ORGANISATION MÉDICALE

ORG/VNISATIOIV MÉDICALE. Un décret du 27 avril 1 864, précédé d'un rapport à l'empereur, coordonne les décrets du i 2 juin 1 856 et du 30 juillet 1 860, et règle définitivement l'institution de l'Ecole impériale du service de santé militaire établie près la Faculté de médecine de Strasbourg. Ce décret confirme les dispositions actuellement existantes ; les élèves admis à la suite d'un concours, suivent pendant quatre années les cours de la Faculté de médecine ; ils sont casernés à l'École, où ils reçoivent des répélilions. Ils font les mêmes éludes que les élèves civils; il n'existe de différence que pour l'ordre et pour l'époque des examens, qui se soutiennent pendant le cours de la scolarité, au lieu d'être tous rejetés à la fin des quatre années d'étude. Les élèves doivent être docteurs avant d'entrer à l'École d'application du Val-de-Grâce. L'innovation importante de ce décret, c'est la création d'une école de pharmacie militaire, annexée à l'École supérieure de pharmacie de Strasbourg, qui se trouve, en ce qui concerne les pharmaciens, investie des mêmes attributions que la Faculté de médecine, pour la partie médicale. Les élèves en pharmacie sont nommés au concours; la durée de leurs études est de trois ans ; ils sont casernés comme les élèves en médecine ; ils reçoivent leur instruction et prennent leurs grades à Strasbourg.

Visant plus à la décentralisation et à l'uniformité des études universitaires qu'à la force des études médicales, M. Pascal voudrait que des Facultés fussent instituées dans tous les grands centres, comme Lyon, Bordeaux, Marseille, Nantes, Rennes, pour remplacer les Écoles préparatoires, et que de même que les Facultés des lettres et des sciences, elles conférassent les grades de bachelier, de licencié et de docteur. Deux ans d'études suffiraient pour le premier, qui conférerait Vexlernat dans les hôpitaux ; celui de licencié correspondrait au titre d'interne et à celui de sous-aide militaire, et donnerait le droit d'exercer certaines spécialités, comme dentiste, orthopédiste, etc.; le doctorat seul donnerait le droit d'exercer la science dans toutes ses branches. Enfin, il y aurait encore au-dessus celui de professeur, qui conférerait le droit d'enseignement. Il propose même des collèges comme les chambres disciplinaires des notaires, avoués, et voudrait un médecin cantonal pour la vaccine, un médecin d'arrondissement pour les épidémies et un inspecteur départemental {Abeille méd.). Mais tout cela est en opposition avec les tendances actuelles d'indé-

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pendance, d'égalité et do liberté professionnelles, et l'on ne voit dans ce projet qu'une réglementation compliquée sans utilité évidente.

Le plan de M. Conche est infiniment plus simple et préférable, basé qu'il est sur des principes d'égalité et de liberté démocratique. Un seul ordre de médecins et de pharmaciens recevant la même instruction professionnelle; deux ordres de sages-femmes, afin d'offrir aux élèves sans fortune de Saint- Denis, Ecouen, les Charmettes et les plus distinguées des Écoles normales une carrière nouvelle ; des dentistes, des oculistes, des bandagistes, des orthopédistes compléteraient la hiérarchie. Tous droits universitaires seraient supprimés pour obtenir ces différents grades par les Français, les él rangers seuls y resteraient soumis ; mais un droit d'ixercice, calculé de manière à indemniser complètement l'État de cette perte, serait payé en une seule fois, au début même de leur exercice, par tous ceux qui voudraient exercer. 11 serait gradué suivant la population du lieu choisi, de façon à prévenir une agglomération nuisible de praticiens dans les grands centres, et à favoriser au contraire leur séjour dans les campagnes. Ain>i, tout praticien exerçant dans un centre au-dessous de 1000 habitants, en serait exonéré, et il no s'agirait que de payer la différence de la taxe pour passer d'un village dans un autre plus populeux. (Gaz. méd. de Lyon, n" 17.)

Sauf de légères questions de détail, l'application de ce projet mettrait fin à bien des abus et comblerait bien des vœux.

Postes médicaux. En vue de prévenir que le dimanche, à un moment donné, de midi à huit heures par exemple, où les médecins des grandes villes profilent de quelques moments de promenade, on ne puisse en trouver pour un accident pressant, une maladie subite, une hémorrhagie, le croup par exemple, et qu'ainsi les malades meurent sans secours, comme cela s'est vu, on a proposé d'établir ces postes dans chaque mairie des grandes villes. Mais comment obliger les médecins à ce service public et en obtenir l'exécution? Un maire de Paris a trouvé une solution assez juste : c'est d'accorder, en échange de ce service pour tous les médecins qui voudront s'y soumettre, la dispense de celui de la garde nationale, plus assujettissant encore et sans aucune utilité de leur part.

OSTÉOMYÉIJTI':. Étudiée presque oxclusivemenl à la

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suite des amputations, cette affection grave est à peu près inconnue dans son développement spontané. On Ta même niée comme telle; mais des observations récentes prouvent qu'elle peut revêtir ce caractère. M. Verneuil en a relaté un exemple à la Société de chirurgie en '1863, où la désarticulation de l'épaule fui tentée pour en prévenir les funestes effets, et un cas analogue s'est présenté dans le service de M. A. Guérin dont voici les principaux détails.

Isidore iVI..., quarante-sept ans, carrossier, entre le 16 mai salle Saint-Louis, n'' 41 , pour une nécrose du pouce droit, suite de panaris. Santé inaltérable depuis son enfance, parents morts à un âge très-avancé. Aucune trace de scrofule ni de sypliilis.

On constate une ouverture large, béante, à la face dorsale du pouce, entourée de chairs fongueuses, épaisses, rougeâtres, chargées de détritus et de pus ; au fond se voient les deux phalanges nécrosées, fléchies, et présentant leurs surfaces articalaires libres, par suite de la destruction des liens articulaires. L'empâtement remonte plus haut, et atteint manifestement le métacarpien. Etat général excellent. Cataplasmes et position élevée.

Le 22, l'altération paraît s'être limitée, et l'ablation du pouce, y compris le métacarpien, est décidée pour le 23. A la visite du soir, nous trouvons M.... tranquillement assis en plein air. Nous le prenons, par hasard, par le bras droit, et il se retourne en disant : « J'ai le bras sensible, ce soir; mais ce n'est rien. » En le découvrant, on remarque un empâlemenl considérable du membre dans la moitié supérieure, avec marbrures rouges, chaleur un peu élevée, fluctuation profonde. Le faisant voira cet homme, et lui demandant pourquoi il ne s'en est pas plaint plus tôt: « Je sentais bien, dit-il, depuis quelques jours des démangeaisons en cet endroit; mais je croyais que ce n'était rien. »

Le 23, M. Guérin perçoit une fluctuation des plus franches, et n'hésite pas à ouvrir largement, en arrière et un peu en dehors; il s'écoule environ 300 grammes d'un pus verdâtre et homogène, Le malade manifeste du soulagement. M. Guérin, ne se rendant pas clairement compte du développement d'un' tel abcès, introduit un doigt dans la plaie, trouve un décollement étendu do la peau et des muscles et arrive sur le périoste; glissant alors son doigt en arrière de l'os pour l'explorer eiî tous

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sens, il s'arrôle sur une sorte de fausse membrane qu'il détruit avec l'ongle, el, tombe, à son grand élonnement, dans une cavité circulaire, Ijordée par des aiguilles et des lamelles osseuses et pouvant admettre la pulpe du pelit doigt. On ne sent profondément m bourgeons charnus, ni séquestre. Au pourtour de l'ouverture, l'humérus n'est dépouillé de son périoste que dans une étendue de 2 à 3 millimètres.

Dès lors l'idée de l'amputation du pouce est abandonnée; poser un diagnostic précis sur ce fait inattendu était préalablement nécessaire pour déterminer la conduite à suivre. Était-ce un cancer, un séquestre invaginé, une affection tuberculeuse ou syphilitique? Un cancer ayant foré I humérus? Mais on ne trouve point de fongosités au fend de l'ouverture, point d'éléments spéciaux au microscope, en dehors de la graisse et du pus ; les douleurs manquent, el, en l'absence de signes locaux positifs, rien dans l'état général du sujet ne vient confirmer cette idée.

Un séquestre prêt à sortir par ce trajet fistuleux? Mais un stylet, introduit jusque dans le canal médullaire, n'en rencontre point, et puis l'absence de douleurs el d'empâtement général autour de l'os fait rejeter bien vile celle supposition.

Un abcès tuberculeux? une syphilis tertiaire? Aucun signe, aucun anlécédent ne peut le faire admettre.

Reste, par voie d'exclusion, Yosléomyélile simple, bien qu'elle ne se présenlàt pas avec ses caractères habituels. Quelle en était l'étendue? Eu se fondant sur l'étendue même de la dénudation, et c'était le seul signe qui pût servir de guide, on devait croire l'altéralion assez limitée.

Quoi qu'il en soit, M. Guérin eut un instant la pensée d'enlever l'épaule. Mais cela pouvait paraître au moins hasardé, il aima mieux temporiser pour suivre pendant quelque temps la. marche de la maladie et en préciser davantage les limites.

Ce ne fut que le lendemain de l'opération, qu'avec un stylet on sentit manifestement un corps mou s'avancer dans l'ouverture de l'humérus.

Le malade est tenu au lit malgré lui. On lui recommande de ne point faire de mouvements brusques pour ne point fracturer l'os malade. Chaque jour, injections de teinture d'iode, cataplasmes. La suppuration est abondante. Point de douleurs au bras. Rien du côté des poumons, du tube digestif, ni du système

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nerveux; fondions régulières. Aucun cbangemenl jusqu'au 29.

Le 29, dans la soirée, M..., qui se promenait encore le bras enécharpe, est trouvé affaissé dans un coin, avec pâleur du visage, liorripilalions, malaise général. Il vient d'être pris d'un fris.-on violent, avec grande prostration dps forces. On le réchauffe difficilement. Viennent ensuite les sueurs, et la nuit se passe avec un peu d'agitation.

Deux jours s'écoulent sans nouveau frisson; mais l'appétit se perd, la face change d'aspect, le pus des plaies est moins crémeux, et le pouls plus fréquent, avec élévalion sensible de la température de la peau.

Le 4" juin, deux frissons, un dans la journée, un autre dans la nuit suivante, d'une demi-heure chacun. Sulfate de quinine, 60 centigrammes. Ce jour-là même la suppuration se tarit; le bras et le pouce ne donnent plus qu'une sanie fétide : bords de la plaie blafards; teinte subiclérique des scléroliques ; perte complète de l'appétit, langue effilée, sèche, d'un rouge brunâtre; soif ardente, diarrhée, respiration anxieuse ; pouls petit et fréquent, chaleur notable de la peau, subdelirium. Point de douleurs spontanées.

Plusieurs petils frissons reparaissent le lendemain et malgré l'administration du sulfate de quinine, l'état général s'aggrave le surlendemain même : scléroliques complètement jaunes; respiration très-fréquenle, embarrassée ; abattement extrême. Le 4, ictère intense de tout lecorps. — Mort.

A l'autopsie, l'humérus présente, en arrière, aux deux cinquièmes supérieurs, une ouverture un peu ovalaire, allongée verticalement, de 1 8 millimètres de long sur 1 2 millimètres de large environ, bordée de tissu compacte raréfié, rougeâtre et dénudé de son périoste, dans l'étendue de 3 millimètres, circulairement. Au delà, le périoste se décolle avec facilité, dans une largeur de 1 centimètre pour chaque côté, et de 3 centimètres en bas, tandis qu'en haut le décollement s'opère sur presque tout le cylindre osseux, jusqu'à l'insertion de la capsule articulaire, sauf, toutefois, dans une zone verticale large de 1 à 2 centimètres, qui correspond à la gouttière bicépitale. Dans tous ces points, il est un peu gonflé, rougeâtre, et l'os offre une vascularisation anormale, avec agrandissement considérable des canalicules.

Une coupe verticale de l'humérus montre une altération profonde de la moelle, correspondant parfaitement aux points où le

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décollement périoslique a été indiqué. Dans le tiers inférieur elle est à peu près saine; vers son tiers moyen, apparaissent quelques marbrures rouges , irrégulières , avec consistance et élasticité plus grandes ; immédiatement au-dessus elle est presque. tout entière d'un rouge foncé ; sombre au voi'sina<^e de 1 ouverture, ferme et d'une élasticité remarquable, elle devient brune, puis entièrement verdàtre et purulente. On y voit môme isolés et parfaitement distincts, plusieurs petits fovers purulents variant de la grosseur d'un pois à celle d'une lête d'épingleet enfin, dans le tiers supérieur, la purulence est complète et s étend a toutes les aréoles du tissu spongieux jusqu'à une faible dislance du cartilage articulaire. Il s'en exhale une odeur de macération très-félide.

L'os compris entre la moelle et le périoste est également altéré aux mêmes degrés et dans la même étendue. Miné et comme rongé de dedans en dehors, au niveau de l'ouverture, par un tissu moitié charnu, moitié purulent, faisant corps avec le reste de la moelle, de telle sorte que rorifice médullaire du trajet est plus large que l'orifice périoslique, il offre plus bas des traces d'ostéite qui vont s'effaçant et siègent toujours dans les lamelles qui sont au contact des marbrures médullaires. Il présente, plus haut, et par places, de véritables vermoulures longitudinales, rouges, et une teinte verdâtre, indice certain d'une infiltration purulente.

Notons que la voie par laquelle le pus s'est montré au dehors est tout à fait indépendante du conduit nourricier de l'os.

Les deux phalanges du pouce étaient totalement nécrosées, et l'articulation métacarpo-phalangienne à peu près saine du côté du métacarpien; celui-ci n'avait, en effet, qu'un point malade, du volume d'une lentille, en avant de l'attache do la capsule articulaire.

Nous ne faisons qu'indiquer ce qui a trait à l'infection purulente : abcès métastaliques petits et peu nombreux. Le long du bord tranchant du foie, au milieu d'un noyau brunâtre, gros comme une aveline, autre noyau gris jaunâtre du volume d'un pois.

Rien aux reins. Rate volumineuse, sans foyer. Poumons offrant à gauche et en arrière plusieurs noyaux très -nets, à la première et à la deuxième période. A droite, quelques adhérences dues à des fausses membranes peu épaisses, de date ancienne. Rien au cœur. Le cerveau et la moelle n'ont pas été

OÙRANOPLASTiK PÈRIOSTIQUE. Ul

examinés. L'articulation scapulo-hiimérale droite est pleine de pus : sous lo grand pectoral, au voisinage de l'humérus, colleclion purulente assez étendue. Nulle trace de tubercules.

Les signes classiques ont été complètement en défaut dans ce cas. Ni l'empâtement de tout le membre, ni cet état général spécial avec coloration de tout le corps ; odeur aigrelette de l'haleine; fièvre intense; ni surtout cette f/owfcm- /i^ce sur laquelle les auteurs ont tant insisté et qui serait la caractéristique de raffection dont il s'agit n'existaient. Aussi le mode de développement, la cause première de cette ostéomyélite spontanée est-elle des plus obscures. On n'est point habitué à voir un travail morbide quelconque détruire un os comme l'humérus sourdement et sans douleur. Les abcès métastatiques de l infection purulente se produisent seuls d'une manière aussi insidieuse et l'on ne peut en soupçonner l'existence dans ce cas. Ce n'est pas à dire toutefois qu'il faille rejeter toute relation entre la maladie du bras et celle du pouce, et bien que l'on doive tenir compte de la distance qui sépare les deux points malades, il faut accorder une grande valeur à ce fait clinique par lequel : chez certains individus prédisposés, un os étant malade dans Véconomie, les autres ont une grande tendance à s affecter euxmêmes.

Quant à la question pratique, en face de l'étendue des désordres révélés par l'autopsie, l'indication est claire et même unique cest la désarticulation. Mais l'exploration avec le doigt durant la vie plaidait en faveur d'une affection limitée dont on pouvait craindre et dont on craignait même l'extension. Pourtant il était aussi rationnel d'attendre qu'il eût paru téméraire de faire courir a cet homme les dangers d'une désarticulation. En démontrant que les trois quarts supérieurs de l'humérus étaient malades, autopsie forme le principal enseignement de cette observation. (Union méd., n° 4.)

OURANOPLASTÎE PÉRIOSTIQUE. Elle consiste à fermer l'ouverture congénitale osseuse de la voûte palatine, en taillant sur les bords des parties latérales des lambeaux 'périostés que l'on réunit à l'aide de sutures. Fondée sur la propriété astéifère du périoste, celte belle opération a été signalée en 1 861 par le professeur Langenbeck (de Berlin), qui paraît l'avoir exécutée le premier malgré les réclamations de priorité des chirurgiens anglais. Le professeur Sédillot l'a exécutée en

OVAlUOTOMIK.

1 8C3 dans les condilions les plus graves, les plus compliquées chez un enfant de treize ans, et en a obtenu un succès très-reiiiarquiible. La division était complète depuis l'origine du voilo du palais jusqu'à l'arcade dentaire inclusivement, variant en largeur depuis 0'»,0I jusqu'à 0-,04.o. Pratiquant d'abord louranoplastie, il a exécuté successivement ensuite et à divers intervalles la staphylorrhaphie, puis le bec-do-lièvre à droite et à gauche, et montré par là qu'il n'y avait pas lieu de se préoccuper de la division des artères palatines, comme l'avait cru le professeur de Berlin. Beaucoup d'autres préceptes opératoires ressortent de cette belle observation recueillie par le docteur Cochu. [Gaz. Iiebcl., n" L)

Le premier en France, M. Teslelin (de Lille) a répété cette opération, pour une division accidentelle du palais, le 4 août, sur une jeune fille de seize ans. Après un premier insuccès, il renouvela l'opération en empruntant un lambeau de chaque côté de la division et en détachant le périoste de dehors en dedans, contrairement à la prescription du chirurgien allemand, il lui à semblé que ces lambeaux, subissant ainsi un moindre déplacement, étaient dans de meilleures conditions pour se réunir, reprendre et vivre, et le succès a justifié sa prévision. Les incisions au fond desquelles se trouvaient des os dépouillés de leur périoste, et qu'il en dépouillait pour la seconde fois exactement à la môme place, ont guéri avec une facilité merveilleuse, confirmation éclatante de cette règle du professeur Langenbeck, que le chirurgien peut disséquer le périoste dans une grande étendue sans compromettre l'intégrité de l'os. {Bull. méd. du Nord, octobre.)

OVARIOTOMIE. D'après M. Herrera Vegas (Éludes sur les kystes du V ovaire et l'ovariotomie), qui a collecté tous les faits pratiqués par les principaux chirurgiens anglais, jusqu'en avril 18 64, les résultats se répartissent ainsi :

M. Spencer Wells. 91 opérations. 61 guérisons. 3o morts.

Baker Brown. . 62 — 34 — 28