CHLOROFORME

coups de foudre sans qu'il soit possible de les prévoir; toute expérience et toute prudence sont déjouées à cet égard. Le malade soumis à l'anesthésie est toujours exposé à un péril imminent. C'est au chirurgien à ne l'employer que dans les cas absolument nécessaires et en agissant avec une grande circonspection pour ne pas encourir de responsabilité ni de blâme. Il ne faut jamais chloroformer par complaisance. (Soc. de chir., 1881, et Revue de méd., mai).

Le permanganate de potasse additionné de potasse caustique ayant été indiqué par M, Yvon comme un réactif sûr pour reconnaître la pureté du chloroforme, le professeur Regnauld, tout en louant le zèle et l'activité du chimiste, critique ce procédé et le considère comme défectueux. Il peut rester muet en présence d'un chloroforme impur et faire croire à des impuretés dangereuses alors qu'il peut être utilisé sans crainte. Il suffit, pour annuler l'effet de ce réactif, d'agiter le chloroforme avec un centième environ d'acide sulfurique pur et concentré, de le décanter quelques minutes après, de l'agiter dans un flacon avec la magnésie et le filtrer, pour que, pur ou impur, le chloroforme ainsi traité cesse de verdir le permanganate de potasse. Mais il n'en admet pas moins le danger du chloroforme impur, par suite de l'état de vidange ou son exposition à la lumière du jour. Si des idiosyncrasies spéciales, une intolérance particulière dont il offre un exemple personnel, en expliquent les mauvais effets dans certains cas, il n'est pas moins nécessaire de l'employer aussi pur que possible en prenant toutes les précautions à cet égard.

Le mode d'administration est au contraire, d'après les chirurgiens, la principale cause des accidents. Le chloroforme même impur serait inoffensif, a dit M. Gosselin, 3 il était toujours bien administré. C'est ainsi que la discussion a changé de base, comme on le verra au mot Uhloroformisation.

Formation de l'oxijchlorure de carbone. A l'appui les accusations formulées contre les altérations du chloroforme, MM. Regnauld et Roux ont constaté expérinentalement que son exposition à l'air et à la radiation

92 CHLOROFORMK

lumineuse détermine la formation de l'oxychlorure de ] carbone, qui est incontestablement le composé le plus dangereux qui puisse souiller cet anesthésique. L'influence plus rapide de l'électricité et de l'ozone, substituée à celle de la lumière, a transformé également le chloroforme en oxychlorure de carbone par le passage de l'étincelle et de l'effluve. Cette même production a aussi lieu au simple contact de la vapeur de chloroforme avec l'air ozonisé. Si dans un appareil à effluves passe un courant d'azote mélangé à des vapeurs de chloroforme il y a formation d'acide chlorhydrique et d'hydrocarbures à odeur intense et persistante. (Acaci.de méd.,21 mars.)

Ce sont donc là autant de causes d'accident, si l'on ne prend garde à ces altérations.

Eau chloroformée. La solubilité du chloroforme dans l'alcool l'a fait administrer en sirop, vin et même en eau alcoolisés pour l'usage thérapeutique. Mais toutes ces préparations sont infidèles, incertaines, comme les émulsions, et c'est en se fondant sur la solubilité relative de ce liquide dans l'eau, découverte par Natalis Guillot dès 1844, que les professeurs Lasègue et Regnauld montrent qu'en agitant un excès de chloroforme pur dans un litre d'eau, il en dissout 90 grammes environ, soit 90 centigrammes pour 100 grammes de liqueur; elle peut être ainsi préparée et conservée dans les officines dans une parfaite stabilité, absolument transparente et dont la moindre opalescence montre un excès de chloroforme.

Cette eau ne doit jamais être employée pure à l'intérieur, mais étendue, mélangée en potion ou sirop, ou tout autre excipient, comme le vin, l'eau-de-vie et les teintures alcooliques. Elle est ainsi un excellent calmant contre les douleurs de la bouche en gargarisme et de l'estomac en boisson. Elle calme les troubles fonctionnels de la digestion, tels que bâillements, tensions, éructations gazeuses, pression ou lourdeur épigastriques, écœurement, bouffées de chaleur ou menaces de vertiges Aucun autre médicament ne peut lui être compare à cet égard. Pour l'usage interne, l'eau chloroformée est un type exclusif, soit qu'on l'emploie pure en gargarisme, soit qu'on l'étende d'une infusion, dans du

CHLOROFORMISATION

vin ou du sirop. (Archiv. de mèd., février et mars.) ' L'usage externe peut se faire au moyen de la pommade suivante :

Vaseline 60 à S0 grammes.

Chloroforme 20 à 30 grammes.

CHLOROFORMISATION. La discussion solennelle et prolongée, soulevée à l'Académie de médecine sur ce sujet par M. Regnauld, en mettant en évidence les terribles dangers inhérents à ce mode d'anesthésie, ne pourra avoir que des effets salutaires, en rendant plus circonspects à l'avenir ceux qui l'emploient, souvent trop légèrement et bénévolement. Sans résoudre la question de prévenir ces accidents d'une manière certaine ni de les conjurer, elle pourra du moins, en les divulguant, donner à chacun la crainte salutaire de les encourir et les rendre ainsi moins fréquents. Son écho à l'étranger a déjà provoqué le cri d'alarme. Devant ces morts subites multipliées, se renouvelant sans cesse aux Etats-Unis et en Angleterre : — Another and y et another death from chloroforme, est le rapport presque hebdomadaire qui nous arrive, dit la Lancet du 18 mars — la presse médicale de ces pays réclame instamment une enquête plus sévère à l'avenir de tous ces cas de mort subite, par des jurys éclairés, avec punition comme homicide par imprudence quand l'anesthésique a été employé indûment et sans toutes les précautions exigées.

L'administration du chloroforme est en effet, bien plus que son impureté, la cause des accidents selon M. Gosselin. Rééditant l'aphorisme de Sédillot que le chloroforme bien administré ne tue jamais, il s'est appliqué à formuler une technique des inhalations qui, en en mélangeant les vapeurs d'une manière intermittente et régulière avec l'air pur, les rende complètement inoffensives. En voici le résumé : 6 inspirations de chloroforme au début, suivies de 2 d'air pur ; puis 7 de chloroforme et 2 d'air pur ensuite. Arrivées à 8, les inhalations chloroformées sont maintenues quatre fois et six fois celle de 10, pour tomber immédiatement à 4 à la fin, si tout va bien. 113 inspirations d'air chloroformé, séparées par sept intervalles de 28 inspirations d'air pur, sont générale-

94 CHLOItOFORMISATlON

ment suffisantes pour une anesthésie complète, quand il ne se présente aucun incident.

Les malaises, l'excitation, les vomissements troublent souvent cet ordre; mais ce procédé témoigne au moins d'une grande sollicitude dans cet acte délicat. Les irrégularités, les alertes sont ainsi supprimées. C'est le contraire de ceux qui font inspirer les vapeurs de chloroforme en masse, sans relâche et sans laisser reprendre haleine. Le patient est surpris et comme stupéfié, et, si le sommeil est plus rapide avec suppression des troubles du début, c'est parfois celui de la mort, quand la dose ainsi absorbée tout à coup est trop forte pour l'individu. Elle le sidère et le tue. A défaut de connaître d'avance la tolérance individuelle et la dose nécessaire, il est plus prudent d'aller en tâtonnant, par intervalles réguliers, et d'endormir lentement et sûrement. La véritable méthode classique est celle des petites doses successives, mais sans intermittences, en suspendant l'inhalation au moindre accident. (M. Perrin.)

De graves objections se sont élevées contre cette technique absolue. Si le danger est dans la quantité du poison absorbé, il est plus sûr d'obtenir l'anesthesie d'emblée, tout d'un coup, en tenant la compresse constamment sous le nez, n'y versant que 10 à 12 gouttes de liquide à la fois, que par ces intermittences exigeant plus de liquide et de temps. La rapidité même de l'anesthésie supprime les accidents du début. (Labbé.)

Faute de consulter l'impressionnabilité du sujet, l'u peut être saisi trop vivement avec une dose relative ment faible, tandis que la résistance prolongée de 1 autre en exigeant des inhalations prolongées, pourra demem provoquer la mort si une affection quelconque, cache ou inappréciable, Ll'y prédispose. La méthode de pru dence est donc plus sûre et préférable.

Cette technique ne peut obvier malheureusement tous les cas. La proposition de Robert est toujour vraie • que toute action ayant pour effet et pour obje de détruire le sentiment et le mouvement estdangereus et cru'en provoquant l'anesthésie par un agent quel concrue on met la vie du patient en péril sérieux. I chloroforme le plus pur et son administration irrepr

CHLOROFORMISATION 95

chable n'empêcheront pas que certains individus en soient empoisonnés, par suite d une susceptibilité nerveuse particulière ou états organiques, comme le cœur gras, par exemple. (Verneuil.)

Cependant le plus sûr moyen de conjurer la mort, dans ces cas, est encore la technique des intermittences.

L'arrivée du chloroforme en masse dans la circulation étant le principal danger de l'empoisonnement, comme l'alcool pur pour l'ivresse, d'après 01. Bernard, et une quantité considérable et prolongée de ses vapeurs étant inoffensive par le mélange de l'air, d'après P. Bert, le cornet employé dans la marine depuis trente-cinq ans en mélangeant l'air pur avec les vapeurs chloroformées' est préférable et plus sûr à cet effet que les intermittences. Aucun décès n'en est résulté. (J. Rochard.)

M. Trélat reproche surtout à la nouvelle technique d être trop absolue. Devant l'autorité de son auteur elle engage la responsabilité des chirurgiens qui ne la' suivront pas, en face d'un malheur comme celui qui lui est arrivé le jour même, 14 février, où elle a été promulguée. Il opérait d'un adénome du cou un jeune homme de vingt et un ans ; les inhalations avaient cessé et il terminait l'énucléation de la tumeur, lorsque l'opéré pousse un petit cri en portant sa main sur le champ opératoire; le pouls faiblit, et, malgré l'emploi immédiat de la pile, 1 opère ne put être rappelé à la vie. La mort loin de pouvoir être attribuée à la chloroformisation,' semble due plutôt a une action réflexe. C'est donc en dehors du chirurgien et de ses prévisions possibles suggérées par sa science et son expérience, que se rencontrent les causes de la mort, aussi multiples et variées que les opères eux-mêmes. Les uns succombent à une syncope d autres à une action réflexe sur le bulbe ; ceux- M £,45. ?" l™Gsfésie> aPrès avoir respiré seulement î l* 2 t ♦ chloroforme' ceux"là au milieu et d'autres

ment deIrmoVrtne * °aU8e ^ h™ ** le mo"

Dès qu'un malade est mis sous l'influence du chloroforme, il traverse fatalement une série de périodes dangereuses, quelles que soient la méthode employée, les précautions prises et les réserves faites ; cet anesthés que

96 CIILOIIOFOIIMISATION

restera ainsi un danger, malgré le chirurgien, jusqu a ce qu'il soit remplacé par un autre moins dangereux. Et dans une magnifique et émouvante harangue, mettant en parallèle tous les bienfaits et les avantages de cet agent précieux, les immenses progrès réalisés en chirurgie et les innombrables vies conservées par son secours depuis sa découverte, avec les quelques centaines de morts qui lui sont dues, l'orateur conclut qu'il faut le conserver et l'employer, sans rendre le chirurgien responsable des malheurs qu'il est toujours exposé à encourir, sans que la technique des intermittences puisse absolument les empêcher. Dès qu'elle n'est pas infaillible, elle mettrait dans une sécurité dangereuse ceux qui s'y conformeraient aveuglément.

M. Le Fort la repousse exclusivement par la statistique et les faits, montrant que la mort durant l'anesthésie est indépendante du chloroforme. Avant sa découverte, bien des opérés ont succombé sous le couteau par une syncope subite. L'exemple célèbre de Desaulten est la preuve. Sa première application par Simpson en est un second exemple. Il s'agissait d'une hernie étranglée. Le malade étant à l'amphithéâtre, Simpson envoie chercher dans son laboratoire l'unique flacon qu'il avait a sa disposition. L'aide fait un faux pas en l'apportant en hâte et brise le flacon. L'opération, ne pouvant être remise, est pratiquée aussitôt sans anesthésique par Millers.' Dès l'incision de la peau, l'opéré pâlit, le pouls s'arrête, et le malheureux succombe en syncope. Cette mort eût infailliblement été attribuée au chloroforme sans l'accident et eût peut-être arrêté, suspendu la decouverte de son action anesthésique.

M. Cazenave (de Bordeaux) devait amputer un homme âgé de quarante ans. Pour l'encourager, il fait un simulacre de chloroformisation et approche de la bouche du malade un mouchoir sur lequel on n'avait pas mis une seule goutte de chloroforme. Le malade fait quatre inspirations, tombe en syncope et meurt. S'il y eut eu quelques gouttes de chloroforme sur ce mouchoir, n aurait-on pas encore cette fois accusé les anesthesiques et aussi le chirurgien?

La statistique des hôpitaux anglais montre encore

CHLOROFORMISATION

nieux le hasard qui préside à ces morts subites pendant a chloroformisation, car, sur 17 000 au début de 1848 i 1864., un seul cas de mort eut lieu, tandis qu'il y en jut six sur 7 500 durant les quatre années suivantes, lans les mêmes hôpitaux. Sur 80 000 chloroformisations rendant la guerre de sécession, il n'y eut que 7 morts, icenign'en eut pas un seul sur 7 000 chloroformisations, li Nussbaum sur 15 000, et ce n'est qu'après 12 500 que Billrotli éprouva un premier malheur. Bien des morts ;ont produites d'ailleurs par différentes causes étrangères, comme la régurgitation des matières alimentaires [ans la trachée, une faiblesse extrême, l'alcoolisme, la tation, etc., etc., sans que le chloroforme puisse être ncriminé. La douleur par action réflexe en est manifesement la cause, comme dans le cas de M. Trélat. Sur- 3s 300 morts constatées, la plupart ne sont donc pas mputables au chloroforme ni à son mode dadministraion. Il n'agit pas plus exclusivement par empoisonnelent que par asphyxie, comme on l'admettait au début. <a syncope en est bien plus souvent la cause, comme les uccès de l'inversion de la tête en bas, Nelatonisiren des allemands, en sont la démonstration péremptoire. On ne leurt pas davantage, parce que le bulbe a été chloroforlisé, comme les expérimentateurs tendent à l'admettre, îette mort accidentelle dans la chloroformisation tient des causes multiples, encore mystérieuses parfois, sans ue le chirurgien puisse les prévoir ni les écarter.

L'influence de la chloroformisation expérimentale sur SS animaux, les chiens en particulier, ne peut être conue, à cause des accidents rapides qu'elle produit d une lanière inopinée, foudroyante. Il est rare de l'employer ans avoir deux ou trois alertes et même une mort imminente. Les chiens de chasse y sont les plus exposés, insi que les jeunes chiens et les chiennes en particuer. Un bon vieux bouledogue y résiste le mieux. On y renonce pour ce motif, en la remplaçant par la chloraliation et 1 etherisation beaucoup mieux supportées. Les ffets en résultant ne sont donc pas absolument corncables, puisque les effets de ces trois anesthésiques nièrent chez 1 homme.

GARNIER. xvnl> g

98 CULOROFORMISATION

Le mécanisme de l'arrêt respiratoire au début, attribué au spasme de la glotte chez l'homme, n'a rien de mystérieux. Il suffit d'exciter le bout du nerf laryngé supérieur pour le produire immédiatement chez l'animal par son influence sur le centre respiratoire.

C'est, une erreur de croire que les vapeurs du chloroforme atteignent d'abord et successivement le cerveau, le cervelet, la protubérance, la moelle et le bulbe en dernier ressort. Dès qu'elles sont absorbées, elles pénètrent également tout le système nerveux. C'est en raison de sa résistance plus grande que le centre respiratoire du bulbe manifeste son imprégnation le dernier. La respiration persiste ainsi à la sensibilité. Mais il est atteint dès le début et paralysé partiellement. Aussi, Texcita-I tion du pneumo-gastrique pendant l'anesthésie chloralique détermine plus facilement et plus tôt l'arrêt de la respiration qu'à l'état sain. Le bulbe n'est donc plus à l'état normal.

La même expérience produit l'arrêt du cœur en diastole; mais, tandis que chez l'animal sain, le cœur se remet ensuite à battre, cet arrêt se produit plus vite, sans< que les mouvements puissent se reproduire chez l'ani-l mal chloroformé; il est mort aussitôt.

D'où l'on infère que, le chloroforme agissant de même, la mort survenant pendant la chloroformisation chez l'homme a lieu par la continuation en excès de son influence toxique sur le bulbe, soit par arrêt de la respiration ou asphyxie, soit par arrêt du cœur ou syncope. Telle est l'interprétation de ces deux phénomènes mortels, réduits à leur plus simple expression expérimentale ; mais, s'il en était ainsi, ne prévoit-on pas que les inhalations prolongées pendant des heures seraient fatale ment un arrêt de mort? En prouvant le contraire, l! clinique infirme donc cette interprétation expérimentale

L'opération détermine les mêmes phénomènes mortels chez les animaux comme chez l'homme. Sur l'animal profondément anesthésié et endormi, si l'on coupe lenerf sciatique et que l'on excite le bout central, la respiration s'arrête immédiatement par l'excitation de la moelle transmise au bulbe, preuve qu'elle conserve encore ses fonctions comme le bulbe. L'arrêt du cœuil

CHLOROFORMISATION

ou syncope s'ensuit de même, et elle est si grave que, malgré l'énergie des moyens employés, la faradisation générale en particulier, on ne sauve pas un animal sur iO. La respiration artificielle sufiit au contraire à rétablir les mouvements respiratoires le plus souvent.

Au point de vue pratique sur l'homme, on en conclut que ces deux formes de syncope ont une gravité très différente. Dans la syncope respiratoire, on peut tenter avec chance de succès tous les moyens propres à rétablir la fonction, jusqu'à l'ouverture de la trachée, tandis que l'arrêt du cœur reste le plus souvent définitif, malgré tous les moyens employés. (Vulpian.)

D'après ces expériences si claires chez les chiens, la

chloroformisation complète ne supprimerait pas tous les réflexes, surtout à la douleur, et ce ne serait que dans certaines opérations très douloureuses, comme la section d'un nerf, qu'elle pourrait, en les déterminant, provoquer la mort par syncope, soit cardiaque, soit respiratoire; d'où la question formulée par M. Le Fort : s'il vaut mieux se borner à atténuer la sensibilité sans aller à l'anesthésie complète, profonde, absolue, pour une opération douloureuse? Dans le premier cas, si l'apparition de la syncope est plus facile, il y aurait en revanche plus de chances de la combattre avec succès, tandis qu'elle serait mortelle presque à coup sûr dans le second cas, si l'action réflexe due à l'opération n'en est ni affaiblie ni atteinte. Mais l'expérimentateur ne peut répondre affirmativement, car les deux hypothèses sont possibles. C'est aux chirurgiens à s'inspirer de leur expérience à cet égard. Tout ce que ces expériences ont appris de positif, c'est que la sensibilité, confuse d'abord, puis émoussée, puis abolie dans un ordre presque hiérarchique, coïncide avec l'action réflexe qui produit les battements du cœur. Si l'on veut éviter les accidents respiratoires, la conclusion est de ne pas pousser trop loin la chloroformisation. Les courants faradiques ne peuvent rien d ailleurs contre la syncope respiratoire.

Suivant M. Perrin, ce qui se passe chez les animaux ne saurait être comparé à ce qui se passe chez l'homme. La periode de tolérance dans l'anesthésie, reconnue jusqu'ici par tous les chirurgiens, marquée par une insen-

100 CIILOIIOFORMISATION

sibilité profonde, annoncée par des signes constants et faciles à percevoir, ne saurait leur faire défaut. Les chloroformisations incomplètes sont les plus mauvaises et les plus dangereures; la syncope peut se produire, et il reste à déterminer positivement que la douleur, dans une anesthésie profonde, soit susceptible de la provoquer.

Du reste, puisque la syncope' cardiaque la plus grave ne se produit que consécutivement à celle de la respiration, il est prescrit, d'après les expériences d'accord avec la clinique, de surveiller minutieusement celle-ci plutôt que le pouls. C'était le précepte de Sédillot. L'action excitatrice du chloroforme ne produit des accidents qu'en se portant sur les nerfs respirateurs sensitifs, et son influence stupéfiante sur les centres bulbaires est seule mortelle. L'éther est ainsi préférable chez les individus très anémiés. Dès que l'anesthésie complète est obtenue, on n'a rien à craindre en l'entretenant sans l'augmenter. Il n'y a que les troubles réflexes à craindre, et, comme ils varient suivant la susceptibilité individuelle des opérés, une méthode fixe, absolue d'administration, ne saurait être admise comme une règle invariable et sûre. (Panas).

Devant cette opposition énergique, M. Gosselin, dans sa réponse, se montre moins absolu qu'au début. Il a voulu mettre les chirurgiens en garde contre des excès et un défaut d'attention. On a négligé la discussion de son procédé pour les accessoires. S'il ralentit l'anesthésie, il la rend plus sûre, car le chloroforme reste dans le sang pendant les intermittences. L'anesthésie n'en est pas retardée; mais plus sûre. Quand il s'agit de vie ou de mort, cet excès de précision n'est pas de trop. Les malades susceptibles s'en trouveront bien, et les tolérants n'en seront pas plus mal. La syncope indépendante n'est pas admissible. Elle est si rapidement mortelle, en général, que le chloroforme semble toujours y participer, suivant l'explication des physiologistes.

« Quant à la paralysie mortelle du cœur, ne resulte-telle pas du contact d'un sang chargé d'une trop grande quantité de l'agent anesthésique? Son arrivée brusque ou son excès détermine la mort, et c'est pour 1 éviter

CII/.OHOI OltM/SATIO i<)i '

que je fais les intermittences, en empêchant la furpriee au diébttt et & !•**• ftn. n'il y a d'autres cause» de mort, il n'y a pas /a s'en préoccuper. La technique n'a pour but qu'une adminis ti-ation préservatrice. Je. n'ai voulu Critiquer ni accuser personne, et J aphorisme de HédiJJot,

du/iw «a bouche comme dam la mienne, n'est nullement accusateur. Je donne un procédé; II y en a et 11 y en &ura)d'autrei : o'eet aus chirurgien! de chercher le meil> leur. O'effcleneul moyen de donner I anosthésle lani risquer la mort. «

Un partisan n'est déclaré à la fin pour les intermittences, suivant la résistance du sujet : c'est M. Tillaux. La technique ne saurait être employée invariablement dan : la pratique, lieauooup de morts subites tiennent certainement AU mode d'administration. Chaque foin qu'une

alerte s'est présentée, il a reconnu qu'une faute avait

été commiw. O'eeten interrogeant le malade qu 11 juge

des progrès de l'anosthésio et en faisant verser Je chloroforme sur la compresse que l'intermittence se produit. Il passe alors une certaine quantité d air pur par les voies respiratoires.

Une lacune de cette discussion, d'après Je docteur Reuss, ancien élevé de Ja clinique de Strasbourg, est de ne pas avoir signalé comment on procédait là a la chloroformisalion, avee un aide spécial, étranger à Ja médecine etd une compétence indiscutable. Jamais elle n'était connue ;.. des mains novice- ou inexpérimentées, interne ou externe, dont l'attention est toujours plus ou moins distraite par I opération, comme l'a signalé M. Tillaux Durant sa longue carrière, le professeur Kédillot ne lit pas une opération, même à de grandes distance , an:-; om-

rmT Tl Char^ 'J,^«"»iHtr«r te obloro-

«ervé I !,",cl"î,'1''ui lu* «UCCCde actuellement, a con- , 4 m«'J0 Iradition, et, sur 2 000 chloroformisations publiée en 1878, il n avait pas eu un .eu! accident en

é ?/. n 52! ' UH qUf; 8Ur l0H ,;' 000 ,J': :S(':fJilJ^ «l «es l' ' a Server journellement les individus

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1 moindre changement dans son action régulière et à signaler immédiatement le moindre trouble de la respiration surtout.

COLOROFORMISATION

L'examen préalable, approfondi et minutieux du malade, par le chirurgien même, quant aux contre-indications de l'anesthésie, devrait aussi toujours être fait, commeenAllemagne.il n'en estpas ainsi dans les hôpitaux de Paris. Les chefs de clinique ou les internes sont le plus souvent chargés de ;ce soin, et l'administration de l'anesthésique] est ordinairement confiée à l'un des externes ou même au stagiaire du service, sans l'habitude de cette fonction. De là des causes d'accidents et de malheurs irréparables. (Journ. de thérap., n° 8.)

Syncope réflexe. Provoquée par la douleur, quand le patient est imparfaitement, incomplètement anesthésié, elle entraîne souvent la mort subite. C'est peut-être le genre de mort le plus fréquent sous le chloroforme. Cet accident, d'une rapidité aussi soudaine que la syncope mortelle, provoqué expérimentalement par M. Vulpian sur les chiens anesthésiés par la galvanisation du bout périphérique du pneumo-gastrique, résulte d'une prédisposition que personne ne peut prévoir. [Trélat.)

Action sur la température. Un refroidissement marqué, observé par M. Houzé à la fin d'une ovariotomie, l'a conduit à noter exactement la température sur ses opérés soumis à l'anesthésie chloroformique. De 37" avant une amputation du sein, elle tomba rapidement à 34°, 2, et, dans une taille périnéale pratiquée le 9 décembre, de 37° elle descendit à 35. Ces faits démontrent, comme M. Verneuil l'avait déjà signalé, la nécessité de réchauffer les opérés. Il faut surtout veiller avec soin à ce que le lit où on les transporte soit muni de draps bien chauds. (Soc. de mèd. du Nord, décembre 1881.)

Mort subite. Il y a toujours quelques irrégularités dans le mode d'administration suivie de mort subite. Ainsi, chez un alcoolique de vingt-neuf ans, chloroformisé à la compresse en godet, il suffit de vingt inspirations profondes et l'absorption de 4 à 6 grammes de chloroforme seulement pour qu'au premier coup de bistouri la mort subite ait eu lieu (Terrier). Jamais l'anesthésie ne peut être complète si rapidement. Les vapeurs

CHLOROFORMISATION

avaient été inspirées à closes trop massives pour que l'insensibilité fût complète en une minute. Une administration très lente, surtout au début, avec des intermittences, est moins dangereuse afin de savoir toujours où en est le malade. (Berger.)

Pour M. Després, toujours absolu dans ses assertions, la mort subite ne peut dépendre du chloroforme ; un état de santé quelconque de la victime peut seul la déterminer, ne serait-ce qu'une prédisposition à la syncope. [Soc. de chirurg., 22 mars.)

Chloroformisation la tête pendante. Quoique né en France et employé primitivement par Nélaton pour conjurer la mort par anémie cérébrale, ce procédé, systématisé en 1874 par Rose de Zurich pour les opérations pratiquées dans la bouche, la gorge ou le nez, afin de prévenir l'écoulement du sang dans les voies respiratoires, n'est guère usité qu'en Allemagne. Les chirurgiens anglais l'ont accueilli avec une grande circonspection, et malgré la tentative analogue faite à Paris par M. Verneuil, dès 1867, pour l'amputation du maxillaire, M. Trélat seul paraît s'être servi avec succès de cette méthode pour la staphylorrhaphie et l'ouranoplastie. Une opération sur le nez, tentée dans cette position en 1880 par le docteur Berger, donna lieu à une telle hémorrhagie qu'il fallut s'arrêter. Son discrédit en est résulté, et le fait est que la description seule de ce procédé n'est pas encourageante pour y recourir.

« L'opération se fait dans une chambre chaude, le cou et la poitrine découverts ; le malade est couché horizontalement sur une table et chloroformé d'abord dans cette position. Quand l'anesthésie est complète, on attire la tête du malade un pied environ au delà du bord matelassé de la table, et on la laisse pendre naturellement. Dans cette position, la tête est dans l'extension forcée, le vertex est dirigé vers le sol ; un aide, placé à genoux sur un coussin, en arrière de la tête, la maintient solidement dans la situation qu'on lui a donnée en la tenant à deux mains par les tempes. L'opérateur s'assied à côté de la tête et s'arrête toutes les fois que le malade se réveille; on introduit un spéculum buccal sur une des

CHLOROFORMISATION

parties latérales de la bouche; la langue est attirée hors de cette cavité, afin qu'elle ne vienne pas s'appliquer sur l'isthme du gosier. Dès les premières incisions, le sang s'écoule par les fosses nasales et de là, sortant par les narines, vient tomber sur le sol. Une éponge, au contraire, introduite dans le pharynx, en ressort sans rapporter du sang, et lorsqu'après l'opération le malade est atteint de vomissements chloroformiques, les matières expulsées ne présentent point de traces de sang. Il demeure par contre assez souvent des caillots sanguins dans les fosses nasales. L'opération terminée, les malades ne sont ramenés dans la position horizontale que progressivement, de façon à éviter toute syncope. » (Archiv fur klin. chir. de Langenbeck, 1876.)

Pénible à voir, cette situation, rappelant le martyrologe de saint André, est bien faite pour favoriser l'écoulement du sang par la congestion mécanique des parties inclinées sur lesquelles on opère. A moins que l'opération soit très rapide, instantanée, ce qui n'est pas ordinairement le cas dans ces opérations délicates et minutieuses, on comprend que les vaisseaux divisés, gorgés de sang, ne le retiennent pas aussi facilement que dans la position horizontale, surtout chez les vieillards.

Ce procédé est cependant en grande faveur dans l'empire allemand, où les chirurgiens l'emploient à qui mieux mieux. J. Wolff en signalait jusqu'à 26 applications heureuses et Bardeleben 60 dès 1876. L'effet du voisinage ayant conduit le docteur E. Bceckel, de Strasbourg, à y recourir dans un grand nombre de cas, il a bientôt reconnu qu'elle favorise souvent la production de congestions passives chez les vieillards et les individus très sanguins, tandis que, chez les enfants et les jeunes gens, elle est absolument inoffensive, même lorsqu'elle est appliquée pendant deux ou trois heures. Aussi n'est-ce qu'avec une vive répugnance, et forcé en quelque sorte par les circonstances, qu'il se décide à l'employer chez des personnes âgées de plus de vingt-cinq ou trente ans, tandis qu'il s'en sert sans nulle hésitation avant cet âge.

Le docteur Weiss, agrégé à la Faculté de médecine de Nancy, en a fait aussi six applications depuis 1880, dont trois fois pour des staphylorrhaphiessur des enfants, sans

CHOREÉ

aucun symptôme alarmant, malgré une durée de deux heures la tête en bas; les trois autres ont été faites chez de jeunes adultes pour l'extirpation de polypes du nez et l'ablation des amygdales. L'éclairage parfait du champ opératoire est un grand avantage de ce procédé en pareil cas, et, comme aucun accident n'en est résulté, il mérite, suivant l'auteur, d'être pris en considération dans ces conditions spéciales. (Revue méd. de l'Est, juillet.)

Limiter exclusivement l'emploi de cette méthode aux opérations dont elle facilite l'éclairage, en ne l'appliquant qu'aux sujets au-dessous de trente ans et de préférence chez les enfants, telles sont les règles à observer, d'après la pratique française.

CHORÉE. Rareté parmi la race noire. La proportion considérable d'enfants nègres et mulâtres, dans la population juvénile des Etats-Unis, a permis au docteur Weir Mitchell de faire une enquête sur la fréquence relative de cette névrose entre les noirs et les blancs. Ne pouvant résoudre cette question d'après son observation personnelle, il a dirigé une enquête dans les Etats du Sud , parmi les secrétaires des Sociétés médicales et d'autres, et c'est sur leurs réponses qu'il peut ainsi résumer l'expérience collective d'un grand nombre de praticiens.

Très peu de médecins ont observé aussi fréquemment la chorée parmi les noirs que parmi les blancs. Un seul Etat, la Virginie, fait exception à cet égard. Partout ailleurs, elle est extrêmement rare parmi les enfants noirs. Des 60 médecins qui ont répondu à sa circulaire, 49 ne l'ont jamais observée sur les noirs, et, des 13 autres, très peu en ont vu plus d'un cas, et le plus souvent chez des femmes adultes. A Cuba, la maladie est très commune parmi les blancs, mais n'a jamais été vue chez les nègres, bien que le rhumatisme ne soit pas rare parmi les enfants noirs. Malgré la publication de cette question clans un journal médical de la Havane, pas un seul cas de chorée chez les nègres n'a été communiqué. Dans la Caroline du Sud, un médecin en a observé 12 cas chez les blancs et 2 seulement chez les noirs, tandis que trois autres praticiens ne l'ont jamais observée chez ceux-ci. Sur 30

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membres de la Société médicale de l'Alabama, aucun n'a jamais vu un seul exemple de chorée chez le nègre pur sang, non plus que les membres de la Société médicale de Colombie, quoique cette maladie ne soit pas rare parmi les blancs dans ces deux Etats. Il est donc évident que' le nègre est peu exposé à la chorée, et, comme son développement cérébral est moins avancé que chez le blanc, il est bien permis d'en conclure que c'est là le plus important facteur dans la prédisposition à la chorée.

On ne saurait attribuer cette différence aux conditions climatériques, Hirsch ayant montré par des faits concluants que la chorée n'est pas moins fréquente dans les pays chauds que dans les régions tempérées. Les réponses démontrent aussi que c'est une maladie spéciale des villes. Les plus grandes villes du nord et du sud en fournissent presque la même proportion. Elle est moins fréquente dans les petites villes et rare dans la pratique rurale. Vingt praticiens ruraux, représentant collectivement une période de 300 années d'observation, ont répondu n'en avoir jamais observé un seul cas. Aucun rapport ne peut être établi entre la chorée et l'influence paludéenne; il y a plutôt incompatibilité entre elles. Dans quelques districts très marécageux du sud, la maladie est inconnue des praticiens, et, lorsque cesmarécages sont entourés de montagnes, on l'observe sur celles-ci et pas dans les plaines.

Influence de la température. L'influence de la saison et de ses conditions météorologiques est plus manifeste. M. Weir Mitchell a depuis longtemps été frappé de la fréquence de la chorée au printemps. Une analyse de tous les cas observés scientifiquement à Philadelphie pendant une période de cinq ans, avec la date précise du début, lui a donné la proportion de 20, 50 pour 100 du total des cas ayant débuté en mars. Cette proportion diminue dès le mois suivant pour s'élever durant l'été. Elle atteint son minimum en octobre avec 3,50 pour 100 seulement.

Ces oscillations, comparées avec la température, l'humidité et la pression barométrique correspondantes, in-