dans les reins.
L’ictère et la tuméfaction du foie ont fait croire à une affection de ce dernier organe alors qu’il s’agissait d’une lésion du pancréas comprimant le canal cholédoque.
Enfin fréquemment les lésions pancréatiques ont été confondues avec des tumeurs de l’estomac (cancer) avec lesquelles d’ailleurs elles coïncident le plus souvent.
Les ressources thérapeutiques dont nous disposons pour traiter les tumeurs du pancréas sont à peu près nulles : il est à peine besoin de dire que le traitement ne peut être {\\\ exclusivement médical.
Les indications à remplir sont purement symptomatiques : calmer la douleur; aider la digestion en suppléant aux défectuosités qui résultent de l’état du pancréas; soutenir enfin l’état général s’il périclite; tel est le rôle qui incombe au médecin.
Les calmants, fopium sous ses formes multiples, à l’intérieur ou en injections sous-cutanées, le chloral, formeront comme toujours la base de la thérapeutique à opposer aux douleurs; le traitement tonique et reconstituant sera employé pour relever les forces et soutenir l’état général.
(1) Thèse de Paris, 1834.
Si Fon a lieu de supposer que le suc pancréatique n’est plus sécrété ou ne l’est plus en quantité suffisante, on pourra songer à substituer aux produits de la sécrétion naturelle des produits artificiels comme les différentes variétés de pancréatine. « Il suffit, » dit M. Raymond, « de se rappeler Faction que joue le suc pancréatique dans l’acte de la digestion, pour comprendre facilement le rôle important que parait appelé à jouer dans le traitement de certaines dyspepsies le principe qu’il contient. Un gramme de pancréatine suffit à émulsionner 15 grammes de matières grasses, à changer en glycose 8 gr. 89 d’amidon, à digérer 50 grammes défibriné, 20 grammes de syntonine, et 33 grammes d’albumine cuite (1).»
La pancréatine peut se prescrire soit sous forme de poudre (pancréatine Defresne), à la dose de 1 gramme, une ou deux heures après le repas; soit en pilules de 20 centigrammes. On en prend de 4 à 5. Gubler a fait fabriquer des capsules recouvertes de cire qui peuvent traverser l’estomac sans être atteintes par le suc gastrique; elles renferment chacune 20 centigrammes de substance active.
(1) Raymond, th. agrég. Des dyspepsies^ 1878.
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
TUMEURS DU MÉSENTÈRE,
Le mésentère est ce double feuillet du péritoine qui est destiné à fixer l’intestin grêle au devant de la colonne vertébrale tout en lui permettant de flotter, de lui fournir sa tunique séreuse et de lui conduire ses vaisseaux et ses nerfs : il se continue en haut avec le mésocôlon transverse dont le feuillet
inférieur forme sa limite supérieure, sur les côtés avec le péritoine pariétal qui découvre la face antérieure des reins et des côlons ascendant et descendant, en bas avec le péritoine pariétal de la fosse iliaque droite, qui passe lui-même au devant du cæcum et se continue avec le péritoine pariétal du ventre et du bassin.
Il est obliquement dirigé de haut en bas et de gauche à droite, de telle sorte qu’il croise obliquement la face antérieure de la colonne vertébrale.
Les deux feuillets séreux qui le composent sont très rapprochés au niveau du bord adhérent de l’intestin, là où ils se continuent directement avec le feuillet séreux qu’ils lui fournissent ; ils s’écartent au contraire de plus en plus au voisinage de la colonne vertébrale, du mésocôlou transverse et de Ja fosse iliaque droite.
Si le mésentère était uniquement constitué par ce double feuillet séreux, l’étude de ses tumeurs ne devrait pas nous arrêter et se rattacherait à celles du péritoine que nous avons décrites dans un chapitre spécial. Mais il contient dans l’intervalle de ses feuillets de nombreux vaisseaux, des ganglions lymphatiques et nerveux d’une grande importance, un tissu celluloadipeux abondant qui se continue avec le fascia sous-péritonéal des régions voisines du ventre et du bassin : or tous ces tissus sont susceplibles individuellement de devenir le point de départ de tumeurs, lesquelles en se développant, trouvent en arrière de la résistance dans la colonne vertébrale et les plans muscu-
GÉNÉRALITÉS
laires qui forment la paroi postérieure de la cavité abdominale, (andis qu’en avant elles dédoublent aisément les feuillets du mésentère, sauf au niveau du point où ils adhèrent à l’intestin ; aussi c’est de ce côté surtout que leur accroissement s’opère. Il en résulte que, plus les tumeurs sont volumineuses, plus les feuillets mésentériques sont refoulés en même temps que les anses intestinales qu’ils soustendent, de telle sorte que le mésentère et les anses d’intestin grêle forment à la surface de la tumeur une sorte de tunique externe plus ou moins amincie et enflammée suivant le degré de distension.
Ceci posé, il nous resterait à étudier séparément pour être complet, les diverses espèces de tumeurs mésentériques, suivant qu’elles se développent dans l’un ou l’autre des organes ou des tissus compris entre ses feuillets, mais cette étude nous entraînerait trop loin et nous obligerait à des répétitions inutiles. Déjà nous avons fait connaître, en parlant des tumeurs du péritoine, celles qui ont trait aux feuillets séreux du mésentère; déplus, en parlant des anévrysmes intra-abdominaux, nous avons fait la description de ceux qui se rattachent à l’aorte et à ses branches abdominales ; en outre, bon nombre de tumeurs pelviennes ou abdominales, en se développant, s’étendent dans le mésentère, le dédoublent, s’y logent en grande partie, et cependant leur description se rattache plutôt à celle des organes du bassin qui en sont le point de départ. Nous nous contenterons d’étudier dans ce chapitre les tumeurs primitives qui naissent dans l’épaisseur du mésentère, s’y développent en le dédoublant, y restent plus ou moins limitées; nous renverrons la description des tumeurs secondaires aux chapitres consacrés à l’étude des organes pelviens, en particulier des ligaments larges, des ovaires et de l’utérus.
Les tumeurs primitives du mésentère sont bien autrement fréquentes que ne sembleraient l’indiquer les auteurs qui ont écrit sur cette question, ce qui tient à l’abondance du tissu cellulo-adipeux, non moins qu’au nombre et à la complexité des organes qui le traversent et qu’il abrite : artères, velues, appareil chylifère de l’intestin grêle, ganglions et plexus nerveux. Or, les anévrysmes et les tumeurs des ganglions méseir
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
tériques sont à peu près les seules dont ils nous aient tracél’histoire, tandis que nous avons rencontré dans le cours de nos travaux de clinique et d’anatomie pathologique un très grand nombre d’autres tumeurs. Nous y avons trouvé toutes les variétés de kystes qui se voient dans les autres régions, hormis les kystes hydatiques, dont la science compte plusieurs observations, des lipomes, des fibromes, des productions syphilitiques, tuberculeuses et cancéreuses.
Mais avant de décrire chacun de ces groupes de tumeurs en particulier, nous commencerons, comme nous l’avons fait pour plusieurs organes, par exposer quelques généralités.
Généralités sur les tumeurs du mésentère.
Il n’est pas toujours facile, même lorsque les parois abdominales ne sont pas chargées d’embonpoint, de reconnaître la présence de tumeurs dans le mésentère ; cette difficulté résulte de la profondeur même à laquelle elles siègent.
Lors donc que la tumeur est petite et qu’il y aura quelques raisons de croire à son existence, il faudra, plus encore que pour les autres tumeurs abdominales, mettre les malades dans la meilleure position possible pour l’examen : décubitus dorsal, jambes demi -fléchies, tronc fortement relevé par des coussins placés sous la région dorso-lombaire, puis déprimer fortement la paroi abdominale avec les mains portées à plat suivant la direction de la ligne oblique qui représente l’insertion postérieure du mésentère. S’il y a coexistence d’une pneumatose ou d’une ascite, on les combattra au préalable par les moyens appropriés. Si le ventre est trop sensible au palper, on aura soin de recourir au chloroforme pour diminuer la tension des parois abdominales.
A mesure que la tumeur se développe elle devient plus facile à reconnaître. Placée sur la ligne médiane au niveau de l’insertion connue du mésentère, elle occupe une hauteur variable suivant le point où elle a pris naissance, mais qui est habituellement sa portion la plus saillante. Tant qu’elle n’est
GÉNÉRALITÉS
pas trop volumineuse, elle obéit un peu aux mouvements de latéralité qui lui sont imprimés ; au contraire elle est peu mobile dans le sens vertical.
Ce signe fait défaut lorsque ces tumeurs sont très développées ; à cette époque ne pouvant refouler en arrière le plan ostéotibreux au devant duquel elles sont placées, elles se portent nécessairement en avant entre les feuillets du mésentère qu’elles distendent en se rapprochant des anses intestinales, qu’elles refoulent également à leur périphérie, et de la paroi abdominale qu’elles finissent par soulever à la manière des grosses tumeurs pelvi-abdominales. Au palper, on reconnaît parfois les anses intestinales déplacées, à leur consistance, à leur fixité, au gargouillement et à leurs mouvements péristaltiques. A la percussion, on obtient au centre une surface de matité qui diminue de plus en plus et fait place à une sonorité tympanique à mesure que l’on se rapproche de la périphérie.
Le toucher vaginal et le toucher rectal ne donnent de renseignements qu’autant que la tumeur a pris naissance dans la portion inférieure du mésentère et s’est développée du côté du cæcum, de l’S iliaque, de l’utérus et de ses annexes qui en reçoivent les atteintes. Le plus souvent ces derniers organes se trouvent refoulés en avant et en haut, au point qu’il devient difficile d’atteindre le col, le corps de l’utérus se laissant repousser dans la fosse iliaque; le vagin ainsi que le rectum sont allongés et comme étirés.
Un point important de l’histoire pathologique des tumeurs mésentériques est leur indolence et le peu de troubles fonctionnels qu’elles causent malgré leur volume et leur poids parfois excessifs ; il en résulte que leur évolution se fait en quelque sorte à l’état latent et sans altérer notablement la santé générale. Ce caractère avait déjà longuement occupé Morgagni. Les troubles fonctionnels qui accompagnent ces tumeurs n’ont donc rien de bien caractéristique. Cependant, par leur volume, par les déplacements, par la compression qu”elles exercent sur les organes voisins, elles peuvent donner lieu à des complications, œdème, ascite, étranglement interne, hydronéphrose, qui sont communes à toutes les grandes
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
tumeurs pelvi-abdominales. Tels sont les caractères qui permettront au chirurgien de faire le diagnostic des tumeurs du mésentère de celles des organes voisins.
En effet, les tumeurs nées sur le rein, Tovaire, le ligament large, le foie, la rate, sont placées latéralement et rapprochées de l’organe qui leur a donné naissance jusqu’au moment où elles sont assez développées pour remplir la majeure partie de la cavité abdominale.
Dans les tumeurs du rein qui se comportent, jusqu’à un certain point, de la même façon que celles du mésentère, les anses de l’intestin grêle ne sont pas rejetées sensiblement d’une façon égale ’à droite et à gauche, mais bien déviées du côté opposé à celui qu’occupe la tumeur. Le flanc du côté malade est mat, ou s’il présentait un peu de sonorité, celle-ci serait due à l’anse du côlon qui le croise. On n’a pas oublié que cette anse est le plus souvent aplatie et tendue à la manière d’une corde, au point d’être reconnaissable seulement au palper.
Les tumeurs du foie, de la rate, outre qu’elles sont latérales et non médianes, sont au devant des intestins ; en outre la surface de matité de la tumeur se continue sans ligue de démarcation avec celle de l’organe qui lui a donné naissance.
Toutes ces tumeurs ne possèdent pas comme celles du mésentère, la mobilité transversale. Seules les tumeurs de l’ovaire se laissent déplacer dans ce sens, mais c’est ordinairement de bas en haut que la main peut le mieux les entraîner. Quand elles sont volumineuses, elles se rapprochent comme les tumeurs du mésentère de la paroi abdominale antérieure et refoulent les anses intestinales en arrière et dans les flancs ; mais la surface de matité est plus générale en avant et ne se perd pas insensiblement vers la périphérie.
Il n’y a guère que les tumeurs utérines et les épiploïques qui présentent de bonne heure la situation médiane. Mais, sans nous arr êter aux troubles fonctionnels dont nous parlerons plus tard, les tumeurs utérines s’accroissent de bas en haut et ne font pas leur principale saillie à l’ombilic. Les tumeurs épiploïques sont autrement sujettes à confusion; mais elles offrent près-
GÉNÉRALITÉS
que toujours une disposition étalée et en plaques, tandis que ‘I celles du mésentère sont mieux limitées et habituellement
! globuleuses ou marronnées. En les percutant, on obtient un peu de sonorité profonde due aux anses intestinales sous- I jacentes; à moins qu'une collection ascitique ne vienne masquer ‘ ce signe.
il Les tumeurs du foie, de la rate, deTestomac, du rein, même Il lorsqu’elles se rapprochent de la région ombilicale, causent il toujours dans leur lieu d’origine des déformations caractél! ristiques : le foie à l’hypochondre droit et même à l’épigastre ; i la rate à l’hypochondre gauche et au creux de l’estomac ; l’esloi mac à l’épigastre et souvent à l’un des hypochondres, notam- \ mentle droit (orifice pylorique); le rein, dans celui des flancs qui i lui correspond. Dans tous ces cas, en un mot, contrairement à ce qui a lieu pour les tumeurs mésentériques, la région [| ombilicale est moins déformée que l’une des régions qui I l’avoisinent. Les tumeurs de l’ovaire naissent dans le bassin et I restent latérales jusqu’au moment où elles ont acquis un dévei loppement assez grand pour combler toute la cavité du ventre.
I Si, avant cette époque, le médecin n’avait pas été à même de j pouvoir faire le diagnostic différentiel du siège, nous dirons i bientôt à l’aide de quels signes, la percussion notamment, on y I pourra parvenir à cette période avancée. Il en est de même des ! kystes du ligament large. Ils restent latéraux à toutes les I périodes de leur développement : il est vrai qu’ils sont suscep- I libles d’acquérir un développement tel qu’ils intéressent toute l’étendue de la cavité abdominale, mais même alors ils restent i asymétriques et l’on peut en outre aisément s’assurer qu’ils I font un relief plus accusé du côté du bassin et du flanc où I ils se sont primitivement développés que dans la région om- I bilicale.
Tumeurs du mésentère, en particulier.
Nous avons dit que le mésentère donne naissance à une grande variété de tumeurs. Pour en faciliter l’étude nous les
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
réunirons en cinq groupes principaux que nous décrirons successivement : 1° les tumeurs des ganglions; V celles du tissu cellulaire qui sont des kystes, des lipomes^ des fibromes^ des syphilômes et des cancers.
Tumenrs ganglionnaires.
Les tumeurs qui prennent naissance dans les ganglions mésentériques sont, sans contredit, les plus fréquentes et les plus variées : ce sont celles également qui ont été le mieux étudiées par les auteurs. On y rencontre toutes les formes pathologiques : hyperémie, hypertrophie,, atrophie, phlegmasies, dégénérescen ces .
Leur étiologie a été soigneusement observée depuis quelques années. Pour ce qui concerne les adénites, on distingue celles qui accompagnent les fièvres graves (typhoïdes, éruptives), les maladies pestilentielles (choléra, fièvre jaune, dysenterie, typhus), les cachexies spécifiques (intoxications aiguës ou chroniques, alcoolisme, leucémie, maladie d’Addison, syphilis) : de là des variétés nombreuses et qui ont moins d’importance pour le chirurgien que pour le médecin. Un point, digne de remarque, est à noter : c’est que les adénites, qui se forment si facilement dans le mésentère sous l’influence d’une des maladies qui précèdent, ont peu de tendance à suivre une marche franchement aiguë et à suppurer.
Parmi les autres variétés d’adénopathies mésentériques, il en est une qui intéresse à un plus haut degré le chirurgien: c’est celle qui dérive delà diathèse tuberculeuse ou scrofuleuse, le plus souvent des deux à la fois, et qui est vulgairement désignée sous le nom de carreau.
Qu’elles soient primitives, comme l’admettent Andral et Léon Collin, ou bien qu’elles soient toujours consécutives à une ulcération de l’intestin, comme le croient Louis et M. Virchow, ces adénopathies sont loin d’être toujours appréciables pendant la vie par la vue ouïe palper, et souvent elles ne sont découvertes qu’à l’autopsie. Elles ne doivent pas alors nous occuper. Par contre il est des cas rares à la vérité, où
PAR ADÉNOPATHIES.
l’adénopathie se traduit par une ou plusieurs tumeurs reconnaissables par les moyens physiques. Ces dernières se présentent :i bien plus souvent dans l’enfance que dans l’âge adulte, après :| qu’un certain degré de débilitation et d’épuisement s’est établi, î Les petits malades placés dans ces conditions fâcheuses,
■ pâlissent, maigrissent, deviennent sujets à la diarrhée : peu à I peu leur ventre se développe, se tuméfie et lorsque la tumeur i devient reconnaissable au palper, on sent que sa surface est i couverte de bosselures marronnées, réunies entre elles de façon I à former unè masse dure, de consistance variable, peu ou point I mobile, placée en avant delà colonne vertébrale dans la région I de l’ombilic ; d’autres masses, moins volumineuses, peuvent exister à l’état isolé dans le voisinage de la tumeur principale.
C’est alors que les troubles généraux augmentent d’intensité ; les forces diminuent graduellement, la peau pâlit et se dessèche, la dyspepsie survient, avec des alternatives de diarrhée et de constipation ; en même temps, le ventre augmente de volume, de tension, de dureté ; c’est encore à cette période que l’on voit survenir un épanchement ascitique plus ou moins abondant.
Lorsque les adénopathies mésentériques sont parvenues à ce degré, le diagnostic différentiel ne saurait présenter de grandes difficultés : tout au plus pourrait-on hésiter à dire si les ganglions sont plutôt tuberculeux que cancéreux. Ce sont alors les antécédents, non moins que l’état général qui permettent habituellement de lever les doutes sans trop d’embarras. N’y parviendrait-on pas, que l’on ne devrait encore, au point de vue de l’intervention chirurgicale, n’en concevoir que peu de regrets puisque, dans les deux cas, elle n’est pas indiquée.
11 en est de même lorsque les tumeurs ganglionnaires apparaissent autour d’adénopathies de cause leucémique qui ont débuté depuis plusieurs mois dans les régions d’élections, telles que le cou, les aisselles, les aines (Voy. le t. II de nos cliniques de T hôpital Saint-Louis et la figure 133).
Mais lorsque la leucémie se traduit tout d’abord par l’apparition de tumeurs ganglionnaires dans la région supérieure ou moyenne du mésentère, chez un malade âgé, d’appa-
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
rence robuste, sans que Jes ganglions des autres régions et la rate elle-même aient notablement augmenté de volume, le chirurgien peut hésiter à dire non seulement si la tumeur est d’origine leucémique, mais encore si elle a pris naissance dans le mésenlère, plutôt que dans Tun des organes voisins, tels que l’épiploon ou l’estomac. La marche de l’affection et l’examen attentif des troubles fonctionnels peuvent alors seuls mettre sur la voie.
Pour mieux faire comprendre cette difficulté, nous donnerons en résumé l’observation suivante recueillie chez un malade fort intéressant qui nous fut envoyé dernièrement par notre ami lè D’’ Delthil.
Obs. CVII. — M. Crüf, soixante et un ans, équarrisseur jusqu’à cinquante-quatre ans. Pas d’antécédents héréditaires. Pas d’autres maladies antérieures qu’une grosse hernie inguinale gauche.
Il y a cinq mois, il reconnut au-dessus et à gauche de l’ombilic une tumeur diffuse, à peine sensible au toucher. Il y a deux mois et demi, il sentit un peu de gonflement sous les aisselles et il y a un mois dans les aines.
État actuel. — Le malade est surtout préoccupé de névralgies lombaires et jambières qui reviennent par crises, surtout la nuit, et d’une anémie qui s’accroît avec rapidité.
En examinant la région mésentérique, nous trouvons entre l’ombilic, la rate, l’estomac et le petit lobe du foie, une masse diffuse, indolente, composée de plusieurs lobes de consistance fibro-plastique, bien circonscrits, sauf du côté de la rate qui est un peu grosse et audessous de laquelle ils s’engagent. A leur niveau, la percussion donne une sonorité parfaite.
Pas de désordres gastro-intestinaux, pas de troubles bronchiques.
Dans les régions axillaires, nous trouvons quelques ganglions hypertrophiés, non cancéreux, du volume d’une châtaigne ; dans les régions inguinales, plusieurs ganglions de la grosseur d’une bille, moins agglomérés; enfin au cou sous le sterno-mastoïdien droit un ganglion moins développé présentant les mêmes caractères que les précédents.
Plusieurs confrères appelés auprès de ce malade, à l’époque où les ganglions des aines et des aisselles étaient à peine reconnaissables, avaient pensé que la tumeur de l’abdomen siégeait dans l’épiploon, ou l'estomac, ou la rate ou même dans le petit lobe du foie. Lorsque nous le vîmes, les signes physiques seuls n’avaient pas encore suffi à lever les doutes, tant ils étaient vagues; seuls l’absence de troubles
PAR KYSTES
fonctionnels, la présence de ganglions dans les régions éloignées, l’étal du sang examiné au microscope, nous permirent d'affirmer que cette tumeur était constituée par une adénopathie mésentérique
! d’origine leucémique.
Quant aux adénopathies d’origine syphilitique, elles sont rarement limitées à un ou plusieurs des ganglions du mésen- I tère. Il faut cependant être prévenu que des tumeurs gan- I glionnaires et des tumeurs gommeuses peuvent, à la période ; tertiaire de la syphilis, apparaître dans cette région et simu- I 1er une affection de nature différente qui aurait son siège dans les organes voisins, ahn de prescrire la médication qui seule permet d’établir avec certitude le diagnostic.
Comme on le voit, c’est au traitement médical seul qu’il faut soumettre les malades atteints d’adénopathie mésentérique. On aura également soin de combattre les diathèses tuberculeuse, scrofuleuse, par une hygiène appropriée, les eaux minérales chlorurées, l’hydrothérapie, une alimentation analeptique et tonique, sans oublier que les applications iodées doivent jouer le rôle principal.
Tumeurs kystiques.
On rencontre dans l’épaisseur du mésentère des tumeurs ' kystiques qui sont susceptibles de prendre le plus grand développement, et qui, par leur marche, par leurs caractères extérieurs, rappellent à s’y méprendre les tumeurs kystiques de l’ovaire. Les observations de cette espèce sont considérées comme fort rares par les auteurs. On cite le fait de Bonnet qui a décrit une tumeur complexe du mésentère contenant six livres de liquide (1). On trouve également dans les Bulletins de la Société anatomique deux observations de kystes séreux du mésentère trouvés à l’autopsie (2) ; tous les deux étaient de petit volume. Nous croyons, pour notre part, que les recherches anatomo-pathologiques n’ont pas été poussées assez loin sur
(1) T. Bonnet. Sepulchr.^ t. II, éd. gén., 1679, p. 1132. — (2) Ducapel, Bull, de la Soc. anat.^ 1848, p. 67 et Mesnet, ibid. j 1851.
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
ce sujet, et que, faute d’une dissection suffisante, certains kystes d’origine mésentérique ont dû être attribués à un organe voisin, à l’ovaire par exemple. Ce qui nous porte à émettre cette opinion, c’est que, sur un ensemble de 300 opérations de gastrotomie, nous avons pu relever trois observations de kystes du mésentère, qui pouvaient en imposer pour des kystes de l’ovaire.
C est sur ce petit groupe de faits que nous allons tenter d’ébaucher l’histoire des kystes du mésentère.
Comme ceux de l’ovaire, ces kystes peuvent être séreux ou sanguins. Nous n’en avons pas trouvé de purulents, Cruveilhier signale l’existence d'un kyste dermoide de cette région, qui fut trouvé par Dupuytren (1). Nous-même en avons opéré un avec succès par la gastrotomie. Charcot et Davaine (2) ont rencontré des kystes hydatiques multiples de l’abdomen et du mésentère.
Sous le rapport de leur disposition intérieure, les kystes du mésentère sont uniloculaires ^ multiloculaires ou mixtes,, c’est-à-dire formés à la fois de loges et d’aréoles. Nos trois observations comportent précisément un exemple de chacune de ces dispositions.
Sous le rapport de leur structure, ils sont constitués par deux feuillets principaux ; l’un superficiel ou externe formé par le péritoine pariétal soulevé qui les coiffe en avant ; l’autre sous-jacent formé par la tunique propre qui est fibreuse. Ces deux tuniques sont elles-mêmes reliées l’une à l’autre par un tissu lamineux d’épaisseur variable dans lequel on trouve un grand nombre de vaisseaux et de capillaires sanguins dont le réseau donne à l’ensemble de la tumeur une teinte rouge uniforme. Cette coloration est assez accusée pour que, au premier abord, elle rappelle celle des grosses tumeurs développées dans l’utérus. Le tissu lamineux et les vaisseaux deviennent d’autant plus abondants que l’on avance profondément dans l’épaisseur du mésentère. Du côté de sa face interne, la tunique fibreuse est lisse ou tomenteuse, selon que le kyste est uni-
(1) Cruveilhier, Bull, de la Soc. anat.f 1851, p. 43. -- (2) Davaine, Traité 4es EntozoaireSj 1860, p. 491.
PAR KYSTES
loculaire, divisé par des cloisons, multiloculaire ou aréolaire. Le liquide contenu dans son intérieur peut être séreux,, sanguin (2 cas), ou séro-sanguin (1 cas). Chez un malade dont le liquide était à la fois séreux et sanguin, nous trouvâmes le fond du kyste couvert de végétations semblables à celles que l’on trouve dans certains kystes hématiques de l’ovaire ou de l’utérus. La ressemblance était d’autant plus grande qu’une première ponction faite par M. Chédevergne avait donné un liquide franchement sanguin et que, après l’ablation de la tumeur par la gastrotomie, nous trouvâmes dans le fond de la poche un dépôt jaune brunâtre rappelant très bien les concrétions fibrineuses laissées par un sang depuis longtemps épanché dans une cavité close.
Nous avons expliqué, dans nos considérations générales sur le diagnostic du siège, comment une portion seulement de la surface antérieure de la tumeur était libre, bien qu’elle soit elle-même en partie masquée par les anses intestinales enchâssées dans divers sens à sa périphérie, comme si elles faisaient corps avec les faces latérales de la tumeur. Le reste de la masse kystique est nécessairement caché et implanté au devant de la colonne vertébrale à la manière des tumeurs sessiles. La largeur de cette implantation est elle-même si étendue qu’il est toujours difficile et, périlleux d’en tenter la dissection et l’énucléation.
Lorsque le kyste est volumineux, il ne se borne pas seulement à occuper le mésentère qui soutient l’intestin grêle ; peu à peu il s’étend et finit par envahir le mésocôlon qui soutient le gros intestin et TS iliaque. Cette dernière condition est encore plus désavantageuse au point de vue de l’intervention chirurgicale, en ce qu’elle détermine, dans les anses intestinales, les changements de rapport les plus inattendus et contraint l’opérateur à faire plus de délabrements. Chez l’une de nos opérées, l’S iliaque accolée au côté gauche de la tumeur était reportée dans la fosse iliaque et le flanc gauche. Bien plus, la tumeur en s’étendant, finit par pénétrer dans le tissu cellulaire du bassin le long de l’S iliaque ou du rectum, en décollant devant elle le péritoine pariétal, et par imprimer
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TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
au rectum, à l’utérus, à ses annexes, à la vessie, des déplacements considérables. C’est ainsi que l’on voit l’utérus refoulé, repoussé en haut, au point que son col devient inaccessible au toucher, en même temps que le vagin lui-même est entraîné, allongé, déprimé par places ; que la vessie obéissant aux mêmes efforts de tension, remonte en avant et assez haut pour qu’il y ait danger de l’ouvrir en incisant la paroi abdo- 'minale sur la ligne blanche si l’on ne prend pas au préalable la précaution de déterminer au moyen du catéthérisme la position qu’elle occupe. C’est également dans ces conditions que -l’on voit, immédiatement après l’ouverture du ventre, le corps utérin émerger à la hauteur des fosses iliaques et les ligaments larges apparaître comme deux brides élargies à la surface de la tumeur.
D’autres fois, le kyste mésentérique, en s’insinuant jusqu’au fond du petit bassin, ne tend pas à soulever et à reporter en haut les organes qui y sont contenus ; il se borne à les refouler en avant et en bas. C’est alors qu’on trouve la paroi du vagin pressée d’arrière en avant, faisant former à la vulve une saillie irréductible (vaginocèle), que la vessie est chassée dans la même direction et que les veines du rectum sont refoulées et comprimées au point de former au pourtour de l’anus un énorme bourrelet.
Il était indispensable d’indiquer brièvement ces importantes considérations d’anatomie pathologique pour mieux faire comprendre la valeur des symptômes qui permettent de faire le diagnostic.
On voit en effet que les kystes du mésentère, pour peu qu’ils soient volumineux, présentent des caractères analogues à ceux des grands kystes pelvi-abdominaux. La tumeur qu’ils forment est globuleuse, ordinairement bosselée, au moins à sa périphérie, molle ou rénitente, fluctuante, parfois susceptible de donner la sensation de flot, bien que celui-ci soit moins net que dans les kystes séreux et uniloculaires de l’ovaire. Tant que cette tumeur kystique ne refoule que le mésentère et l’intestin grêle, sa saillie principale est à l’ombilic et c’est dans cette région qu’on découvre la fluctuation : elle est habituelle-
PAR KYSTES
ment symétrique, arrondie, lisse, unie, rénitente au centre ; molle, pâteuse à la périphérie, où l’on découvre les anses dlntestin grêle refoulées. Par la percussion, on trouve de la matité dans la portion centrale et une sonorité tympanique d’autant plus accusée qu’on s’en éloigne davantage. 11 n’en serait autrement que dans le cas où un épanchement ascitique coexisterait avec la tumeur mésentérique, mais nous n’avons pas vu que l’ascite fût fréquente dans ces conditions. Par le toucher vaginal on reconnaît quePutérusest normal et indépendant de la tumeur ; que les culs-de-sac vaginaux ne sont pas refoulés, disposition qui est habituelle avec les kystes de l’ovaire ou du ligament large ; et que le relief de la tumeur reste inaccessible au doigt explorateur, même profondément engagé. Le diagnostic de ces kystes limités au mésentère est habituellement moins difficile que celui des kystes qui envoient dans la cavité pelvienne de grands prolongements.
La possibilité d’une tumeur utérine étant repoussée, certains signes qui tendent également à faire rejeter l’idée d’une tumeur de l’ovaire ou du ligament large étant acquis, il s’agit de rechercher les autres signes différentiels qui permettent d’écarter l’existence de ces dernières tumeurs et de s’assurer que le kyste en examen ne provient pas du rein ou de ses annexes, de la rate ou du foie.
Comme nous le dirons plus loin^ les kystes de ï ovaire ou du ligament large^ lorsqu’ils prennent un grand développement et qu’ils envahissent la cavité abdominale, se comportent toujours de la même manière par rapport aux intestins, et cela qu’ils soient adhérents ou non. Ils montent et s’élèvent entre la paroi abdominale antérieure et la masse intestinale qu’ils refoulent en arrière d’eux. D’où il suit que, à la percussion, on trouve, au niveau du kyste, une surface de matité qui s’étend à toute la largeur de la cavité abdominale. La sonorité intestinale ne se fait entendre que dans l’arrière cavité des flancs et tout à fait en arrière à la région lombaire. Au contraire, avec les kystes mésentériques, la tumeur étant englobée dans la masse intestinale, il n’y a qu’une étendue de matité relativement étroite sur la ligne médiane et dans la
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
région ombilicale ; tout autour, la sonorité reparaît, et cela encore sur la paroi antérieure ou au moins sur les côtés du corps ; cette sonorité va croissant à partir d’un point voisin de la ligne médiane jusqu’en arrière. On peut découvrir de la sonorité dans le bassin, ce qui n’a jamais lieu avec les kystes ovariques.
Nous n’allongerons pas cette description en répétant de nouveau les signes différentiels des tumeurs du rein^ de la rate et du foie ; nous prions le lecteur de vouloir bien se reporter aux divers chapitres consacrés aux tumeurs des organes qui peuvent être mis en cause et qui ont été déjà décrits. Nous décrirons également plus loin les symptômes différentiels qui permettront de reconnaître une tumeur kystique développée dans une portion beaucoup moins élevée du mésentère, par exemple dans le mésocôlon iliaque ou le long du rectum.
On a vu précédemment que, outre les portions d’intestin en rapport avec la tumeur, les organes le plus fréquemment et le plus fortement déplacés sont principalement l’utérus et ses annexes. Or c’est surtout avec les tumeurs de l’utérus et avec celles du ligament large qu’il s’agit de différencier les tumeurs qui occupent la partie inférieure du mésentère.
Si les tumeurs kystiques développées dans l’épaisseur du corps utérin ont pour résultat d’exhausser l’utérus et de le faire remonter dans la cavité abdominale à mesure que la tumeur se développe et glisse, en s’appuyant sur les parois du petit bassin au point que le col devienne presque inaccessible parle toucher vaginal, d’autres signes font reconnaître cette variété de tumeur. Cette dernière est régulièrement globuleuse, lisse, unie, non bosselée, même sur son pourtour. Elle est mate dans toute son étendue, puisque, comme il a été dit pour les kystes ovariques, elle refoule complètement la masse intestinale en arrière d’elle. Au contraire, une tumeur mésentérique est habituellement moins médiane, et surtout moins symétrique ; elle fait une saillie un peu plus accusée du côté du rachis où elle a pris naissance. Sa surface est moins régulièrement globuleuse. En certains points de sa périphérie, on perçoit par le pal per des bosselures qui sont nécessairement for-
PAR KYSTES
inées par des anses intestinales, non pas adhérentes, mais juxtaposées. La percussion donne de la sonorité dans ces mêmes points. Le toucher rectal, en faisant constater une déformation ou une déviation du rectum, parfois en permettant au doigt d’arriver directement sur la tumeur, renseigne sur le siège de celle-ci. Le toucher vaginal, en découvrant que l’utérus est déplacé latéralement et reporté du côté de l’une ou l’autre fosse iliaque, fait abandonner aussi l’hypothèse d’une tumeur utérine. Enfin, la constatation d’une hernie par la vulve est presque incompatible avec une tumeur utérine; elle est commune avec une tumeur du mésentère.
Il ne nous reste donc plus qu’à faire le diagnostic différentiel avec un kyste du ligament large. Ce dernier point est souvent fort difficile à établir. Il faut dire, d’ailleurs, qu’un grand nombre de kystes du ligament large intéressent en même temps le mésorectum, ou le mésocôlon iliaque. Avec ces derniers kystes, la distinction est à peu près impossible à faire, et il faut se borner à les qualifier de kyste du mésentère ou de kyste du ligament large suivant que la tumeur fait sa principale saillie du côté de l’un ou de l’autre de ces organes. Nous tracerons leur histoire dans le chapitre consacré aux kystes du ligament large. Pour l’instant, nous allons nous borner à indiquer les différences qui permettront de distinguer, dans certains cas, les kystes qui intéressent uniquement le ligament large de ceux qui n’occupent que le mésentère.
Ils ont comme caractère commun de refouler l’utérus en hauL d’imprimer un déplacement analogue à la vessie, de venir faire saillie à l’hypogastre en comblant la cavité du bassin. Là s’arrête la similitude. Mais à la première inspection, on voit 'que les kystes mésentériques siègent plutôt au niveau de la ligne médiane, tandis que ceux du ligament large sont toujours plus latéraux et asymétriques, distendant fortement le flanc correspondant au côté où ils s’implantent. Les kystes du ligament large s’étalent davantage en travers; ils présentent fréquemment à leur surface un sillon transversal que l’on peut apprécier avec le bout des doigts et qui est dû à la pression exercée par la trompe étirée et allongée. Ces mêmes kystes ne
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
présentent en aucun point, — à moins qu’ils n’intéressent le mésentère et pour l’instant nous ne voulons pas parler de cette complication — de surface bosselée, bruyante, correspondant à des anses intestinales juxtaposées, ce qui est constant avec les kystes du mésentère. Les premiers sont mats dans toute leur étendue; les seconds ont, en certains points, des espaces sonores fournis par l’intestin.
Le toucher vaginal montre que l’ulérus est simplement exhaussé avec les kystes du mésentère, rarement il est dévié à droite ou à gauche. Il est, au contraire, toujours refoulé dans la fosse iliaque opposée à celle où s’est développée la tumeur avec les kystes du ligament large.
Nous avons dit que le toucher rectal était presque toujours positif avec les kystes du mésentère, il reste négatif avec ceux du ligament large.
Voici quelques observations à l’appui de notre description :
Obs. GVIU. — Kyste uniloculaire du mésentere. Une ponction : liquide chocolat. Gastrotomie. Adhérences antérieures généralisées. Refoulement de Vutérus et des ligaments larges. Énucléation complète de la poche de la profondeur du mésentère. Ligatures perdues. Pas de pédicule. Extirpation de l'ovaire droite hypertrophié, kystique et dégénéré. — Mademoiselle M., habite les environs de Poitiers, et nous est adressée en mars 1876 par notre excellent confrère le D’’ Ghedevergne. G’est une jeune femme de vingt-six ans, paysanne de taille moyenne, un peu lymphatique, ayant conservé l’apparence d’une assez bonne santé, bien qu’un peu anémique.
La malade est vierge et n’a pas eu ses règles depuis trois ans. Elle porte, dans l’abdomen, une tumeur kystique qui a fait prendre au ventre un volume plus considérable que celui produit par un utérus gravide à terme. Les renseignements sur le début de cette tumeur sont très imparfaits. Il y a plus d’un an qu’elle a été reconnue et M. Ghedevergne nous avertit qu’il a déjà pratiqué une ponction ayant donné six à huit litres de liquide chocolat.
En examinant le ventre, nous découvrons une tumeur volumineuse, liquide, kystique, fluctuante, qui paraît émerger du fond du bassin, remonte jusqu’au creux épigastiique et distend fortement les flancs de chaque côté. Sa surface est globuleuse, lisse, unie, sans bosselure appréciable, au moins dans toute la partie antérieure. La tumeur est trop grosse pour que l’on puisse espérer parvenir à lui imprimer des
PAR KYSTES
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môuvements de latéralité ou de haut en bas. Outre qu’elle est partout fluctuante, on y trouve facilement la sensation de flot, une matité générale à la percussion sur toute la face antérieure, une sonorité tympanique dans la direction des flancs où les doigts, portés à plat, perçoivent des bosselures qui sont évidemment dues à des anses intestinales. Mais la rareté des kystes mésentériques fait porter le diagnostic de kyste de l’ovaire, probablement uniloculaire. L’erreur était d’autant plus facile que le toucher vaginal ne put être pratiqué, la malade étant vierge.
Opération le 14 mars 1876. — Chloroforme. Incision sur la ligne blanche, depuis deux centimètres au-dessus du pubis jusqu’à trois centimètres au-dessus de l’ombilic, qu’elle contourne du côté gauche. Parois abdominales maigres, minces, très vasculaires. Le péritoine ouvert, reste adhérent à la face antérieure de la tumeur. On le décolle en rétractant les parois abdominales de chaque côté et l’on a devant les yeux une tumeur liquide, à contenu bien fluctuant, dont la partie antérieure émerge du milieu de la masse intestinale qui lui est accolée. La surface du kyste, qui n’est pas englobée, adhère au péritoine pariétal. Ces dernières adhérences rompues, ponction : dix litres de liquide brun jaune, louche. La tumeur naît du côté droit du rachis, de la profondeur du mésentère; en bas, elle descend jusque dans le bassin dans lequel elle s’engage et refoule les ligaments larges en avant et en haut. Les intestins paraissent adhérents à la surface, ou du moins ils y sont fixés par le péritoine considérablement distendu. L’énucléation de la poche, située dans l’épaisseur du mésentère dédoublé, est tentée après que celui-ci a été ouvert sur une portion de sa surface. Cette énucléation est très difficile, le tissu lamineux s’étant transformé en un tissu fibreux très solide et très résistant. 11 faut non seulement énucléer la poche du mésentère, mais encore la libérer du feuillet mésentérique lui-même sans léser les anses intestinales avec quelques-unes desquelles elle a pris des connextions très intimes. La difficulté fut surtout grande pour le cæcum et l’appendice vermiculaire.
La poche retirée, il fallut appliquer trois ligatures perdues, réunir en un faisceau, saisir dans un clamp et exciser au fer rouge un certain nombre de brides provenant des délabrements subis par la séreuse, assurer une hémostase parfaite et remettre les parties dans un état tel qu’on pût, sans danger, refermer le ventre sans former de pédicule.
A la fin, toilette très attentive du péritoine ; compression manuelle pendant vingt minutes ; suture complète de la plaie du ventre.
L’ovaire gauche fut trouvé normal. Le droit, hypertrophié, comme fibreux, portait un kyste du volume d’un œuf. Il fut enlevé avec une portion de la trompe ; le reste fut abandonné dans le ventre avec une ligature perdue.
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
Le poids du sac était de 500 grammes. Son fond était végétant, recouvert d’un dépôt jaunâtre, comme sébacé.
Pas d’ascite. Les premières suites de l’opération furent simples. Mais dans le cours du second jour, la fièvre s’alluma, des vomissements verts se produisirent, on constata du météorisme. La malade succomba le 17 à une péritonite aiguë.
Obs. CIX. — Kyste multiloculaire du méso-rectum non adhérent. Changements de rapports imprimés à Vutérus et à ses annexes par la tumeur. Gastrotomie. Conservation du fond de la tumeur qu'il ne serait pas possible d'énucléer. Canule à demeure, traitement par suppuration . — Madame M..., de Paris, quarante-deux ans, taille moyenne, ayant un certain embonpoint, vient se soumettre à notre examen pour une tumeur abdominale, en novembre 1876.
Il y a trois ans qu’elle a reconnu l’existence de cette tumeur. Actuellement, le ventre paraît d’autant plus distendu que ses parois sont grasses et fort épaisses. Malgré cela, nous reconnaissons une tumeur arrondie, à surface lisse, unie, ne présentant en avant, ni lobes, ni divisions, partout également fluctuante, donnant nettement le flot. A la percussion, matité dans toute son étendue. Dans les flancs, et remontant un peu sur la face antérieure, de chaque côté, sonorité tympanique.
Par le toucher vaginal, on reconnaît que le vagin est tiré en haut ; sa paroi postérieure est refoulée en avant ; le col utérin est si fortement exhaussé qu’on a de la peine à l’atteindre avec le doigt ; le corps de l’organe est en antéversion et dévié à droite ; malgré cela, il paraît indépendant de la tumeur. Le fond de la vessie dépasse le bord supérieur du pubis de quatre à cinq centimètres.
Il s’agissait manifestement d’une tumeur kystique. Les signes obtenus par le toucher vaginal nous portaient à penser qu’elle devait avoir son siège dans le ligament large gauche; nous ne crûmes pas devoir refuser l’opération qui était réclamée de nous par la malade.
Opération \q 5 décembre 1876. — Chloroforme. Parois du ventre épaisses de six centimètres, peu saignantes. L’incision dépasse l’ombilic de deux centimètres en le contournant. Surface du kyste lisse, unie, non adhérente en avant. Ponction avec le trocart aspirateur : douze litres de liquide séreux, jaune très clair, limpide, transparent. Attraction de la poche au dehors. Derrière elle, on trouve une frange épiploïque, qui adhère sur une petite surface ; on la décolle. Le kyste présente une série de petites loges juxtaposées, contenues dans une enveloppe commune et quelques espaces aréolaires qui sont successivement vidés par l’intérieur de la grande loge fendue dans ce but. Le liquide évacué, nous reconnaissons que le kyste est implanté sous le mésorectum et plonge jusqu’au fond du bassin en avant du sacrum.
A cette profondeur, en raison du tissu cellulaire abondant qui double
PAR KYSTES
cette région, de l’importance des vaisseaux qui traversent le kyste, nous pensons qu’il ne faut pas en tenter l’énucléation, attendu que la surface d’implantation est considérable et qu’il faudrait, pour le disséquer, aller en arrière et en dessous de la cloison formée par l’utérus et ses ligaments larges. Une seule chose reste à tenter: conserver la portion la plus profonde de la tumeur, faire disparaître quelques membranes de cloisonnement qui sont à Tintérieur, réséquer toute la portion supérieure du kyste et détruire le reste par suppuration. C’est ce que nous fîmes. Les bords de la surface de section de la partie conservée furent suturés aux lèvres de la plaie des parois abdominales sur une étendue de sept à huit centimètres et le reste des parois de la plaie fut affronté et suturé comme de coutume. Une canule de Dupuytren fut placée dans le fond de la poche conservée afin de permettre l’issue du pus et les lavages ultérieurs. Les deux ovaires, normaux, furent laissés en place.
Les premières suites de l’opération furent inquiétantes, et cet état se maintint pendant toute la première semaine ; le pouls oscillait entre t20 et 140, et ne descendit jamais au-dessous de 120. Passé ce temps, il se fit une amélioration sensible, la température et le pouls 'diminuèrent, mais la fièvre ne cessa que tard. A la fin de la deuxième semaine, et malgré des lavages répétés, on extrait du fond de la poche, qui commençaient à remonter fortement, des caillots sanguins vieillis qui exhalaient une odeur fétide. A la suite, il se fît une suppuration très abondante, et la malade guérit rapidement sans conserver aucun trajet fisluleux.
Obs. CX. — K y üe multiloculaire du mésentère s étant insinué jusqu au fond du mésorectum : prolapsus de la paroi postérieure du vagin et du rectum par la vulve. Graves changements de rappoj'ts du côlon descendant.^ de VS iliaque., durectum, de ïutérus et des ligaments larges. Ascite. Enucléation complète de la tumeur. Résection d'un lambeau mésentérique au moyen du clamp et du fer rouge ; ligature perdue; suture d!un lambeau du mésorectum. Tube àdemeure. — O..., habiteParis, vingt-six ans,
brune, de petite taille, embonpoint en rapport avec son âge, très fatiguée, n’a pas eu d’enfant. Le D*" Martel, son médecin, nous dit que le ventre a grossi depuis deux ans ; le volume est assez grand et les troubles fonctionnels qu’il détermine sont assez pressants pour qu’il ait dû, à trois reprises, pratiquer une ponction évacuatrice. Mais voyant les forces de la malade décliner rapidement après chacune de ces ponctions, il nous pria de tenter la cure radicale. A notre premier examen, le ventre était exceptionnellement volumineux, régulièrement globuleux, faisant en avant une saillie très prononcée. Les veines souscutanées étaient extrêmement dilatées. Par le palper, on découvrait une fluctuation si accusée que l’on pouvait douter que le liquide fût enkysté. En effet, en exerçant une dépression brusque, on faisait fuir
le liquide, et l’extrémité des doigts allait porter sur une tumeur sousjacente, qui paraissait tendue, dure et très fixe. En pratiquant la palpation plus profondément sur cette tumeur, on croyait reconnaître qu’elle était également liquide, implantée au fond du bassin, et qu’elle s’étalait sur les deux fosses iliaques qu’elle comblait, la saillie étant beaucoup plus accusée à gauche. Elle occupait toute la largeur de l’abdomen en avant et remontait jusqu’à l’épigastre.
A la vulve, on constatait une proéminence du volume de la tête d’un enfant à terme, formée par le prolapsus de la paroi postérieure du vagin. Sa muqueuse était blanche, écailleuse, rugueuse comme du cuir, complètement sèche. En la refoulant, on sentait une seconde membrane en arrière et le doigt porté dans le rectum trouvait cet intestin aplati, refoulé en avant; c’était sa paroi antérieure qui était prolapsée avec la paroi postérieure du vagin.
Le toucher vaginal permettait à grand’ peine au doigt explorateur d’atteindre le col de l’utérus, tant celui-ci était remonté et refoulé en avant. Il montrait que toute la cavité du petit bassin était envahie par la tumeur. Au contraire, le fond de la vessie était dirigé en bas et en arrière, ce dont on s’assura par l’introduction d’un catéther.-
La percussion du ventre ne donnait pas de renseignements bien importants, par suite de la coexistence de l’ascite. On obtenait une ligne transversale de sonorité tympanique, vers la partie supérieure de la tumeur, sonorité évidemment due au côlon Iransverse. On trouvait également un espace sonore, tout à fait à l’extrémité du flanc droit; pas de sonorité, à gauche, correspondant au côlon descendant, ni sensation, par le palper, d’une corde tendue qui eût fait reconnaître l’élongation et la compression de l’intestin. Tout le reste de la surface de la tumeur fournissait de la matité.
Il était positif qu’il ne s’agissait pas là d’un simple kyste de l’ovaire ; la conformation générale de la tumeur, assez irrégulière, sa proéminence plus marquée à gauche, son extrême fixité, ne laissaient guère de place non plus à l’hypothèse d’une tumeur utérine, et rien, dans les antécédents, ne venait à Lappui d’un tel siège. Toutes les présomptions étaient en faveur d’une tumeur kystique du ligament large ou du mésentère. Or, que ce fût l’une ou l’autre, en tenant compte du volume du kyste, des graves changements de rapports imprimés aux organes voisins, de la présence et de l’abondance de l’ascite, il fallait s’attendre à une implantation des plus défavorables, devant nécessiter une opération très laborieuse et entraîner nécessairement un pronostic des plus graves. C’est pourquoi nous avions dissuadé la malade de recourir à l’opération. Les instances très pressantes de la famille et la conviction que, sans l’opération, cette pauvre femme était, quand même, perdue à bref délai, purent seules nous décider à sortir de notre réserve et à accorder notre intervention dans ce cas désespéré.
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Vopération fut faite le 30 décembre] 1876, avec Tassislance de M. le D*" Martel et de nos aides ordinaires. Chloroforme, incision des parois de 4 centimètres au-dessus du pubis, à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic, que le bistouri contourne du côté gauche, sans l’intéresser. Le péritoine incisé, il s’écoule 5 litres de liquide ascitique. Alors apparaît une tumeur, d’un rouge musculaire, asse& régulièrement globuleuse, mais asj^métrique et présentant un développement plus accentué du côté gauche, dans le flanc et dans l’hypochondre, qu’à droite. Elle pénètre moins profondément dans le flanc droit où l’ascite était principalement collectée. La tumeur est ferme, tendue, dure, très fixe. On n’aperçoit pas d’anses intestinales dans le champ découvert par l’incision. Ponction avec le trocart aspirateur : liquide séreux, louche, brun clair, pas de caillots; une dizaine de litres. La tumeur est multiloculaire ; les autres loges, moins considérables, sont successivement vidées par l'intérieur de la première.
On s’apprête à tenter l’attraction du sac au dehors. On trouve d’ahord, à la partie supérieure gauche et un peu en arrière, une adhérence épiploïque que l’on rompt; pansement temporaire des lambeaux saignants. La tumeur paraît enveloppée d’une coque très friable, semblable à de la corne ramollie ; on détache celle-ci avec précaution. Au-dessous, on trouve une deuxième coque, également mince, mais non friable, d’apparence fibreuse. On la saisit avec les pinces et on fait l’attraction. Dès qu’elle est commencée, on voit que l’enveloppe kystique entraîne avec elle divers départements du gros intestin, qui lui sont accolés : en haut et à gauche, une portion du côlon transverse et le coude correspondant ; latéralement et à droite^ le côlon descendant, qui est refoulé par la tumeur suivant une ligne oblique de gauche à droite ; faisant suite au côlon descendant, une autre portion de gros intestin, encore repliée en S, bien qu’étirée ; nous pouvons nous assurer facilement que c’est bien l’S iliaque. Tout cet intestin n’est pas seulement uni par de simples adhérences, il fait corps avec la tumeur, il lui est réuni par le feuillet séreux ; c’est donc bien le mésentère qui a cédé sous l’effort d’expansion que lui a fait supporter le kyste. Celuici se trouve emprisonné dans son épaisseur, comme dans un épervier.
Il est évident qu’il n’y a qu’un moyen de dégager le sac ; c’est d’ouvrir le feuillet mésentérique. C’est à quoi l’on se décide. Il est divisé sur toute sa longueur près de l’intestin, à l’endroit où il se replie pour l’entourer. A mesure que l’incision est faite, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux divisés. Ce travail est très long.
Une fois achevé, on voit que le kyste provient du tissu cellulaire qui sépare l’intestin du rachis. La surface d’implantation a certainement plus que l’étendue d’une main ouverte. Elle est doublée d’un tissu lamineux abondant au milieu duquel rampent en très grand nombre des vaisseaux sanguins dont quelques-uns ont le volume du petit doigt. Il
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TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
fallut donc avoir recours à un jeu de pinces considérable pendant cetle partie de l’énucléation.
L’incision du mésentère, le long de l’intestin, avait dû être prolongée fort bas, jusque sur le rectum, car la tumeur poussait un diverticulum jusque-là, qui avait été cause du prolapsus de la paroi antérieure du rectum et postérieure du vagin. Heureusement, cette portion du kyste était moins solidement encastrée dans le tissu cellulaire sous-mésentérique et les vaisseaux y étaient moins nombreux.
Libéré de toutes parts, on put donc amener le sac kystique au dehors. Yoici le tableau qu’offrait à ce moment la cavité abdominale:
La cavité du grand bassin était coupée en deux par une cloison transversale formée par l’utérus et les ligaments larges qui, refoulés en haut, par la tumeur, avaient complètement abandonné le petit bassin.
Tout à fait en arrière se trouvait une cavité résultant de la manière dont un diverticuliim de la tumeur s’était insinué le long du mésorectum, jusqu’à l’anus ; comme elle était éraillée et saignante en plusieurs points, nous posâmes des pinces destinées à faire l'hémostase.
Au niveau de l’angle sacro-vertébral on voyait la grande plaie faite au mésentère, et au milieu, les nombreuses pinces placées sur la surface d’implantation de la tumeur. Un des lambeaux mésentériques était appliqué* sur les anses du gros intestin qu’il enveloppait; le lambeau inférieur était décollé de la surface du kyste, restant libre et flottant; son bord était déchiqueté, très disposé à saigner. On trouvait une certaine quantité d’ascite non écoulée que l’on étancha avec soin. Alors, on put voir, en écartant et en soulevant la paroi abdominale, que le côlon descendant et l’S iliaque étaient infléchis du côté droit ; que l’utérus et les ligaments larges étaient refoulés en haut et que les deux ovaires étaient sains. On entrevoyait le cul-de-sac vésicontérin, qui ne présentait rien d’anomal. Tout à fait au fond, et de chaque côté du vagin, le péritoine viscéral était soulevé, décollé et formait deux ampoules, remplies de liquide, chacune du volume d’une châtaigne.
Le moment était venu de prendre les dernières dispositions avant de refermer le ventre. Le lambeau mésentérique, resté libre et flottant, trop disposé à saigner, fut saisi dans un clamp, aussi près que possible de son insertion, et réséqué au fer rouge avec les précautions convenables. La surface de section, devenue bien étanche, fut abandonnée à elle-même. On commença à retirer les pinces de la surface d’implantation ; plusieurs gros vaisseaux continuant à donner, il fallut appliquer sur eux 4 ligatures perdues, faites de fil végétal et qui furent coupées au ras. On réappliqua et on sutura aussi bien que possible plusieurs points du lambeau détaché du méso-rectum, dans le but d’assurer l’hémostase.
Une cavité n’en persistait pas moins en arrière, cavité contenant
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encore un peu de liquide ascitique qu’il n’était pas possible d’éponger à cause de l’extrême friabilité du tissu lamineux, sous peine de produire de nouveaux décollements. D’autre part, si bonne que fût l’hémostase, il était à appréhender que des suintements sanguins ne se Ossent par la suite sur cette large surface éraillée, qui se trouvait, en réalité, continue. Or, en raison de la déclivité qu’elle présentait, il était positif que ces liquides se collecteraient dans le fond du bassin, en arrière du rectum. C’est pourquoi, malgré notre répugnance pour ce procédé, nous nous décidâmes à appliquer, tout à Tait en arrière, au-dessous du sacrum, un tube du verre, convenablement coudé, et à le laisser à demeure.
Puis, la plaie des parois abdominales fut suturée dans toute son étendue ; on ne ménagea, vers l’angle inférieur, qu’une ouverture suffisante pour livrer passage au tube qui devait servir à faire l’aspiration des liquides au moyen d’une seringue à hydrocèle.
L’opération entière avait duré quatre heures.
Pièce. — La poche kystique, une fois vide de son contenu et extraite, était fortement revenue sur elle-même. Elle était également si mince et formait un si petit volume qu’on n’eût jamais pu croire qu’elle eût pu contenir une telle quantité de liquide (au moins quatorze litres en tout, dans ses diverses loges).
Suites. — Le réveil se fit sans grandes souffrances. L’aspiration était faite par le tube, toutes les trois heures. Elle donna une petite quantité de sérosité roussâtre. La nuit fut assez bonne.
Le lendemain matin, la quantité du liquide aspiré étant insignifiante, le tube fut retiré dans la crainte qu’il ne déterminât de l’inflammation par sa présence. Le soir de ce second jour, des symptômes de péritonite éclatèrent. L’inflammation prit bientôt une marche des plus violentes et la malade était emportée le lendemain matin.
Traitement. — Tant que les kystes du mésentère sont peu volumineux, le traitement à leur opposer est nul. On conseille seulement aux malades de soutenir et de fixer la tumeur au moyen d’une ceinture hypogastrique bien faite, principalement pendant la marche et les voyages en voiture, en leur faisant espérer que la compression soutenue exercée par cet appareil retardera le développement du kyste.
Mais arrive un moment où, par son volume excessif et par la compression qu’elle détermine sur les organes voisins, la tumeur devient la cause de troubles fonctionnels qui mettent la vie en danger, troubles digestifs ou de la circulation intestinale, œdème, gêne de la respiration et de la circulation san-
guine qui peuvent forcei* le chirurgien à intervenir. D’autres fois elle parvient à cette période avancée tout en conservant une indolence relative et, en raison seulement de Texcès de volume, il faut opposer un traitement actif et même radical. Quelle méthode mérite alors la préférence? La difficulté d’intervenir chirurgicalement est bien autrement grande que s’il s’agissait d’une tumeur kystique de l’utérus ou de l’ovaire.
La 'ponction se présente tout d’abord à l’esprit, mais elle est purement palliative : il faut la répéter à des périodes de plus en plus rapprochées dès l’instant où l’on y a recours, et chacune est suivie d’un abaissement rapide et progressif des forces. Il ne faut donc s’en servir que dans les cas où le malade ne veut pas se soumettre à un autre mode de traitement, ou lorsque le médecin est obligé de s’en tenir à cette médication palliative. Il y a d’ailleurs quelques précautions particulières à prendre lorsqu’il s’agit de ponctionner un kyste mésentérique.
On sait que pour les asciles et pour les grands kystes de l’ovaire, il est habituel d’introduire le trocart sur la ligne médiane ou vers la partie moyenne d’une ligne conduite de l’ombilic à la crête iliaque dans le but d’éviter la blessure de l’artère épigastrique : il est bien entendu qu’il faut également donner la préférence à ce lieu d’élection toutes les fois que le kyste le permet ; c’est ce qui a lieu surtout lorsqu’il se porte du côté du mésocôlon ou du mésorectum.
Toutefois, même dans ces cas particuliers, il faut avoir au préalable le plus grand soin de faire une percussion attentive de la surface de la tumeur, afin de s’assurer qu’aucune anse intestinale ne se trouve sur le trajet que doit parcourir le trocart. Lors, au contraire, que le kyste siège dans l’épaisseur du vaste repli mésentérique qui soutient la masse de l’intestin grêle, il est préférable de ne pas s’écarter de la ligne blanche : on choisit alors de préférence le milieu de l’espace qui sépare l’ombilic du pubis, surtout si ce point n’est pas trop déclive et n’expose pas, après que la canule du trocart est retirée, à ce que le liquide, n’ayant pu être complètement évacué, vienne à se déverser en partie dans la cavité abdominale par l’orifice de la piqûre resté libre. Le trocart lui-même doit être long de vingt
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centimètres au moins. En effet, la tumeur, en se vidant, se rapproche de la paroi postérieure de l’abdomen d’autant plus qu'elle se laisse comprimer par la masse intestinale et les viscères sous-diaphragmatiques. Avec un trocart trop court, il y aurait donc à redouter que, la paroi kystique ne venant à quitter tout à coup la canule, ne laissât couler dans le ventre une partie du liquide incomplètement évacué.
Pour prévenir la récidive, ne pourrait-on pas, à la ponction joindre \ injection iodée! Nous ne croyons pas que celle-ci ait été appliquée jusqu’ici au traitement des kystes mésentériques, mais l’expérience comparative a démontré depuis longtemps qu’elle est loin de réussir toujours pour les kystes ovariques et qu’elle n’est pas sans danger, surtout lorsque le liquide n’est pas dépourvu de viscosité, tant est grande la réaction inflammatoire que provoque l’injection du liquide étranger. Aussi, pour ce double motif, nous nous garderons bien de donner le conseil d'injecter une solution iodée dans une poche que le mésentère enveloppe de toutes parts.
Vouverture par les caustiques suivie de l’application d’une canule à demeure serait plus périlleuse encore et d’une exécution si difficile que nous ne pensons pas qu’il vienne à l’esprit de personne de recourir à ce procédé.
Reste Y extirpation par la gastrotomie. Nous fondant sur notre expérience personnelle, nous donnerons tout d’abord le conseil de ne se décider à y recourir que dans les cas d’absolue nécessité et même de s'y refuser complètement dans certaines conditions.
La gastrotomie sera applicable et même indiquée lorsque la tumeur est complètement liquide, uniloculaire ou multiloculaire à grosses loges, ne s’étend pas trop bas du côté du petit bassin et n’a pas imprimé des changements de rapport trop étendus à l’utérus, à ses annexes et aux départements de l’intestin. Elle est encore applicable, même si ces derniers changements de rapports existent, à la condition que la tumeur soit reconnue nettement liquide dans toute son étendue ou du moins ne présente que de très petits espaces aréolaires à la base. Dans ces conditions, si l’ablation totale de la poche parla gas-
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
trotomie est impossible, on se contentera de faire l’ablation partielle et de traiter par le drainage la portion qui fait saillie du côté du bassin, en s’aidant des rapports que la tumeur, en se développant, aura contractés avec le vagin. Mais cette méthode opératoire sera impuissante ou dangereuse au point d’être presque contre-indiquée toutes les fois que, outre d’importants changements de rapport dans les organes sus-désignés, on constatera que la majeure partie du fond de‘ la tumeur est solide ou aréolaire.
Si le chirurgien se résoud à entreprendre une pareille opération, il se conduira d’ailleurs, pour toute la première partie du travail (dispositions générales, incision des parois, mise à nu de la tumeur), de la même façon que s’il s’agissait d’une gastrotomie pratiquée en vue d’extraire un kyste ovarien. Arrivé sur la tumeur, il détachera avec précaution les adhérences, s’il en existe, qui l’unissent au péritoine pariétal antérieur; il assurera une hémostase complète et fera rétracter et contenir les lèvres de la plaie des parois au moyen de serviettes chauffées. Il arrive fréquemment, après l’incision, que le cæcum et son appendice vermiculaire viennent se présenter entre les lèvres de la plaie. 11 faut les refouler soigneusement sous les serviettes, de même que toutes les autres portions de l’intestin, juxtaposées au kyste, qui pourraient tendre à faire hernie.
On procède alors à la ponction à l’aide de notre trocart aspirateur. La poche complètement vidée si le kyste est uniloculaire, ou les autres poches volumineuses évacuées par l’intérieur de la première s’il s’agit d’une tumeur multiloculaire, on retire le trocart, on ferme la petite plaie au moyen d’une pince laissée à demeure et on procède à l’extraction du sac.
Cette extraction doit être faite d’une façon graduelle et tout à fait ménagée. Si, oubliant que l’intestin rampe à la surface du kyste qui lui est non seulement contigu mais affecte avec lui des rapports intimes de continuité, on venait à tirer sans précaution ou avec force, on s’exposerait, chose plus grave, à entraîner l’intestin hors du ventre et à le perforer en le saisissant avec les pinces.
11 faut donc agir doucement, attirer le sac petit à petit, re-
PAR KYSTES
Î fouler les anses intestinales dès qu’elles se présentent, les faire contenir soigneusement et s’arrêter aussitôt qu’il devient évi- 3} dent qu’on ne peut attirer davantage la poche sans entraîner I l’intestin.
! Voilà le kyste vidé et partiellement attiré au dehors. A ce 'j moment se pose la question la plus importante : Faut-il tenter Il l’énucléation complète du sac au moyen d’une dissection, qui i| exige autant de patience que de minutie, de l’épaisseur des deux feuillets séreux où il s’est développé ? Faut-il recourir à un I autre procédé plus rapide et qui expose à moins de dangers? j Cette dissection minutieuse, toujours très longue, nous l’avons tentée et nous avons été assez heureux pour pouvoir I la conduire à bonne fin, en maintenant pendant tout le temps, à l’aide de nos pinces, une hémostase exacte qui était encore parfaite, une fois l’énucléation obtenue; malgré cela, les résultats n’ont jamais répondu à nos efforts. Les difficultés qu’elle nous a présentées étaient grandes, non seulement à cause de la délicatesse des membranes, mais surtout par suite de l’abondance croissante, à mesure qu’on pénétrait plus profondément dans le mésentère, du tissu cellulaire dont la friabilité et la vascularité étaient extrêmes. Ces difficultés surmontées et l’opération terminée, il n’était pas douteux qu’on laissait là une surface placée dans les meilleures conditions possibles pour devenir le foyer d’une inflammation phlegmoneuse, si l’inflammation du péritoine périphérique n’était venue hâter le dénouement.
Pour tous ces motifs, l’énucléation nous paraît entraîner les conséquences les plus graves et nécessitera encore de nouveaux perfectionnements dans la pratique opératoire.
Une seule méthode de traitement nous semble digne d’être appliquée avec des chances nombreuses de succès. C’est celle que nous avons déjà fait connaître dans nos Considérations générales sur le traitement des tumeurs de l'abdomen sous le titre de Traitement par suppuration avec conservation de la portion profonde et adhérente du sac, suture des lèvres de cette plaie, formées en bourse, aux lèvres de la plaie des parois abdominales, et application d’une canule à demeure. Nous n’en
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TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
reproduirons pas de nouveau ici le manuel opératoire auquel nous aurons, du reste, l’occasion de revenir avec détails, en parlant du traitement de certains kystes ovariques complètement adhérents, et surtout de quelques kystes du ligament large ou du fond de l’utérus.
C’est encore au traitement par suppuration qu’il faudra recourir quand on aura affaire à des kystes siégeant très bas sur le mésentère ou descendant très profondément dans le petit bassin. Si ces tumeurs étaient multiloculaires par le fond, il serait indispensable de les ramener à une cavité unique en détruisant les membranes de cloisonnement. De même, s’il existait quelques petites masses aréolaires, il faudrait les enlever avec soin et ne laisser exclusivement que la membrane d’enveloppe pour être abandonnée à la suppuration. C’est précisément parce que cette dernière condition devient impossible à remplir, quand le fond de la tumeur est en grande partie aréolaire ou fibreux, que cette méthode de traitement ne peut être applicable aux grosses tumeurs qui occupent la portion inférieure du mésentère et qui vont s’insinuer profondément au-dessous des organes du petit bassin. Celles-ci dépassent les limites de l’intervention chirurgicale ; il faut s’en tenir alors aux moyens palliatifs, tels que la ponction.
Le drainage du vagin devra être arljoint au traitement par suppuration toutes les fois que la poche, qu’elle soit naturellement ou qu’elle ait été rendue unique après que ses parois ont été débarrassées de toute production morbide solide, descendra si bas dans le petit bassin qu’on doutera d’arriver facilement par la canule à aspirer le pus et à faire les lavages nécessaires. Quant à la manière dont ce drainage doit être exécuté, nous la décrirons en parlant du traitement de certains kystes du ligament large (tome II).
PAR LIPOMES.
Tumeurs lipomateuses
Les auteurs signalent l’existence de lipomes péritonéaux dont le volume n’est pas assez gros pour qu’ils puissent être diagnostiqués pendant la vie. Ils font observer que presque toutes ces tumeurs se développent aux dépens du tissu connectif qui double le feuillet séreux pariétal du mésentère. Il n’est pas contestable que quelques lipomes mésentériques débutent dans ce tissu sous-séreux, mais nous en avons trouvé qui avaient pris naissance dans l’épaisseur même du mésentère et nous donnerons plus loin deux observations personnelles qui prouvent que ces derniers peuvent acquérir un très grand volume. Quoiqu’il en soit, l’expérience nous a depuis longtemps démontré que les grands lipomes du mésentère sont rares, — nous n’en avons trouvé que deux exemples sur plus de quatre cents gastrotomies que nous avons pratiquées jusqu’à ce jour, — et qu’ils présentent des variétés de la plus grande importance au point de vue de l’anatomie pathologique et de la séméiologie. Nous allons montrer qu’ils offrent autant d’intérêt au point de vue du diagnostic et du traitement.
Loin de nous la pensée de‘ tracer l’histoire complète des tumeurs de cette espèce à l’aide de nos deux seules observations. Mais, comme nous avons été assez heureux pour recueillir ces deux faits que nous croyons nouveaux et que nous voyons, dans tous les cas, une lacune à com hier dans les auteurs, nous allons, pour cette description, les utiliser de notre mieux.
Le lipome du mésentère, dès l’instant qu’il a acquis un certain développement, se présente toujours à l’observateur sous l’apparence enkystée. Ce n’est pourtant pas qu’il soit pourvu d’une paroi propre qui l’enveloppe de toutes parts; il nous a paru, au contraire, en être dépourvu, mais les deux feuillets mésentériques distendus qui lui en tiennent lieu donnent parfaitement le change au palper.
L’une des tumeurs que nous avons observées était formée d’un tissu adipeux d’une extrême finesse, de couleur jaune
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
légèrement grisâtre. La surface était irrégulière et bosselée: quelques-unes de ces bosselures étaient disséminées à la périphérie sous les anses intestinales à la manière des lipomes dits en grappe. Toutes résultaient de la juxtaposition de gros lobes graisseux, dont la substance paraissait enroulée sur elle-même, et qui semblaient, jusqu’à un certain point, iTavoir que des rapports de contiguité, si bien que, au cours de leur ablation, il nous fut possible de les arracher les uns après les autres avec la main, sans trop les déchirer. Ces pelotons adipeux étaient traversés par des veines peu nombreuses et d’un calibre relativement étroit, au moins dans la partie superficielle de la tumeur. Le sang qu’elles portaient était noir et poisseux. Pendant l’opération, nous reconnûmes également, après avoir enlevé les pelotons les plus superficiels, que les couches profondes présentaient quelques différences. D’abord, ce furent les vaisseaux sanguins qui attirèrent notre attention : ils augmentaient en nombre et en calibre, tandis que les brides celluleuses et fibreuses de la surface étaient plus rares. Les brides fibreuses qui cloisonnaient le tissu adipeux profond offraient une épaisseur et une résistance qui augmentaient de plus en plus à mesure que nous dégagions les portions qui se rapprochaient de la colonne vertébrale, de sorte que nous trouvâmes, surtout dans la portion pelvienne, une résistance assez forte pour rendre l’énucléation pénible : en même temps, le nombre et le calibre des veines augmentaient si bien qu’elles étaient très volumineuses quand nous approchâmes du rachis et qu^elles nécessitèrent l’application de nombreuses pinces hémostatiques d’ailleurs difficiles à maintenir en place à cause de la friabilité'et du défaut de résistance de ces vaisseaux. Nous observions également que la couleur noire du sang charrié se modifiait graduellement, tirait sur le rouge et devenait tout à fait rutilante au niveau de la colonne vertébrale.
11 résultait de cette rareté du tissu fibreux dans les couches antérieures, qui seules étaient accessibles au palper, que la masse lipomateuse, dont le poids n’était pas moindre que 12 kilogrammes, offrait une consistance molle, assez analogue
PAR LIPOMES.
à celle des kystes incomplètement remplis, et une fausse fluctuation capable d’en imposer aux plus exercés. C’est ainsi que la malade dont nous parlons avait été examinée, avant de nous être adressée, par plusieurs médecins de mérite, notamment par M. N. Guéneau deMussy, qui tous avaient cru à un kyste de l’ovaire et avaient conseillé l’ovariotomie.
Mais, comme cela a lieu pour les lipomes des autres régions, ceux du mésentère présentent parfois dans leur structure une abondance telle de tissu fibreux, au moins dans certaines de leurs parties, qu’ils en imposent pour des fibromes, pour des tumeurs fibro-cystiques ou pour des kystes aréolaires. C’est ce que nous vîmes en 1871 chez une autre de nos opérées. La tumeur était énorme et pesait 20 kilogrammes. Dans les endroits où le tissu fibreux était rare, on constatait au palper une mollesse et une fausse fluctuation qui faisaient croire à une loge kystique. Dans les espaces, où, par contre, le tissu fibreux était très abondant, on avait la sensation de dureté et de résistance que donnent les fibromes. L’erreur, sur ce dernier point, n’avait du reste que trop de motifs pour se produire puisque, lorsque nous fîmes le morcellement de la tumeur, nous trouvâmes qu’elle contenait, dans son centre, un grand nombre d’espaces calcifiés, comme pétrifiés, qui étaient si durs et si solidement enchâssés au milieu du tissu cellulo-adipeux qu’il fut impossible de les énucléer et qu’il ne nous fallut prendre rien moins qu’une scie à amputation pour en faire le morcellement.
Lamarche de ces tumeurs est habituellement lente comme c’est la règle pour les lipomes; chez l’une de nos malades, Toiigine de la tumeur remontait au moins à douze ans.
Ce court aperçu sur l’anatomie pathologique des lipomes du mésentère permet de comprendre, surtout en raison du petit nombre d’observations dont nous disposons, les difficultés qui en entourent le diagnostic. Pour l’établir, nous nous baserons sur ce que nous ont appris nos observations, et nous chercherons à montrer que les différences tiennent surtout à la proportion de tissu fibreux contenu dans les couches superficielles. Nous supposerons le diagnostic du siège de la
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
tumeur préalablement fait (1) pour ne nous occuper que des caractères intrinsèques qu’elle présente.
Lorsque les lipomes sont peu chargés d’éléments fibreux, le ventre prend peu à peu la forme régulièrement globuleuse que lui donnent les kystes uniloculaires; on remarque seulement qu’il présente davantage une disposition piriforme, due, sans doute, h ce que l’écartement des feuillets du mésentère oppose plus de résistance latéralement que d’avant en arrière. La circulation complémentaire par les veines superficielles paraît moins marquée qu’elle ne le serait avec une tumeur kystique de même valeur, contrairement à ce que la théorie permettrait de supposer en raison du contact de la tumeur avec la veine cave inférieure. A la vue, la surface est lisse et unie; au palper, elle donne une consistance aussi molle que celle de l’ascite, semble moins rénitente que les kystes, et présente une fausse fluctuation tellement fallacieuse que, chez notre malade, des mains très exercées s’y étaient trompées. Nous n’oserions pas dire qu’il suffit de l’avoir sentie une fois pour être à jamais à l’abri de l’erreur, tant elle est insidieuse. Quant à la sensation de flot et à la mobilité, elles font complètement défaut. La tumeur étalée surtout dans les flancs et les fosses iliaques, paraît émerger de la profondeur du bassin pour remonter jusqu’à l’épigastre. A la percussion, elle donne du côté de la face antérieure une matité générale qui se retrouve sans discontinuité dans la fosse iliaque, le bassin, le flanc et l’hypochondre du côté droit; à gauche, au contraire, du côté de la fosse iliaque et du flanc on trouve une sonorité de riiypochondre principalement accentuée tout à fait en arrière de la tumeur sur le côté de la colonne vertébrale. Les autres caractères ont la plus grande analogie avec ceux des kystes ovariens.
Il est évident qu’une pareille tumeur ne pourrait être confondue qu’avec des tumeurs liquides telles que l’ascite, les kystes ovariques ou utéiins, l’hydronéphrose ou le cancer encépbaloïde du rein.
(1) Voyez Généralités sur le diagnostic des tumeurs mésentériques.
PAR LIPOMES.
Le ventre ascitique, au lieu d’être piriforme, est en besace, possède une fluctuation franche, nette, donne à la percussion des ondulations liquides reconnaissables à la vue et qui se propagent aux parois abdominales relâchées, une sensation de flot des plus faciles à obtenir et des plus caractéristiques, et une sonorité antérieure montrant que les anses intestinales surna-
Fi*g. 137. — Grande tumeur lipomateuse du mésentère.
gent le liquide, contrairement aux tumeurs qui les refoulent à la périphérie; en outre elle s’accompagne plus souvent de hernie ombilicale.
Un kyste ovarique en imposera bien autrement car il donne des signes identiques, sauf la présence du flot et la consistance, tout au plus pourrait-on tirer quelque présomption de la disposition pyriforme de l’abdomen et de la circulation veineuse complémentaire qui diffèrent parfois ; mais tous ces symptômes sont tellement infidèles, notamment lorsque les malades sont chargées d’embonpoint et que le kyste est multiloculaire
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
que, même lorsque l’attention est arrêtée par une mollesse insolite de la tumeur, il faut, avant de prendre un parti pour le traitement, recourir à une ponction exploratrice qui, seule, permettra de parfaire le diagnostic.
La discussion qui précède est applicable également aux tumeurs utéro-cystiques. Celles-ci ayant le plus souvent une paroi épaisse présentent, pour ce motif, une dureté qui laisse peu de place à Terreur. En outre, le toucher vaginal et le toucher rectal permettent de s’assurer que l’utérus fait corps avec la tumeur : ce signe est pathognomonique.
La tumeur que donne Thydronéphrose ou les grands encéphaloïdes du rein sont plus faciles à distinguer, surtout si Ton veut bien se rappeler ce que nous avons dit des caractères et de la marche de ces tumeurs qui sont irrégulières, bosselées, fixes et situées dans la région du rein ; en outre Thydronéphrose offre des volumes variables, intermittents, suivant que le cours de l’urine est intercepté ou rétabli, et des modifications, au moins à certains jours, dans la qualité et dans la quantité du liquide excrété.
Lorsque le lipome mésentérique est formé à la fois de tissu adipeux et de tissu fibreux, son aspect diffère suivant que Tun ou Tautre tissu se trouve dans des proportions plus ou moins grandes et suivant leur mode de répartition dans la tumeur. Le palper seul permet d’établir les différences, car tous les autres symptômes sont les mêmes.
Le diagnostic de cette variété de tumeurs doit être fait alors avec des kystes aréolaires ou sarcomateux du mésentère ou de Tovaire; tant il est difficile d’éviter Terreur. En effet, dans tous ces cas, on trouve par places certains lobes d’une dureté fibreuse, d’autres de consistance pâteuse, qui offrent d’autant moins de netteté que les lipomes et les kystes sont plus fortement cloisonnés. La dureté et l’irrégularité des cloisons est aussi grande que dans le fibrome vrai, la mollesse, la dépressibilité, la fausse fluctuation des lobes intermédiaires est la même dans les tumeurs fibro et utérokystiques. 11 en résulte que, dans les lipomes durs, comme dans les lipomes mous de la première variété, si les antécé-
PAR LIPOMES.
; dents ne donnent rien qui mette sur la voie et si l’on tient
I absolument à éclairer le diagnostique, il ne reste plus qu a
I pratiquer une ponction explorative au niveau de Tun des es-
I paces que l’on suppose contenir un liquide. Si elle reste né-
i gative, ou si elle donne peu de sang, on suppose qu’il s’agit
d’un lipome, tandis que, dans le cas contraire, elle fournira un liquide qui permettra d’éclairer complètement la question.
i, Obs. GXT. — Tumeur lipomateuse du mésentère du poids de Mlogramj mes, — Extractoin par la gastrotomie, — Excision d'une portion de la
j coque mésentérique. — Six ligatures perdues. Drainage du foyer de la
\ tumeur. — T..., cinquante ans, du département de l’Eure, eut une
seule grossesse à vingt-huit ans. Pas d’antécédents morbides ni héréditaires. Taille moyenne; cheveux grisonnants; embonpoint des parois abdominales. L’augmentation de volume fut prise, il y a deux ans, pour une obésité naissante ; elle se fit d’une façon graduelle. Depuis un an, plusieurs confrères éminents l’ayant examinée, n’hésitèrent pas à diagnostiquer un kyste ovarique. Les progrès furent tellement rapides que M. N, Guéneau de Mussy n’hésita pas à proposer l’ovariotomie : c’est dans ce but que la malade nous fut présentée par le D** Curé, son médecin. A noire premier examen, le ventre était couvert de vergetures et ne laissait pas voir à travers la peau une circulation veineuse complémentaire; il était extrêmement développé, lisse, uni, sans bosselure, plutôt pyriforme que hémisphérique ou globuleux; la saillie principale était médiane ; les flancs étaient peu saillants. La tumeur remontait à l’épigastre, plongeait dans le bassin, était lisse, unie, sans bosselure appréciable, de consistance liquide, non fluctuante; à la percussion elle ne donnait pas de flot ni d’ondes vibratoires, mais on trouvait de la matité sur toute sa surface antérieure, depuis l’épigastre jusqu’au pubis ; dans la fosse iliaque, le flanc et l’hypochondre droits, on trouvait une matité complète, tandis que l’hypochondre gauche et la partie supérieure du flanc gauche étaient sonores. Le doigt engagé dans le vagin rencontrait l’utérus et les culs-de-sac vaginaux mobiles, indépendants de la tumeur qui, de ce côté, paraissait arrondie, molle et fluctuante. Combiné avec le palper hypogastrique, le toucher vaginal donnait les mêmes caractères. L’ensemble de ces signes nous conduisit à partager l’opinion des confrères habiles qui m’avaient adressé cette intéressante malade. Je cédai à leurs instances motivées par la gêne, les souffrances et le dépérissement rapide que lui occasionnait cette volumineuse tumeur, et je tentai l’ablation par la gastrotomie le 9 mai 1876, rue de la Santé, 29, en présence de MM. Curé, Gostilhes, Roussel (de Genève), Déjeanne (de Bagnères de Bigorre), et avec nos aides habituels MM. Désarènes, Barrault, Collin, Arnould et Bastin,
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
L’incision est faite au-dessus du pubis, à travers les parois abdominales épaisses de 8 centimètres, peu vasculaires, et est prolongée à 7 centimètres au-dessus de l’ombilic. Pas d’adhérence entre le péritoine pariétal et la face antérieure de la tumeur. Celle-ci apparaît avec une coloration jaune grisâtre, à surface lisse et polie ; elle laisse voir le lipome par transparence. Elle possède une coque enveloppante séro-celluleuse, constituéepar les feuillets mésentériques entre lesquels se trouvent des vaisseaux nombreux, très fins pour la plupart, mais dont plusieurs ont le diamètre d’une plume d’oie ou de corbeau. Nous attirons la tumeur au dehors, puis nous incisons les feuillets séro-celliileux qui l’enveloppent et nous les rejetons circulairement en dehors, tout en pinçant au fur et à mesure les vaisseaux divisés. Une fois mise à nu, nous constatons que toute la tumeur est formée de lobes lipomateux, pelotonnés, faciles â énucléer et qui saignent peu au moment de leur extraction. Le sang qui s’écoule de ces vaisseaux est noir et poisseux. En quelques points pourtant, il existe de véritables sinus qu’il faut aveugler avec des pinces hémostatiques ordinaires ou en cœur.
L’opération ainsi conduite menaçant de durer trop longtemps, nous avons recours à notre procédé de morcellement. Dans ce but, deux trocarts fixateurs sont placés en croix à une certaine profondeur, puis sur eux nous serrons une ligature en masse qui comprend le tiers du néoplasme ; nous excisons au-dessus des fils et nous reprenons par dessous le travail d’énucléation et de morcellement jusqu’à ce que nous arrivions dans la profondeur du mésentère au côté droit du rachis. .
Plus nous avançons, plus sont nombreux et volumineux les vaisseaux qui traversent le lipome, plus le sang qu’ils contiennent est rouge et fluide, plus nos pinces nous rendent de précieux services.
L’implantation de la tumeur intéresse visiblement presque toute la longueur de la région lombaire, et s’engage dans le bassin sur le côté droit de PS iliaque et du rectum, L’extraction de cette dernière masse, qui était fort volumineuse, présenta d’énormes difficultés; elle nous contraignit à creuser entre les feuillets dédoublés du mésentère, une Civité anfractueuse qui nous conduisit au fond du bassin : cette masse étant traversée par des vaisseaux de plus en plus nombreux, il fallut une trentaine de pinces pour en assurer l’hémostase, ce qui fut obtenu heureusement sans que la malade perdît de sang.
La masse lipomateuse enlevée pesait d2 kilogrammes. La coque séreuse n’avait pas été endommagée, mais les décollements nécessités par son dédoublement étaient énormes et inquiétants et rendaient assurées les chances de suppuration. Nous pensâmes donc à établir un drainage par le cul-de-sac postérieur du vagin; mais de ce côté, cette coque gênait la vue et le paquet intestinal qui, avant l’opération.
PAR LIPOMES.
élait élalé en avant et ne se trouvait plus soutenu par sou mésentère, tombait au fond du bassin qu’il comblait : on pouvait donc redouter de l’intéresser en conduisant la pointe d’un trocart par le cul-de-sac de Douglas. Pour ce motif, nous plaçons le tube à drainage dans une autre direction. Un trocart courbe est passé de l’aîne droite, obliquement au-dessus du pubis, de façon à venir aboutir sur la ligne médiane du sacrum, en arrière et aussi bas que possible. La pointe ressort à 3 ceniimètres du fond de la cavité de la coque séreuse. Un tube de caoutchouc fenêtré est mis en place : un de ses chefs suit le trajet frayé par le trocart, l’autre est ramené en avant, de façon à sortir au voisinage de l’angle de la plaie faite aux parois du ventre.
Nous laissons à demeure six ligatures perdues et placées sur les vaisseaux saignants les plus profonds de la cavité précédemment occupée par la tumeur, puis nous réappliquons l'un contre Tautre les deux feuillets de la coque cellulo-séreuse, de manière aies disposer en un faisceau que nous comprenons dans une ligature commune, saut une très petite fraction par laquelle sort le chef supérieur du tube de caoutchouc. Nous serrons la ligature et nous excisons ensuite toute la portion des feuillets qui est en dehors d’elle. Nous fixons cette sorte de moignon à l’angle inférieur de la plaie, comme s’il s’agissait du pédicule d’un kyste utérin ou ovarique, tout en ayant soin de laisser passer en dessous de lui le tube fenêtré. Le reste de la plaie abdominale est suturé comme à l’ordinaire.
L’opération avait duré trois heures, et la malade, au réveil, paraissait, malgré cela, dans d’excellentes conditions.
Les premières suites de l’opération furent simples, sauf des accès de hoquet très pénibles qui se répétèrent plusieurs fois et qui fatiguèrent beaucoup la malade. Mais, le dixième jour, la malade ayant pris une glace à la groseille suivant le conseil de l’un de nos confrères, malgré son désir, elle fut prise de tous les symptômes d’un véritable empoisonnement cholériforme auquel elle succomba le lendemain. La malade nous avait affirmé que, trois fois dans sa vie, son mari l’avait engagé à prendre une glace soit à Paris, soit au Havre et que, chaque fois, elle avait été mise par ce fait en danger de mort. C’est là une des idiosyncrasies les plus singulières et les plus fâcheuses qu’il nous ait été donné d’observer.
La seconde observation qui nous est personnelle présentait, avons-nous dit, des caractères analogues à celle que nous venons de décrire. Aussi nous contenterons-nous d’en signaler les points principaux.
Obs. CXII. — Femme de soixante-deux ans, très débilitée. Ventre
énorme, à vaisseaux veineux sous-cutanés peu développés, à grosses bosselures apparentes, irrégulières.
La consistance de la tumeur qu’il contient est très dissemblable suivant les points. Dure et rénitente à la manière du fibrome par places, elle est molle et fluctuante dans d’autres. Quelques portions profondes sont plus dures encore, comme de l’os ou de la pierre. Pas d’ascite. Diagnostic : tumeur fibro-cystique de l’ovaire ou du ligament large. Pas de ponction exploratrice.
Opération en novembre 1871. Il fallut faire aux parois de l’abdomen une incision étendue du pubis à l’épigastre. La tumeur apparut incluse dans les feuillets mésentériques qu’il fallut couper dans toute leur longueur pour trouver une tumeur constituée par des masses lipomateuses, molles, semi-fluctuantes, séparées par des cloisons dures, fibreuses, dans l’épaisseur desquelles rampaient des vaisseaux peu développés et peu volumineux.
L’ablation de cette énorme tumeur étant la seule chance de salut, nous entreprîmes de l’énucléer, comme dans l’observation précédente, mais bientôt nous fûmes surpris, en avançant en profondeur, de découvrir, au centre, des masses calcaires, volumineuses, que le couteau ne pouvait entamer et qu’il nous fut impossible d’énucléer de la gangue graisseuse dans laquelle elles étaient enclavées. Force nous fut de recourir à une scie à amputation pour parvenir à pratiquer le morcellement de ces masses pétrifiées, ce qui prolongea encore la durée de l’opération. Il ne fallut rien moins que quatre heures d’efiorts pour extraire la totalité de cette masse dont le poids était de 20 kilogrammes.
Gomme dans l’observation qui précède, les deux feuillets mésentériques qui enveloppaient la tumeur furent conservés, réadossés à euxmêmes, puis disposés en faisceau, liés ou excisés au-dessus des fils. Le moignon formé par ce faisceau séro-celluleux fut ensuite attiré vers l’angle supérieur de la plaie faite aux parois du ventre où je le fixai; ^e ne fis pas le drainage de l’ancien foyer de la tumeur et je fermai complètement par suture toute la plaie.
A la suite de l’opération, il n’y eut ni phlegmon, ni péritonite, mais la malade, âgée et profondément épuisée, s’éteignit le quatrième jour par épuisement nerveux ou choc.
Le traitement est palliatif ou curatif.
Le traitement palliatif est nul : il faut cependant s’en tenir aux moyens médicaux les plus propres à fortifier l’état général, jusqu’au jour où la tumeur prend des proportions assez inquiétantes pour compromettre la vie. On recommandera l’usage d’une ceinture ventrière construite de façon à con-
PAR LIPOMES.
tenir exactement la tumeur et à la comprimer assez fortement pour s’opposer, autant que possible, à son rapide accroissement. En même temps, on conseillera l’usage répété des laxatifs ou même des purgatifs afin d’éviter la rétention des matières par la compression des anses intestinales.
Mais, lorsque la tumeur atteint un volume tel qu’elle menace l’existence, le traitement chirurgical peut seul donner des chances d’une guérison radicale. Quelle conduite faut-il alors tenir? C’est là, comme on l’a vu par les deux observations qui précèdent, un problème des plus graves et des plus difficiles à résoudre.
Ne rien faire, est vouer le malade à une agonie des plus pénibles. Tenter l’ablation ne peut avoir lieu sans produire des délabrements étendus qu’un malade épuisé pourra difficilement supporter, malgré les progrès obtenus dans cette voie. Nous pensons cependant, en dépit de la lourde responsabilité qu’il assume, que le chirurgien soucieux de son art est autorisé à suivre cette ligne de conduite toutes les fois qu’il est fortement sollicité par le malade, la famille et le médecin ordinaire. Voici le manuel opératoire que nous proposons alors d’adopter.
Le ventre ouvert et la tumeur mise à nu, le mésentère est divisé dans toute sa longueur et les vaisseaux qui le traversent sont fixés dès leur ouverture. On incise les feuillets mésentériques avec soin, on les décolle et on les rétracte circulairement. Les aides les tiennent abrités sous des serviettes chaudes et évitent de les froisser et de les déchirer tant que dure l’opération.
L’énucléation de la tumeur est ensuite poursuivie jusqu’à ce que tout le néoplasme ait été énucléé et extrait. Si des vaisseaux sont divisés, ils sont pincés aussitôt. A mesure que l’on approche du rachis, on doit éviter de faire des tractions trop fortes sur les brides celluleuses ou fibreuses qui cloisonnent la masse graisseuse. S'ils résistent trop, on les coupe avec des ciseaux. Il ne faut pas oublier en portant l’instrument tranchant près de la partie la plus profonde de la tumeur qu’elle est très rapprochée de l’aorte, de la veine cave intérieure et de leurs branches.
TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
I/éniicléation achevée, les pinces sont retirées de Ja surface des vaisseaux qui ne saignent plus et des ligatures perdues sont appliquées sur ceux qui donnent encore.
S’il est évident que le foyer de la tumeur doit suppurer et surtout s’il descend très bas du côté de l’intestin, il ne faut pas hésiter à placer un tube à drainage qui sortira par l’aine ou mieux par le cul-de-sac du vagin.
On procède ensuite au réadossement des feuillets mésentériques. Dans nos deux opérations, nous nous décidâmes ensuite à les lier et à en former une sorte de pédicule qui fut fixé vers l’angle inférieur de la plaie, mais il serait peut-être préférable d’en exciser toute la portion superflue et de reporter le reste dans la cavité abdominale, afin de ne pas laisser à l’angle inférieur de la plaie un pédicule qui empêche de la suturer complètement. Peut-être encore serait-il préférable de réunir ces lambeaux mésentériques après les avoir liés séparément, de couper des fils au ras et de les suturer au fond du bassin près du cul-de-sac postérieur du vagin, si cela était possible. Enfin, la cavité péritonéale ayant été soigneusement nettoyée, le ventre est refermé dans sa longueur, à moins que l’on songe à placer entre les feuillets mésentériques attirés de ce côté un tube à drainage que l’on fait sortir de l’autre côté par le vagin ou faîne au niveau de la partie la plus déclive. Dans ce dernier cas, nous fixons l’extrémité libre du drain qui sort à l’angle inférieur de la plaie au moyen d’un fil.
Les soins consécutifs sont les mêmes que ceux dont nous avons parlé à propos de la gastrotomie : on doit seulement avoir la précaution d’y joindre le traitement habituellement exigé par les suppurations abondantes, et, si un tube est laissé à demeure, on fera par son moyen des lavages d’abord détersifs, plus tard substitutifs.
Tumeurs fibreuses.
Nous avons déjà vu, en traitant des tumeurs des parois de l’abdomen, qu’il était assez fréquent de voir des fibrômes se
PAR FIBROMES.
développer au voisinage du feuillet pariétal du péritoine et que, dans bon nombre de cas, ils prenaient avec lui des rapports si intimes qu’il n’était possible de les exciser qu’en enlevant le feuillet séreux en rapport.
Pour des régions autres que la paroi antérieure du ventre, les auteurs signalent l’existence de tumeurs fibreuses, de volume variable, qui se sont développées au niveau du péritoine pariétal, l’ont soulevé et décollé, s^en sont coiffées et sont devenues plus ou moins flottantes dans le ventre après s’être pédiculisées par le moyen d’un repli péritonéal.
Nous avons vu un fait de ce genre se produire au niveau du mésentère, et c’est la relation de cette observation qui va nous servir à établir la présente description. Dans l’observation à laquelle nous faisons allusion, il n’était pas douteux que la tumeur ait tiré son origine première du mésentère, quoiqu’elle eût pris, par la suite, des adhérences en deux points différents delà crête de l’os des iles. D’autre part, le fibrome était remarquable par plusieurs des caractères que présentait sa constitution anatomique. C’est pourquoi, nous croyons bon de mettre l’observation sous les yeux du lecteur avant que d’aborder l’étude du diagnostic et du traitement.
Obs. CXIII. — Tumeur fibreuse développée dans /'épaisseur du mésentère simulant un kyste ovarique et insertion gauche. — Ablation par la méthode de morcellement. En avant et à droite^ deux prolongements envoyés par la tumeur y et formant pédicule, vont s'insérer sur le bord du bassin. — ...(de Mariy-la-Yille, Seine-et-Oise) âgée de quarante ans. 6’est une paysanne, originellement assez robuste ; mais elle était amaigrie et fortement débilitée par la douleur et la fatigue, lorsqu’elle nous fut présentée.
Le ventre n’était pas très développé, mais les douleurs étaient devenues intolérables et empêchaient tout travail. Dans ces conditions, la malade, dénuée de ressources, demandait qu’on la débarrassât de son mal n’importe à quel prix. M. le D'’ Voury, qui lui donnait ses soins, croyant à l’exislence d’un kyste ovarique, parla de la cure radicale par la gastrotomie comme du seul moyen rationnel à employer. Peu de temps après, il nous faisait présenter madame Appert, dans notre service d’hôpital, par son fils, interne distingué des hôpitaux.
Après un certain séjour dans nos salles, où elle avait été examinée
\m TUMEURS DU MÉSENTÈRE.
à plusieurs reprises par divers médecins, l’opération fut décidée pour le 6 novembre 1873.
A cette époque, la tumeur distendait modérément le ventre et remontait jusqu’à environ cinq travers de doigt au-dessus de l’ombilic, occupait toute la partie inférieure de la cavité abdominale, assise en arrière, sur toute la masse intestinale qu’elle refoulait vers les fosses iliaques et le pourtour antérieur du bassin. Cette masse, sans être très mobile, se laissait déplacer quand on venait à saisir l’abdomen entre les deux mains et à tâcher d’imprimer des mouvements à son contenu.
Au palper on trouvait une fluctuation évidente, principalement au niveau de la fosse iliaque droite et du flanc droit. Si ce signe était moins manifeste dans le reste de l’étendue de la tumeur, la consistance que l’on trouvait à celle-ci était bien celle d’une poche contenant du liquide. Du reste, la surface de la tumeur, convexe par en haut, paraissait assez lisse et assez régulière dans le reste de son étendue ; elle rappelait bien celle qu’il est habituel de rencontrer dans les kystes ovariques. En saisissant les parois du ventre entre les doigts et en recherchant leur degré de mobilité, on voyait qu’elles étaient restées indépendantes dans les flancs et au niveau des fosses iliaques de chaque côté. Au contraire, on les trouvait plus fixes en avant, ce qui donnait à penser qu’il devait exister des adhérences en ce point.
Par le toucher vaginal, on trouvait l’utérus normal et complètement indépendant. De même, il ne semblait pas que la tumeur envoyât aucun prolongement du côté de l’ovaire droit, tandis qu’on sentait manifestement un pédicule volumineux qui suivait la direction de l’ovaire gaucbe. La vessie se trouvait complètement refoulée par le kyste dans la cavité du petit bassin. Il était impossible de faire saillir au-dessus du pubis le bec de la sonde introduite par l’urèthre jusqu’au fond de la ^vessie. C’est l’inverse qu’il est ordinaire d’observer avec les kystes qui, presque toujours, repoussent la vessie plus ou moins fortement sur le pubis en diminuant sa capacité, mais qui ne dépriment qu’exceptionnellement tout le corps de l’organe.
Opération. — Avant de commencer la gastrotomie, et pendant qu’on chloroformisait la malade, M. Ricord, qui avait bien voulu venir assister à l’opération, ainsi que MM. les D” Galvo, Goste (de Marseille), Hicquet (de Bruxelles) et Youry, médecin de madame Appert, se livrèrent à l’examen de la malade: ils reconnurent comme nous une tumeur à insertion du côté de l’ovaire gauche et trouvèrent une fluctuation manifeste à droite, moins facile à percevoir dans le côté gauche.
Les parois abdominales furent incisées d’abord depuis 4 centimètres à partir du pubis jusqu’au voisinage de l’ombilic ; il en fut de même du péritoine qui fut ouvert sur la sonde cannelée. La séreuse incisée, on reconnut bientôt l’existence d’adhérences anciennes avec les parois. Ces adhérences n’étaient pas très résistantes, mais elles saignaient faci-
PAR FIBROMES.
lement. En même temps, la tumeur qui se présentait- aux regards n’avait pas la couleur verdâtre des kystes ; elle était de couleur rouge foncée ou mieux brune, avec une consistance médiocre.
L’attention éveillée par cet aspect insolite, on s’occupe aussitôt de détacher les adhérences, du reste peu étendues, qui relient cette face antérieure aux parois abdominales. Puis, à l’aide de l’œil et de la main, nous cherchons à reconnaître à quelle espèce de tumeur nous avons affaire, en même temps que nous nous efforçons d’apprécier le siège précis qu’elle occupe et les rapports qu’elle présente. Pour arriver plus sûrement à ce résultat, nous jugeons utile de prolonger l’incision en haut, en ayant le soin de lui faire contourner l’ombilic. Puis, la main armée d’un trocart ordinaire, nous tentons une ponction exploratrice. Aucun écoulement de liquide ne s’ensuit ; en l’introduisant, nous avions eu la sensation qu’il traversait des tissus solides, bien que mous et peu résistants.
Qu’il s’agisse de tumeurs à contenu liquide ou de tumeurs entièrement solides, notre manuel opératoire, tel que nous l’avons institué, présente l’avantage de n’exiger que des modifications peu importantes .et qu’il est aisé de lui faire subir séance tenante. Nous venions d’être obligé de renoncer à l’idée de l’existence d’un k}^ste, nous nous mîmes immédiatement en devoir d’opérer l’ablation de la tumeur solide par morcellement.
A l’aide de nos fortes pinces à griffes, nous la saisîmes par la face qui se présentait à nous et nous nous efforçâmes de Tattirer partiellement à travers la plaie. Mais, bien que plusieurs pinces eussent été placées et que nous eussions l’attention de tirer en même temps sur toutes ces pinces réunies en faisceau dans nos mains, la consistance de la tumeur est si faible que nous sentons celle-ci se déchirer et se rompre sous notre traction pourtant modérée. Il nous faut augmenter le nombre de ces instruments pour parvenir à faire saillir hors du ventre une portion de la masse morbide. Celle-ci est aussitôt traversée vers sa base, au niveau des parois abdominales, par un double fil métallique dont on forme deux ligatures à l’aide du serre-nœud et que l’on maintient solidement en place au moyen de tiges d’acier enfoncées en croix dans l’épaisseur de la tumeur. Les deux ligatures enserrent toute la base de la portion de tumeur dégagée : il nous devient possible d’enlever cette partie avec le couteau sans perte de sang.
Ce fragment de tumeur excisé, du volume de la tête d’un enfant de trois ans, venait de la partie antérieure et un peu supérieure de la tumeur. Par le premier examen auquel nous nous livrons, nous reconnaissons que celle-ci adhère au bassin, du côté droit entre la branche horizontale du pubis et l’épine iliaque antérieure et inférieure, par deux prolongements, sortes de pédicules ou de digitations assez
volumineux. Pour rendre la masse morbide libre de ce côté, nous passâmes un fil métallique derrière chacun de ses pédicules; puis, les ayant serrés avec le ligateur, nous coupâmes les deux prolongements au-dessus des fils.
Il nous fut alors possible d'amener au dehors toute la masse de la tumeur et de l’exciser partiellement en trois nouveaux fragments, répétant à chaque fois la manœuvre qui vient d’être décrite plus haut. La direction que nous avions suivie partait de la fosse iliaque droite, pour remonter obliquement dans le flanc gauche au niveau du mésentère. C’est de l’épaisseur de cette toile séreuse que provenait la tumeur. L’insertion se faisait sur une surface de l’étendue de la paume de la main. L’intestin présentant ses anses tout autour de ce point nous obligeait à l’attention la plus soutenue et à la plus grande prudence. Un dernier fil métallique, replié sur lui-même et ses deux chefs adossés, fut passé aussi basque possible à l’aide d’une longue aiguille. Puis, chacun des fils ayant été rendu complètement libre par la section de l’anse qui les réunissait, le point d’attache de la tumeur fut lié en deux moitiés contiguës. Ces ligatures furent serrées avec soin, car elles étaient les analogues des ligatures définitives des pédicules des kystes. Ceci fait, nous excisâmes tout ce qui pouvait être détaché de la production morbide au-dessus des liens métalliques.
De la sorte, presque toute la masse de la production morbide avait pu être enlevée. Il ne restait plus que la légère portion adhérente au mésentère, que nous avions été obligé de ménager dans la crainte de léser l’intestin. De même, par en bas et du côté droit, sur le pourtour de l’os iliaque, restaient les deux petits moignons provenant des digitations sectionnées. Ces trois surfaces furent disposées, lors de la fermeture du ventre, à la manière des pédicules ordinaires. Nous les attirâmes, jusqu’au point de les réunir, vers l’angle inférieur de la plaie, où nous les fixâmes après avoir réséqué tout ce qu’il était possible d’enlever de leur substance. La plaie fut fermée à l’aide de points de suture alternativement superficiels et profonds.
Cette disposition donnée à la surface d’implantation mésentérique présentait un inconvénient auquel nous ne songeâmes qu’une fois le ventre fermé ; il consistait à fixer solidement l’intestin en un point, et cette fixité pouvait devenir la cause d’un étranglement interne. En réfléchissant à la conduite que nous avions tenue, nous eûmes alors le regret de ne pas nous être servi du clamp et du cautère actuel pour débarrasser le mésentère de tout le produit morbide qui l’avait envahi. Cette manière de faire nous avait donné déjà des résultats satisfaisants, et elle eût pu être d’autant plus préférable ici que nous n’étions pas sans inquiétude au sujet de la nature de la tumeur qui venait d’être enlevée, et qu’il n’était que trop à craindre de voir se reproduire par la suite.
PAR FIBROMES.
Examen de la tumeur, — Le poids de la partie détachée était de huit kilogrammes. Extérieurement, la tumeur était de couleur un peu plus foncée que celle présentée ordinairement par les productions fibreuses qui ne sont pas recouvertes d’une coque de substance utérine. Ainsi qu’il a été dit, sa consistance était faible et rappelait celle du sarcome. Un autre caractère insolite était son extrême friabilité; elle était telle que non seulement on ne pouvait exercer sur elle une traction un peu énergique sans la voir se déchirer, mais que, en outre, elle se coupait sous les mors de la pince. A la section, comme aspect et comme consistance, le produit morbide se rapprochait beaucoup de l’apparence du poumon hépatisé. Toutefois, par un examen plus attentif on reconnaissait aisément à l’œil nu les principaux caractères extérieurs du tissu fibreux. De nombreux caillots sanguins, infiltrés dans la trame, formaient sur les coupes des foyers apoplectiques disposés en arborisations plus ou moins étendues.
Il a été dit dans l’observation que la masse morbide tirait son origine de l’épaisseur du mésentère, mais en quel point exactement? Provenait-elle du mésocôlon iliaque ou d’un point plus élevé? Nous avons dû renoncer à acquérir une certitude à ce sujet. Pour y parvenir, il aurait fallu recourir sur une assez vaste surface à une dissection et à des décollements qui n’auraient pas été sans danger et qui eussent certainement obligé à placer d’assez nombreuses ligatures. Nous avons préféré nous abstenir.
Les suites de l’opération ne présentèrent rien de particulier à noter. Seulement, les moignons fibreux dont nous avions formé une sorte de pédicule extérieur furent assez longs à se détacher. Ils ne tombèrent complètement que vers le quinzième jour. A partir de ce moment, la malade marcha rapidement vers la guérison. Elle quittait la maison de santé à la fin de la quatrième semaine qui suivit l’opération. Par la suite, sa santé se rétablit complètement et elle est toujours restée excellente. Il n’y a pas eu trace de récidive, ce qui démontrerait assez qu’il ne s’agissait pas d’un sarcome si le microscope ne nous avait déjà rassuré sur ce point dès le premier jour.
De la description qui précède, il résulte que les fibromes du mésentère peuvent se présenter avec des caractères insolites et qui ne sont plus ceux qu’offre la généralité des tumeurs fibreuses. Ce fait, du reste, n est pas exclusif aux fibromes du mésentère, car, comme on le verra quand nous parlerons des fibromes sous -péritonéaux de l’utérus, il est commun de voir ceux-ci offrir, au moins à de certaines époques, une consistance molle et une fausse fluctuation qui les font très facilement prendre pour des tumeurs kystiques.
1140 TUMEURS DU MÉSENTÈRE
Le diagnostic des tumeurs fibreuses du mésentère peut donc faire naître les plus grandes difficultés tant au point de vue de la détermination du siège occupé par la tumeur que de celle de sa nature.
Nous ne croyons pas que la marche et le pronostic des fibromes offrent rien de particulier lorsqu’ils se développent dans le mésentère. 11 nous a paru seulement, dans le cas que nous avons observé, que les accidents de compression qu’ils déterminent sur les organes en rapport provoquent des symptômes douloureux des plus cruels et qui nous ont semblé incompatibles avec la conservation de la santé. C’est même pour ce motif que nous nous sommes décidé à entreprendre une opération. *
Pour ce qui est du diagnostic à faire du siège occupé par les fibiômes, après la longue exposition dans laquelle nous sommes entré dans les considérations générales qui figurent en tête de ce chapitre, nous n’y reviendrons plus ici qu’incidemment en parlant du diagnostic différentiel de la nature de la tumeur. C’est ce dernier point qui va nous occuper.
En faisant le diagnostic du siège, on aura déjà acquis la certitude que la tumeur ne provient pas de l’utérus ou de l’ovaire. Ces remarques faites , si elle ne se présente pas avec les caractères habituels des fibrômes , l’attention sera très probablement éveillée par certains caractères insolites, tels qu’une sensation pâteuse et molle plutôt qu’une fluctuation franche : elle ne donnera jamais la sensation de flot.^Le doute ne pourra guère s’élever qu’entre trois affections : un kyste, un lipome ou un sarcome.
Les kystes du mésentère, nous l’avons vu, sont non moins nettement liquides et fluctuants que ceux qui siègent sur l’ovaire ; ils ont une forme assez régulièrement globuleuse, et sont enchâssés au milieu des anses intestinales qui forment comme une couronne à leur périphérie. Au contraire, un fîbrôme a plus de chances pour s’étaler à la surface des anses intestinales et pour les recouvrir en les refoulant en arrière; s’il prend des adhérences avec divers points du péritoine des fosses iliaques sur lequel il repose, il revêt cette position fixe, que nous avons
PAR FIBROMES.
pu qualifier à'assise^ dans l’observation qui précède. Presque toujours^ la forme du fibrome est moins régulièrement arrondie que celle d’un kyste. Si toutes ces différences ne se trouvaient pas assez accentuées pour lever les derniers doutes, il faudrait en venir à la ponction exploratrice qui serait seule capable de terminer le diagnostic.
Les lipomes mésentériques, s’ils ne sont que très peu chargés de tissu fibreux, présentent une mollesse telle qu’elle ne pourrait être donnée au même degré que par un kyste et mieux par une collection ascitique. Or, bien que, dans l’observation qui précède, cette confusion ait été commise par tous les observateurs qui examinèrent la malade, la mollesse et la fausse fluctuation étaient pourtant loin d’être aussi prononcées. En outre, le fibrome n’était pas simplement enkysté entre les feuillets mésentériques dédoublés ni noyé au milieu des anses intestinales qui l’enchâssaient à la périphérie comme l’eût été une tumeur lipomateuse ; plus résistant et plus pesant, il avait fait glisser le péritoine sous son poids, et après s’être pédiculisé par son moyen, il était venu s’étaler en avant des anses intestinales qu’il refoulait complètement en arrière à la manière d’un kyste ovarique ; ses bords, rencontrant la périphérie supérieure du bassin, s’y étaient appuyés ; à la longue, les deux feuillets séreux en contact étaient devenus adhérents par places. D’où résulte encore cet autre signe distinctif, qu’un lipome mésentérique proémine surtout sur la ligne médiane, en avant de la colonne vertébrale, tandis qu’un fibrome, qui évolue par glissement sous le péritoine, a plus de tendance à présenter une position oblique ou même transversale, s’il est assez volumineux pour venir au contact par sa périphérie avec les plans osseux du bassin.
La distinction avec les lipomes fortement chargés de tissu fibreux serait plus difficile à établir. Nous avons vu que ces derniers se montraient à l’examen, pendant la vie, avec des caractères qui sont sensiblement ceux des tumeurs fibro-cystiques. Or, le fibrome que nous avons eu l’occasion d’opérer présentait, pour le diagnostic, la plus grande analogie avec les mêmes tumeurs. Toutefois, on pourra le plus souvent
TUMEURS DU MÉSENTÈRE
établir la distinction par voie d’exclusion si Ton veut se rappeler que 95 fois sur 100 les tumeurs fîbro-cystiques siègent sur Tutérus. Or, il suffira de constater que celui-ci est indépendant de la tumeur pour que le doute ne puisse plus exister qu’entre un fibro-lipome ou un fibrome pur. Si, enfin, on ne pouvait parvenir à élucider ce dernier point, on ne devrait pas en avoir trop de regret, puisque, en admettant que l’on se décide à une opération, la conduite à tenir et le manuel opératoire à adopter, dans les deux cas, seraient sensiblement les mêmes.
Le diagnostic différentiel avec le sarcome serait plus facile à établir. Les malades qui portent une tumeur volumineuse de cetle dernière espèce sont rapidement débililés;ils sont profondément anémiés et offrent les signes d’une cachexie plus ou moins profonde, souvent une teinte jaune-paille, et non une simple décoloration de la peau. La tumeur s’est développée avec une rapidité qui ne peut échapper à l’attention ; sa consistance n’est pas molle et plus ou moins fluctuante, mais pâteuse, ou si elle offre quelque fermeté, ce n’est pas la dureté et la résistance franches du tissu fibreux. Sa surface n’est pas lisse et unie, comme serait celle d’un kyste ou d’un fibrome, mais inégale, lobulée, marronnée. Nous reviendrons, du reste, avec plus de détails, sur ces caractères, dans le paragraphe qui suit.
Les fibromes étant essentiellement des tumeurs de bonne nature, quel pronostic porter et quelle conduite tenir lorsque le chirurgien se trouve en présence d’un fibrome du mésentère?
Le pronostic varie avec le volume de la tumeur, la rapidité avec laquelle elle évolue et l’intensité des accidents de voisinage qu’elle détermine par compression.
Si le volume de la tumeur est encore petit ou même moyen, si la marche paraît lente, s’il n’y a que peu d’accidents par compression, il faut s’abstenir de toute intervention chirurgicale. Dans ce cas, il faut se borner à conseiller au malade de porter un bandage bien fait, qui s’oppose aux déplacements de la tumeur et qui exerce même à sa surface un certain degré de compression. Dans ce buL on pourra faire ajouter au bandage une série de pelotes de
PAR FIBROMES.
caoutchouc remplies d’air afin de fixer et d’immobiliser autant que possible le corps fibreux.
Si, au contraire, le volume de la tumeur est considérable, sa marche rapide, et si les troubles fonctionnels déterminés par sa présence sont d’une importance telle qu’ils compromettent l’existence des malades, il faudra se décider à intervenir. Le procédé opératoire à adopter sera, d’une façon générale, celui que nous avons fait connaître en parlant de l’extirpation des tumeurs solides par la gastrotomie. Si le volume du fibrome est considérable et surtout s’il est très vasculaire, il faudra recourir à notre procédé de morcellement, autant dans le but de rendre l’opération moins difficile et moins périlleuse que pour être mieux à même de ménager le sang des malades. En outre, notre méthode de morcellement donne le moyen de mettre directement sous les yeux et sous la main du chirurgien la surface d’implantation, sans qu’il soit gêné par le relief d’une tumeur qui peut être énorme. Cette condition est d’importance capitale, puisque c’est surtout dans le traitement de la surface d’implantation que gît la difficulté de l’opération.
Si le fibrome, coiffé du feuillet pariétal du péritoine, se pédiculise franchement et s’il n’envoie aucun prolongement dans le tissu cellulaire sous-séreux, on doit se borner à faire la ligature de ce pédicule à la manière de celui d’un kyste ovarique, puis, toute la partie inférieure du corps fibreux ayant été réséquée, à réduire le pédicule dans le ventre.
Au contraire, dans le cas où le corps fibreux enverrait un prolongement jusqu’au milieu du tissu cellulaire sous-séreux, la conduite à adopter serait autrement embarrassante. Alors on se trouverait dans cette alternative : 1° ou lier le corps fibreux aussi bas que possible avec le feuillet péritonéal qui le revêt, mais sans décoller celui-ci, avec un fil susceptible d’être résorbé ; exciser toute la portion de néoplasme qui est au-dessus du fil et abandonner le moignon dans le ventre ; pour peu que ce moignon ne fût pas trop volumineux, c’est la manière de faire que nous adopterions aujourd’hui, sans trop appréhender la possibilité d’une récidive, car la pratique
TUMEURS DU MÉSENTÈRE
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flous a appris que ces petites portions de fibromes, ainsi abandonnées à elles-mêmes, s’atrophient presque toujours par la suite; 2° ou bien on pourrait songer à inciser le feuillet pariétal du péritoine et à énucléer complètement la surface d’implantation. Mais il faut bien qu’on soit averti que cette seconde manière de procéder est remplie de périls. D’abord le champ de l’opération devient une région très difficilement accessible, formée d’un tissu cellulaire sans consistance et pourvue d’une richesse vasculaire qu’il n’est pas toujours possible de maintenir parfaitement étanche, même lorsqu’on a une très grande habitude de nos pinces hémostatiques. En second lieu, la surface dilacérée sera à peu près fatalement envahie par la suppuration, et, si exacte que puisse être la réunion que l’on fera par section des deux lambeaux péritonéaux décollés, et que l’on aura conservés pour les réappliquer en avant de la surface d’implantation, une péritonite consécutive viendra presque nécessairement terminer la scène. Aussi, à tous ces points de vue, cette seconde manière de procéder nous paraît-elle devoir être évitée par tous les moyens.
Nous avons volontairement omis d’envisager jusqu’ici le cas où, comme dans notre observation, le fibrome aurait pris des insertions secondaires en poussant des digitations sur le péritoine qui revêt la crête iliaque ou les branches du pubis. C’est que, en effet, une semblable disposition ne devient pas la cause de grandes complications. Il suffira, pendant l’opération, de faire cesser ces adhérences en les sectionnant entre deux ligatures que l’on aura préalablement appliquées à une faible distance l’une de l’autre. Mais tandis que, dans l’opération dont nous donnons la relation, nous avons pris le soin de ramener les petits lambeaux ainsi liés et restés adhérents à l’os iliaque, vers l’angle inférieur de la plaie des parois où nous les avons fixés, nous pensons que l’on pourrait se borner aies lier au ras de l’os, à exciser avec soin toute la portion faisant procidence au-dessus de la ligature et à enfermer celle-ci dans le ventre.
Quant aux soins consécutifs, ils sont les mêmes que ceux que nous employons, d’une façon générale, après la gastrotomie.
PAR SYPHILOMES.
Tumeurs syphilitiques.
Nous avons dit, en parlant des tumeurs ganglionnaires du mésentère, que la syphilis est susceptible de faire subir parfois des modificaüons importantes à ces glandes. Ce fait n’a guère lieu que dans les cas où on observe des localisations viscérales de la syphilis. Dans ces conditions, il est à présumer que l’altération subie par les ganglions n’est pas unique, mais que, après avoir passé par les phases successives d’hyperémie et d’hyperplasie conjonctive, elle aboutit à une forme définitive qui peut être l’induration, le ramollissement, les dégénérescences amyloïde et caséeuse. Des gommes peuvent également se déclarer sous la même influence en dehors des ganglions mésentériques. Nous n’avons pas à nous arrêter longuement sur ces recherches d’anatomie pathologique qui ne sont encore qu’ébauchées. Il nous suffira d’enregistrer cette observation, qui appartient à Lancereaux, que la forme du ganglion syphilitique est modifiée principalement suivant le sens de sa longueur, qui est accrue, et que c’est surtout dans les ganglions iliaques et prévertébraux que ces modifications s’observent.
Ce qui nous importe, c’est uniquement d’avertir qu’une telle cause de tumeur ganglionnaire mésentérique peut être rencontrée. Sous le point de vue du diagnostic^ toutes les fois donc qu’elle sera soupçonnée, c’est sur les antécédents du malade qu’il conviendra de faire porter surtout l’examen et il faudra rechercher soigneusement s’il existe, du côté de l’abdomen, des traces de syphilis viscérale. Si rien de ce genre ne peut être nettement observé, il faudra recourir, comme pierre de touche, à un traitement spécifique mixte par les mercuriaux et les préparations indurées. Toujours ce traitement permettra de lever les derniers doutes, à moins que la tumeur ne soit apparue à la période de cachexie, seul cas où le traitement pourrait rester impuissant .et laisser croire à une affection organique des ganglions ou d’un organe voisin.
I lit;
TUMEURS DU MÉSENTÈRE
Tumeurs cancéreuses.
Les tumeurs cancéreuses du mésentère sont plus fréquentes que les deux variétés de tumeurs qui précèdent, surtout dans l’enfance et chez les nègres. Bon nombre d’entre elles ont une remarquable tendance à acquérir un volume considérable, ce qui rend leur examen fort important au point de vue de l’étude diagnostique des tumeurs abdominales. Elles sont primitives ou consécutives.
Cancer primitif . — Le cancer primitifs à part le sarcome que nous allons décrire, est excessivement rare. Les deux formes qu’il revêt et que nous avons eu l’occasion de rencontrer sont le colloïde et l’encéphaloïde.
Les tumeurs colloïdes n’étaient presque jamais entièrement formées de dépôts gélatineux; plus habituellement elles étaient composées à la fois de dépôts colloïdes et d’innombrables cavités kystiques, closes et situées dans l’épaisseur delà masse colloïde. Leur contenu était toujours mélangé de sang. Toutes les fois que nous avons été à même de faire l’autopsie de ces malades, nous avons trouvé des altérations analogues dans le péritoine et il était impossible de faire la part de ce qui appartenait à la séreuse, aux ganglions et au tissu cellulaire du mésentère. Aussi renvoyons-nous ])our leur description à ce que nous en avons dit en parlant des tumeurs colloïdes du péritoine, nous réservant d’y revenir lorsque nous aurons recueilli de nouveaux faits se rattachant à la question.
Le cancer encéphaloide nous a paru plus fréquent que le colloïde. Nous avons eu l’occasion d’en rencontrer deux exemples tout particulièrement remarquables dont nous allons publier brièvement les observations. Nous exposerons à la suite des considérations qui nous paraissent offrir, au point de vue pratique, d^'autant plus d’intérêt que ces tumeurs n’ont jamais suffisamment appelé l’attention des chirurgiens.
Obs. CXIV. — Tumeur encéphaloide primitive du mésentère^ ayant refoulé toute la masse intestinale en arriéré d'elle et repoussé Vm-
PAR CANCER
testin grêle dans V hypocliondre gauche. Adhérences généralisées avec la paroi antérieure de l'abdomen. Adhérence t7'ès forte du bord tranchant du j foie et du fond de la vessie. G?'os lobe de la tumeur insinué dans le mésoi rectum ayant fait subir des changements de rapport à l'utérus et à ses annexes et déterminé la hetmie de la pai'oi postéiûeure du vagin et du rectum par la vulve. — Mademoiselle L..., vingt-neuf ans, atoujours joui d’une bonne santé jusqu’à ces dernières années. De ses déclarations, du reste assez vagues, il résulte qu’elle u’a pas eu d’autres maladies qu’une syphilis dont elle a été traitée avec succès il y a dix ans et qu’il n’y a pas eu de manifestations cancéreuses dans sa famille. Il y a quatre ans, elle s’aperçut que son ventre commençait à grossir; mais elle ne souffrait pas et n’attacha pas d’importance à ce fait. En quelle région du ventre siégeait la tumeur à cette époque? Était-elle mobile? Quels caractères présentait-elle? La malade ne peut répondre à ces questions. Depuis deux ans, le développement du ventre paraît avoir présenté une marche rapide; il est devenu énorme pendant la dernière année. Des douleurs se sont fait sentir, souvent fortes et très pénibles. Enfin différents accidents se sont produits, sur lesquels nous allons revenir, qui ont rendu la marche impossible et ont décidé la malade à venir se présenter à l’hôpital.
Voici ce que nous avons constaté à notre premier examen pratiqué en novembre 1874.
La malade est de taille moyenne, amaigrie, fatiguée, très épuisée par des douleurs qui enlèvent le sommeil, s’opposent à la marche et rendent la nutrition très imparfaite. Elle continue à être réglée, perd très peu et pendant trois jours seulement à chaque époque.
Le ventre est occupé en totalité et distendu par une tumeur uniforme, convexe en avant, non globuleuse comme celle de certains kystes ovariques, qui s’élève du pubis à l’épigastre et remplit latéralement les deux fosses iliaques et les deux flancs. Ses parois ne sont pas le siège d’une circulation veineuse supplémentaire marquée, et la peau ne présente aucun caractère particulier. La tumeur est lisse, unie, sans bosselure; ses bords ne sont nulle part appréciables au palper: elle remplit complètement la cavité abdominale et ne peut être mobilisée dans aucune direction. Au palper, elle donne une consistance uniforme, quasi molle et liquide, plutôt que pâteuse, et une fausse fluctuation ; mais on ne peut déterminer dans son épaisseur la sensation du flot. Sa moitié inférieure est un peu plus ferme que la supérieure.
La percussion de la surface abdominale antérieure ne découvre aucune sonorité, sauf en un point de l’épigastre qui normalement correspond à l’estomac. Du côté de l’hypochondre droit, on trouve une matité qui se poursuit sans aucune ligne de démarcation de la tumeur à la surface du foie; l’angle du côlon n’est pas plus reconnaissable au
TUMEURS DU MÉSENTÈRE
palper qu’à la percussion. Dans Thypochondre gauche, au contraire, en pratiquant une percussion profonde, on obtient une sonorité tympanique marquée. Mais il n"est pas davantage possible de délimiter, soit par le palper soit par la percussion, le coude gauche que le côlon transverse forme normalement avec le côlon descendant. En arrière, toute sonorité manque au niveau des flancs; au contraire, celle-ci est très marquée au niveau de l’hypochondre gauche. Cependant, rien ne porte à penser qu’il existe une collection ascitique.
Du côté des organes génito-urinaires, la malade éprouve une grande gêne pour émettre l’urine et parfois même une véritable rétention. En même temps, nous remarquons une tumeur du volume d'une orange faisant hernie entre les grandes lèvres. La sonde introduite par l’urètre montre que le fond de la vessie est entraîné au-dessus du pubis et que le bec de la sonde éprouve un obstacle dû à la compression exercée par la tumeur ; cette compression est telle qu’il faut imprimer une forte pression en haut et en avant pour la faire pénétrer jusque dans le réservoir de l’urine. Cette particularité prouve incontestablement que la partie qui fait hernie entre les grandes lèvres n’est pas constituée par une cystocèle, comme on l’aurait pu croire au premier abord. Un examen attentif montre que cette tumeur est formée par une rectocèle. Le toucher vaginal montre que le canal du vagin est déprimé par places, qu’il est rendu tortueux par une tumeur dure située en arrière et qu’il est entraîné en haut et en avant, dans la même direction que la vessie. L’utérus est lui-même exhaussé au point que le doigt ne peut en atteindre le col. Le toucher rectal confirme la nature de la rectocèle; il montre que celle-ci est formée aux dépens de l’ampoule rectale, qui n’existe plus, et que le rectum, au lieu d’être rectiligne ou du moins légèrement courbe, forme sur lui-même un angle obtus. L’extrémité du doigt engagé, en pressant sur le sommet de cet angle, rencontre immédiatement au-dessus la face postérieure du segment de tumeur déjà reconnu par le vagin et constate que celuici comble le cul-de-sac recto-utérin.
Ce sont précisément l’existence de la vagino-rectocèle, du déplacement subi par la vessie, par l’utérus et par ses annexes, et surtout les signes fournis parles touchers vaginal et rectal, qui nous portent à admettre que la tumeur siège dans le mésentère plutôt que dans l’ovaire ou dans l’utérus, bien que cette dernière opinion soit celle des nombreux confrères qui ont examiné cette malade. Le grand volume de la tumeur, son immobilité absolue, l’impossibilité dans laquelle nous nous trouvons de saisir aucun de ses rapports avec les organes avoisinants, à l’exception de ceux qui occupent la cavité pelvienne, expliquent d’ailleurs la difficulté que l’on éprouve à diagnostiquer le siège précis. Il est tout aussi difficile de faire le diagnostic de sa nature. La forme étalée de la masse morbide et sa consistance semi-liquide,
PAR CANCER
mais un peu pâteuse, nous portent à supposer qu’il s’agit plutôt d’un lipome ou même d’un fibro-lipome, attendu que la portion qu’il nous est possible d’atteindre par le rectum et le vagin est beaucoup plus dure que la moitié supérieure: il est vrai que la malade accuse par instants des douleurs spontanées violentes qui contrastent avec l’indo. lence habituelle des lipomes mésentériques; mais comme ces douleurs se calment lorsque la malade réduit la rectocèle en la comprimant avec le doigt, nous sommes autorisés à admettre que ces douleurs sontdues en grande partie à la compression et au tiraillement excessifs exercés par la tumeur. Par contre, l’état général est tellement mauvais que nous sommes tenté d’admettre qu’il s’agit probablement d’une tumeur encéphaloïde et, comme la cachexie accélérée par l’urémie montre que la vie est compromise à courte échéance, pour obéir à la volonté de la malade et de son médecin, il est décidé que nous ferons une incision exploratrice. Si notre diagnostic se confirme, nous ne chercherons pas à enlever la tumeur par une opération que les forces de la malade ne lui permettraient pas de supporter. Cette incision confirma le diagnostic: malheureusement la malade succomba deux jours après.
Autopsie 18 décembre 1873. — Les parois abdominales sont incisées crucialemént depuis le pubis jusqu’à l’appendice xiphoïde et de l’un à l’autre côté de la paroi lombaire. Les lambeaux de la paroi ne se laissent pas écarter ; ils sont unis à la tumeur par des adhérences extrêmement fortes et dont quelques-unes même ne peuvent être rompues et doivent être incisées. Mise à nu, cette masse morbide se présente sous l’apparence d’un énorme cerveau enveloppé d’une fine membrane partout continue. Cette membrane montre par places des vaisseaux veineux du volume d’un porte-plume, gorgés d’un sang noir : elle est si adhérente à la substance propre de la tumeur que, incisée, elle ne peut être isolée par dissection. La substance propre de la tumeur présente une coloration et une consistance qui rappellent tout à fait celles de la pulpe cérébrale et des îlots circonscrits par des circonvolutions.
La tumeur comble complètement la cavité abdominale; on ne peut entrevoir aucun viscère, aucune anse d’intestin, si ce n’est à l’épigastre où l’on trouve une anse du côlon transverse qui a environ 17 centimètres de long. En la soulevant au niveau des flancs, on n’entrevoit ni les côlons, ni aucune anse d’intestin grêle, et nous nous demandons même un moment s’ils ne se trouventpas englobés au milieu de la production morbide. Par en bas, nous voyons que le fond de la vessie se trouve réuni à la tumeur par une adhérence fibreuse extrêmement forte, ce qui explique le déplacement qu'a subi le réservoir de l’urine. Nous attirons fortement en avant l’anse du côlon transverse et, en la déprimant, nous apercevons l’estomac qui est verticalement
TUMEURS DU MÉSENTÈRE
placé, par rapport au grand axe du corps, et dont la grande courbure est devenue antérieure. Impossible d’apercevoir le foie (fig. 138).
Fig. 138. — Tumeur encéphaloïde primitive du mésentère.
Saisissant alors avec les deux mains la tumeur par son bord supérieur, nous entraînons celui-ci en avant et un peu en bas. A ce mo-
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ment, le grand épiploon se tend. La partie inférieure est confondue avec la tumeur dans laquelle elle paraît se perdre. La portion restante est ramollie, rouge, friable et forme de larges mailles au milieu desquelles on reconnaît des dépôts cancéreux étalés en très petites masses. L’épiploon est tellement mou, qu’il se rompt spontanément et sans forte traction. En attirant davantage encore le bord supérieur de la tumeur en avant et en bas, nous voyons se rompre une adhérence qui attachait toute la longueur du bord tranchant du foie et qui est tellement dure qu’une portion de la masse encéphaloïde reste appeiidue à la partie externe du bord antérieur du foie.
En renversant la tumeur, nous constatons encore qu’elle tient à la paroi postérieure par un point qui avoisine la symphyse du sacrum et nous reconnaissons avec surprise que toute la masse de l’intestin grêle a été chassée vers l’hypochondre giiuche, où elle est emprisonnée, que les côlons ascendant et descendant, tendus comme des cordes, sont placés à la face postérieure de la tumeur, que les deux angles du côlon transverse se trouvent effacés, que le cæcum et la fin de l’intestin grêle n’ont pas quitté leur place habituelle, et que tout le reste de •cet intestin occupe l’hypochondre gauche. Presque toutes les anses ont conservé leur coloration normale; cependant quelques-unes sont rosées. Le péritoine n’est pas enflammé dans sa moitié postérieure, mais il l’est sur beaucoup d’autres points et il contient un verre de sérosité rousseâtre mélangée de quelques globules purulents.
Par en bas, le bord de la tumeur s’engage jusqu’au fond du bassin où il est libre d’adhérences, à part celle que nous avons dit exister avec le fond de la vessie. 11 n’y a pas non plus d’adhérence au niveau des fosses iliaques ni des flancs. L’utérus et ses ligaments larges forment une cloison qui est fortement exhaussée et refoulée en avant par un lobe qui s’insinue dans le méso-rectum. Ce lobe est indépendant de l’utérus, des ligaments larges et de l’ovaire : il prend son insertion, en arrière, sur le côlé gauche de la colonne vertébrale, au niveau de la symphyse du sacrum, dans l’épaisseur même du mésentère, par une surface qui n’a que l’étendue ordinaire de l’insertion de ce repli séreux. Par en bas, il dédouble le méso-rectum et repousse devant lui l’utérus et ses annexes, ainsi que la vessie et l’urèthre qu’il comprime.
Notre diagnostic était donc bien confirmé. Il s’agissait réellement d’une tumeur encéphaloïde intéressant exclusivement le mésentère et qui, par son gros volume, avait fait subir les changements de rapport les plus insolites aux organes voisins. .Tous les organes du ventre, à part l’épiploon qui était envahi
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par propagation, étaient refoulés vers Fhypochondre gauche et comprimés beaucoup plus fortement que n’aurait pu le faire une autre tumeur du mésentère ou d’un organe voisin. Notre diagnostic était donc avec juste raison basé sur ce que la tumeur était si volumineuse qu’elle remplissait entièrement la cavité abdominale, qu’elle avait une forme étalée plutôt que globuleuse, qu’elle distendait les flancs et les fosses iliaques plus encore que la paroi antérieure du ventre, qu’elle était dépourvue de mobilité dans le sens transversal, qu’elle refoulait en haut et en avant l’utérus et la vessie, tandis qu’elle dédoublait le mésorectum et s’engageait jusqu’au fond du cul-desac utéro-rectal. En outre, elle ne donnait pas lieu à une fluctuation franche comme dans les kystes de l’ovaire ou du ligament large.
Voici une autre observation recueillie chez une malade plus robuste et chez laquelle nous nous crûmes, pour ce motif, autorisé à tenter l’ablation par la gastrotomie.
Obs. CXY. — Cancer primitif du mésentère^ variété encèphaloide, formant une ancienne tumeur intra-abdominale. — Difficultés du diagnostic. — Ablation par la gastrotomie. — M°... m’est adressée en novembre 1873, pour une tumeur volumineuse que plusieurs chirurgiens éminents avaient prise pour un kyste ovarique de bonne nature et qu’ils lui avaient proposé d’enlever par la gastrotomie.
Je crus au contraire qu’il s’agissait d’une tumeur maligne dépendant des ligaments larges et du mésentère, me fondant sur l’aspect cachectique, la teinte jaune-paille des téguments, la rénitence spéciale des lobes qui était moins prononcée que celle des fibromes et des kystes, et je refusai l’opération qu’elle me demandait. Mais la malade revint à plusieurs reprises, envoyée chez moi par plusieurs confrères qui faisaient valoir, en faveur d’un kyste multiloculaire de l’ovaire, la consistance de plusieurs des lobes superficiels, les rapports de la tumeur avec l’utérus qui était libre d’adhérences, la présence, dans le cul-desac recto-utérin, d’une masse lisse, mobile, fluctuante, arrondie: en même temps ils opposaient à ma détermination la volonté bien arrêtée de la malade, l’espoir que mon diagnostic pourrait n’être pas exact et ils me prièrent, puisque suivant eux il y avait encore un peu d’espoir que la tumeur fût de bonne nature, de ne pas refuser cette chance ultime de salut à une malade qui était vouée à une mort rendue certaine dans un petit nombre de jours par l’œdème des parois et des membres in-
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férieurs, par l’extrême distension du ventre, la dyspnée, les crises de suffocation, l’impossibilité de prendre de la nourriture, les douleurs, l’agitation et l’insomnie qui existaient depuis plusieurs mois. Les antécédents héréditaires et pathologiques étaient favorables : tous les ascendants étaient parvenus à un âge très avancé, la malade avait joui d’une excellente santé jusqu’à la manifestation de la tumeur; elle invoquait uniquement et à juste titre les causes morales dues à des revers de fortune qu’elle avait éprouvés pendant la dernière guerre.
Deux caractères principaux nous avaient porté à refuser l’opération. En premier lieu, la marche rapide de la production morbide ; celle-ci avait débuté dans le côté droit et avait acquis en quelques mois seulement un volume prodigieux, rare dans les kystes et surtout dans la variété aréolaire. En second lieu, la friabilité des lobes facile à constater à travers les parois abdominales amincies et gorgées par l’œdème : à la pression, la main percevait une sensation de froissement nette, insolite, comparable à celle que donne l’écrasement de la neige, un peu différente de celle que donne le frottement du péritoine enflammé quand on le fait glisser à la surface des grandes tumeurs utérines ou ovariques. L’étrangeté de ce froissement, sa rareté, nous conduisaient à nous demander si la tumeur n’avait pas son siège dans l’épiploon hypertrophié, enflammé ou dégénéré. La percussion ne découvrait pas beaucoup de liquide ascitique, comme dans bon nombre de tumeurs malignes de l’abdomen et du bassin, mais rien ne nous autorisait à admettre que l’ascite soit abondante dans toutes les tumeurs du mésentère. En supposant que celle-ci soit cancéreuse, la quantité d’ascite pouvait d’ailleurs être trop peu considérable pour être aisément perçue.
Vopération faite pendant l’anesthésie chloroformique présenta les plus grandes difficultés. Après avoir ouvert l’abdomen, et mis à nu la tumeur, nous procédâmes à l’ablation en suivant les précautions que nous allons exposer dans les considérations qui vont suivre. Malgré de grandes difficultés elle fut heureusement terminée en trois heures.
Le soir à 8 heures la malade était faible, mais pleine d’espoir; pas de douleurs. Le pouls était à 108. La nuit se passa bien et sans souffrances.
2® jour. — Pouls = 112. T. =: 38®, quelques douleurs abdominales.
3® jour. — Nous voyons se déclarer les symptômes d’une péritonite qui enlève la malade.
Comme on le voit par les deux observations qui précèdent, nos prévisions étaient fondées et se sont réalisées. Dans le doute, le chirurgien, placé en présence d’une semblable tu-
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meur, devra-t-il faire sur la ligne médiane une incision exploratrice assez étendue pour bien apprécier la structure de la tumeur et, après l’avoir reconnue, suturer la plaie sans procéder à l’ablation? Mais dans bon nombre de cas l’incision exploratrice, bien qu’utile, ne suffirait pas pour montrer d’une façon immédiate et absolue la nature de la production morbide pour plusieurs raisons :
1® V aspect de la tumeur est à peine caractéristique pour un chirurgien exercé, attendu que ses enveloppes, constituées par le péritoine et le tissu cellulaire sous-jacent fortement distendus, sont minces, friables et vasculaires. La friabilité de cette enveloppe est telle que l’aide qui éponge sa surface, pour peu qu’il ait la main un peu rude, la déchire et met à nu un tissu encéphaloïde, grisâtre, rosé, donnant un suintement sanguin de couleur vineuse;
2° La coloration du tissu morbide^ vue à travers le feuillet d’enveloppe, offre cette teinte sale, d’un gris jaunâtre, caractéristique de l’encéphaloïde abdominal : mais certains lobes offrent par places une teinte noirâtre qui est due à la formation de kystes sanguinolents, remplis de caillots fibrineux de divers âges ; d’autres également kystiques sont blanchâtres et moins vasculaires. 11 faut donc examiner l’ensemble pour ne pas commettre d’erreur.
3° La nature des adhérences qui relient les intestins à la tumeur fournit de meilleurs renseignements. Au lieu d’être simplement adhérente à la surface, la presque totalité des anses intestinales offre des rapports semblables à ceux dont nous avons parlé dans les généralités sur les tumeurs mésentériques, c’est-à-dire qu’elles sont refoulées au loin, soulevées et étalées, en même temps que les feuillets mésentériques, et qu’elles semblent entrer dans la composition des parois mêmes de la surface de la tumeur. De là des difficultés d’un ordre particulier lorsqu’il s’agit, pour se rendre, compte, d’isoler le tissu encéphaloïde de la plupart des anses de l’intestin grêle qui sillonnent sa surface; de là, la nécessité d’employer une certaine force pour détacher les intestins et les feuillets mésentériques qui les avoisinent sans perdre trop de sang; de
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là, l’obligation de procéder à ce détachement avec une certaine lenteuren s’armant de pinces hémostatiques appropriées, de celles en T par exemple, et de faire un grand nombre de ligatures perdues avec des fils aussi fins que possible.
En outre l’épiploon contracte facilement des adhérences à la surface delà tumeur et les veines qui entrent dans sa composition sont dilatées, apparentes, et nécessitent pour leur dissection l’emploi méthodique de ligatures perdues et de nombreuses pinces hémostatiques.
4° Les rapports de la tumeur par sa base ne peuvent être examinés qu’aprèsavoirincisé le feuillet péritonéal d’enveloppe ; or ce feuillet se réfléchit sur toute sa circonférence et spécialement sur les côtés de la tumeur sans passer au-dessous de façon à simuler pour celle-ci une sorte de pédicule. De là les rapports larges, à la manière des grandes tumeurs sessiles, avec tous les organes situés à l’état normal au-dessous du mésentère dans toute sa hauteur, et la difficulté de détacher de ce côté par dissection la face profonde de la masse morbide des organes prévertébraux sous-jacents.
Ajoutons enfin la difficulté toute spéciale de constater chez quelques malades les adhérences inattendues, le développement des lobes, l’extrême friabilité de leur tissu, la facilité avec laquelle les vaisseaux qui parcourent la surface se laissent déchirer, l’impossibilité presque absolue de lier ces vaisseaux sur un tissu qui se laisse couper par les ligatures, et l’on comprendra pourquoi la conduite définitive que le chirurgien est appelé à tenir ne peut se ramener qu’à deux voies :
Ou bien, une fois la tumeur mise à nu par une incision exploratrice et le diagnostic établi, ne pas toucher à la tumeur, refermer la plaie par suture, puis reporter le malade dans son lit, en le laissant dans une position peu différente de celle où il se trouvait auparavant. Cette simple conduite serait facile à suivre si la tumeur n’était pas volumineuse et s’il y avait beaucoup d’ascite autour d’elle. C’est celle qui se présente naturellement à l’esprit et qu’il faut adopter toutes les fois que les circonstances le permettent;
Ou bien, une fois l’incision faite, il n y a pas d’ascite, la
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tumeur est volumineuse, et tend, dès que rincision est pratiquée, à faire une hernie en quelque sorte irréductible, capable d’empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie abdominale; ou encore, pour examiner son tissu, il a fallu détacher quelques adhérences, et ce travail, même quand il a été facile, suffit pour déchirer Tenveloppe cellulo-séreuse, mince, friable, vasculaire, et pour arracher une certaine épaisseur du parenchyme de la tumeur ; le chirurgien se trouve alors empêché de s’en tenir à la seule incision exploratrice.
La tumeur présente des lobes contenant des kystes à contenu séro-sanguinolent ou revêtus de tuniques un peu résistantes qui, au premier abord, portent à croire à un kyste aréolaire. Si ces lobes paraissent libres d’adhérences dans toute leur hauteur, il semble tout d’abord que leur extraction sera facile, bien que leur tissu soit d’une extrême friabilité. On peut encore espérer à ce moment que la tumeur n’est pas mésentérique, qu’elle a pris naissance dans l’ovaire ou dans le corps de l’utérus, et que le point de départ a lieu du côté des ligaments larges ou du côté de l’appareil utérin au-dessous duquel on pourra faire la part de la tumeur en coupant dans les tissus sous-jacents de manière à constituer une sorte de pédicule. Si, en même temps, il ne trouve pas à la surface des intestins et des autres viscères abdominaux des dépôts cancéreux isolés qui lui permettent d’établir au premier coup d’œil un diagnostic positif, le chirurgien ne songe plus à fermer l’abdomen sans tenter l’extirpation de la tumeur.
Cette opération, outre qu’elle est plus satisfaisante pour le malade et pour la famille, est praticable. Bien dirigée, elle permet à l’opéré si non de vivre longtemps , du moins de conserver pendant quelques jours, peut-être quelques semaines, jamais définitivement, l’espoir d’une guérison.
Pour l’exécuter, il faut, comme nous l’avons fait le premier, mettre la tumeur à nu dans toute sa hauteur par une longue incision médiane sus et sous-ombilicale ; détacher les adhérences épiploïques, si cela est possible; les couper entre des pinces en T bien disposées, s’il y a plus d’avantages ; détacher rapidement les adhérences pariétales les plus su-
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j perficielles ; inciser l’enveloppe celluleuse et séreuse de la tumeur mésentérique ; décoller lestement cette enveloppe en ! plaçant aussitôt sur les lèvres de la déchirure des pinces en T,
; pour empêcher toute hémorrhagie ; poursuivre cette dissection aussi rapidement et aussi loin que possible en se rapprochant des côtés et de la face profonde de la tumeur; détacher avec un soin tout particulier les intestins, de façon à bien les isoler ; comprimer de suite avec des pinces tous les vaisseaux dépendants de ces anses intestinales ; couper par morcellement toute ! la partie de la tumeur qui s’est présentée la première, afin de mieux distinguer l’état des parties profondes et pour que ce morcellement ait moins de tendance à donner du sang; le faire I en s’aidant de larges rubans passés dans un long serre-nœud ou de clamps-étaux tels que ceux que nous avons fait construire i autrefois; enlever de la sorte tout le tissu morbide ou du I moins tout ce qu’il est possible d’atteindre sans dégâts nuisibles ; en terminant, lier avec du fil de soie ou d’argent tous les petits vaisseaux isolés qui nécessitent des ligatures perdues; lier en masse les autres parties sur lesquelles un groupe de vaisseaux plus importants paraîtrait nécessiter un trop grand nombre de ligatures isolées ; pour cela se servir de fils d’argent très fins, bien que résistants, que l’on coupe au ras après qu’on les a appliqués avec ou sans le ligateur serre-nœud, suivant les cas ; abandonner ces surfaces de section dans la ca- “ vité abdominale, quand il est impossible de faire autrement; les attirer, au contraire, vers l’angle inférieur de la plaie quand, de ce côté, une certaine m.obilité des tissus sous-jacents à la tumeur, et qui au besoin ont été liés plus fortement, permet de le faire avec facilité ; enfin, fermer le ventre comme à l’ordinaire. Les délabrements qui résulteront de ce procédé opératoire feront peut-être que, dans certains cas, la guérison temporaire ne sera pas de longue durée ; mais dûtelle être courte, elle sauvegardera jusqu’à un certain point la responsabilité du chirurgien. Il est même permis de supposer, d’après ce que l’expérience nous a démontré pour des cas non moins graves d’ablation de tumeurs spléniques, ovariques ou utérines, qu’une guérison temporaire s’établira
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chez un certain nombre de malades et ce serait l’idéal que le chirurgien pourrait se proposer, si par malheur à raffection locale ne se joignait pas, dans le cancer, une disposition toute spéciale de l’économie qui favorise sa reproduction, soit sur place, soit au voisinage, soit même dans d’autres organes plus ou moins distants du foyer primitif.
Cancer secondaire, — Le cancer secondaire est bien autrement fréquent que le cancer primitif. A ce titre, il mérite vraiment d’appeler l’attention du chirurgien.
Il débute dans un ou plusieurs des nombreux ganglions dont nous avons précédemment parlé et revêt presque toujours les caractères que l’on a rattachés à l’encéphaloïde (fig. 139 et 141). Les formes squirrheuse, colloïde et mélanique y sont relativement rares.
Les organes qui en sont le point de départ ne sont pas seulement, comme on pourrait le croire, ceux de l’abdomen et du bassin ; fréquemment on l’observe à la suite du cancer des organes génitaux externes ou des membres inférieurs, ce qui s’explique puisque les ganglions mésentériques reçoivent les lymphatiques de ces diverses régions. Ce n’est pas ici le lieu de décrire les maladies de chacun de ces organes : nous dirons seulement que les ganglions qui sont envahis consécutivement leur empruntent leur structure anatomo-pathologique et qu’il en résulte des conditions de développement particulières à chaque variété.
Il n’est pas jusqu’au siège de la tumeur dans chaque groupe ganglionnaire qui ne soit influencé par celui de la maladie primitive. Tandis que les lymphatiques du scrotum, de la vulve ou du membre inférieur se rendent aux ganglions du détroit supérieur du bassin, ce sont, au contraire, les ganglions du mésocôlon iliaque qui seront parfois les premiers envahis à la suite des maladies du rectum. Bien plus, il peut se faire, comme il arrive si souvent, dans d’autres régions, au cou , par exemple, à la suite du cancer de la langue, que les ganglions les plus rapprochés de la tumeur primitive restent sains, du moins en apparence, alors que les ganglions d’une partie plus éloignée du mésentère donneront lieu à une
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tumeur manifeste. Cela ne doit pas surprendre le chirurgien,
Fig. 139. — Cancer occupant les ganglions du détroit supérieur du bassin et le mésentère, consécutif à un cancer du testicule gauche. Il comprimait dès le début la veine cave inférieure.
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puisque les faits démontrent que les ganglions qui reçoivent d’une région infectée de cancer manquent souvent d’être envahis alors que des tumeurs semblables se déclarent dans des viscères éloignés. C’est ainsi que, avec un cancer du testicule, il n’est pas rare d’observer un cancer du foie ou du poumon, avant même qu’il y ait un ganglion apparent au détroit supérieur du bassin. Enfin, nous avons vu, chez certains malades, ces tumeurs ganglionnaires précéder le cancer de même na-, ture qui se produisait sur la surface cutanée ou muqueuse de l’un des organes avec lesquels elles étaient en rapport; d’autres fois les ganglions étaient secondairement envahis, mais déjà ils étaient assez altérés pour exercer sur les organes voisins des compressions graves , alors qu’ils n’étaient encore reconnaissables ni à la vue, ni au palper abdominal. C’est ce qui eut lieu chez le malade dont nous reproduisons la figure cicontre (fig. 140). 11 portait une petite tumeur embryoplastique du testicule que nous étions près d’enlever. En examinant avec soin les parois du ventre, nous fûmes frappés de la dilatation insolite des veines sous-cutanées de l’abdomen et du thorax et du trajet que le sang, était obligé de suivre pour passer directement, par leur intermédiaire, de la veine cave inférieure dans la supérieure. Le palper ne découvrait aucune tumeur cancéreuse sur le trajet de la veine cave, et cependant nous nous crûmes autorisé à affirmer que les ganglions en contact avec ce gros vaisseau devaient être la cause de la compression. L’événement ne tarda pas à justifier notre manière de voir, car deux mois après, en même temps que les veines se dilataient de plus en plus et que le testicule augmentait, les ganglions mésentériques formaient une tumeur considérable.
11 résulte des considérations qui précèdent que le siège, la forme, la nature des ganglions secondairement envahis par le cancer sont sujets à varier.
Au point de vue clinique il suffit de distinguer ces tumeurs suivant qu’elles siègent dans la partie inférieure ou supérieure du mésentère, qu’elles sont isolées ou multiples, ou bien suivant que plusieurs ganglions sont envahis de
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proche en proche à partir de celui qui est le plus voisin du point de départ.
Lorsque les ganglions sont multiples, le diagnostic est facile
Fig. 140. — Cancer du mésentère ayant produit la dilatation anostomotique”des veines sous-cutanées de l’abdomen plusieurs mois avant que le testicule gauche soit devenu le siège d’un cancer apparent et que la tumeur soit elle-même reconnaissable au palper abdominal. — Même malade que pour la figure précédente.
à établir par la forme, la direction, le nombre même des lobes de la tumeur. Quand au contraire les ganglions sont isolés, le diagnostic peut offrir de très grandes difficultés, surtout si
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raffeclion qui s’y est propagée n’est pas facile à reconnaître ou si elle en est trop distante. Dans ce dernier cas, les troubles fonctionnels eux-mêmes^ qui dépendent surtout de la compression exercée par la tumeur qui leur adhère et qui tend à les désorganiser, peuvent être mis sur le compte d’une affection qui aurait pris naissance dans les organes voisins, surtout si le ganglion est profondément situé, au contact d’organes qui sont fréquemment le siège de tumeurs cancéreuses, le foie ou le pylore par exemple : le problème pourrait, en pareil cas, rester quelque temps presque insoluble. La figure 141, qui montre un ganglion mésentérique, situé au-dessous du foie ou du pylore, au contact de la tête du pancréas et du duodénum, montre jusqu’à l’évidence qu’un pareil diagnostic aurait été impossible si la tumeur ganglionnaire n’avait pas apparu chez un malade auquel nous avions enlevé quelques semaines auparavant un caucer hématique du testicule gauche.
Ce n’est pas seulement avec les autres tumeurs malignes du mésentère que l’on pourrait confondre ces sortes de tumeurs ganglionnaires. Nous avons vu, chez quelques malades, des tumeurs fournies par la dilatation de la vésicule biliaire, ou par des tumeurs syphilitiques ou scrofuleuses, qui offraient des caractères tellement analogues que, n’étaient les antécédents et l’état des autres organes, nous serions restés dans le doute. C’est alors la marche de l’affection qui sert à établir le diagnostic. Il est vraiment remarquable de voir avec quelle promptitude les tumeurs cancéreuses augmentent de volume, se multiplient, troublent les fonctions des organes voisins et prédisposent à la cachexie. S’il est vrai que chez quelques malades c’est plutôt en exerçant des compressions fâcheuses que ces tumeurs entraînent la mort, chez le plus grand nombre nous les avons vues en quelques semaines, sinon en quelques mois, s’accroître au point d’acquérir le volume d’un utérus gravide au terme de la grossesse. Ce sont surtout les formes dites encéphaloïdes qui atteignent un pareil volume.
Le pronostic est donc des plus redoutables. Il l’est d’autant
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plus que, quelle que soit l’époque à laquelle la maladie est découverte, même à celle du début, alors que les ganglions
Fig. 141. — Cancer de l’espace mésentérique supérieur du mésentère, survenu six mois après l’ablation d’un encéplialoïde hématique du testicule droit. La tumeur comprime le duodénum, la tête du pancréas et le rein droit. Le malade mourut de dilatation de l’estomac par compression et d’hématémèses par ulcération.
sont petits, peu nombreux, peu éloignés de la paroi abdominale, elle ne mérite guère l’intervention du chirurgien, car
