TRAITEMENT CHIRURGICAL

Audaces foriuna juvat, disent quelque part les classiques. Aussi les chirurgiens, aidés des bienfaits de la méthode antiseptique, ont-ils mis à profit cet adage, et nous voyons, de nos jours, s’accomplir les plus merveilleux résultats opératoires, surtout quand cette audace est doublée d'une sagesse prudente, comme dans notre vieille et toujours brillante chirurgie française.

L'obstruction du pylore, obstacle insurmontable par les moyens médicaux, devait tenter les chirurgiens. Ils cédèrent à la tentation. — La résection du pylore, conçue par Merrem en 1810, fut pratiquée par Günther, sur des chiens. Plus tard, vers 1876, Güssenbauer et Winiwarter, Kayser et Webhr, reprirent les mêmes expériences, et l'opération fut déclarée possible. Elle fut pratiquée pour la première fois en France par Péan. On cria à la vivisection. Des sociétés protectrices s'émurent, mais l'élan était donné. L'Allemagne s’en empara avec enthousiasme. Des chirurgiens qui avaient réséqué le ganglion de Gasser (1), ne pouvaient reculer devant la résection du pylore. Ils se mirent donc à réséquer, — peut-être un peu plus que de raison — mais ils arrivèrent à fournir une statistique intéressante par le nombre, sinon par les résultats.

(4) La pièce se voit au musée de Heidelberg.

On peut faire sur lestomac trois opérations différentes : la gastrotomie, la gastrectomie ou résection, et la gastrostomie. Nous allons passer en revue chacune de ces opérations,

Gastrotomie. — Elle consiste à ouvrir l'estomac pour en retirer les corps étrangers (Labbé, Félizet). Elle a été faite dans le but de pratiquer la dilatation digitale dans le cas de rétrécissement fibreux du pylore. On nous dispensera d’insister sur cette opération qui demanderait au préalable, un diagnostic d’une précision rare.

Gastrectomie où resection. — La résection de l'estomac consiste à enlever une portion de cet organe. Très peu usitée en France, elle a été pratiquée un certain nombre de fois en Allemagne. — Pour la description de cette opération, nous ferons de fréquents emprunts à l’excellent Mémoire de M. le D' Blum, chirurgien des hôpitaux, paru dans les Archives générales de Médecine (1).

Les indications et contre indications ont été posées par Billroth, Czerny, Rydygier, etc.

L'indication est le rétrécissement de l'orifice pylorique empêchant la nutrition de se faire. Pour que l'opération soit bonne, dit Billroth qui s'étonne de la fréquence des résections, il faudrait qu'elle fût entreprise dès le début de la maladie, — condition difficile à réaliser, car, outre la difficulté du diagnostic, on ne trouvera pas facilement un patient, encore peu malade, qui consente à se faire extirper un morceau d'estomac. En outre, avant l'opération, il faudra avoir soin d'examiner le malade sous le chloroforme. On évitera ainsi de fächeux mécomptes, ainsi que le prouve l'observation de Leube, citée page 94, dans laquelle le chirurgien s'aperçut que la tumeur avait disparu, au moment où il allait donner le premier coup de bistouri.

Il y à contre indication, d'après Billroth, lorsque la néo-

(1) Arch. gén. de méd., 1882.

plasie adhère au pancréas ; au foie; à la portion descendante du duodénum ; à la paroi abdominale antérieure, lorsqu'il y a ictère, ou que l'estomac est très dilaté.

* Voici, le manuel opératoire, tel que nous le trouvons indiqué dans le Mémoire de Blum. Nous ne croyons pas qu'il soit absolu ; il doit en effet varier avec les circonstances :

1°. Incision; —sur la ligne blanche, à deux ou trois travers de doigt à droite (Rydygier), ou transversalement sur la tumeur (Billroth) ; elle doit avoir de 8 à 12 centimètres d’étendue. On aura soin de rendre l'hémostase complète avant l'ouverture du péritoine.

2 Ailirer au dehors le pylore et la partie correspondante de l'estomac.

3° Dégager et isoler la tumeur ; — on sépare le néoplasme du grand et du petit épiploon en faisant une série de ligatures doubles, et en sectionnant chaque fois entre deux fils. — Cette partie de l'opération doit se passer sans perte de sang. Des serviettes chaudes seront placées de telle sorte qu'elles recouvrent toutes les parties sur lesquelleson n'a pas à agir. — Les parties à enlever étant isolées, on glisse derrière elles une éponge destinée à absorber les matières qui pourraient couler au moment de la section. Pour empêcher cet écoulement, on se sert de différentes méthodes : compression, par un aide, — par des pinces recouvertes de caoutchouc, — par des ligatures sur les parties devant être conservées, — par des compresseurs élastiques placés sur les parties saines à uu centimètre environ de la section. (Rydygier) (1).

(1) Kocher vient de proposer une modification des compresseurs ot de la suture (Revue d'Hayem, XXII, p. 679). II se sert d'énormes pinces à mors cannelés; après avoir réséqué la partie malade, il réunit par la suture les bords de la section, contus et màchés par ces pinces, puis il les rebrousse suturés, dans l’intérieur du conduit, intestin ou estomac, et il les y fixe

par une deuxième suture, plus superficielle, ne comprenant que la séreuse, la suture de Lembert par exemple,

On incise alors, lentement, avec des ciseaux la paroi stomacale. Un aide retourne au fur et à mesure sur la paroi du ventre les parties détachées, et applique sur les vaisseaux ouverts des ligatures, en même temps qu'il éponge les parties divisées au moyen d'une solution phéniquée.

£ Réunir les bords de l’incision du duodénum avec ceux de l'estomac. — La suture se fait en accolant séreuse à séreuse, suivant la méthode de Jobert modifiée par Czerny. Ce dernier fait une double rangée de sutures, en espaçant les fils de 2 à 3 millimètres seulement, de manière à empécher l'issue des matières dans le péritoine. — Les fils seront noués et coupés courts, Biüllroth pense qu'il est préférable d'employer la soie pour les sutures ; elle se résorbe moins vite que le catgut.

5° Réunion. — Le champ de l'opération étant nettoyé, on remet les parties en place, et on réunit la plaie du ventre comme dans l’ovariotomie.

Pendant les premiers jours, le malade est nourri au moyen de lavements alimentaires (peptones), et on arrive peu à peu à lui administrer des substances liquides d’abord, solides un peu plus tard.

Voici, en résumé, quels sont les points sur lesquels on doit particulièrement porter son attention :

1° Vider complètement l'estomac avant l'opération au moyen de la pompe ;

2° Les hémorrhagies étant dues en grande partie à l'épiploon, on aura grand soin de l’hémostase pendant cette section ;

3° Préserver le péritoine du contact des matières contenues dans l'estomac et dans l'intestin ;

4 Réunir les extrémités divisées par une double et triple rangée de sutures ;

5° Surveiller l'alimentation.

Jusqu'à aujourd'hui, 33 pylorektomies ont été faites par