INTÉRÊT DE L'INCISION MÉDIANE VERTICALE

Ses indications. Opérations en plusieurs temps.

L’incision médiane verticale permet l’ablation de l'arc postérieur de l’atlas, du rebord du trou occipital et d’une partie importante de l’écaille. Par l'ouverture de la dure-mère à ce niveau, elle permet de libérer le cône de pression et même chez certains malades en mauvais état dont la musculature de la nuque est peu développée, de découvrir et d'enlever une tumeur de la ligne médiane. Cette technique est d’ailleurs utilisée fréquemment par ELsBERG pour l’abord de ces lésions.

Pour nous, ses indications sont précises.

a) Lorsqu'un malade présente des troubles imputables à un engagement important des amygdales cérébelleuses (crises toniques, troubles bulbaires que nous avons décrits précédemment, constatation d’une stase papillaire aiguë), elle est la seule intervention rationnelle qui s'impose d'urgence. Elle doit être pratiquée sur le malade placé en décubitus ventrai. Après ouverture de la dure-mère, les troubles s’amendent rapidement et dans un second temps lorsque le malade est rétabli, on pratique en position assise la taille des parties horizontale et latétérale du volet, et l’ablation de la tumeur.

b) Elle doit rester le premier temps d’une intervention chez un malade accusant des signes de fatigue et une hypertension intracranienne importante.

Contrairement à certaines lésions hémisphériques (méningiomes volumineux ou très vasculaires) dont l’exérèse nécessite souvent plusieurs interventions, les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure peuvent être fréquemment enlevées en un temps. Toutefois, le neurochirurgien doit avoir une technique souple, s'adaptant avant tout aux conditions de résistance particulières du malade. Il arrive en effet qu'après la bascule du volet, le malade accuse les signes de fatigue et une chute importante de la tension artérielle, Si, après un repos de 5 à 10 minutes

en position horizontale, son état ne s'améliore pas, il faut remettre à un second temps l’exérèse de la tumeur. Le volet osseux est alors fixé rapidement par deux fils de bronze ; le lambeau cutanéo-musculaire est fixé en bonne position par quelques points. Dans leur intervalle, on introduit des compresses imprégnées de solution iodo-iodurée et 24 ou 48 heures plus tard, alors que la tension artérielle est revenue à la normale, on poursuit l’intervention. 3

D'autre part, si après une longue exérèse, ayant déterminé des hémorragies abondantes, l’état du malade est inquiétant avec une tension artérielle basse, il est contre-indiqué de poursuivre l’opération. Le volet ostéoplastique fixé sommairement . comme nous l’avons indiqué sera fermé en un second temps lorsque le malade sera rétabli.

Pendant toute la durée de l'intervention, un collaborateur attentif tient à tout instant le neurochirurgien au courant de l’état du malade, par l’interrogatoire de ce dernier, par l’observation régulière, de la respiration, du pouls et de la tension artérielle. Des incidents d’ordre divers peuvent en effet survenir aux divers temps de l’opération et nous allons envisager successivement les principaux :

a) Accidents cardio-vasculaires. — Après l’anesthésie locale, on observe fréquemment une chute brusque de la tension artérielle qui s’amende assez rapidement et peut être suivie d’une hypertension passagère due vraisemblablement à la résorption de l’adrénaline contenue dans la solution anesthésiante.

Lors de la taille du volet, la tension artérielle et la respiration restent généralement normales. Exceptionnellement, la rupture de veines émissaires importantes ayant déterminé des hémorragies sérieuses peut entrainer une baisse notable de la tension artérielle.

Chez certains malades asthéniés, la chute de la tension, après

le temps osseux, sans hémorragie causale, interdit de poursuivre l'opération.

Dans la plupart des cas, après la bascule du volet, on note une diminution d'amplitude des oscillations et une chute modérée, généralement passagère de la tension artérielle qui ne doit point inquiéter le chirurgien. Ces troubles s’amendent en effet en maintenant le malade pendant quelques minutes en position horizontale.

Une chute de tension artérielle, en général discrète, suit l’ouverture du grand lac.

Pendant les manœuvres d’isolement de la tumeur, surtout lorsque cette dernière siège au contact du 4 ventricule, on peut observer un état de collapsus cardio-vasculaire. Le camphre et l’adrénaline à faibles doses améliorent cet état.

Lorsque des hémorragies importantes marquent le temps d’exérèse de la tumeur, la tension artérielle baisse lentement, progressivement. Si on juge que l’opération va se prolonger et que d’autres hémorragies sont à redouter, une transfusion peut être indiquée. Elle doit être pratiquée, alors que, sous indice extrêmement faible, la tension artérielle atteint encore un chifire suffisant, un peu inférieur à celui de la minima. L’état général du malade, l’état circulatoire des extrémités, des signes d’anémie bulbaire interviennent parallèlement aux indications de la tension artérielle dans l'indication d’une transfusion généralement modérée. |

À la fin d’une intervention, lorsque la tension artérielle est. basse mais stabilisée sans qu'aucun trouble sérieux n’en résulte, cet état circulatoire si favorable à l’hémostase doit être maintenu. Il est en effet contre-indiqué d’administrer des toni-cardiaques ou de pratiquer une transfusion. Nous nous bornons à donner du sérum par voie sous-cutanée, prêts à agir par des moyens plus énergiques suivant l’état du malade.

b) Accidents bulbaires. — Lorsqu'un malade présente une contracture des muscles de la nuque fixant la tête en extension, il importe d’agir avec douceur lors de la fixation de la tête.

. Toute flexion forcée peut en effet déclencher des troubles bulbaires. Une ponction ventriculaire atténue dans une certaine mesure la contracture et permet de pratiquer l’incision médiane et la libération du cône de pression.

Pendant l’exérèse des tumeurs de la ligne médiane, les manœuvres doivent être particulièrement délicates, surtout lorsque la lésion ‘adhère au plancher du 4€ ventricule. On déclenche fréquemment par l'atteinte de cette zone, des vomissements, du hoquet et des modifications de la parole qui devient lente, monotone, souvent nasonnée.

Ces signes avertisseurs doivent rendre plus prudent encore l’opérateur.

La souffrance plus profonde de ces centres se traduit par des troubles respiratoires : tirage sus-sternal, respiration irrégulière avec phases d’apnée prolongées, pouvant aboutir à une syncope respiratoire. La lobéline dans ce cas est d’un précieux secours.

c) Accidents hémorragiques. — Ils sont à redouter aux divers temps de l’opération et nous envisagerons les divers. moyens d’hémostase qui nous permettent de juguler ces hémorragies.

Lors des temps cutanéo-musculaires, en suivant la technique que nous avons indiquée précédemment, la perte de sang est insignifiante.

La taille du volet osseux entraîne parfois la rupture de veines. émissaires importantes au voisinage du pressoir en particulier. L’hémostase est assurée nar des pointes d’os introduites dans les orifices osseux et par de la cire de Horsley. L'emploi de la scie de Gigli exposait comme nous l'avons dit, précédemment, à des blessures de la dure-mère et des sinus en particulier. L’instrumentation dont nous disposons actuellement met à l’abri de: ce danger.

La bascule du volet osseux détermine la rupture de veines communiquantes souvent importantes au niveau des sinus et. leur hémostase est assurée par coagulation à la pince bipolaire

ou par application de muscle hétérogène : muscle de pigeon, en particulier. Nous avons exposé dans la Presse Médicale, en collaboration avec le Dr p£e MarreL les raisons d’ordre physiologique qui nous ont amené à utiliser le muscle de pigeon, dont le pouvoir hémostatique est remarquable.

La coagulation à la pince bipolaire du D' pe MARTEL est une des modalités d'utilisation des courants à haute fréquence, que notre maître a introduite récemment en neuro-chirurgie et dont nous soulignerons ultérieurement les avantages.

Lors du temps d’ablation de la tumeur, l’électrocoagulation des pédicules vasculaires, ou des vaisseaux superficiels de voisimage, associée à l’hémostase par les clips de Cushing doit précéder toute manœuvre d’exérèse portant directement sur la lésion.

Lorsque le morcellement est indiqué, l'emploi du bistouri électrique par la méthode bipolaire assure l’hémostase des capillaires de la tranche de section. La section des vaisseaux importants, au centre d’un tissu tumoral très vasculaire entraîne des hémorragies redoutables que l’on jugule méthodiquement par tamponnements successifs à l’ouate humide sous aspiration laissés en place pendant 5 minutes. Le décollement progressif des ouates permet alors d’apercevoir les vaisseaux qui donnent et d'assurer leur hémostase par électrocoagulation. Cette technique est à appliquer sur les tranches de section successives au centre de la lésion. |

Certaines hémorragies en nappe nécessitent l’association de l'électrocoagulation et du muscle hétérogène.

Une hémostase rigoureuse étant obtenue après l’ablation de la tumeur, il faut alors tenir compte de la valeur de la position assise du malade qui diminue l'importance des hémorragies veineuses et de la valeur de la tension artérielle. Lorsque cette dernière est basse, des hémorragies secondaires sont à redouter lors d’une ascension tensionnelle importante et rapide. Il est indiqué de demander au malade de faire des efforts, ou de pratiquer une compression jugulaire pour déceler les points dont l’hémostase est précaire.