CHAPITRE IV

TROUBLES MOTEURS, SENSITIFS ET RÉFLEXES

1° Troubles moteurs

* Indépendamment des troubles toniques, de l’asthénie avec fatigabilité entraînant dans certains cas une véritable impotence fonctionnelle, les troubles moteurs imputables à une ‘ atteinte de la voie pyramidale sont exceptionnels au cours de Pévolution de la plupart des tumeurs de l’étage postérieur. Seules, les tumeurs de l’axe pédonculo-bulbo-protubérantiel déterminent un syndrome pyramidal faisant réellement partie de la sémiologie focale de ces lésions.

2 Les troubles sensitifs

Ils sont beaucoup plus intéressants à étudier.

a) Troubles subjectifs : Indépendamment des douleurs occipitales et de leurs irradiations particulières, signalées précédemment, on observe assez fréquemment, surtout lorsque la tumeur occupe la ligne médiane, des algies périphériques curieuses : douleurs scapulaires, radiculaires (RHEIN, SCHALLER) : parfois même des paresthésies (CI. Vincenr). V. BoGagrr et MarTIN ont insisté récemment sur ces syndromes douloureux et nous les avons observés dans plusieurs cas. Les douleurs viscérales sont signalées par plusieurs auteurs, le plus souvent ce sont des douleurs gastriques (BONHOEFFER, SACHS) Où Cardio-aortiques, de type angineux avec irradiations brachiales

gauches (SrewarT, V. BoGaErT et MarTin), ou même appendiculaires. Ces dernières, associées aux vomissements avaient justifié une appendicectomie chez plusieurs de nos malades.

b) Troubles objectifs : On les observe beaucoup plus rarement, mais leur constatation, en dehors des cas de tumeurs de lPaxe peut conduire à des erreurs d’interprétation, et nous reviendrons ultérieurement sur leurs caractères.

30 Modifications des réflexes.

Ces troubles sont assez fréquemment observés. Il s’agit soit d’une exagération des réflexes tendineux soit d’une diminution et même d’une abolition. .

L’exagération des réflexes tendineux est signalée comme étant la plus fréquente. Personnellement, nous l’avons constatée souvent dans des cas d’hypertension intracranienne importante.

Elle n’est que la manifestation, à ses divers degrés, d’une irritation pyramidale, bilatérale, due à la dilatation des ventricules latéraux. Tantôt les réflexes tendineux aux membres inférieurs surtout sont à seuils bas, polycinétiques, et les réflexes cutanés sont normaux. Tantôt à ces réflexes très vifs et au clonus du pied et de la rotule s'associent une perturbation du régime des réflexes cutanés (abolition des réflexes: cutanés abdominaux, existence d’un signe de Babinski bilatéral).

Ces troubles ne s’accompagnent d’aucun déficit moteur ; la force musculaire segmentaire est normale, la manœuvre de la jambe est négative.

L’abolition des reflexes ne s’observe généralement qu’à un stade avancé, lorsque l'hypertension est très marquée.

Toutefois dans un cas de tumeur de la ligne médiane, alors que lhypertension était d'intensité moyenne, nous avons constaté l'existence de ce trouble. Dans la plupart des cas que nous avons pu observer, il existait une abolition simultanée des réflexes rotuliens et achiléens. Certains auteurs signalent

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l’abolition isolée des réflexes rotuliens ou des réflexes achiléens, mais personnellement nous n'avons observé cette dissociation que dans un seul cas.

Par contre, chez deux malades malgré l'existence d’un signe de Babinski bilatéral, aucun déficit moteur ne pouvait être mis en évidence. Que conclure de ces faits ? Du point de vue diagnostique, bien que certains auteurs (SrewarT, WiLLIAMson) aient signalé cette abolition des réflexes dans les tumeurs des hémisphères cérébraux (région frontale), nous considérons que ce fait s’observe généralement lorsque la tumeur est localisée à l’étage postérieur, aucune observation personnelle n’infirme en effet cette règle.

De plus, diverses raisons nous portent à penser qu’il y a une relation entre ces troubles et l’intensité de l'hypertension.

Dans un cas de dilatation ventriculaire par blocage de la partie postérieure de l’aqueduc de Sylvius par une très petite tumeur, nous avons observé les phénomènes suivants :

Au début, lors des paroxysmes hypertensifs, existait un syndrome d’irritation pyramidale bilatérale (exagération des réflexes — clonus du pied et de la rotule — signe de Babinski).

Dans l'intervalle de ces paroxysmes qui duraient deux heures environ, Ces divers signes disparaissaient (réflexes normaux, absence de signe de Babinki).

Quelques jours plus tard alors que les signes d’hypertension augmentaient, nous avons constaté l'abolition progressive des réflexes, et l’existence d’un signe de Babinski bilatéral. Lors de la ponction ventriculaire, la tension atteignait 90 dans les deux cavités. Après soustraction de liquide céphalo-rachidien et chute de la tension à 20, nous avons vu réapparaître les divers réflexes et assister à la disparition du signe de Babinski.

Quelle pathogénie invoquer pour expliquer ces faits ? Les théories d'OPPENHEIM et de RAYMOND ne nous retiendront pas : ces auteurs admettaient l’existence d’une dégéné-

rescence des cordons postérieurs sous l’action de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien spinal. Or les faits mentionnés

précédemment rendent ces hypothèses peu vraisemblables dans la plupart des cas tout au moins.

PauLz VAN GEHUCHTEN, puis VAN BoGAERT et MARTIN ayant observé cette abolition des réflexes tendineux dans des cas de tumeurs du 4 ventricule ont admis que ces lésions détruisaient ou comprimaient les voies afférentes et efférentes du noyau rouge. L’action tonigène de ce dernier ne s’exerçant plus, l’influence inhibitrice du cortex sur les réflexes tendineux agissait alors librement. D’après cette conception toute lésion du système cérébello-rubro-spinal est susceptible de déterminer une abolition des réflexes tendineux.

On peut objecter à cette théorie certains arguments s’appuyant sur ce fait que l’abolition des réflexes peut s’observer en l’absence de toute atteinte des voies précitées et que d’après les expériences récentes de LuckHARDT et MonNTGoMERY l’augmentation progressive de la pression intracranienne détermine, lorsqu'elle atteint la valeur de la pression carotidienne, l’abolition des réflexes rotuliens, précédée d’ailleurs parfois de leur exagération.

En réalité, si l'influence de l'hypertension paraît évidente, son action s'exerce peut-être de la façon suivante : dans un premier stade, la dilatation des ventricules latéraux déterminerait l’irritation des centres moteurs corticaux avec exagégération des réflexes tendineux et apparition du signe de Babinski, puis dans un second stade, l'hypertension intracranienne augmentant, agirait indirectement suivant la théorie de Van GEHUCHTEN sur les voies cérébello-rubro-spinales par engagement des amygdales cérébelleuses:

On conçoit donc que ces modifications des réflexes s’observent surtout, dans le cas de tumeurs de l'étage postérieur (ligne médiane), particulièrement aptes à déterminer l’hypertension et la compression primitive ou secondaire de ces voies.

Telles sont les manifestations générales d’une tumeur de étage postérieur dont le groupement et les modalités carac-

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térisent les diverses formes anatomo-cliniques de ces lésions.

Il importe done, sans sortir du cadre de ce travail, de rappeler brièvement les caractères anatomiques particuliers qui

impriment à ces tumeurs une évolution et des manifestations spéciales.