BLES DE L INSPIRATION

La connaissance des données d'anatomie pathologique qui précèdent nous permet d'aborder maintenant avec plus d'assurance l'étude clinique- de la période de germination.

Nous savons que la plupart des auteurs classiques, à la suite de Laënnec, exigent pour reconnaitre la phtisie à son premier degré, la réunion de quatre ou même cinq signes physiques accumulés sur le même point du poumon : les modifications inspiratoires, la bronchophonie, la submatité, l'expiration prolongée, enfin mème quelques craquements secs.

M. le professeur Grancher enseigne, au contraire, que ces signes viennent successivement S'ajouter les uns aux autres, souvent à longues échéances, et qu'un frouble de l'inspiration constaté à un sommet de la poitrine suffit à lui seul, dans certaines conditions déterminées, pour faire le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire chronique.

Ainsi que nous l'avons appris précédemment, les lobules du sommet du poumon contenant quelques tubercules très discrets gardent leur structure à peu près normale, sont à peine congestionnés, restent très aérés et crépitent encore sous les doigts. M. le professeur Grancher en conclut que ces lobules aussi légèrement altérés ne doivent donner ni des vibrations augmentées, ni la moindre matité. «€ Quand on considère, écrit-il dans son livre (1), quelle accumulation de tubercules il faut pour produire une modification sensible du.son et des vibrations vocales au sommet du poumon, quand on songe quel temps a dû s’écouler depuis le début du processus jusqu'à la formation de ces masses compactes, on reste convaincu de la nécessité de faire un effort pour reporter le diagnostic à une autre date plus rapprochée de la naissance du néoplasme. »

Nous comprenons donc qu'à cette date de l'extrême début du mal, la palpalion et la percussion de la poitrine ne sont pas d'un grand secours et que tout l'intérêt diagnostique réside dans les modifications du murmure respiratoire à l'auscullation.

Mais pour arriver à percevoir les troubles de la respiralion, M. le professeur Grancher insiste sur la nécessilé de posséder auparavant une notion fondamentale qui manque trop souvent : la connaissance du murmure vésiculaire physiologique qui s’acquiert par l'auscultation d'un grand nombre de poitrines saines. D'après lui, le bruit de la respiration normale possède quatre qualités distinctes : l'in

tensité, le timbre, le rythme, la fonalité : & C'est un mur-

(1) Grancher. Mal. de l'app. resp., v. 137.

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mure léger, doux, continu, musical, assez comparable à celui que produit une personne dormant d'un sommeil paisible. » Le bruil respiratoire est léger mais d'une perception facile. Sa force est sous la dépendance de deux conditions principales : l'une variable et personnelle, l'am-

pleur des mouvements d'expansion thoracique, l'autre fixe

et générale, l'épaisseur de la couche costo-musculaire aux

divers points de la paroi.

La seconde qualité du murmure vésiculaire normal, le timbre, est beaucoup moins variable el moins personnel que son intensité ; dans les respirations moyennes, le bruit est doux, moelleux et pur, sa perception est agréable el caressante à l'oreille.

Le rythme de la respiration normale est continu, régulier ;: une fois commencée, celle-ci se poursuit et s'achève sans aucune interruption et d'un mouvement uniforme.

Emfin, le murmure physiologique est musical ; 11 possède une certaine tonalité fixe appréciable à l'oreille et susceptible d’être notée. Nous empruntons les lignes suivantes au livre de M. Grancher (1) :

«M. Pratt a constaté que les rapports musicaux des deux temps de la respiration sont les mêmes que ceux des deux tables supérieure el inférieure du violon, et il conclut que l'inspiration donnait le ré de la corde libre du violon et l'expiration le do au-dessous. Cette différence d’un ton entre les deux temps de la respiration est, d'ordinaire, très sensible, et, sans me porter garant des affirmations musicales de M. Pratt, je puis vous assurer qu'il est facile de

(1) Grancher. Mal. app. resp., p. 67.

reconnaitre l'écart de tonalité qui sépare les deux mouvements respiratoires. »

En résumé, M: le professeur Grancher enseigne que l'intensité. le timbre et la tonalité sont les éléments simples qui constituent le bruit complexe du murmure vésiculaire physiologique et il ajoute que, au début de la tuberculose pulmonaire commune, chacun de ces éléments peut s’altérer isolément ou conjointement avec les autres.

Ce sont ces altérations que nous allons examiner maintenant, el dans cette étude des respirations anomales, pour les raisons données au chapitre d'anatomie pathologique, nous aurons en vue spécialement les {roubles de l'inspiration.

Au début de la tuberculose pulmonaire chronique, le murmure inspiraloire peut être modifié dans son intensité ; on trouve souvent en effet une inspiration faible à un sommet du poumon.

M. le professeur Grancher à insisté sur ce fait qui avait déjà été constaté par Andral et par Louis. Nous n'avons pas l'intention de faire la séméiologie complète de cette anomalie respiratoire : suivant les cas elle peut dépendre d’une affection de la plèvre, du poumon au des bronches et ce sera au médecin de reconnaître s’il se trouve en présence d’un malade atteint d’emphysème pulmonaire, d'une pleurésie localisée ou d’une compression bronchique. Nous voulons seulementmontrercommentelle peut être le premier signe d’une tuberculose commençante ; dans ce cas l'inspiration faible est due à ce que les granulations disséminées dans le parenchyme diminuent le nombre des vésicules perméables ou à ce que les ganglions bronchiques

rap

hypertrophiés rétrécissent le diamètre des petits canaux qu'ils entourent.

Parfois cette anomalie s'étend à toute la surface d’un poumon, sans qu'il existe d'autre signe physique, elle est alors, d’après M. le professeur Grancher, le signe d'une adénopathie desganglions trachéo-bronchiques : la compression des vaisseaux, des nerfs et des bronches lui parait être la cause de cette perturbation totale de la fonction d’un poumon, et la persistance de ce symptôme parle en faveur de la bacillose.

Cet auteur a montré aussi que la seconde qualité du murmure vésiculaire peut être allérée au bébut de la phlisie : l'enspiration au lieu d'être douce et moelleuse, prend un timbre rude, c'est la respiration rapeuse de Hirtz et granuleuse de Woillez. Cette anomalie présente sur la précédente cet avantage qu'elle est toujours liée à un état morbide de l'organe où elle se rencontre: le malade peut volontairement ou inconsciemment accélérer sa respiration ou la ralentir, exagérer ou diminuer son intensité, mais il ne dépend pas de lui qu’elle soit alternativement rude et moelleuse. Nous lisons dans le Manuel d'auscultation de Barth et Roger (1).

« La rudesse inspiratoire est en rapport avec la gène fonctionnelle de l'organe au voisinage duquel elle se fait entendre.

Elle se produit quand la membrane muqueuse des petites bronches est rendue moins lisse et moins polie par un état de sécheresse ou par des dépôts muqueux à sa

(Barth et Roger. Manuel prai, d'auscuit., p. 92.

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surface, ou bien quand le poumon a perdu de sa souplesse et de sa légèreté, soit par l’épaississement de la compression de son parenchyme, soit enfin par des productions morbides disséminées dans son tissu. » Ces conditions nous paraissent être réalisées non seulement dans la bronchite simple et la congestion pulmonaire franche, mais aussi dans la phlegmasie légère produite par les premières poussées de granulations tuberculeuses. Au chapitre d’anatomie pathologique, nous avons vu que celles-ci se développent dans l'infundibulum du lobule pulmonaire et qu'elles provoquent autour d'elles dans le système bronchique et alvéolaire, un état congestif se traduisant par le gonflement des endothéliums et le rétrécissement du conduit aérien. Cela nous parait expliquer de façon suffisante la rudesse de l'inspiration au début de la tuberculose.

M. le professeur Grancher: a insisté le premier, en 1882, sur les altérations de la tonalité du murmure vésiculaire à la période de germination de la phtisie. Il a montré que linspiration devient plus grave que normalement, donnant la même note que l'expiration et que l’abaissement de tonalité coïncide souvent avec la rudesse du murmure vésiculaire .

D'après lui, ces deux modifications respiratoires dépendent de la même condition physique : le gonflement de la membrane limitante du conduit aérien. Le rétrécissement de ce conduit détermine en effet la sensation de frottement qui correspond à l'inspiration rude et en même temps le ralentissement de la colonne d’air qui est la cause de l’abaissement de la tonalité. Peut-être aussi se produit-

Lu: CA