HISTORIQUE

Nous n'avons pas l'intention, dans cet historique, de passer en revue les nombreux auteurs qui se sont occupés du diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire chronique ; nous avons limité notre étude äux principaux travaux que M. le professeur Grancher à fait paraitre sur cette importante question.

Le 16 juin 1882 (1), cet auteur a publié dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie un premier mémoire dans lequel il s'efforce de reporter le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chronique à une époque très antérieure à la première période classique.

Etant donnée l'importance de ce travail pour le sujet que nous avons choisi, nous croyons utile d’en faire l’analyse avec quelques détails.

M. le professeur Grancher commence par faire connaitre

(1) Grancher. Gaz. hebd. de méd. rt de chir., 1882. De la valeur de resp. anormales dans le diagnostic du début de la tub. pulm. chron.

les signes donnés par les auteurs qui l'ont précédé comme caractéristiques du début de la bacillose. Il nous montre tout d’abord que Laënnec dans son Traité de l'auscultalion, divisant la phtisie en trois périodes, semble s'être laissé séduire par l’idée de trouver pour chacune d’entre elles un signe pathognomonique. D’après lui, le premier degré de la tuberculose, c’est-à-dire l'accumulation dans le poumon de tubercules miliaires crus, est caractérisé par une bronchophonie diffuse accompagnée ordinairement de submatilé.

Après avoir constaté que les éditions successives de l'ouvrage de Laënnec reproduisent la même affirmation, M. le professeur Grancher insiste sur les notes dont Andral a enrichi l'édition de 1837, notes dans lesquelles il voit signalée pour la première fois l'importance des modifications respiratoires au début de la tuberculose.

€ Aux signes fournis par l’auscultation de la voix, dit Andral, il faut ajouter ceux que donne l’auscultation du bruit respiratoire : ici les cas suivants peuvent se présenter :

€ Premier cas : Le bruit respiratoire a conservé toute sa pureté, tout son moelleux et toute sa force. I en est ainsi lorsque les tubercules, bien qu assez nombreux. sont encore d’un petit volume et séparés les uns des autres par de grands intervalles dans lesquels le tissu du poumon a conservé toute sa perméabilité.

«Deuxième cas : Le bruit respiratoire est devenu beaucoup plus faible du coté où se sont produits les tubercules, soil qu'en même temps le son des parois thoraciques ait

pris plus d’obscurité, soit qu'il ne se soit pas modifié, ce

’ qui est loin d'être rare, soit enfin qu'il soit devenu plus

clair (ce quine peut avoir lieu que s’il y a coïncidence d'emphysème). Cette diminution de l'intensité du bruit respiraloire se lie à l’existence de tubercules plus nombreux que sa conservation.

« Troisième cas : Le bruit respiratoire vient à se décomposer en deux bruits. L'un correspond au temps pendant lequel l'air pénètre dans les bronches. C’est le seul bruitqui doive s'entendre dans l’état normal ; il peut être encore assez fort, mais il a perdu de son moelleux el de sa douceur accoutumée :; il peut être aussi devenu très faible, avoir par exemple, une intensité deux ou trois fois moindre que le bruit qui, de l’autre coté, accompagne l'inspiration . Un second bruit suit celui-là, tantôt peu prononcé, et perceptible seulement lorsqu on recommande au malade de respirer profondément ; tantôt très fort, ressemblant à une sorte de souffle et masquant presque entièrement le bruit qui le précède. Ge second bruit a lieu pendant le temps de de l'expiration... Ce bruit d'expiration indique l'existence de tubercules déjà assez volumineux et qui ont oblitéré plusieurs tuyaux bronchiques. On peut l'entendre, soit dans les régions sous-claviculaires soit dans les fosses sus el sous-épineuses. »

M. le professeur Grancher fait ensuite remarquer que les notes d’Andral semblent être passées presque inaperçues, Car, en 1843, Louis divisant la phtisie en deux périodes, décrit pour la première, un ensemble de signes des plus complexes. Il emprunte cette citation au livre même de Louis :

« L'existence simultanée au sommet du poumon, d'une

De AVES

expiration un peu prolongée et un peu dure, d'un peu de bronchophonie et de quelques craquements, dans un cas où les symptômes rationnels laissent encore beaucoup d’incertitude, lèverait à peu près tous les doutes, et une altération légère de la sonorité de la poitrine dans le point correspondant, les dissiperait complètement. »

Plus tard, cependant, les modifications de la respiration soul décrites à nouveau et avec plus d’exactitude. La respiration saccadée, signalée pour la première fois par Raciborski et bien étudiée par Bourgade, est considérée par MM. Hérard et Cornil, et surtout par Peter, comme un des meilleurs signes du début de la tuberculose. Fournet insiste sur l'expiration prolongée et cherche à la mettre au premier plan; Hirtz décrit la respiration râpeuse et Woillez la respiration granuleuse, variétés de la respiration rude. Le professeur Jaccoud ne manque pas, dans l’'énumération des signes du début, d'indiquer toutes ces anomalies respiraloires. Enfin, dans leur Traité pratique d'auscultation, MM. Barth et Roger, reprenant la division de Laënnec, décrivent {rois périodes à la phtisie pulmonaire.

Ils acceptent, comme appartenant à la première période, les respirations anormales, mais ils ne leur attachent qu'une faible importance quand elles sont isolées. Ils disent en effet, à propos de la respiration rude : « Est-elle accompagnée d’un bruit d'expiration prolongée, avec retentissement de la voix el son obscur à la percussion, on diagnosiiquera des lubercules crus, et si plus tard il survient des craquements secs ou humides, on saura que le ramollissement de ces tubercules commence. »

M. le professeur Grancher reproche aux auteurs dont nous

venons de parler dé ne pas avoir donné aux modifications respiratoires la valeur prépondérante qui leur appartient au début de la bacillose, et d'exiger pour le diagnostic de cette maladie la réunion de plusieurs signes physiques : la bronchophonie, la submatité et les bruits adventices.

Il affirme au nom de l'anatomie pathologique et de la clinique qu'avant les trois périodes décrites par ces auteurs il s’est écoulé un laps de temps plus ou moins long : c'est ce qu'il appelle la période de germination de la tuberculose, période que Bayle, en 1810, avait déjà pressentie et qu'il avait désignée sous le nom de phtisie occulte. Au point de vue clinique, cette période est caractérisée uniquement par les modifications respiratoires perçues à l’auscultation, modifications qui suffisent dans certaines circonstances, sans accompagnement de bronchophonie, de matité et de craquements, pour faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire et pour commander le traitement. L'auteur termine son mémoire en précisant les conditions dans lesquelles les respirations anormales ont la valeur absolue qu'il leur a assignée. |

Depuis 1882, M. le Professeur Grancher n’a pas cessé, dans toutes les occasions, de revenir sur le diagnostic précoce de la phtisie pulmonaire, fondé sur le signe exclusif des altérations du murmure respiratoire.

Ces occasions ont été trop nombreuses pour que nous puissions avoir la prétention de les relater toutes, sans en omettre quelques-unes. Nous nous efforcerons, dans cel aperçu rapide, de signaler les plus importantes (1).

(1) Grancher. Bull. de la. Socièté méd. des Hôp. 1884. Diagnostic précoce de la phtisie pul. Aüseultation et bacilles.

Dans la séance de la Société médicale des hôpitaux du 28 mars 1884, M. le Professeur Grancher communiqua à ses collègues quelques observations tendant à démontrer que le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire peut et doit être fait à l’aide de l’auscultation, et que souvent dans les premières périodes de la maladie, la recherche du bacille de Koch est négative.

Il reconnait toute sa valeur à ce moyen d'investigation pour les cas de tuberculose à évôlution rapide et de phtisie douteuse mais il soutient que, dans la tuberculose pulmonaire commune, la présence du bacille de Koch dans les crachats, seul élément de diagnôstice certain, ne doit pas ètre, dans la plupart des cas, considérée comme un signe précoce.

Getle constatation, en effet, permet seulement d'affirmer la présence d’une cavernule communiquant avec les bronches. |

Or les modifications respiratoires perçues par une auscuHation attentive permettent de faire un diagnostic de grande probabilité, alors que la lésion pulmonaire est encore fermée el plus facilement curable.

Dans le Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales paru en 1887, l’article PAtisie, signé de MM. Grancher et Hulinel contient une description détaillée de la période de germination, tant au point de vue de l’anatomie pathologique que de la clinique pure (1).

Les auteurs insistent particulièrement sur l'importance qu'il ya pour le médecin à reconnaitre la tuberculose (1) Grancher et Hutinel. Dict. Ency. scien. Médic. Article phti-

sie,

à cette période et sur la possibilité pour lui d'arriver à un diagnostic précoce par les seules données de l’auscultation.

Ils écrivent en effet, en parlant des symptômes fonctionnels el généraux souvent observés au début de la bacillose :

« Tous ces signes peuvent forcer le médecin à songer à

la tuberculose, mais ils posent le problème, ils ne le résol-

vent pas. Quelque délicate que soit leur analyse, elle ne mène quà des présomptions. C'est seulement l'examen attentif du poumon qui permet de faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. »

Au mois de juillet 1888, un élève de M. le professeur Grancher, M. Battle (1), étudia dans sa thèse la valeur séméiologique des respirations anomales, pour le diagnostic précoce de la phtisie pulmonaire commune.

Après avoir fait connaitre les conditions dans lesquelles le médecin peut être amené à constater les altérations respiratoires, c'est-à-dire l’habitus externe, les symptômes généraux fonctionnels que peuvent présenter les malades ace moment, l’auteur procède à l'examen de la poitrine. Il montre que si la palpation et la percussion ne sont pas d’un grand secours pour je diagnostic de la phtüsie à la période de germination, une auscullation attentive, faite suivant les règles prescrites par son maitre, permet de reconnaitre, à un sommet de la poitrine, une respiration anomale qui à une grosse valeur pour le diagnostic. Il

termine en publiant une série d'observations recueillies à

(1) Battle. Thése, Paris, 1838.