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hématome au voisinage du bulbe et de la protubérance. : C'est ensuite l'hyperthermie précoce qui a des origines diverses : l'infection suraiguë, l’intoxication par les produits de sécrétion des néoplasmes, la lésion ou l'irrita” tion des centres thermiques (Duret). C’est enfin l’infection, l’encéphalo-méningite et la hernie cérébrale consécutive. Tous ces accidents aggravent singulièrement le pronostic des interventions.
Cependant plusieurs d’entre eux peuvent être évités où amoindris par les perfectionnements de la technique. Avec des précautions aseptiques rigoureuses on se met à l'abri des accidents infectieux. Le shock sera beaucoup diminué par l'opération en deux temps ; par la plus grande rapidité de la section osseuse grâce à une bonne instrumentation. (De Martel a pratiqué 23 crâniectomies avec l’instrumentation à main, et : l'opération durait 25 à 35 minutes : il en a fait 30 avec son instrumentation mécanique et il lui est arrivé assez souvent d'achever l'opération en moins de 10 minutes. Il est juste d'ajouter qu'il ne s'agissait pas de trépanations occipitales).
Au point de vue de l’anesthésie, on a reproché à l’éther d'élever la pression sanguine et quelques chirurgiens lui préfèrent le chloroforme. Auerbach et Grossmann ont employé pour le 2° temps de l’opération la scopolamine-morphine, et l’anesthésie à toujours été suffisante, sans troubles cardiaques ni respiratoires.
Les stimulants, les injections de sérum artificiel avant et après l'intervention seront des adjuvants utiles. De
1 De Martel, loc. citat.
ROSES Martel fait deux heures avant l'intervention une injection hémostatique préventive de 200 gr. de sérum gélatiné à 20/0. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà dit de l’hémostase au cours du premier temps de lopération.
La position à donner au malade à aussi son importance. Duret le place étendu sur le côté, comme dans la position adoptée pour la néphrotomie par voie lombaire; la jambe supérieure étant fléchie, un aide maintient la tête à pleines mains et l’appuie sur Sa poitrine de manière à présenter la région occipitale à l'opérateur. Des coussins de sable servent d'appui au cou et à la tête. Cushing couche le malade sur le ventre, les épaules soutenues par des supports dépassant l'extrémité du lit d'opération et la tête reposant par le front sur un support indépendant du lit. De cette façon la respiration du malade se fait librement, et le chirurgien peut évoluer facilement pendant l'opération autour de la tête du patient qui est bien exposée.
Il nous semble qu'on doive insister sur ces précautions pré ou postopératoires et qu’elles ont une importance considérable pour le succès de l'intervention. Peut-être est-ce à cela qu’il faut attribuer les bons résultats de quelques chirurgiens qui présentent des statistiques heureuses, alors que les statistiques globales donnent des résultats peu encourageants.
Il n’a été question, au cours de cet exposé du traitement chirurgical que des tumeurs cérébelleuses et pontocérébelleuses. Pour les autres variétés, tumeurs péri-
bulboprotubérantielles et tumeurs osseuses, ilne sauraiêtre question que de traitement palliatif. Duret rapporte cependant que Guldenarm extirpa dans deux cas une tumeur péribulbaire avec le doigt recourbé en crochet après une large craniotomie occipitocérébelleuse. Borchardt enleva-une fois avec succès des masses cholestéatomateuses de la fosse cérébrale postérieure ; le malade, qui présentait avant l’opération une double stase papillaire, de l’ataxie, guérit rapidement de façon compiete”: À RÉSULTATS OPÉRATOIRES
En 1905, Duret avait pu recueillir 54 observations de tumeurs intracérébelleuses opérées. Sur ces 54 tumeurs il y avait :
8 sarcomes et fibrosarcomes
3 fois on ne trouve pas la tumeur ; les malades meurent peu après l'intervention, de 9 à 16 jours.
Une fois le malade meurt au vingtième jour de méningo-encéphalite.
Une améliofation opératoire, mort 8 jours après.
Une fois on note amélioration marquée, constatée 2 mois après l'opération.
Une amélioration de 3 mois ; puis récidive et mort par choc au cours d’une seconde intervention.
Une guérison. À
2 gliosarcomes : lun mort de méningite purulente ;
un autre, de nature kystique, simplement ponctionné et mort au huitième jour.
(1) Borchardt, 34° Congrès de la Société allemande de Chirurgie, 1905
14 gliomes : dont 11 morts, soit opératoires ou immédiatement postopératoires, soit de 1 à 10 ‘jours après l'opération, et 3 guérisons, dont 2 constatées après 2 ans 1/2 et 3 ans (Jaboulay).
1 endothéliome extirpé et guéri.
4 kystes Simples : dans un cas l'observation ne va pas au-delà d’un mois après l'intervention chirurgicale ; dans les 3 autres la guérison est constatée 1 AN 1/2, 3 ans après.
1 kyste bydatique opéré et guéri; le malade resta
sourd et aveugle.
13 tumenrs indéterminées : 4 morts dans les quelques
heures qui suivirent l'opération :
3 morts quelques jours après.
3 fois simple trépanation palliative avec amélioration des symptômes.
une fois une brèche osseuse trop petite amène un résultat nul.
2 guérisons, dont une se maintenait deux ans plus tard.
1 carcinôme avec mort peu de temps après l’inter-
vention.
12 fubercules : 7 fois mort dans les 24 premières
heures. : |
1 fois mort au 4° jour.
4 améliorations, la plus longue de 9 mois; une autre de 3 mois, puis récidive et mort aprèsune 2° opération; la 4° fois amélioration de courte durée, mort subite pendant une deuxième opéraration.
Bertaux a réuni 56 observations de tumeurs cérébelleuses opérées chez l'enfant :
16 tuberculomes avec une guérison ;
14 gliomes avec une guérison et une récidive ;
10 kystes avec 8 guérisons absolues, une mort et une survie de 3 ans. Cinq de ces malades étaient et restèrent complètement aveugles.
7 Sarcomes et fibrosarcomes : 6 morts dont un après 50 jours et 1 améhoration.
1 fibroendothéliome guéri.
1 syphilome, avec mort.
1 kyste hydatique, guéri.
2'tumeurs du cervelet sans examen anatomique : 2 morts.
4 tumeurs probables du cervelet avec 3 guérisons où améliorations.
Une statistique personnelle de Cushing comporte 25 tumeurs cérébelleuses avec :
a) une mort dans un cas de kyste volumineux avec hydrocéphalie; extirpation laborieuse : mort 4 heures après l'intervention.
b) 24 guérisons qui se répartissent ainsi :
1)9 trépanations suivies de découverte de la tumeur. |
3 tumeurs solides extirpées complètement.
4 kystes évacués et dont la paroi fut partiellement réséquée.
2 tumeurs inextirpables avec amélioration postopératoire sensible.
2) 12 trépanations décompressives.
Dans deux cas on intervient à nouveau et on extirpe une tumeur solide et un kyste.
Au dernier congrès de Budapest Hildebrandt signale : 1°) 20 cas de kystes avec une seule mort.
dans un cas la tumeur kystique ne put guérir ; dans plusieurs cas la cécité ne rétrocèda pas. 2°) 20 tubercules dont :
11 morts des suites de lopération.
1 mort, 7 jours après l'opération.
8 survies : 6 récidives, de 2 à 7 mois après.
2 guérisons seulement ; un patient peut reprendre son travail 13 mois après l'opération.
3°) 2 syphilomes : 1 mort et une guérison.
4°) 101 lumeurs proprement dites, ou plutôt ro1 cas opérés avec le diagnostic vraisemblable de tumeur du cervelet.
62 fois on ne trouva pas la tumeur à l'opération ; (dans beaucoup de cas la tumeur fut trouvée à l'autopsie ou le diagnostic confirmé par l’évolution clinique). |
39 fois l'opération confirma le diagnostic :
22 morts postopératoires,
17 améliorations ou guérisons, sans détails précis. On connait cependant une survie de 4 ans.
Pour les tumeurs pontocérébelleuses, Lannois et Durand en rapportent 45 cas :
10 fois la mort suivit de quelques heures l’intervention ; plusieurs fois de quelques jours (anémie, infection, pneumonie, cachexie, etc.).
1 fois les symptômes furent aggravés, mais la mort ne se produisit qu'au 11° mois.
1 fois, après des complications pendant 15 jours, la guérison fut parfaite.
La guérison opératoire est notée 3 fois ; la guérison parfaite deux fois.
Plusieurs fois la guérison fut constatée 6 mois, 8 mois, 1 an (Frazier), 18 mois (Baisch), 12 ans (Ballance) après l’intervention.
Depuis cette statistique nous avons pu trouver quelques nouveaux cas traités chirurgicalement :
Deux cas de Rubritius’ : un suivi de mort 19 heures après l'opération, par hémorragie ayant comprimé le bulbe ; l’extirpation de la tumeur avait été laborieuse ; un autre, mort 30 jours après l’opération, d'infection secondaire par le drainage.
Un cas de Jumentié et Chenet*, où on fit une simple trépanation décompressive qui amenaladisparition dela céphalée et l'amélioration de la vue au bout de quelques jours ; mort par complication bronchitique 3 semaines après l'intervention.
1 Rubritius. Beitrage zur Klin. Chirurg, Juin 1000. 2 Jumentié et Chenet. Soc. de neurologie, r°r juillet 1900.
Un cas de Nixon Biggs': intervention en 2 temps; on ne trouve pas de tumeur ; le malade succombe 5 jours après la seconde intervention par hémorragie du sinus latéral blessé au cours de l’opération et sur lequel on avait mis une pince à demeure. À l’autopsie : tumeur double des nerfs acoustiques.
Un cas de Kromere* opéré par Krause, mort le soir de l'opération.
Küttner” a rapporté 3 cas personnels avec 2 guérisons opératoires et une mort.
Sur ces 8 cas nouveaux nous relevons: 4 cas de mort postopératoire ; 4 guérisons opératoires dont deux malades morts un mois après l'intervention, l’un d'infection au niveau de la plaie, l’autre de complication bronchitique. Si nous comptons néanmoins ce dernier cas dans les guérisons opératoires, la statistique peut, à l’heure actuelle, s'établir ainsi :
2 opérations palliatives.
50 opérations radicales :
5 morts après le premier temps.
5 fois on ne peut trouver la tumeur ou l'enlever. (1 guérison opératoire et 4 morts).
40 fois la tumeur fut enlevée :
23 morts opératoires.
17 guérisons opératoires.
1 N. Biggs. Lancet, 3 juillet 1900.
2 Kromere. Soc. des chirurgiens russes à Moscou, 23 novembre 1909 (in
Revue chirurgie, 10 février 1010).
3 Küttner. Soc. chir, de Breslau, 14 mars 1910 (in Centrallbatt für Chi-
rurgie, 23 avril 1910).
