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il, au niveau de la surface rugueuse des bronchioles, des vibrations interférentes dont le résultat est d'assourdir le bruit physiologique. M. le professeur Grancher à enseigné autrefois que l'inspiration rude et basse lui paraissait la plus fréquente des anomalies inspiratoires.

Depuis quelques années, où ses études de dépistage de la tuberculose à l’école lui ont permis d'acquérir une grande expérience sur ce point, cet auteur pense que l’inspiration faible est au moins aussi fréquente au début de la bacillose que l'inspiration rude et basse. D'accord avec ses élèves, il a fait une autre remarque: l'inspiration affaiblie parait avoir une prédilection pour le sommet droit du poumon ; au contraire quand le sommet gauche est frappé le premier, l'inspiration y devient pathologique par sa rudesse el l'abaissement de sa tonalité. Notre maitre, M. le docteur Auclair, nous faisant profiter de son expé-

rience personnelle, nous a répété qu'il avait fait souvent la

. même constatation dans sa pratique journalière. Il est pro-

bable que des causes anatomiques, telles que la distribution des ganglions du hile dans le thorax et à la racine des bronches, sont la raison de ces anomalies différentes.

Il nous reste à parler maintenant des allérations de rythme du murmure vésiculaire. L'inspiration saccadée, signalée pour la première fois par Raciborski, puis bien étudiée par Bourgade a été considérée par Hérard et Cornil comme un des bons signes de la tuberculose commençante et Peter a été jusqu’à dire qu'elle est le plus important de tous. M. le professeur Grancher reconnait la valeur de l'inspiration saccadée au début de la bacillose, mais il la

croit moins précoce et moins fidèle que les autres respira-

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lions anomales. En effet, pour comprendre que l'inspiration puisse se faire en des temps successifs, il faut admettre une oblitération incomplète de certains groupes de bronchioles. Alors, comme dit Peter, Cles portions saines du poumon se déplissent les premières et les parties envahies par les granulations se déplissent ensuite. » Or, cela ne peut arriver que si les tubereules sont déjà nombreux et ont atteint un cerlain volume.

D'autre part, les saccades respiratoires peuvent dépendre d’une pleurésie sèche ou être produites par les battements cardiaques, ainsi que l’a montré Potain. Enfin, elles existent rarement à l’état isolé, elles coïncident presque toujours avec un certain degré de rudesse de l'inspiration, ou au contraire avec un murmure affaibli.

Au cours de cette étude des inspirations anomales, nous avons vu que celles-ci peuvent se rencontrer dans certaines maladies des bronches, de la plèvre el du poumon, différentes de la luberculose pulmonaire chronique. Aucune d'elles, prise isolément, ne peut donc être considérée comme un signe pathognomonique d’un debut de bacillose, et M. le professeur Grancher insiste beaucoup sur ce que le diagnostic définitif de la présence des lubercules naissants relève des cerconstances dans lesquelles le trouble inspiraloire a été observé. Ce sont ces circonstances que nous allons examiner maintenant.

Tout d’abord le trouble de l'inspiration doit être localisé au sommet du poumon. Si l'inspiration rude, par exemple, est étendue à la plus grande surface des deux poumons et si elle survient dans le cours d’une fièvre continue, elle sera considérée comme un signe de congestion pulmonaire

BARTHÉËLEM Y D

simple. Si on l'observe au commencement ou à la fin d’une bronchite et si elle est prédominante aux bases, elle sera interprétée comme symptôme de début ou de reliquat de l'inflammation des bronches. Au contraire, si la rudesse inspiratoire est perçue en un seul point et au sommet du poumon, la conclusion minima qui en découle, c'est la présence d’une congestion pulmonaire localisée à cette région, el comme le fait remarquer M. le professeur Grancher «de là à la tuberculose il n’y a que la distance de l'effet à la cause. » Car on connait bien l'extrême rarelé des congestions simples limitées au sommet et aussi la prédilection des granulations tuberculeuses pour cette parlie du poumon. D'autre part si l’on entend au sommet une inspiration faible, on doil penser à un début de bacillose, car seules, une pleurésie ancienne localisée ou une atrophie musculaire du thorax également localisée peuvent affaiblir en ce point le murmure inspiratoire ; or, ce sont là de grandes exceplions, d’ailleurs faciles à reconnaitre.

De plus, M. le professeur Grancher fait remarquer que si l'inspiration anomale est perçue à wx seul sommet, elle a une valeur plus grande pour le diagnostic, en effel c’est une règle d'évolution propre à la phtisie commune que les tubercules apparaissent d'abord au sommet d'un seul poumon, pour s étendre plus tard et très lentement en surface et en profondeur du même côté et gagner le côté opposé. Cette localisation à un seul sommel a une autre conséquence : elle rend le diagnostic de la tuberculose pulmonaire plus facile que dans une période ultérieure, En effet, quand les deux sommets sont atteints, la respiration physiologique à disparu des régions supérieures du poumon,

de sorte que, les termes de comparaison manquant pour l’auscullalion des points symétriques, les:allérations légères ont beaucoup plus de chances de passer inaperçues.

Cependant un trouble de l'inspiration, même localisé à un sommet, ne suffit pas à M. le professeur Grancher pour affirmer le diagnostic de bacillose commencçante, s’il ne possède pas un autre caractère : la permanence. La constatation à un seul examen d’une inspiration anomale nest, en effet, pas suffisante pour entrainer la conviction ; au contraire, si le trouble inspiratoire est perçu toujours le même à plusieurs examens répétés, el pendant quinze jours, trois semaines, un mois..., s’il n’est modifié ni par la toux, ni par l'expectoralion, ni par les inspirations profondes et répétées, on sera en possession du second caractère indispensable à la sécurité du diagnostic.

Cette notion très importante de la permanence du trouble inspiratoire permet de répondre à une objection faite par M. Rénon dans un travail récent (4), Il dit avoir pratiqué l’autopsie d'un malade mort d'un accident aigu, qui avait présenté des troubles de l'inspiration du sommet droit, et chez lequel il n’a trouvé aucune lésion du poumon, malgré les recherches Les plus minutieuses. M. Rénon fait d’ailleurs lui-même remarquer que cette anomalie inspiratoire n'avait été constatée par lui qu'à un seul examen, ce qui suffit à éliminer cette observalion qui, dans ces conditions, ne peut être considérée comme démonstrative.

Enfin, M. le professeur Grancher insiste sur la valeur de

l'état général du malade, chez lequel on a trouvé les signes

(1) Rénon. Diugn. précoce de la tub. pulm. Chron., 1906.

HIPSpRES

qui précèdent pour entrainer définitivement le diagnostic de la tuberculose naïssante. « Qu'il ne vous suffise pas, écrit-1il dans son livre (4, de constater une anomalie respiratoire, fut-elle fixe et localisée, préoccupez-vous aussitôt de l’état de nutrition et des forces et vous les trouverez presque loujours altérées et chancelantes. Je ne partage pas sur ce point l'opinion de Bayle, qui, sous le nom de phlisie occulte, décrivait une maladie où la santé était tout à fait bonne, malgré la présence des tubercules. »

Nous croyons inutile de nous étendre longuement pour montrer que le trouble de l'inspiration a une signification bien plus grande s’il est entendu chez un malade qui a des antécédents héréditaires ou personnels suspects, quit vil dans de mauvaises conditions d'hygiène ou de contagion, enfin qui présente une légère fièvre vespérale, un peu d’amaigrissement et de perte de forces, surtout quelques signes fonctionnels : toux sèche, douleurs thoraciques vagues, hémoptysies.

Nous voyons donc que l'enseignement de M. le professeur Grancher peut se résumer ainsi : lune quelconque des inspiralions anomales, inspiration faible, inspiralion rude el basse, inspiration saccadée, quand elle est permanente et localisée, suffit à elle seule au diagnostic de la tubercu lose pulmonaire chronique, surtout si elle s'accompagne, comme c'est la règle presque constante, d'un léger trouble de la santé générale.

Cel auteur ajoute que le signe isolé que nous venons d'indiquer, peut persister pendant longtemps, sans addi-

(1) Grancher. Mal, de l'app. resp, p. 164.

mor ©

tion d'aucun autre signe physique, et qu'il constitue à lui seul ce qu’il appelle la premiere élape de la tuberculose, pour opposer à dessein ce mot etle fait qu'il représente à ce que l’on nomme le premier degré classique. Cette première élape peut durer pendant toute la période de la vie infantile ou, chez l'adulte, pendant des mois ou des années. D'autres fois, au contraire, la maladie évolue plus rapidement et au bout d'un temps variable on voit apparaitre ce que M. le professeur Grancher intitule la seconde étape de la période de germination, Elle à pour caractère d'avoir deux signes physiques au lieu d’un : à l'inspiration anomale vient s'ajouter l'augmentation des vibrations vocales perçues à la main ou à l'oreille. «Cela veut dire qu'il existe en ce point du poumon, non seulement des tubercules discrets, mais aussi, autour d'eux, un état congestif qui augmente la densité pulmonaire, »

Plus tard, deux signes nouveaux d’une perceplion beaucoup plus facile et relativement grossière se surajoutent à ceux existant déjà pour constituer le premier degré classique : ce sont la submatilé eL& l'expiration prolongée. Ces deux signes sont presque toujours contemporains et associés, car ils relèvent du même fait physique la « conglomération des tubercules » amenant la « densification » du tissu pulmonaire autour des bronchioles. Quand tous ces signes ont été constatés à un sommet de la poitrine, il est rare que l’autre poumon ne soit pas déjà atteint et que l’on ne puisse y percevoir un trouble de l'inspiration. Les lésions tuberculeuses retardent de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, mais au bout d’un temps variable on voit souvent la filiation des signes déjà indiqués se reproduire.

M. Grancher ajoute dans sa communication au Congrès de la Tuberculose de 1905, à laquelle nous avons fait de larges emprunts (1) : « Les médecins qui veulent ajouter à ces quatre signes physiques de la première période, un cinquième signe : les craquements secs. sont vraiment trop difficiles, car ceux-ci sont déjà le signe (lorsqu'ils sont d’origine pulmonaire et non d'origine pleurale) d’un commencement de ramollissement du poumon: On avouera que cest un peu tard pour parler de premier degré, puisque, en fait, c'est le commencement de la fin dans l’évolution, tuberculeuse telle que nous la connaissons. » De même nous avons vu, au cours de notre aperçu historique, cet auteur s'élever contre les médecins qui attendent la présence du bacille de Koch dans les crachats pour faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, et montrer que l'expectoration bacillaire, seul élément de diagnostic certain, ne doit pas être, dans la plupart des cas, considéré comme un signe précoce. Cette constatation, en effet, permet seulement d'affirmer la présence de tubercules ramollis et d'une cavernule communiquant avec les bronches.

Aussi nous pensons, avec M. le docteur Grancher, qu'il vaut mieux n’attendre ni les craquements, ni l’expectoralion bacillaire et se contenter d’un diagnostic de grande probabilité, basé sur les altérations du murmure inspiratoire à l’auscultation. qui permet de reconnaître la tuberculose pulmonaire lorsqu'elle est encore fermée et plus facilement curable. -

(1) Grancher. Bulletin médical, 4 octobre 1905.