Eviter le tiraillement des pédoncules cérébelleux moyens

4. Savoir que dans certains cas, par œdème ou par compression ou peut-être par phénomènes de compensation, une tumeur localisée à un hémisphère peut déterminer un syndrome cérébelleux prédominant du côté opposé.

c) Les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux. — L’hémisphère cérébelleux du côté de la lésion apparaît lptTRents soulevé et refoulé vers la ligne médiane.

D’autre part, le diagnostic étant toujours porté d’une façon suffisamment, précise, on explore de suite la région de l'angle pour

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y découvrir la tumeur. Cette manœuvre est facilitée par l’agrandissement vers le mastoïde de la brèche osseuse dont on morcelle latéralement le bord à sa partie inférieure. On prolonge l’incision de la dure-mère jusqu’à son contact.

En réclinant alors légèrement l'hémisphère cérébelleux avec un écarteur mousse, on arrive sur la lésion. Le sinus latéral est découvert le premier, puis à distance variable, du côté opposé, on tombe sur l’arachnoïde ou plus souvent, sur une collection liquidienne enkystée dans cette membrane.

Après ouverture du kyste, on découvre généralement la surface de la tumeur (fig. 36).

Pour découvrir la lésion, il est préférable de se diriger vers le trou déchiré postérieur, plutôt que de chercher à gagner directement le conduit auditif interne, car, on peut ainsi récliner sous l’écarteur une lésion ayant un développement postérieur.

La technique classique, parfaitement mise au point par

-CusinG consiste alors à isoler la face postérieure de la lésion en réclinant au coton sec le tissu cérébelleux qui la recouvre, et à pratiquer une énucléation progressive intracapsulaire à l’aide d’une curette mousse, introduite par une courte incision de la coque tumorale.

Cette technique donne d'excellents résultats, surtout lorsque le centre de la tumeur est constitué par un tissu assez mou, favorable au curetage. Les tentatives d’ablation totale de ces tumeurs ont déterminé presque toujours des hémorragies mortelles. Nous avons en effet, signalé précédemment l'importance des vaisseaux capsulaires.

La plupart de nos malades ont donc été traités par l’énucléation intracapsulaire. Mais depuis quelque temps, grâce à une instrumentation meilleure et à l’emploi de l’électrochirurgie par la méthode bipolaire, notre Maître a réussi l’ablation presque totale de tumeurs particulièrement volumineuses. La résection progressive de la coque est en effet réalisable, à condition d’avoir assuré l’hémostase parfaite des vaisseaux qui rampent à sa surface et en la dégageant des éléments nerveux adjacents, ce qui nécessite une vision nette, et l'exposition de la plus grande partie

Re

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de la lésion. Par la technique classique, ces manœuvres nécessitent un réclinement important du cervelet qui détermine une compression dangereuse des centres bulbo-protubérantiels.

Seule, la résection du tiers externe de l'hémisphère cérébelleux employée autrefois par FRAZIER et remise en honneur par CUSHING, nous donne un jour suffisant.

Après coagulation à la pince bipolaire des vaisseaux cérébelleux superficiels et des veines de Dandy, visibles à la face supérieure de l’hémisphère, on résèque au bistouri électrique par la

méthode bipolaire,- environ le tiers externe de l’hémisphère cérébelleux en évitant la lésion du noyau dentelé (fig. 37).

* La tumeur se dégage alors facilement de la partie restante de l'hémisphère que l’on récline doucement au coton sec (fig. 38).

Ouverture au bistouri du dôme tumoral après cautérisation à la pince bipolaire de la ligne de section. Morcellement progressif intracapsulaire à la curette. La capsule est alors mobilisable. Coagulation à la pince bipolaire de ses vaisseaux que l’on voit nettement. Résection successive des fragments capsulaires.

On laisse la portion de la tumeur qui s’insinue dans le trou auditif interne, sa résection exposant à une paralysie faciale définitive et on respecte la lame capsulaire adhérente aux nerfs mixtes.

Il importe en effet de voir nettement au cours de ces manœu-vres ces éléments nerveux pôur éviter leur traumatisme.

La zone opératoire n’est abandonnée qu’après s’être assuré d’une hémostase rigoureuse.

Cette technique qui nous a donné d’excellents résultats s'applique d’ailleurs aux diverses tumeurs de cette région neurinomes des nerfs mixtes, méningiomes du sinus latéral développés au voisinage du trou déchiré postérieur. En collaboration avec notre Maître, nous avons récemment présenté à la

société de neurologie, une malade chez laquelle cette technique avait permis l’ablation d’un volumineux neurinome des nerfs mixtes (obs. XLT). * :

Nous verrons ultérieurement que les troubles imputables à la résection d’une partie de l’hémisphère cérébelleux sont moins importants que ceux déterminés par le traumatisme de cet organe lors de son réclinement forcé.

d) Les tumeurs bulbo-protubérantielles. — A l’étude sémiologique de ces tumeurs, nous avons vu que lorsque le diagnostic en était porté avec certitude, la radiothérapie devait être insti- ‘tuée. Le traitement chirurgical s'applique à quelques cas exceptionnels où l’hypertension relativement importante plaide en

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faveur d’une lésion du 4° ventricule ayant infiltré secondairement l’axe bulbo-protubérantiel.

La technique exposée pour les tumeurs adhérentes au plancher s’applique alors à ces cas.

Toutefois dans un cas récent où l’exploration du 4e ventricule avait révélé l’existence d’une saillie anormale du plancher ventriculaire du côté gauche, le Dr de MARTEL pratiqua une courte: incision au niveau de cette saillie, au voisinage des stries acoustiques.

A 2 millimètres environ de profondeur apparut le tissu tumoral. La biopsie pratiquée à ce niveau montra qu'il s’agissait d’un spongioblastome multiforme. Le malade se rétablit parfaitement et suit actuellement un traitement radiothérapique (obs. XLVI).

e) Tumeurs pédonculaires. Syndrome d’ocelusion de l'aquedue. — Après exploration des hémisphères cérébelleux, du vermis, des récessus latéraux, on explore le 4e ventricule. La. tête du malade étant fléchie, on tente un catéthérisme de l’aqueduc avec une petite sonde molle. On éprouve alors une résistance et l’on ne peut parvenir dans le 3e ventricule. Dans plusieurs cas. où vraisemblablement, il s’agissait d’un blocage incomplet soit par un processus de gliose sous-épendymaire, soit per une simple inflammation épendymaire, la résistance céda à unelégère pression et par la sonde s’écoula une grande quantité de liquide céphalo-rachidien en rétention dans le 3€ ventricule. Lorsque l’obstacle est infranchissable, une section verticale de la partie postéro-inférieure du vermis permet d’apercevoir l’orifice postérieur de l’aqueduc et de pratiquer l’ablation de la lésion qui l’obstrue. Par contre, lorsque le liquide céphalo-rachidien ne: s'écoule pas par cet orifice, dont la lumière est bien visible, il faut admettre que la lésion siège en avant et ne peut être abordée chirurgicalement. Un traitement radiothérapique intensif est alors indiqué. Dans ces cas, il est en outre utile d'examiner attentivement la configuration extérieure de la partie haute de l’isthmeencéphalique, que l’on aperçoit au niveau de la petite circonférence de la tente, en abaissant très légèrement le vermis.

Les tumeurs de la calotte quadrigémellaire et les pinéalomes s’abordent par voie sus-tentorielle dont la description sort du cadre de ce travail.

f) Les arachnoïdites. — Nous avons étudié précédemment ces pseudo-tumeurs et leurs localisations. Nous insistons ici sur un point, à savoir que le diagnostic opératoire d’arachnoïdite ne peut être porté qu'après exploration complète de la fosse cérébrale postérieure où aucune tumeur véritable n’est décelable, Cette exploration pratiquée après libération des brides arachnoïdiennes et ouverture des kystes implique l'étude attentive de l'aspect des hémisphères cérébelleux et du vermis, une vision nette des régions de l’angle ponto-cérébelleux, du 4 ventricule, un résultat négatif des ponctions du cervelet en diverses directions et l’assurance après catéthérisme de la perméabilité de l'aqueduc.

40 Fermeture du volet ostéoplastique

Après s’être assuré que l’hémostase au niveau du foyer opératoire est parfaite, on place en cette zone un drain de caoutchouc de 3 millimètres de diamètre environ qui sortira suivant la localisation de la lésion au niveau de l’incision médiane ou d’une des parties latérales du volet.

Les lambeaux dure-mériens sont rabattus mais non suturés (fig. 39.) |

Obtention d’une zone de décompression par morcellement à la pince de l’écaille occipitale à la base du volet jusqu’au niveau des Insertions musculaires (fig. 39).

Forage d’orifices destinés au passage des fils de fer doux (fig. 39) dont la torsion assure la fixation parfaite du volet osseux que l’on relève facilement après avoir placé la tête du malade en extension par mobilisation du support tête.

Fixation du lambeau cutanéo-musculaire au niveau des incisions de repère (fig. 40).

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Fic. 39.

A. — Suture de l’incision horizontale au fil de lin par points séparés en deux plans à l’aiguilles courbes.

Le plan profond intéresse l’aponévrose épicranienne et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu’au derme.

Le plan superficiel est dermo-épidermique.

B. — Suture des incisions latérales en 4 plans : musculaire, aponévrotique, sous-cutané et dermo-épidermique.

C. — Suture de l’incision médiane en quatre plans. (voir fig. 41 et 42.)

SS

Fic. 40.

Ces sutures assurent un affrontement exact des lèvres d’incision, une hémostase parfaite et empêchent la création de fistules toujours redoutables.

Lors de la fermeture de l’incision médiane, un drain est introduit par cette voie jusqu’au contact du grand lac ; il assure l’écoulement du liquide céphalo-rachidien pendant les deux jours qui suivent l'intervention. Nous exposerons ultérieurement les avantages de ce drainage. Ce drain est fixé aux téguments, et à son contact, deux fils atteignant les plans musculaires profonds, passés en croix, permettent d’oblitérer le trajet du drain après son ablation.

L’extrémité externe du drain est maintenue dans une atmosphère antiseptique, soit par des compresses imprégnées de

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solution iodo-iodurée qui seront renouvelées deux fois par jour, soit grâce à un dispositif imaginé par le D' pe MARTEL et qu’il a présenté récemment à la société de chirurgie. Le tout est recouvert d’un épais pansement ouaté, aseptique.

Après l'intervention, le malade ramené dans son lit est placé en position assise pour éviter les hémorragies secondaires. Ce transport exige des manœuvres très douces.

Tels sont les points essentiels de la technique du traitement chirurgical d’une tumeur de l'étage postérieur que nous appliquons actuellement. Le volet ostéoplastique du D' pe MARTEL donne un excellent jour sur les diverses lésions, il permet une reconstitution anatomique parfaite de la région tout en assurant une décompression égale à celle obtenue par la technique de Cushing.

D'autre part, lorsqu'une réintervention est nécessaire à plus ou moins brève échéance, la bascule du volet est facile. De plus, l'exposition du sinus latéral et des pôles occipitaux est utile en certains cas. Nous avons vu précédemment que chez des malades aveugles, une tumeur occipitale droite pouvait se manifester exclusivement par un syndrome cérébello-vestibultaire unilatéral dû à la pression exercée par la lésion, à travers la tente, sur les centres sous-jacents.

Cette symptomatologie nous ayant amené à l’exploration de la fosse postérieure et l’hémisphère cérébelleux droit paraissant abaïissé, l'exploration du pôle occipital sus-jacent découvert par ce volet, permit d'identifier la tumeur.

Il en est de même pour la découverte et l’ablation de méningiomes développés au niveau du sinus latéral ou dans la région du pressoir.

Ce volet présente en outre certains avantages par la rapidité de son ouverture et de sa fermeture.

Grâce à l’instrumentation du D' DE MARTEL, nous comptons actuellement 40 à 50 minutes pour l'ouverture et 20 à 30 minutes pour la fermeture.

La durée totale de l'intervention se trouve donc diminuée, ce qui est très favorable au malade.

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