ABSORPTION

C'est d abord l'absorption rapide de l'albumine en solution, démontrée par la disparition du liquide en vingt-quatre à trente-six heures après l'injection. Sa présence rapide dans l'urine et ensuite dans les vaisseaux lymphatiques et le canal thoracique, plutôt que dans le sérum du sang, ne laisse aucun doute à ce sujet. L'innocuité de ces solutions fraîches , inoffensives et bien supportées par ces petits animaux, sans altération appréciable de la séreuse ni même de son épithélium, non plus que des vaisseaux lymphatiques et sanguins, est une nouvelle donnée positive, un encouragement pour y déposer du sang défibriné chez l'homme. L'expérience directe n'en a pas été faite sur ces animaux, comme superflue sans doute, puisqu'elle a été réalisée plusieurs fois avec succès chez l'homme.

Les deux grandes voies de cette absorption sont les lymphatiques contenus dans le mésentère et les réseaux du centre phrénique. C'est ici que le passage est le plus rapide et que les substances solides pénètrent exclusivement dans le torrent lymphatique. La voie sanguine est représentée par les radicules de la veine-porte, où s'effectue une poussée du liquide plus active que vers les lymphatiques et une pénétration habituelle de grains solides.

La coloration des vaisseaux lymphatiques et de leurs valvules isolément, à l'aide du carmin et d'autres substances colorantes introduites dans les solutions, a permis d'en distinguer trois réseaux différents au centre phrénique : deux superficiels, ventral et pleural, et un profond. Quelques valvules existent même dans les capillaires. Distendu par le liquide, le canal thoracique s'est montré d'un volume presque égal à l'aorte qu'il accompagne. L'épithélium des sinus, formé d'une couche unique de cellules plates, en absorbant les matières colorantes, se distingue ainsi très manifestement. La substance ganglionnaire e,t le siège de courants allant des voies lymphatiques vers les vaisseaux sanguins et se charge ainsi d'une grande quantité de graisse.

Des embolies extrêmement nombreuses avec des leucocytes colorés se forment dans le foie par le passage direct des liquides colorés et des grains. Le cerveau,

le poumon et la rate n'en contiennent au contraire qu'en très petit nombre ; mais les sinus de celle-ci, extrêmement distendus, se distinguent parfaitement. Le rein laisse filtrer les graisses et le carmin, surtout , dans la région des pyramides et des tubes de Henle. Les glandes sébacées paraissent être les émonctoires spéciaux du carmin. Les leucocytes sont les principaux moyens de transport de ces matières étrangères ; ils s'y rencontrent accolés ou englobés comme les éléments du pus et les vibrions. Ils constituent ainsi une grande part des embolies.

Ces résultats curieux, exposés d'une manière nette et claire, quoique un peu diffuse, appuyés sur la relation de très nombreuses expériences, bien conduites et représentées par des planches coloriées, doivent avoir les plus heureuses conséquences sur la transfusion dans le péritoine. (Journ. de l'anat. et laphysiol., nos 1 et 2.)

ACCOUCHEMENTS. Mortalité dans les hôpitaux. Elle diminue très sensiblement depuis l'isolement des femmes malades par le défaut de contagion pour les autres. A l'hôpital Lariboisière , malgré un service neuf et luxueusement aménagé, elle fut au début de 1 : 11 accouchées, et 1 : 15 pendant les sept années suivantes, que malades et non malades étaient réunies. Il suffit d'isoler les malades dans une crèche spéciale pour voir tomber graduellement la mortalité à un chiffre bien inférieur. Elle a été seulement de 1 : 40 accouchées de 1874 à 1881 inclusivement et se réduit même à 1 : 5& pour les seuls accidents puerpéraux et à 1 : 89 en défalquant les cas de lésions antérieures et de dystocie.

775 accouchements pratiqués cette année dans cet établissement n'ont donné que 14 décès ou 1 : 55; et, en retranchant les cas de maladie étrangère : tuberculose avancée, fièvre typhoïde, hémorrhagie interne, il ne reste que 8 décès puerpéraux, ou 1 : 96 et même 1 : 153T en ne tenant compte que des morts après un accouchement normal.

Ces résultats statistiques, dus à M. Siredey, montrent donc l'influence heureuse de l'isolement. L'absence de décès chez les sages-femmes vient de ce qu'elles en-

voient leurs malades à l'hôpital. De là l'accroissement de la mortalité hospitalière.

A la Maternité, elle était de 12 à 13 pour 100 et s éleva même à 20 en 1864, lorsqu'on ne croyait pas à la septicémie ni à la contagion des accidents puerpéraux. Les accidents péritoniques dans le personnel des salles d'accouchements, jusque sur des élèves sages-femmes encore vierges, désillèrent les yeux. Des mesures énergiques furent prises dès lors par M. Hervieux pour la séparation absolue du personnel des accouchées malades de celui des accouchées valides, en interdisant l'entrée des salles à toute personne sortant de l'amphithéâtre d'autopsie, et l'emploi de l'acide phénique sous toutes les formes dans le service. L'influence de cette prophylaxie fut si évidente que, de 1864 à 1867, la mortalité tomba de 4 à 8 pour 100 et de 1 à 4 seulement jusqu'en 1872. Depuis dix ans, elle n'est plus que de 1 à 2. (Soc. mêd. des hôpit., 23 juin.)

En 1856, quand j'étais interne à la Maternité, dit M. Tarnier, sur 2 237 accouchements, il y eut 132 décès, ou 5,90 0/0, comme je l'ai indiqué dans ma thèse. C'est en empêchant la communication du personnel des accouchements avec celui des infirmeries que la proportion de mortalité, qui jusqu'en 1869 s'était élevée à une moyenne de 9,31 0/0, en montant jusqu'à 20, 28 dans l'épidémie de 1864, tomba dès 1870 à 45 décès pour 1 126 accouchements, soit 3,90 seulement. Depuis, elle est allée constamment en diminuant d'année en année, au point de n'être que de 1,37 en 1875. La moyenne pour les dix dernières années est de 2,30 environ; la diminution est donc considérable.

Cette mortalité est pourtant plus élevée encore qu'elle ne devrait être, parce que toutes les femmes pauvres qui accouchent en ville arrivent à la Maternité dès qu'elles sont prises d'accidents graves et sont ainsi presque vouées fatalement à la mort. C'est ainsi que le pavillon d'isolement existant depuis 1876 et qui comptait, en 1882, 1 223 accouchées, n'a eu que 6 décès, soit moins de 5 pour 1000. Pas un seul décès n'a même eu lieu dans ce pavillon sur les 608 accouchements qui s'y sont faits depuis le 29 mai 1879.

L'isolement sous toutes ses formes et la méthode antiseptique employés dans tous les services sont les principaux agents de ces grandes améliorations.

Procidence du cordon. Le pronostic en est toujours d'une extrême gravité pour l'enfant, comme les chiffres le prouvent, d'après une leçon clinique du professeur Depaul sur ce sujet.

Michaëlis compte 20 enfants morts sur 27 procidences; Stolz, 52 sur 56 ; Schweighaeuser, 25 sur 28 ; la Maternité de Dresde, 21 sur 28, et Lebmacher, 49 morts sur 50 cas. La statistique de M. Depaul est un peu plus favorable ; il n'a que 96 morts sur 143 cas de procidence observés dans sa clinique.

Tumeur fibreuse prepartum. Une quadripare de trente-deux ans entre à la Clinique quinze jours avant terme, parce qu'elle s'est aperçue d'un écoulement rougeâtre depuis quelques jours avec issue à la vulve d'un corps étranger que la sage-femme a dit être le placenta. Le professeur Depaul constate en effet la présence entre les grandes lèvres d'une masse rouge violacée, grosse comme une main d'adulte, assez ferme au toucher, élastique, répandant une odeur très fétide, quoique sans gangrène. Ce n'était, au toucher, que l'extrémité extérieure d'une tumeur beaucoup plus volumineuse remplissant toute la cavité pelvienne.

Ne pouvant atteindre le col et le travail n'étant pas commencé, M. Depaul se borna à prescrire un bain. Il se déclara bientôt après avec issue croissante de la tumeur doublée de volume après quelques contractions. Elle restait cependant engagée dans le col, malgré l'écoulement des eaux. Les battements du cœur de l'enfant devenant irréguliers, faibles et ralentis, et l'accouchement ne se faisant pas, il fallait intervenir. Des tractions sur la partie saillante de la tumeur donnèrent issue à une masse monstrueuse dont la racine, ou pédicule très gros, mesurant 5 à 6 centimètres de surface, adhérait à la demi-circonférence gauche du col, qui fut entraînée et apparut avec sa coloration d'un gris rosé blanchâtre. Un coup de bistouri, empiétant même

sur le tissu du col, sépara les parties sans crainte d'hémorrhagie, et il n'y en eut pas plus en effet que par la division des polypes fibreux. Pesée immédiatement, cette tumeur était du poids de 1790 grammes, composée de tissu conjonctif, de fibres musculaires, de cavités contenant du sang avec tous les caractères des corps fibreux.

L'accouchement s'acheva ensuite manuellement, sans complication pour la mère ni l'enfant.

Ce fait rare a son enseignement, puisqu'il a donné lieu à une grossière erreur. Deux ou trois semblables existent seulement dans la science, l'un présenté à l'Académie en 1851 ; un autre rapporté par Cazeaux, et le troisième, observé à Rouen, nécessita l'opération césarienne pour l'extraction de l'enfant. Dans aucun on n'osa, comme dans celui-ci, enlever d'abord la tumeur, n'en connaissant pas la nature, quoique P. Dubois eût été consulté par Danyau et Cazeaux ; cette incertitude entrava l'accouchement et entraîna la mort de deux mères et de deux enfants. Le succès complet de ce dernier cas indique la conduite à tenir dans ceux qui pourront se présenter. (Acad. de mèd., 17 janvier.)

Prolapsus de la vessie. Il peut simuler la formation de la poche des eaux au moment de l'accouchement. Une femme de trente ans, à terme de sa septième grossesse, sentit, après une journée employée à laver, quelque chose sortant de la vulve. Elle crut qu'elle allait accoucher et se présenta à la Maternité de Boston, où le docteur Richardson l'examina. On voyait une masse arrondie, qui pouvait être prise pour la poche des eaux, d'autant plus que des douleurs se manifestaient à intervalles réguliers. Le col admettait le doigt et sentait parfaitement la tête au-dessus recouverte par les membranes. La tumeur procédant de la paroi antérieure du vagin était dure, fluctuante, saillante de deux pouces en dehors des lèvres, et était grosse comme le poing. Un cathéter, introduit dans l'urèthre, passa immédiatement dans la tumeur et une demi-pinte d'urine fut retirée. En pressant sur la tête, la vessie put être replacée, tout en ayant de la tendance à saillir de nouveau. Le repos au lit suffit néanmoins à la maintenir en place, et, six jours

après, cette femme accouchait naturellement. (Boston med.'and surg. journal, n° 13).

Contraction utérine en bissac. Le danger d'administrer le seigle ergoté pour faciliter l'expulsion du placenta, quand on ignore la cause de sa rétention, a été rendu évident par le docteur Barnes, appelé après la sage-femme pour effectuer la délivrance. L'orifice externe était dilaté comme la cavité, mais une contraction énergique de l'orifice interne et de l'anneau de Bandl au-dessus rendait l'introduction de la main absolument impossible.

L'inhalation de trois gouttes de nitrite d'amyle sur un mouchoir suffit instantanément à vaincre cette difficulté. Les fibres musculaires se relâchèrent et la main put aller détacher le placenta généralement adhérent sans hémorrhagie consécutive. C'est donc là un moyen préférable à la chloroformisation en pareil cas. {British med. journ., 18 mars).

Double placenta. Après un accouchement normal, accompli à la Maternité le 19 février, d'un enfant vivant se présentant par le sommet, le placenta descendit dans le vagin un quart d'heure ensuite. Quelques efforts de la femme et de légères tractions suffirent à l'amener au dehors. Mais, en voulant l'éloigner de la vulve, la sagefemme s'aperçut de la résistance des membranes. Un fil fut appliqué dessus, suivant la pratique de M. Tarnier, et le surplus fut réséqué. Mais bientôt une hémorrhagie survint, et au milieu d'un flot de sang, un placenta supplémentaire fut expulsé. Son poids était de 140 grammes, tandis que celui du premier était de 410 grammes. Un pont membraneux existait entre ces deux placentas, et dans le cas de rupture accidentelle, on aurait pu croire la délivrance complète après le premier et favoriser la rétention du second par les manœuvres habituelles pratiquées pour la contraction de l'utérus. (Acad. de mèd., février.)

Rupture de l'utérus. Des trois nouveaux procédés en présence pour remédier à ce redoutable accident, l'hys-

térotomie, qui en est le plus radical, ne semble guère applicable que par la nature même des accidents. Le passage d'une partie du corps de l'enfant, retenu et fixé à travers la plaie, ou la présence h l'intérieur d'anses intestinales irréductibles, peuvent en effet rendre l'ouverture du ventre indispensable pour terminer la délivrance. S'en tenir ensuite à la réunion de la plaie utérine par la suture, comme on l'a érigé en méthode aux Etats-Unis, semble bien chanceux. Ce n'est là qu'un moyen palliatif, car, dans l'état puerpéral surtout, cette opération ne laisse guère de chances de succès, et l'on a vu par les faits signalés l'année dernière que la mort en est presque fatalement la suite. (Voy. Laparotomie puerpérale, 1881.) L'amputation utéro-ovarique selon la méthode de Porro est-elle plus efficace? L'observation suivante permet d'en juger.

Après un accouchement laborieux et l'application du forceps, le docteur Fornari s'aperçut, en voulant extraire le placenta artificiellement, de la présence d'anses intestinales à l'intérieur. Dans l'impossibilité de les réduire par la contracture tétanique de l'utérus, sous l'action du seigle ergoté qui avait été administré, il se résolut à pratiquer la laparotomie, et devant l'étranglement de l'intestin et la forme de la rupture en Y siégeant à la partie postérieure de la matrice, il crut plus rationnel d'enlever l'organe en entier que de faire la simple réunion de cette déchirure irrégulière.

Le moignon, par sa brièveté, ne put être fixé à l'angle inférieur de la plaie vaginale; les fils de la ligature furent fixés dans la plaie abdominale. L'opérée ne tarda pas à succomber à la péritonite. C'est la quatrième application de cette méthode depuis 1878, et le résultat, semblable aux précédents, n'est donc pas plus encourageant. (Raccoglitore mecl., avril et mai 1881.)

Le drainage utéro-vaginal, employé dans un cas de rupture simple par le docteur Hecker, ayant amené la guérison (Voy. année 1881), il semble que ce procédé soit la seule ressource propre à conjurer les accidents consécutifs à la laparotomie puerpérale, suivie ou non de l'hystérectomie.

tli

Forcipe e rivolgimento nel bacino ovalare obliquo (Forceps et version dans le bassin ovalaire oblique), par le docteur A. Cuzzi. Brochure in-4° de 30 pages, avec planches, 1881.

Relation de 21 expériences faites à l'Institut obstétrical de Modène, dirigé par l'auteur. Le modèle du bassin, muni de ses trois dernières vertèbres lombaires, étant fixé à un piédestal, on y place les têtes de cadavres de foetus mort-nés ou âgés de quelques heures à peu de jours. On en provoque ainsi l'expulsion spontanée ou artificielle, par la version ou le forceps, dans les quatre positions principales, en en comparant le plus ou moins de difficultés avec le fœtus et le mannequin ; d'où la possibilité de l'accouchement spontané dans les positions A. D. et S. P. du vertex, la version étant préférable dans celle-ci comme le forceps dans celle-là, lorsqu'il s'agit d'intervenir. L'accouchement spontané étant impossible dans les autres positions, c'est à la version sur le forceps que l'on doit donner la préférence d'une manière absolue, sauf à se servir de celui-ci pour changer la position ou faciliter l'extraction.

Ces règles, ressortissant très clairement de l'expérimentation, seront-elles les mêmes dans la pratique? That is the question.

Accouchements sans douleur. Bromure cVèthyle. La récente discussion académique sur le chloroforme, en en mettant les dangers en évidence, doit rendre plus circonspect et réservé dans son emploi, surtout quand la douleur, courte ou légère, ne rend pas l'anesthésie indispensable. Il serait blâmable et répréhensible au premier chef de recourir désormais à un agent aussi redoutable pour des opérations instantanées, comme l'avulsion d'une dent, l'ouverture d'un abcès, les douleurs de l'accouchement. C'est pourquoi le docteur Lébert l*a remplacé par l'éther bromhydrique ou bromure d'éthyle, dans l'anesthésie obstétricale, depuis que les essais faits en France avec cet agent ont démontré que son action, plus légère et passagère que celle du chloroforme, le rend surtout applicable à cette demi-anesthésie. (Voy. année 1880.)

Al DOULOUREUX 1 '

Versé assez abondamment sur un large mouchoir de poche non déplié, il est ainsi porté à 2 ou 3 centimètres du nez, en l'éloignant à chaque double inspiration et faisant respirer la femme à pleins poumons avec la bouche ouverte. Son effet analgésique est soudain et sans excitation notable ni ces bourdonnements d'oreilles, ces suffocations, ces éructations et les vomissements qui s'observent avec le chloroforme. La femme reste calme, les yeux entr 'ouverts, avec sa conscience, son intelligence, répondant aux questions et aidant les contractions. La tendance au sommeil peut bien se prononcer après une heure d'emploi ; mais il est facile d'y résister et de l'empêcher par quelques questions. Si l'anesthésie est poussée jusqu'à la période chirurgicale, le réveil est instantané, sans malaise ni les modifications psychiques persistantes du chloroforme.

Quatre observations relatées à l'appui, dont une application de forceps, une version et deux accouchements normaux, témoignent d'une absence complète de douleur, malgré l'intégrité des organes des sens. Une coloration très vive de la face et du cou pendant l'analgésie tend à montrer que le bromure dilate les vaisseaux du cerveau et prémunit ainsi contre la syncope, si redoutable avec le chloroforme. Loin de diminuer les contractions, il les accélère, et la femme, une fois insensible, se livre aux efforts d'expulsion les plus énergiques. Le travail dure moins longtemps qu'à l'état naturel, et l'analgésie est ainsi favorable dans les cas simples, en plaçant la femme dans de bonnes conditions pour la terminaison rapide de l'accouchement. (Revue mèd. de VEst, ^ 7.)

AÏ DOULOUREUX. Cette affection vulgaire, qui constitue la ténosite crépitante et séreuse, s'observe principalement chez les personnes qui par profession sont exposées à faire habituellement des mouvements répétés de torsion de la main sur l'avant-bras, le poing étant fermé. Les menuisiers qui manient le rabot y sont particulièrement exposés. Elle se produit même par les simples mouvements d'extension ou d'adduction de la main. Les maîtres d'armes la présentent également sur

AÏ DOULOURKUX

l' avant-bras droit, et le maître de gymnastique des deux côtés, comme le docteur Larger en a observé plusieurs cas dans l'armée. Il l'a rencontrée aussi dans la population civile, chez les blanchisseuses, les déménageurs, les débardeurs et particulièrement chez les vignerons qui présentent si fréquemment cette affection sur le bras gauche qu'elle a reçue un nom particulier : cela s'appelle se fouler le nerf du bras.

Elle s'observe exclusivement au printemps par la plantation des échalas dans la vigne. A Sartrouville et dans toute la région d'Argenteuil, le vigneron se sert, à cet effet, d'un levier en fer terminé par une fourche. L'échalas, saisi verticalement de la main gauche, est engagé près de son extrémité inférieure entre les branches de la fourche, qui mordent solidement sur lui. Le levier s'appuie alors d'un côté sur l'échalas et de l'autre sur le sol, et le pied droit, lui imprimant une pression énergique, se trouve fiché en terre, non sans subir une torsion brusque dont la violence se communique à la main gauche de l'ouvrier, maintenant toujours vigoureusement l'extrémité supérieure de l'échalas.

Siège. La tumeur formée par la ténosite crépitante et séreuse, au lieu de siéger dans le poignet, a été constatée par l'auteur à quelques centimètres plus haut dans la région antibrachiale. Son siège ne pouvait donc être dans les gaines des muscles long abducteur et court extenseur du pouce, ou encore dans celle des radiaux externes, ainsi que l'indiquent les auteurs classiques. Des recherches anatomiques, entreprises à l'Ecole pratique, lui ont démontré que le double cul-de-sac supérieur de la gaine aux long abducteur et court extenseur du pouce ne remonte pas à plus de 2 centimètres au-dessus du ligament annulaire ; pratiquement, à un travers et demi à deux travers de doigt au plus de la pointe de l'apophyse styloïde du radius. La limite inférieure de cette gaine arrive à quelques millimètres au-dessus du premier métacarpien.

La gaine des radiaux ne remonte pas sur l'avant-bras h plus de deux travers et demi de doigt au-dessus de l'apophyse styloïde du radius. Or la tumeur de l'aï sié-