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Extrêmement satisfait

Très-salistail

.4pe>;ç« historique sur l'enseignement médical à Lyon, par M Pétrequin. — Sur V organisation des Facultés de médecine en Allemagne, par M. Jaccoud, vol. in-8" de 17o pages.

Rapport sur la mission officielle reçue par l'auteur en 1 863.

ENTÉRITE PSEU DO -MEMBRANEUSE. D'après les observations très-nombreuses de M. Wannebroucq, la maladie débute le plus souvent par une fièvre assez vive avec frissons, céphalalgie, nausées ou vomissements, quelquefois des épistaxis En même temps, des douleurs se font sentir , localisées d'abord à un point de l'abdomen, généralement à la fosse iliaque droite spontanées et augmentant par la pression ; on sent une tuméfaction notable du gros inteslin dans le point douloureux ; la douleur, la tuméfaction s'étendent peu à peu sur le trajet du aros inteslin ; il y a du météorisme et une constipation difficile

à vaincre. „

Après quelques jours de durée de la maladie, sous 1 mtluence des pur<^alifs ou des injections intestinales, expulsion de fausses meinbranes, d'abord courtes et minces, accompagnées de paquets glaireux, puis de plus en plus longues et épaisses, jusqu a l'apogée du mal, qui s'observe en général vers la fin du troisième septénaire.

ËNTÈRitE ^SEtDO-MEMBftA]NEtJSË.

Ces pseudo-membranes se présentent sous forme de lanières à digitalions plus ou moins nombreuses, ou de rubans analogues au ténia, ou de cordons élroils presque arrondis, ayant une vague similitude avec les ascarides lombricoïdes, ou encore sous forme de pellicules assez larges, à surface aréolaire.

Pendant quelques semaines ou seulement pendant quelques jours, les malades rendent des matières stercorales, maronnées, extrêmement consistantes, dures comme de la craie, disposées assez souvent en chapelet le long d'une fausse membrane, ou traversées par des produits pseudo- membraneux entrecroisés.

Les fausses membranes sont assez résistantes , blanchâtres, quelquefois colorées comme les matières stercorales, feutrées ou bien stratifiées. Elles varient entre quelques millimètres et plus d'un mèire de longueur, suivant l'étendue du gros intestin qui participe à la maladie. Quand le rectum est envahi, ce qui n'a eu lieu que dans la moitié des cas observés , il y a un lénesme rectal assez pénible et des douleurs vives au contact des liquides injectés. On ne voit ni sang ni pus dans les garderobes, quelque degré d'intensilé qu'ait le mal, et la constipation persiste pendant tout le cours de la maladie.

Après une période d'acuité de quelques septénaires, l'affection passe à l'état subaigu ; elle reste stalionnaire un temps variable de plusieurs semaines à plusieurs mois, et guérit alors par amélioration lente et progressive, ou passe à l'éiat chronique et dure indéfiniment.

La maladie a toujours duré plusieurs mois, malgré les divers traitements employés. Cependant, en dernier lieu, M. Wannebroucq a réussi à tarir complètement la production des pseudomembranes chez deux malades qui en expulsaient presque chaque jour depuis plusieurs mois, par l'administration fréquente d'injections intestinales à l'eau de feuilles de noyer et par des frictions à l'huile de crolon tiglium sur la surface de l'abdomen. En général, les malades ont été soulagés beaucoup pendant la période d'acuité, par quelques purgatifs dou\ , des applications émollientes extérieures, quelquefois des sangsues, en petit nombre, sur les points les plus douloureux. La diète n'a jamais été gardée que pendant peu de jours, l'état général indiquant bientôt une légère alimentation, et l'immunité de l'estomac et de l'intestin grêle permettant aux digestions de s'achever. [Bull. méd. du Nord.)

184 ÉPANCHKMENTS PLEUUÉTIQUES.

ÉPANCHEMEIVTS PLEUIŒTIQIIES. Sur les cent'vingtsept cas analysés par M, Goupil 1 epanchement était :

fois.

4 5 guérisons.

Hydropneiimotliorai. . .

Cette différence de résultats n'éclate pas moins dans la statistique de M. Bowditch (de Boston), De cent cinquante ponctions pratiquées par lui dans l'espace de douze ans sur soixantequinze malades, vingt- neuf ont obtenu une guérison complète. Et sur vingt-six opérés ayant un épanchement séreux, vingt et un guérirent, tandis que sur quarante chez qui il était purulent ou sanguinolent, il n'y en eut que huit. Le pronostic est donc étroitement lié à la nature du liquide évacué. Dans vingt-six cas ayant donné de la sérosité à la première ponction , le pu? la remplaça dans six, soit spontanément, soit à cause de la seringue à double courant employée. De ceux-ci, un seul guérit et sept des vingt-quatre cas d'empyème primitif. {Am. med. Times.)

Thoracocentèse. C'est surtout dans les épanchements anciens que, de l'avis des partisans comme des adversaires de cette opération, le liquide tend à se transformer et, à devenir purulent. Aussi, de l'avis général, n'est-elle plus praticable lorsque l'épanchement date de quatre à six mois. Dans l'épanchement aigu, l'aspect louche des dernières couches de liquide à la première thoracocentèse doit faire craindre que cette transformation purulente n'arrive.

Indicalions. Admise généralement en principe, cette opéralion manque encore d'indications précises , fixes, déterminées, et c'est ainsi qu'elle a été tour à tour prônée et rejetée systématiquement depuis son introduction dans la pratique, ou plutôt sa vulgarisation par M. Trousseau. Dans son rapport de 4 853, par exemple, M. Marrotte en faisait une opération de nécessité dans la pleurésie aiguë toutes les fois qu'il y a asphyxie imminente, quels que soient les symptômes concomitants, y subordonnant même le déplacement notable des viscères et surtout du cœur, tout en reconnaissant qu'il expose à une

ÉPANCHEMENTS PLEURÉTIQUES.

mort subite. Mais si les périodes d'augment et d'état ne sont pas terminées, dit-il, il ne faut pas opérer, à moins d'urgence.

M. Trousseau , au contraire , la trouve indispensable toutes les fois que des syncopes ou des lypothymies répétées, des accès de suffocation se présentent. Un épanchement abondant, quelle que soit sa nature, survenu sans phénomènes locaux prononcés, sans symptômes réactionnels considérables, s'accroissant rapidement, soit d'emblée, soit intercurremment , après neuf à dix jours, par exemple, et surtout s'il refoule le cœur, la rate, la rend surtout urgente, suivant l'éminent professeur.

Étendant encore ce vaste champ , et fondé sur le danger de la mort subite , dont il rapporte un exemple personnel et d'autres analogues, sans qu'elle ait été pratiquée, M. Archambault la trouve indiquée dans tout épanchement qui remplit la plèvre à peu près complètement, lors même que l'orgasme inflammatoire n'est pas disparu, que la dyspnée est supportable, si les dérivatifs ordinaires restent sans effet. C'est explicitement le contraire de ce qui était établi jusqu'ici, et c'est ainsi qu'une longue et très-iniéressante discussion a été de nouveau soulevée au sein de la Société médicale des hôpitaux sur l'opportunité de celte opération.

MM. Hérard, Moutard-Martin, Béhier approuvent la proposition et n'hésitent pas à opérer du septième au onzième jour, et même plus tôt, regardant cette opération comme exempte d'inconvénients et de dangers. M. Hérard fait môme un précepte de la pratiquer, surtout quand la maladie est récente, toutes les fois que l'épanchement est abondant, car à l'état chronique, le poumon se trouvant rétracté, adhérent aux parois thoraciques et n'en pouvant plus remplir la cavité, la thoracocentèse est inutile et la mort arrive subitement.

Mais une vive opposition s'est manifestée parmi le plus grand nombre des membres de la Société, Pour M. Woillez l'abondance de l'épanchement n'a pas cette importance, et lé déplacement du cœur, malgré sa gravité, n'est pas une condition absolue de l'opération, car il ne détermine pas toujours la mort subite, laquelle arrive aussi autrement, comme il en cite des exemples. L'indication importante, suivant lui, est le progrès rapide, subit, de l'épanchement. de l'ampliation thoracique, et, a défaut de l'auscultation et de la percussion qu'il regarde comme insuffisantes pour le constater rigoureusement

186 ÉPANCHEMENTS PLEURÉTIQUES.

il propose le cyrlomèlro comme infaillible. Avec cet instrument, on constate une augmenlalion clans les diamèlies de la poitrine. Aussi fait-il une règle de ne pratiquer la ponclion que du quinzième au vingtième jour. Opérer avant, dit-il, ce n'est pas rendre service au malade, car tant que la disposition inflammatoire n'est pas épuisée, l'épanchement tend à se reproduire.

D'autre part, M. Goupil montre que la mort subite par syncope est très-rare dans les épanchements aigus. Sur douze autopsies, il ne trouve que deux cas où elle s'applique de cette manière; la péricardile, l'embolie ou les caillots cardiaques, en rendent compte dans les autres. La quantité de l'épanchement n'a pas paru la déterminer, et l'époque tardive où cet accident arrive ordinairement n'indique pas la nécessité de pratiquer prématurément la thoracocentèse. Celte cause des morts subites par syncope ne doit pas la faire devancer.

Les dangers de cette opération, décelés par la mortalité qui s'ensuit, montrent que son utilité ne doit pas d'ailleurs y faire recourir trop facilement. Sur cent vingt-sept cas de thoracocentèse. recueillis par M. Goupil, on compte quarante-deux deces soit le tiers. Ce n'est pas à dire que cette mortalité soit du tait de l'opération, car, dans la plupart des cas, des affections étrangères, cancers, tubercules, pneumonie, péricardile, ont paru être la cause déterminante de la mort. Toutetois en analysant ces faits, M. Goupil montre que l'on iie saurait fixer absolument la date de l'opération, et que les meilleures indications à cet égard sont les différents signes cliniques. (Soc. med.

%f au milieu de ce conflit d'opinions, le jeune médecin hésite, tergi;erse, n'opère pas et voil son «malade succomber subuement, il est pourtant certains cas où, malgré ces dissidences chacun s'accorde à faire de la thoracocentèse une opération de nécessité : c'est l'imminence de l'asphyxie. Autrement on ne peut fixer de règle absolue à son opportunité sur tel ou tel s. ne, tel ou tel phénomène, comme les opinions contradictoire precUéesne le prouvent que trop évidemment Celle opportuni dans la pleurésie aiguë resle donc une quesUon d art e d ap prédation pour le praticien qui, en s'aidant des donnée de la science et de l'enseignement des maîtres, doit aussi user d ini-

tialive à cet égard. , . j »* v^-nav mé-

Un travail propre à le guider est celui de M. "Vernay, me

ÉPANCHEMENTS PLEimÉTIQUES.

tiecin de rHôlel-Dieu de Lyon, et basé sur 22 observations personnelles. Divisées en quiitre catégories, suivant que l'opération a été nécessaire, utile, inutile et nuisible, ces observations sont au nombre de 6 dans la première, -Il dans la deuxième, 2 dans la troisième, et 3 dans la dernière. Elles montrent que ■cette opération est nécessaire dans les épanchements chroniques ou suraigus menaçant de mort prochaine par suffocation, et dans ceux qui, développés rapidement, s'accompagnent de suffocation dangereuse chez des malades atteints d'autres affections pulmonaires chroniques, en répétant la ponction et en la faisant suivre d'injections iodées avec un régime tonique. Quand l'épanchement est copieux, elle est utile en en favorisant la résorption plus rapidement, lors même qu'elle n'est que palliative. Elle n'est inutile que dans les maladies du cœur, les pleurésies suppurées, et nuisible dans la cachexie phymiqne, la pneumonie suppurée, ou quand l'épanchement séro- sanguin dépend de certaines cachexies. Elle est donc pratiquée le plus souvent avec avantage. [Gaz. mèd. de Lyon.)

L'observation suivante, recueillie par M. Boucaud, médecin de l'Hôiel-Dieu de Lyon, peut être citée comme un type de son application.

Un journalier de soixante-cinq ans, admis salle Saint-Bruno, n° 36, a été pris un mois auparavant de dyspnée, avec toux légère, sans expectoration ni point de côté, ni fièvre ; il sentit seulement ses forces diminuer progressivement. Le visage est cyanosé ; respiration courte, fréquente ; pouls dépressible, accéléré. Matité absolue en arrière à gauche, jusqu'à l'épine de ! l'omoplate; en avant, jusqu'à la clavicule, où la percussion donne un son tympauique. Absence de murmure respiratoire i dans les points correspondants ; égophonie et souffle à 2 ceni limèlres au-dessus de l'épine de l'omoplate. Bruits du cœur 1 sourds et confus à la région précordiale, tandis qu'ils sont perçus nettement au bord droit du sternum.

Le côté gauche ïnesure 0"\43, le droit O^î^-l . Le traitement médical ayant été appliqué rigoureusement sans succès, la Ihoracocentèse est pratiquée le 17 oclobre i et laisse écouler un peu plus de 2 litres do sérosité rosée, sans trace de pus, mais avec des globules sanguins révélés par le microscope. Co liquide se coagule imparfaitement. Rien que d'ordinaire pendant l'opération. Le malade repose bien la nuit suivante.

188 r;i>ANCIll':MENTS PLEURÉTIQUES.

Le lendemain, respiration facile; les bruits du cœur sont perçus à leur place normale, la sonorité et le murmure vésiculaire existent en avant ; roatilé, égophonie et respiration obscure en arrière.

Deux vésicatoires, quelques diurétiques, firent disparaître ces symptômes et achevèrent la guérison. Le malade sort le 5 novembre.

L'âge du malade, la durée de la maladie et surtout l'absence de phénomènes inflammatoires, indiquaient péremptoirement la ponction dans ce cas, et le prompt succès en a justifié l'opportunité. [Journ.méi. de Lyo7i, janvier.)

Innocuité de l'air dans la plèvre. Si l'innocuité du contact de l'air non altéré avec une plèvre saine est démontrée par la guérison du pneumothorax par perforation, comme les faits de Legendre, Biermer, Ferrari, Ranking, Ricker, Tornburn et Monnereten sont des exemples, en est-il de même de l'air extérieur ? Résolue négativement, à en juger par les précautions généralement prises pour en prévenir l'introduction à la suite de la Ihoracocenlèse, cette question est autrement décidée par deux faits du docteur Bennet (de Danbury), qui tendent à en infirmer l'influence délétère. Chez un garçon de huit ans, atteint d'empyème consécutif à une pleuro-pneumonie, il exécuta la thoracocentèse à deux reprises et recueillit ainsi deux à trois pintes de pus, sans aucune précaution contre l'entrée de 1 air. L'ouverture resta même béante pendant plusieurs jours, et. néanmoins, aucune complication ne survint et l'enfant guent parfaitement.

Chez un second enfant de dix-huit mois, la même opération fut répétée et amena une pinte de pus épais. L'ouverture ne fut pas fermée, et cependant l'amélioration fut immédiate et la guérison eut lieu. D'où l'auteur conclut queles craintes sont entièrement sans fondement à ce sujet, et que tous les instruments pour prévenir l'introduction de l'air sont parfaitement inutiles. (Am. med. Times, janvier.) , ^ . • -

Sans partager cette confiance, et tout en cherchant a prévoir l'accident en question, ces faits montrent qu'il ne faut pas désespérer du malade lorsqu'il a lieu. M. Gendnn le regardait comme nécessaire et opérait en conséquence la thoracocentèse avec le bistouri. Mais, dans cinq cas d épanchements chroniques, ils redevinrent aigus et les malades succombèrent.

ÉPANCHEMENTS PLEURÉTIQUES.

L'entrée de l'air a encore paru causer la mort dans bien d'autres cas.

L'observation très-remarquable de pleurésie purulente, relatée par M. Roger à la Société médicale des hôpitaux (8 juin), met surtout cette innocuité hors de contestation. Chez une fille de huit ans, l'épanchement, se compliquant de pneumonie double, ayant nécessité cinq ponctions successives avec injections iodées, et une sixième s'étant opérée spontanément, cette entrée de l'air, constatée manifestement à plusieurs reprises, soit par suite de ces ponctions répétées, soit par l'établissement et la chute d'une canule à demeure, n'en fut pas moins suivie d'une parfaite guérison {Union méd., n° 82). Ce n'est donc là qu'un accident secondaire dont il n'y a pas lieu de se préoccuper.

Drainage. Une autre preuve de cette innocuité de l'air extérieur et des corps étrangers sur la plèvre, c'est l'emploi du drain, et même du séton, substitué à la sonde à demeure, qui tend à s'introduire dans la pratique anglaise contre les épanchements récidivés.

Dans un mémoire de M. Kidd sur ce sujet [Dublin quarlerly Journ. ofmed. Science, mai, p. 365), six exemples de l'application de cette méthode sont relatés et lui-même en raconte un septième dont le succès ne laisse rien à désirer. Il s'agit d'une nouvelle accouchée qui, prise d'un point pleurétique à gauche, le quatrième jour, dut être ponctionnée le vingt-neuvième. 3 pintes de séro-pus s'écoulèrent ; mais, douze jours après, il fallait recommencer. C'est alors qu'un drain ou tube perforé, de caoutchouc, fut introduit pour l'écoulement continu du liquide. Dès lors, l'amélioration ne fut plus interrompue ; le cœur reprit définitivement sa place, ainsi que le poumon ; toutes les fonctions s'exécutèrent normalement et la malade se levait, allait et venait dans la maison ; dès le 25 décembre, trois semaines après l'application de ce tube ; le 8 février dernier, l'écoulement ayant graduellement cessé depuis plus de quinze jours, il fut enlevé et remplacé par quelques fils de soie, en cas de récidive. Après quelques jours, ce nouveau séton donnait issue à 3 à i onces de liquide dans les vingt-quatre heures ; il diminua ensuite et permit de supprimer cette mèche le 23 mars. Le 1 3 avril, cette femme se portait parfaitement, faisant plusieurs milles à pied, sans gêne de la respiratioii ni trouble des autres fonctions.

Critte extension du drainage a-t-elle reçu jusqu'ici sa consécration en France? Le silence gardé à cet égard dans la récente discussion sur la Ihoracocenlèse prouve du moins que les médecins français n'en font pas grand crédit. Ce procédé tend néanmoins à diminuer de plus en plus les craintes exprimées sur l'introduction de l'air dans les séreuses et le contact des corps étrangers. Suivant M. Kidd, il convient surtout dans l'empyème. Dès que la certitude de la purulence est acquise, dit-il, il faut y recourir sans hésiter; plus le tube sera appliqué de bonne heure et plus il y a de chance de guérison, « In cases where the fluid in the pleura has been ascertained lo be purulent, the sooner the tube is inlroduced, Ihe belter is Ibe prospect ofa cure. » {Union méd. , n° 81 .)

Injections «l'air. Au lieu de redouter l'entrée de l'air dans la plèvre, siège d'un épanchement purulent, M. Roser en injecte avec une seringue et une sonde élastique lorsqu'il existe une fistule. Le premier effet est de faire disparaître l'odeur repoussante ; puis la cavité purulente diminue d'étendue et le malade fait de jour en jour des progrès vers la guérison Il a guéri ainsi trois empyèmes compliqués de fistules pulmonaires, deux empyèmes fistuleux, datant de quatre ans, et plusieurs qui remontaient à une, deux ou trois années. La guérison est d'autant plus prompte et plus facile que le cas est plus récent. Voy. Oxygène.

Éludes sur les différentes espèces d' épanchevienls pleuréliques et sur leur traitement médical et chirurgical, par le docteur ^larcovitz, ancien interne des hôpitaux de Paris, lauréat de la haculté,'etc. Mémoire de 1 03 pages.

ÉPILEPSIE Une odeur sui generis, comparable à celle de l'arsenic brûlé, de l'ail, s'exhalant de la peau et de toutes les excrétions des épileptiques, est, suivant M. iMac Donnell, un signe d'une série d'attaques rapprochées. [Dublin quartes hj

''''"p^rsoriltr^eVepi/epsie passagère, et les conditions insolites nui la distinguent, l'observation suivante mérite d'être signalée. Un groom de vingt-trois ans, robuste, sans autre cause qu une chufe de cheval sur le côté droit de la tôle à 1 âge de dix an , éprouve, le 23 juillet 1 863, en courant, sensation parUculière dans le côté gauche du corps. Le lendemain, il est pris,

an réveil, d'un violent accès épileptiforme qui se répèle les jours suivants. Le 30, M. Robinson observe que le côié gauche entre seul en convulsion et que le côlé droit est complélement indemne. Le sourcil commence par s'agiter, puis se contracte ■violemment, et l'œil se porte en haut et à gauche, avec la pupille un peu contractée ; la main est fortement serrée, et le bras et la jambe s'agitent au point que trois personnes sont nécessaires pour les contenir. La langue est mordue, et la bouche tirée à gauche est pleine d'écume sanguinolente. Le diaphragme, en se contractant et se relâchant violemment, fait un bruit qui s'entend très-loin. La respiration s'embarrasse et se suspend pendant plusieurs secondes. La face devient turgide et livide, puis le patient tombe comme mort. En relevant l'épiglotte avec le doigt, contractée spasmodiquement sur le larynx, une inspiration bruyante a lieu et, dès lors, la contraction se détend, et le malade tombe dans un profond sommeil jusqu'à ce qu'un autre accès recommence. Ils vont en augmentant et jusqu'à trois à six par heure et même quatre-vingts du matin au soir. Tous les moyens usités, et même l'anesihésie chloroformique, restent sans effet sensible. Cependant, à compter du 7 août, les accès diminuent de fréquence et d'intensité. Un sommeil réparateur a lieu dans leur intervalle et dure jusqu'à trois heures le 8. Bientôt ils sont si légers, que le malade perd à peine connaissance ; il indique comme son mal principal la douleur des muscles contracturés. (Vésicatoire à la nuque. Mixture chloroformée et belladonée à 1 intérieur). Enfin, les accès disparurent graduellement, et le malade put reprendre ses occupations à la fin d'octobre. [BriHsh. med. Journ., et Unionméd., n° 4.)

Est-ce là une affection symptomatique d'une cause inaperçue, ou bien, essentielle, a-t-elle été influencée et guérie par la médication? L'une ou l'autre de ces suppositions doit être adoptée, à moins d'admettre que la maladie doive fatalement se reproduire.

Convulsions épiicptiformcs. Sont-elles, comme on l'a écrit, un caractère diagnostique différentiel de l'empoisonnement urémique propre à le distinguer d'une lésion cérébrale? Voici, d'après M. iMacSwiney même qui le soutient, un exemple qui nous semble peu concluant. Une jeune femme de trentesix ans est apportée sans connaissance à l'hôpital après avoir présenté un de ces accès. Plongée dans le coma, sans mouve-

ment ni sensibilité avec respiration haute, face pâle, yeux demi-ouverts convulsés en haut, pupilles dilatées et insensibles, bouche entr'ouverte ; elle est prise subitement de ces convulsions cloniques épileptiformes qui reviennent à divers intervalles. Les urines sont très-albumineuses. La parole, la connaissance reviennent momentanément, mais ces accès se renouvelant, elle succombe le quatrième jour de son entrée.

A l'autopsie, vive injection de toute la substance cérébrale avec adhérence de la dure-mère et opacité, épaississement de l'arachnoïde, mais les reins sont aussi dans un degré avancé de la maladie de Bright : gris, lobulés, petits et durs avec adhérence de la capsule {Pathol. Soc. of Dublin, mai). Or, dans cet état de complication extrême, comment décider que ce signe appartient exclusivement à l'empoisonnement uré-

^'l/intoxicalion avec l'extrait d'absinthe à la dose de 3 à 8 "-rammes détermine aussi des convulsions cloniques épileptiforlnes dit Marcé, avec évacuations involontaires, mais ces accidents sont passagers et non mortels. {Acad. des se, avril.)

Traitement. Convaincu, d'après les travaux des physioloeistes que le système nerveux vaso-moteur joue un rôle capital dans révolution des accès, M. Chapman leur a opposé des applications chaudes et froides sur les différentes parties du corps pour gouverner la circulation, et il a réussi ainsi a les prévenir dans plusieurs cas. Voy. Thérapeutiqoe yaso-