CORPS ÉTRANGERS

L'opération de la ga.ttrotomie a-t-elle déjà été pratiquée dans des cas analogues à ceux qu'on vient de lire ? sont-ils rapportés d'une manière à écarter tous les doutes sur leur authenticité ? Cette question est d'autant plus difficile à résoudre que les ouvrages qui font honneur à la science , en ne niant pas toutefois la possibilité de l'opération , n'en citent nul exemple. Hévin seul , dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, après avoir admis, comme constans, les deux faits cités plus haut , donne des règles très-sages sur cette opération. Le succès doit dépendre, en grande partie, de l'endroit de l'estomac sur lequel on la pratiquerait. Nul doute qu'il ne fût trèsdangereux d ouvrir ce viscère à sa partie supérieure ou à son fond , à cause des vaisseaux qui régnent le long de sa grande et de sa petite courbures. 11 faut encore faire attention aux différentes situations que prennent ces courbures lorsque l'estomac est plein ou vide : car, lorsqu'il est plein , on sait que son fond, ou sa grande courbure, se porte en devant, et sa petite courbure en arrière , tandis que , s'il est vide, ce viscère se ramasse, et que, par conséquent, les vaisseaux des deux courbures sont peu éloignés les uns des autres. Il serait à propos, pour éviter les inconvéniens qui se trouvent dans ces deux cas. de ne pas faire l'opération lorsque l'estomac est fort plein, ni lorsqu'il est entièrement vide. Il faudrait donc qu'il ne fût que médiocrement rempli , car alors son fond ne se présente pas asscr pour s'exposer à ouvrir les vaisseaux qui y régnent, et les côtés de ce viscère offrent une étendue plus grande que lorsque l'estomac est vide. C'est pourquoi , s'il ic trouvait dans cet

état , on pourrait faire prendre an patient nne quantité de boisson suffisante pour étendre médiocrement l'estomac. On ferait l'ouverture des tégumens , afin de découvrir ce viscère : on pourrait même commencer à le percer avec un t rois-quarts cannelé, pour donner issue au liquide; et, à la faveur de la cannelure du trois- quart s, on dilaterait la plaie d'un côté ou de l'autre, c'est-à-dire qu'on éviterait de porter l'instrument vers la partie supérieure de l'estomac ou vers son fond , dans la crainte de toucher aux vaisseaux.

L'attention du chirurgien , dans la cure de ces opérations et en général dans celle des plaies de l'estomac , doit presque entièrement se tourner du côté de la diète, parce que le travail de la digestion et l'écoulement des alimcns par la plaie sont de grands obstacles à la réunion. On fera donc bien de retrancher tous les alimens , pendant quelques jours , en soutenant d'ailleurs les forces du malade au moyen des lavemens nourris sans , etc. Ici, comme dans les plaies pénétrantes de l'estomac, l'inflammation est ce qu'on doit le plus craindre dans les premiers raomens. On cherchera donc à la prévenir par des saignées répétées , puisque l'on ne peut employer pour auxiliaires les boissons rafraîchissantes.

Ce qui devrait principalement encourager le chirurgien habile à tenter l'opération de la gaslrotomie , si l'occasion de la faire se présentait dans sa pratique, est l'heureuse issue d'un grand nombre de plaies de l'estomac , faites par des inslrumens tranchans ou piquans, et même par des armes à feu. Outre les exemples qu'on trouve dans les ouvrages de chirurgie , nous allons en rapporter quelques-uns qui nous ont été communiqués , et qui semblent mériter l'attention et l'intérêt.

Un homme, âgé de quarante ans, reçut un coup d'épée dirigé de droite à gauche , à la région épigastrique , et près du cartilage iiphoïde. Cette plaie, de la largeur d'un pouce , était comme dentelée à l'ouverture : les vêtemens du blessé étaient encore couverts d'une partie des alimens qui étaient sortis par cette solution de coolinuité des parois de l'estomac. Dès que le malade fut couché , il survint un vomissement qui fit encore sortir par là quelques restes d'alimeus, ce qui ne laissa aucun doute sur le genre de la blessure. Le pouls étant élevé, on saigna le blessé. La nuit fut assez tranquille : le hoquet le prit , mais sans vomissemens. Le lendemam, on pratiqua encore deux saignées ; des emb l ocations furent faites sur l'abdomen avec l'eau vulnéraire spiritueuse et l'huile rosat. Le malade fut mis à une diète sévère. Le troisième jour, il y eut un vomissement de sang et de matière bilieuse , mais il ne sortit rien par la plaie ; les bords seuls en étaient enflammés. Le quatrième, il se développa une fièvre assez vive , avec un mal-aise

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gênerai , et une céphalalgie très - intense. La plaie était enflammée , le ventre teudu ; le malade fut saigné. Le cinquième jour, il fut plus calme. Dès-lors, les accideus allèrent en diminuant ,| le hoquet et les vomissemens cessèrent tout-à-fait. La tuméfaction des bords et des environs de la plaie disparut, le malade recouvra le sommeil , et demanda avec instances des alimens ; mais la crainte de voir les accidens reparaître rendit inexorable , et ce ne fut que le vingt-sixième jour après la blessure qu'on commença à lui permettre de prendre un peu de crème de riz et de bouillon. Au bout de sept semaines, le blessé se trouva parfaitement rétabli , à l'exception de tiraillemens d'estomac et de douleurs assez fortes lorsqu'il mangeait un peu trop. On lui recommanda , en conséquence , une grande sobriété, de crainte que des vomissemens violens, à la suite d'une indigestion , ne vinssent à rompre la cicatrice et les adhérences de l'estomac avec les parties voisines.

Un homme reçut un coup de couteau à l'épigastre, à trois travers de doigt audessous et à côte du cartilage xiphoïde. Il n'y avait ni gonflement , ni dureté aux environs de la plaie , mais il en sortit une petite quantité de bière mêlée de sang , que le blessé avait prise quelques instans avant de recevoir le coup de couteau. Cette circonstance et la direction de la plaie , indiquaient évidemment la lésion de l'estomac. Un vomissement de sang très-abondant, qui survint, parut soulager le blessé de la douleur et du poids qu'il sentait à la région épigastrique. On le fit coucher; et, comme on s'apprêtait à le .saigner, on fut interrompu par une faiblesse suivie d'un vomissement de sang pareil au précédent. Ges vomissemens étaient accompagnés de sueurs, d'horripilations , de frissons , et étaient suivis d'une altération insupportable : les extrémités devinrent froides , le pouls devint convulsif, souvent imperceptible ; tous ces accidens étaient d'un pronostic très-fâcheux. L'état d'affaissement où le blessé était réduit, ne permettant point de le saigner, on lui fit prendre deux gros d'alun dissous dans de l'eau, chaque fois qu'il vomissait : à la troisième prise d'alun , l'hémorragie s'arrêta. On fit continuer, de demi-heure en demiheure, ce remède au blessé, à la dose d'un demi-gros chaque fois. Le dix-septième jour , il était totalement rétabli.

Ces exemples, qu'il nous serait facile de multiplier beaucoup, prouvent au moins que les ouvertures faites à l'estomac, n'entraînent pas toujours une mort certaine, malgré l'assertion contraire de plusieurs auteurs, et notamment de Philippe- Conrad Fabricius qui , dans un ouvrage sur la léthalité des plaies de l'estomac, s'est mis à en exagérer les dangers, et les a envisagées comme étant toujours suivies d'une issue funeste. On devrait donc, si l'occasion s'en présentait, ne pas hésiter

à pratiquer la gastrototnie , comme le seul moyen de salut que l'art puisse offrir dans certaines circonstances. On peut conclure, de tout ce que nous avons dit, que, si des blessures faites en diverses parties de l'estomac, par des instrurapns piquans , tranchans, ou par des armes à feu, ont été* parfaitement guéries , on doit espe'rer le même succès d'une ouverture ménagée avec art, par une main habile et exercée. Cependant le silence des meilleurs auteurs sur cette opération , silence qui semble en être une improbation tacite, doit nous rendre très-circonspects sur sa pratique , et nous ne devons la considérer, dans presque tous les cas, que comme une dernière ressource. (breschet et fikot)

gastaotomie ( accouchement) . On donne ce nom à l'incision des enveloppes de l'abdomen , à laquelle on a quelquefois recours pour retirer de cette cavité l'enfant qui y est passé , par une rupture qui s'est faite à la matrice pendant le travail , ou qui s'y est développé dans le cas de grossesse extra-utérine. Si je ne craiguais pas de multiplier les expressions sans une nécessité bien prononcée , je proposerais d'appelcrg-aj/rotubo-tomie l'opération compliquée par laquelle on extrait le fœtus lorsqu'il occupe les trompes et les ovaires. Quoique , dans ce dernier cas , il y ait impossibilité absolue de l'accouchement par la voix naturelle , les accoucheurs ne sont pas d'accord sur la nécessité de celte section. Il est plusieurs praticiens qui soutiennent que la femme court moins de danger , en attendant tout des ressources de la nature dans celle circonstance fâcheuse , qu'en cherchant à extraire l'enfant par la gastrotomie. Cette opinion a été celle des célèbres Levret et Sabatier, qui pensaient que l'incision que l'on praliqueiait sur la poche qui renferme l'enfant , donnerait lieu à une hémorragie funeste , parce qu'elle n'est pas susceptible de contraction ; les vaisseaux , après avoir été divisés, restent nécessairement béans. Ce n'est qu'avec défiance que j'entreprends d'établir une doctrine contraire.

On voit , disent ceux qui veulent que l'on confie la délivrance à la nature , en consultantes histoires de grossesses extrautérines rapportées par les observateurs, que plusieurs femmes n'ont pas été victimes du séjour prolongé du fœtus dans le basventre. Ces terminaisons , si heureuses pour la mère, s'observent lorsqu'il vient à perdre la vie avant la rupture de la poche j car les partisans même de l'expcctalion conviennent que , lorsque cette deruière se rompt, les femmes meurent toujours , et si promptement , qu'il n'est pas possible de leur administrer de secours. L'ouverture de leur corps prouve que leur mort est occasionnée par l'hémorragie abondante qui a lieu en quelques instans par les vaisseaux divises. Dans deux cas de

rupture de cette poche , survenue vers la fin du quatrième mois, observe's par M . Sabatier , les femmes ont e'te' victimes, au bout de trois heures , de l'he'morragie qui en a e'te la suite. Si cette rupture ne saperait qu'au neuvième mois , il est évident qu'elle ferait encore courir plus de danger , et que l'hémorragie deviendrait plus promptement mortelle , puisque le diamètre des vaisseaux qui fourniraient le sang serait beaucoup plus ample.

Les probabilités que la femme pourra survivre à une grossesse extra-utérine , sont bien plus grandes lorsque le fœtus se dessèche après sa mort que lorsqu'il se putréfie dans sa poche. Mais , par malheur , cette terminaison , qui serait plus heureuse , est bien plus rare que l'autre. Les observations rapportées par les auteurs prouvent , en outre , que si les fœtus sont renfermés dans les trompes ou les ovaires , la poche se rompt presque toujours aux environs du quatrième mois. Ces organes acquièrent difficilement assez d'extension pour se prêter à un accroissement plus considérable des enfans.

On trouve dans les auteurs Quelques exemples de grossesse extra-utérine , terminée par dessiccation , qui n'ont pas empêché les femmes de vivre encore un grand nombre d'années , et dont la mort a été occasionnée par une maladie entièrement étrangère à cette circonstance. On en a vu quelquesunes porter ces enfans pendant vingt-cinq , trente , quarantesix , et même cinquante ans , sans qu'elles en aient éprouvé d'autres incommoaités que celle qui est inséparable de la pesanteur de ce corps : dans quelques cas , la santé en a été si peu altérée, que cet état n'a pas empêché la femme de concevoir et de mettre au monde des enfans sains.

La femme court plus de danger si le fœtus se putréfie dans la poche qui le renferme. Cependant quelques exemples apprennent qu'elle peut survivre, quoiqu'il ait éprouvé une fonte putride. L'inflammation qui survient peut établir des adhérences entre les parois de la poche et les parties voisines. Dans ce cas , la suppuration use les parties adjacentes , et se fait jour , soit à la circonférence du ventre , soit dans le canal intestinal. Pour éviter des répétitions , je m'abstiens de rapporter ici les observations qui établissent ces faits. Elles se trouvent consignées à l'article grossesse extra-ute'rine.

Les auteurs dont j'ai parlé , persuadés que l'incision de l'abdomen et de la poche qui renferme le fœtus, serait presque toujours suivie d'une hémorragie mortelle , se croient autorisés , d'après ces chances heureuses , à abandonner , dans tous les cas , la délivrance à la nature , plutôt qu'à pratiquer la gastrotomie. Quand on ne pratiquerait pas cette section , la femme ferait également exposée à périr d'hémorragie. En attendant

tout des ressources de la nature , H est très-probable que la poche se rompra. Les autres terminaisons t dont j'ai fait mention , sont si rares , qu'elles ue peuvent pas servir à guider le praticien dans le parti qu'il doit prendre : rara non suni artis. Or, cette rupture , dans une grossesse extra-utérine , parvenue au terme naturel , donnerait lieu à une hémorragie mortelle. En effet , la poche ne jouit pas davantage de la faculté de se contracter après une déchirure qu'après son incision , mais dès que la femme est également exposée à périr d'hémorrapie : dans l'un et l'antre cas , on ne doit pas hésiter à recourir à la gastrotomic ; puisque par elle on conserve l'enfant , sans faire courir aucun danger de plus à la mère. Se comporter ainsi , c'est se conformer à ce précepte qui dicte de sauver au moins l'un des deux individus quand on ne peut pas les conserver tous deux.

On a plus à redouter pour la mère des suites de cette hémorragie quand on n'a pas pratiqué la gastrotomie, puisque le sang et les substances qui sont entrés en putréfaction séjournent dans l'abdomen. Quand on a incisé la poche , on peut modérer la perte et la suspendre à la longue par dés injections de liqueurs froides et astringentes. On s'oppose à l'absorption des matières putrides en facilitant leur sortie par des injections convenables j en sorte que , lors même que l'enfant serait mort , on devrait inciser les enveloppes du bas-ventre pour la retirer : je pense qu'en y ayant recours , il y a plus d'espérance que l'on pourra conserver la mère*

Pour diminuer l'hémorragie , qui aurait lieu après la section de la poche, on s'abstiendra de décoller le placenta ; car il est évident que le lieu où il a pris ses adhérences est le seul de cette poche accidentelle dont les vaisseaux aient un calibre considérable : c'est plus spécialement vers ce point que s'établit l'irritation particulière qui détermine l'afflux d'une quantité d'humeur suffisante pour le développement du fœtus. On doit attendre qu'il se détache de lui-même par la putréfaction qui surviendra , et l'entraîner dès qu'il aura perdu ses adhérences , en tirant sur le cordon que Von a eu soin de conserver. On peut objecter que la putréfaction de cette masse spon-

Î rieuse est très-propre à aggraver les dangers inséparables de a gastrotomic. Mais elle aurait également lieu quand on confierait le tout à la nature : elle serait même olus dangereuse pour la femme , puisque la matière putride fournie par le fœtus et ses dépendances ne trouverait pas d'issue ; tandis que lorsqu'on a fait l'opération , on peut l'empêcher de séjourner dans la cavité abdominale en employant des injections.

Quelques observations semblent prouver que l'hémorragie

qui survient à la suite de l'incision de la poche , qui contient le fœtus, n'est pas aussi dangereuse qu'on Ta prétendu. On lit dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie , qu'un accoucheur s'aperçut , après la délivrance, qu'un second enfant était contenu dans le bas- ventre : il n'hésila pas à inciser l'abdomen, et

Sarvint ainsi à sauver la mère. et l'enfant: Brewer, chirurgien e Leipsick, rapporte aussi avoir conservé les deux individus , en retirant, par la gastrotomie , un enfant contenu dans la trompe où il s'était développé jusqu'au terme de neuf mois ; il eut recours à cette opération dès l'instant où la femme fut prise des douleurs de l'enfantement

Le temps où il conviendrait de pratiquer la gastrotomie dans une grossesse extra-utérine est difficile à déterminer. Doit-on attendre que les douleurs se soient déclarées , ou qu'il se soit manifesté des accidens ? Si la grossesse extra-utérine est abdominale , on ne doit y recourir que lorsqu'elle approche du terme naturel. Lorsque le fœtus est contenu dans le bas-ventre , elle peut parvenir jusqu'au neuvième mois sans faire courir à la mère de grands dangers. Mais une fois qu'une grossesse extra-utérine est à peu près parvenue au terme ordinaire de l'accouchement , je crois qu'il serait prudent de se déterminer à pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l'époque où l'on présume que les douleurs se déclareront. Si on attend que le travail se manifeste pour y recourir , il peut arriver que la poche se rompe avant qu'on ait eu le temps d'en avertir l'opérateur. On a vu les femmes périr en quelques instans d'hémorragie à la suite de cette rupture.

Quel parti doit pretidre l'accoucheur si le fœtus est contenu dans les trompes ou dans les ovaires ? Le plus souveut il est dispensé , dans ce cas fâcheux , de s'occuper de la solution de cette question épineuse. Pour l'ordinaire, la poche qui le renferme se rompt avant que les mouvemens aient prouvé l'existence d'une grossesse queleouque. Si par fois elle dépasse le quatrième mois et l'instant où les mouvemens deviennent sensibles , il n'est pas probable qu'elle se prolongera jusqu'au neuvième mois. Ces organes acquièrent difficilement assez d'extension pour se prêter à cet accroissement. On doit donc craindre à chaque instant la rupture de la poche. M. Arnaud f dans une dissertation inaugurale , sur les grossesses extra-utérines, soutenue à la faculté de médecine de Paris , s'est occupé de résoudre le problème suivant : Doit-on , lorsque les mouvemens ne laissent aucuu doute sur l'existence d'une grossesse de celte espèce , pratiquer la gastrotomie pour tâcher de sauver la mère, ou bien doit-on attendre pour prendre un parti qu'il survienne des accidens ? Il convient qu'il est difficile de tracer à l'accoucheur une route qui ne soit pas environnée

dVcueils de toutes parts. On doit avoir plus d'égard pour la mère que pour le fœtus ; car la vie des enfans conçus dans ces voies extraordinaires est si peu probable , qu'il ne serait pas raisonnable d'accorder la préférence à un procédé dans lequel , pour prolonger leur existence, on ferait courir plus de danger aux mères.

Lorsqu'on est consulté sur la conduite à tenir dans le cas de grossesse extra-utérine dans les trompes ou les ovaires , il faut commencer par examiner si elle est parveuue ou non à l'époque où l'on doit regarder le foetus comme viable. Dans le premier cas , on ne doit pas craindre d'opérer, selou M. Arnaud. Par la gastrotomie , on peut sauver les deux individus ; ils périront très-probablement tous les deux si on temporise

Î>our attei dre le terme naturel. L'embarras est plus grand si e fœtus n'est pas encore viable j on le sacrifie si on a recours à la gastrotomie ; on expose la mère à périr à chaque instant si la poche vient à se rompre , comme on doit raisonnablement le craindre , dans le cas où l'on se déciderait à attendre l'époque de sa viabilité. Ce retard , qui est si dangereux pour la mère , ne rassure que faiblement sur les jours de l'enfant , dont l'existence est si fragile et si précaire. En effet , l'expérience apprend que les eufans conçus dans ces voies extraordinaires sont , en général , plus frêles. Les parties auxquelles est implanté l'œuf uc peuvent pas lui fournir une aussi grande quantité de fluides , parce qu'elles sont arrosées par un plus

Ï>etit nombre de vaisseaux. N'est-ce pas ici le cas , comme je 'ai insinué dans mon ouvrage , où , pour sauver l'un des deux individus , on peut sacrifier l'autre : c'est éviter de deux maux le pire.

On doit ouvrir l'abdomen sur les cotés , tantôt à droite , tantôt à gauche , suivant le lieu qu'occupe le fœtus , soit qu'il soit renfermé duns la cavité abdominale , soit qu'il se soit développé dans les trompes ou les ovaires. Deux observations sembleraient indiquer qu'il est quelquefois possible de procurer l'issue d'un enfant contenu dans la trompe ou dans l'ovaire sans recourir à la gastrotomie , en incisant sur la tumeur que forme la tête dans le vagin lorsqu'elle vient à s'y engager de manière qu'on l'y sente distinctement. M. Guérin , qui a été consulté pour un cas de cette espèce , regrette de n'avoir pas donné le conseil d'extraire l'enfant par cette voie. Une observation entièrement semblable à celle de M. Guérin , dont M. Baudelocque a donné les détails , tome 11 de son ouvrage, lui avait fait naître la même idée. En retirant l'enfant et ses dépendances à travers une incision faite au vagin , on procure uue issue facile aux écoulemens, et 00 peut employer les injections convenables.

La rupture de la matrice est un accident , à la suite duquel la section des enveloppes du bas-ventre devient quelquefois nécessaire pour pouvoir extraire l'enfant. Si un rétrécissement du bassin , qui aurait exigé la gastro-hvstérotomie ou la section des os pubis, en est la cause, ce qui est assex ordinaire, la gastrotomie est indispensable , lors même que l'enfant serait encore renfermé en totalité dans l'utérus. Elle serait nécessaire pour l'extraire , lors même qu'il serait mort , si le bassin est tellement resserré , qu'il serait impossible de l'amener entier au moyen des crochets. Elle est encore exclusivement indiquée, si la matrice s'est rupturée dans le cours de la grossesse, et que le fœtus ait été laissé dans le bas-ventre, parce que l'abdomen de la femme a été pressé avec force entre deux corps solides. Tous les auteurs sont d'accord sur la nécessité de la section des enveloppes du bas-ventre dans cette circonstance.

On n'observe pas entre eux la même unanimité d'opinion , lorsque l'enfant est passé dans l'abdomen i travers la rupture de la matrice , si cet accident est survenu dans un cas où l'étroitesse du bassin n'était pas assez grande pour mettre un obstacle insurmontable à l'issue de l'enfant. Parmi ceux qui veulent que l'on n'ait pas recours à la gastrotomie, lorsque l'enfant est passé en entier dans l'abdomen , il en est qui conseillent d'abandonner la femme aux seuls efforts de la nature , et d'attendre que le fœtus soit expulsé par lambeaux , soit par les tégumens du bas-ventre, soit par l'ulcération des intestins. Ils font valoir, a l'appui de cette opinion, les exemples qui apprennent que des femmes se sont parfaitement rétablies, et ont survécu un grand nombre d'années après que les fœtus , qui avaient éprouvé une fonte putride, ont été expulsés par l'une de ces voies. Aucun exemple bien constaté ne prouve que dans ces cas l'enfant se soit desséché pendant son séjour dans Ja cavité abdominale. Les exemples de dessiccation , rapportés par les auteurs , paraissent tous appartenir aux grossesses extrautérines. D'autres prétendent qu'il serait plus avantageux de recourir à la version de l'enfant par les pieds , qui leur parait possible, toutes les fois que l'étroitesse du bassin ne s'oppose pas à ce qu'on puisse l'extraire par la voie naturelle. Je vais prouver qu'on a bien plus d'espoir de sauver la mère et l'enfant par la gastrotomie, que par l'uue ou l'autre des méthodes précédentes.

En abandonnant la femme aux efforts de la nature, comme on l'a fait pendant longtemps, l'enfant est nécessairement victime de l'expectation , tandis qu'on peut le sauver en pratiquant cette opération. Si la matrice est revenue fortement sur elle-même , ou pourrait ne pas réussir à rentrer les pieds dans

l'intérieur de cet organe , à moins qu'il ne soit inerte -, les tractions que Ton exerce sur les extrémités doivent réveiller ses contractions : et , lorsque le cou de l'enfant vient se présenter entre les lèvres de la plaie, ses bords s'appliquent avec force sur cette partie. Si , pour triompher de la résistance que Ton éprouve pour rentrer la tète dans la matrice , on exerce des tractions plus fortes , on s'expose à décoller l'enfant , et à lui donner la mort s'il est vivant.

En confiant le tout à la nature, ou en allant chercher les pieds , lorsque l'enfant est passé en totalité dans l'abdomen , si les bords de la crevasse sont resserrés , on fait courir beaucoup plus de danger à la mère. On cite, à la vérité , plusieurs observations où les femmes ont survécu un assez grand nombre d'années après le passage du fœtus dans l'abdomen. Les faits de cette espèce, qui seront rapportés à l'article rupture de matrice, prouvent que des en fans sont restés dans cette cavité pendant vingt-un , vingt-deux, vingt-cinq, treufe ans, avant d'éprouver la putréfaction qui a procuré leur sortie par lambeaux. On a vu quelques-unes de ces femmes devenir grosses pendant que le fœtus séjournait dans cette capacité; mais conclure de ces terminaisons heureuses que l'on doit abandonner la femme aux efforts de la nature , plutôt que de pratiquer la gastrotomie , dont Levret, Plcnck avaient reconnu l'indication sans avoir osé la recommander, c'est prendre des exceptions extrêmement rares pour règle de sa conduite; on compromet les jours de la mère pour s'être comporté d'après une induction tirée du particulier au général.

En retirant l'enfant par la gastrotomie promptemeut après la crevasse de la matrice , on doit espérer de sauver un plus grand nombre de femmes, que si l'on attend que la putréfaction s'en empare, et qu'il soit expulsé par lambeaux, soit par l'intestin rectum , soit par les tégumens de l'abdomen. Elle a été pratiquée plusieurs fois avec succès ; et si les accoucheurs, encouragés parla pratique aussi heureuse que hardie de Thiébault-des-Bois , chirurgien du Mans, de Lambron , chirurgien d'Orléans , avaient été moins timides , on compterait un bien plus grand nombre de femmes sauvées par cette opération. Disons-le franchement, ceux qui négligent de pratiquer la gastrotomie , lorsque l'enfant est passé en totalité dans l'abdomen a la suite de la rupture de la matrice, sont bien plus guidés par la crainte de compromettre leurs intérêts, en pratiquant une opération dont le succès est douteux , que par la conviction ou'ils ont qu'ils nuiraient à l'infortunée qui a éprouvé cet accident.

Supposons pour un moment que l'on n'ait guère plus d'espoir •de sauver la m ère par la gastrotomie qu'en confiant le tout aux

/fit. G AS

ressources de la nature, on devrait cependant accorder la

5 référence à l'opération : si elle est heureuse, elle sera suivie 'une guérison prompte; tandis que, lors même que les femmes seraient assez heureuses pour survivre à l'expulsion da fœtus , au moven de l'ulcération qui survient aux parois de l'abdomen ou aux intestins , elles doivent s'attendre à de longues souffrances avant que cette terminaison n'arrive , et à des accidens graves et nombreux qui se prolongeront pendant longtemps.

Que I on n'objecte pas gue la femme succombera plus tôt si on cherche à estrairc l'entant dans les premiers momens , que si on attend, comme l'a recommandé M. Piet, qu'il se manifeste des accidens. Je suppose ici qu'elle sera également victime, quelle que soit celle de ces deux méthodes à laquelle on accordera la préférence. À cela , je réponds que la plupart des femmes ne survivent que peu d'heures, ou quelques jours seulement après la rupture. Si quelques-unes échappent aux accidens primitifs, elles finissent à la longue par succomber épuisées par de longues souffrances et les infirmités sans nombre qui se sont succédées. Les accidens effravans qui sont survenus chez les femmes qui ont échappé aux accideus primitifs, avant auelles n'aient succombé, sont bien plus propres à engagera donner le précepte d'opérer sur-le-champ, que celui de temporiser. Quelques-unes , à la vérité , se rétablissent après d'aussi longues souffrances; mais le nombre en est bien moins grand qu'il ne le serait sur un nombre égal , soumises à la gastrotomie qui aurait été faite dans le premier moment du passade de l'enfant dans l'abdomen. Je pense qu'il y a plus d'avantage à faire l'opération immédiatement après la rupture. Si on diffère , aux accidens inséparables de cette section viennent nécessairement se joindre des accidens secondaires amenés par la présence de l'enfant qui détermine des lésions graves dans les viscères , tels que des abcès , des fistules fécales qui ont souvent lieu. Quand on opère tard, la femme est épuisée par les souffrances qui ont précédé , et clhe n'a plus la force de la supporter.

H serait plus avantageux pour la mère de pratiquer la gastrotomie, que d'aller chercher les pieds dans le bas-ventre où ils ont pénétré. Si l'utérus n'est pas inerte , la main ne pourrait péuétrcr à travers la rupture , qu'en usant de la plus grande violence. Les manœuvres, par lesquelles on serait forcé de la tourmenter pour triompher de la résistance , seraient très-dangereuses pour elle ; on s'exposerait à augmenter la déchirure , et à faire naître des convulsions. Si on réussissait à rentrer la tète 'dans la matrice, en tirant sur les pieds, on donnerait lien , pour lui faire franchir les bords de la crevasse

qui sont fortement resserrés , à des délabrcmens qui «poseraient la femme à des accidens aussi graves que ceux que pourrait déterminer la gastrotomie. Ce serait donc en pure perte que Ton aurait sacrifié l'enfant, en s'obstinant à l'extraire par la voie naturelle.

On ne doit donc recourir à l'extraction de l'enfant par les pieds , s'il est passe' en entier dans l'abdomen , qu'autant que la matrice est inerte, et que l'enfant viendrait facilement. Quoique la tête seule ait pénétre' dans le bas-ventre , et que l'on rencoutre les pieds dans le voisinage de l'orifice, on ne réussirait pas , en tirant dessus, à la rentrer dans ce viscère s'il se contracte avec force. Les tractions renouvellent les douleurs, et sollicitent les bords à se réunir. Quand on a réussi, plusieurs heures après la division , à retirer par la voie naturelle l'enfant parvenu en totalité dans l'abdomen , le plus souvent la déchirure n'existait qu'au vagin , au col de l'utérus, ou dans une partie voisine de l'orifice , dont les fibres se contractent avec moins de force que celles du corps ou du fond.

Un fait dont MM. Roux , Dcneux , Nauche , ont été témoins, ainsi que moi , prouve que l'on peut réussir à extraire par les pieds un enfant passé en totalité dans l'abdomen , si la matrice ne se contracte pas. Il y a deux ans environ , que la femme d'un charretier, rue Croix-des-Petits-Cbamps, éprouva une rupture de matrice : l'existence de cet accident avant été constatée par tous les hommes de l'art qui avaient été convoqués , on prépara tout ce qui est nécessaire pour pratiquer la gastrotomie; cependant, avant d'y procéder, on résolut de pratiquer de nouveau le toucher, pour voir s'il ne serait pas possible de tenter l'extraction par la voie naturelle. Nous fumes tous d'avis que la souplesse des bords de la crevasse pouvait permettre cette tentative sans inconvéniens, attendu que les pieds se présentaient, et étaient faciles à saisir. Nous étions bien décidés de renoncer à cette manœuvre , si l'on éprouvait des difficultés ; mais , à notre grand étonnement, l'enfant fut amené avec autant de facilité que dans les cas ordinaires. La femme survécut plusieurs jours, et fit concevoir, un instant, quelque espoir qu'on pourrait la sauver.

Une femme a éprouvé une rupture de matrice , à la suite de laquelle l'enfant et ses dépendances sont passés dans l'abdomen : elle n'a pas été secourue à temps , ou bien les hommes de l'art oui lui ont donné des soins , partageaient l'opinion de ceux qui pensent qu'il vaut mieux tout abandonner à la nature, plutôt que de pratiquer sur-le-champ la gastrotomie ,

f>our extraire l'enfant. La présence de ces corps étrangers dans e bas-ventre a donné lieu à des dépôts consécutifs à une époque plus ou moins reculée de l'accident. Ne serait-il pas plus

avantageux pour la mère , dans ce cas , de pratiquer la section des enveloppes du bas-ventre , pour donner issue à ces matières purulentes? Elles peuvent , par leur se jour, porter des atteintes graves à tous les viscères , y déterminer des abcès et des fistules; elles seront absorbées, et, comme l'abdomen est déjà dans un état pathologique, elles peuvent, par leur présence, déterminer la phlogose de la membrane séreuse qui tapisse cette cavité. Le passage de ces matières dans le système lymphatique déterminera très-probablement une fièvre leute qui minera à la longue l'individu.

Quoiqu'on ait réussi à extraire par les voies ordinaires l'enfant contenu en totalité, ou en partie seulement, dans l'utérus, soit en appliquant le forceps ou les crochets s'il était mort, soit en allant chercher les pieds, il peut, à la suite de la rupture de cet organe , se faire un épanenement considerarable de sang. L'état pathologique qui survient , pour l'ordinaire , dans la membrane séreuse qui tapisse cette cavité , s'oppose presque toujours à ce qu'il soit absorbé ; d'ailleurs , il ne tarde pas à se coaguler. Si sa présence détermine des accidens, ne serait-il pas indiqué de lui donner issue ? Il existe uue analogie complelte entre l'épanchement sanguin qui succède à la rupture de la matrice et celui qui survient à la suite des plaies pénétrantes dans le bas-ventre. Or, dans ce dernier, on a eu plusieurs fois recours, avec succès, à une ponction, pour donner issue an sang épanché, lorsque la fluctuation se faisait sentir. M. Sabatier en cite plusieurs exemples dans sa Médecine opératoire. Si le sang est coagulé, une simple ponction ne suffirait pas. Ne serait-il pas alors indiqué de recourir à la gastrotomie ?

Lorsque la matrice s'est rupturée, il peut arriver que quelnue portion d'intestin s'engage à travers la division. Cet accident peut survenir avant on après la sortie du fœtus. Quelques auteurs ont conseillé de pratiquer dans ce cas la gastrotomie , pour retirer les anses d'intestin étranglées, ou bien de les repousser, en portant la main dans la matrice, si les symptômes qui annoncent l'existence de cet étranglement se sont manifestés dans un moment où l'orifice était encore assez souple . pour permettre son introduction. Dans cette dernière circonstance, la réduction faite, il faut laisser la main dans l'utérus jusqu'à ce que cet organe se contracte avec assez de force pour que les intestins ne puissent pas s'insinuer de nouveau à travers les bords de la crevasse.

Si, après avoir porté la main dans l'utérus, on ne pouvait pas réussir à dégager les anses d'intestin étranglées , il serait indiqué de pratiquer la gastrotomie , pour les retirer, en commençant par débrider les bords delà crevasse. Mais, on opé-