THÉRAPEUTIQUE

que le testicule est exposé aux froissements, aux contusions qui sont des causes fréquentes d'inflammation et de suppuration. Il n'est pas rare d'ailleurs que l'uréthrite aiguë se propage directement à l'épididyme. La même propagation peut donc avoir lieu dans certaines blennorrhées, ou chez quelques individus en particulier. Ces indurations peuvent même être prises pour des cancers, parles douleurs sourdes, les élancements dont elles sont le siège. Un médecin en présenta 1 exemple sur lui-même; mais, comme le cancer n atteint jamais simultanément les deux testicules, il suffit d un traitement approprié pour faire disparaître cette induration épididymaire consécutive, sans que depuis six ans aucune récidive se soit manifestée.

Il convient donc de ne pas rester inactif devant ces pseudo-tubercules ou cancers du testicule. Il faut agir acti vement au contraire, quand cette affection toute locale n'a pas de tendance à se généraliser. Il faut agir par ce fait que tous es individus qui suppurent, quelque petite que soit leur p aie, apparente ou cachée, sont exposés aux complications les plus graves, comme l'érysipèle et l'infection purulente La castration est rarement nécessaire; mais I abrasion du foyer est souvent indispensable. Il ne faut pas craindre d'enlever le testicule quand il est pris tout entier. J ai même pratiqué, dit le professeur en terminant dans ces conditions, d'abord la castration du côté gauche' puis la castration du côté droit. C'était sur un commis de' nouveautés, âgé de vingt-cinq ans. H y a de cela plus de vingt ans et la guérison ne s'est jamais démentie. L'opéré est devenu obèse, sans jamais tousser, et, ce qu'il y a de nlus curieux c est qu'il prétend remplir exactement, et avec efficacité, tous ses devoirs conjugaux. ( Unioh mêcl, n° KJi, 1879.)

THÉRAPEUTIQUE. Elle n'est plus l'art de euérir comme la qualifiaient les anciens, d'après l'importance majeure qu'ils lui donnaient en médecine; le jeune et nouveau professeur actuel de la Faculté de médecine de Pans, M. Haycm, la définit plus exactement : l'art de tmiter les malades. Rejetant toute idée surnaturelle, mystérieuse empirique même sur faction des médicaments, il en a profondément modifié le programme d'études e d'enseignement a I ouverture de son cours, le 6 avril. Il en dis", a l

Wl THÉRAPEUTIQUE

ainsi la matière médicale qui s'y trouvait comprise, comme formant la matière des cours d'histoire naturelle, physique et chimie, où elle est préalablement enseignée, lille sera donc supposée connue d'avance et malgré l'importance des récentes découvertes que le jaborandi, la duboisia en botanique et les iodure et bromure de potassium, le chloral, l'acide salicylique en chimie offrent au thérapeutiste, il se maintiendra dans un autre cadre, dont voici les divisions principales.

Considérant la thérapeutique comme une annexe de la physiologie, suivant la doctrine de Cl. Bernard, il la divise en deux parties : l'étude pharmaco-dynamique et l'étude pharmaco-thérapique des médicaments, c'est-à-dire des agents de la matière médicale connus. La première est une science purement expérimentale, dont l'objet est le mode d'action des médicaments et qui se compose d'expériences difficiles sur l'homme sain et sur l'homme malade, d'expérimentations sur les animaux sains, et mieux encore sur les animaux chez lesquels on serait parvenu à produire artificiellement des maladies analogues aux maladies spontanées de l'espèce humaine. Cette dernière condition est malheureusement, la plupart du temps, presque impossible à réaliser, et, sous ce rapport, de nombreux desiderata restent à combler.

Mais, malgré l'insuffisance relative de nos connaissances sur le mode d'action des médicaments, le professeur affirme avec conviction que rien dans cette action n'est mystérieux ni spécifique. Si bien des points semblent encore inexplicables, il faut en accuser l'insuffisance de nos connaissances et la difficulté des investigations. Comment, par exemple, la digitale, qui chez l'homme en état de santé ne manifeste pour ainsi dire point d'action diurétique, devientelle chez l'hydropique un si précieux moyen de faire résorber la sérosité épanchée en augmentant la quantité des urines? Comment le mercure qui, chez le sujet sain, ne manifeste que des effets fort obscurs, devient-il chez le syphilitique un si puissant agent de curation? Voilà ce que la science est encore impuissante à expliquer; m-ais cependant elle permet déjà de dire que, même en ces points, l'action des médicaments ne s'écarte pas des lois générales de la physiologie. Les effets curatifs de la digitale ou du

THERMO-CAUTÈRE 5<i.j

mercure doivent tenir aux conditions spéciales encore mal connues des organismes pathologiques auxquels on les adresse.

La pharmaco-thérapie est l'application des données de la thérapeutique au lit du malade. C'est la partie la plus importante de la science médicale, car c'est elle qui répond au « que faire? » posé par les malades et leur famille.

Cette science mériterait un enseignement spécial qui n'existe pas, mais qui se trouve heureusement, en partie, suppléé par les leçons de tous les cliniciens. N'ayant point la possibilité de faire son cours au lit du malade, il devra donc se borner forcément aux études pharmaco-dynamiques expérimentales, dont il s'efforcera néanmoins de contrôler les résultats cliniques dans son service d'hôpital. La création prochaine d'un vaste laboratoire de thérapeutique expérimentale complétera cet enseignement oral et rendra enfin à la thérapeutique le rang qu'elle mérite d'occuper en première ligne dans les sciences médicales. (Voy. Prix, Qcinine.)

THERMO-CAUTÈRE. La propriété hémostatique de ce nouvel instrument, en lui créant de nombreuses indications en chirurgie, en ont fait rapidement constater les avantages et les inconvénients. Son emploi, dans une amputation du col de l'utérus, faite par M. Eustache, de Lille, en provoquant une discussion, à la Société de chirurgie, sur le rapport de M. Guéniot, permet d'en apprécier les applications dans les cavités plus ou moins profondes, comme la bouche, l'oreille ou le vagin.

Selon M. Després, l'emploi de cet instrument est dangereux et d'une mauvaise pratique, parles brûlures qu'il peut déterminer, dans toute opération un peu sérieuse, dans la bouche et la cavité vaginale. Un opéré de Dolbeau fut ainsi asphyxié parla fumée, et il fallut pratiquer la trachéotomie. Il y a eu aussi des gangrènes du vagin consécutives à cet emploi.

Il a cependant été employé avec succès et de grands avantages contre les affections buccales et pharyngiennes. (Voy. Ignipuncture.) Et de même dans les fistules anales," la n rtotomie linéaire et I'uréthrotomie externe. Les abcès

THORACENTÈSE

périnéphriques ont été aussi ouverts sans accidents par ce moyen. (Voy. ces mots.)

Son emploi exclut ainsi l'éthérisalion pour l'anesthésic locale et l'on y substitue avec avantage le bromure d'étbylc qui n'est pas inflammable. (Voy. Anbsthésie.)

THORACENTÈSE. Indications. Toutes celles qui ont été signalées et jugées diversement se réduisent à deux propositions, d'après l'auteur le plus autorisé à ce sujet, M. Dieulafoy, à savoir, si, en présence d'une pleurésie aiguë avec épancbement, cette opération est urgente ou discutable. Son urgence ne doit être basée que sur l'évaluation de la quantité du liquide. Qu'il y ait ou non fièvre et oppression, ce sont là des questions secondaires. La dyspnée n'est pas un signe absolu de l'abondance du liquide, des épancbements considérables étant parfois associés à une oppression insignifiante ; beaucoup de pleurétiques ayant deux ou trois litres de liquide dans la plèvre marchent et se promènent sans que leur respiration soit compromise. Ces faits ont été publiés, et l'auteur a pratiqué lui-même la tboracentèse à un étudiant de son service qui venait régulièrement à l'bôpital sans eu éprouver beaucoup de gêne, malgré les deux litres de liquide qui lui furent retirés. Attendre la dyspnée, c'est mettre la vie du malade en danger par l'abondance de l'épancbement. La mort subite ou rapide, causée par des caillots cardiaques, en est la conséquence fatale. La mort n'a jamais coïncidé avec un épancbement inférieur à deux litres. C'est donc de iSOO à 2800 grammes que la tboracentèse est indiquée. La matité, remontant en arrière jusqu'à l'épine de l'omoplate et coïncidant avec l'obscurité du son dans la région claviculaire, en est le signe le plus probant. La pointe du cœur bat alors entre le sternum et le sein droit, lorsque l'épancbement est à gaucbe. Dans ces conditions, il faut opérer de suite; renvoyer au lendemain est une formule malheureuse, qui coûte souvent la vie au malade.

Dans toute autre circonstance, la tboracentèse est discutable. Tant que la température reste élevée et indique L'état aigu, il vaut mieux attendre. La décroissance naturelle de l'épancbement et sa résorption rapide en sont des contreindications. Mais, dans le cas contraire, il faut retirer le

THORACENTÈSE

liquide. Ce n'est pas impunément qu'un liquide séjourne longtemps dans la plèvre : les organes déplacés s'immobilisent dans leurs positions vicieuses; le poumon aplati et adhérent respire mal; l'hématose et la circulation sont compromises, sans compter, chez les sujets prédisposés, le passage de la phlegmasie à la chronicité et à la purulence. La thoracentèse pratiquée au moment voulu peut abréger de plusieurs semaines la durée de la maladie; elle fait tomber le reliquat de fièvre qui accompagne souvent les épanchements lents à se résorber. (Manuel de pathol. interne, vol. I.)

Double tube à demeure. Ce nouveau procédé est indiqué, d'après M. Potain qui en est l'inventeur, dans les cas où le pus semble intarissable par des ponctions et quand il n'y a pas indication précise de pratiquer l'empyème ou la pleurotomie pour l'évacuation de caillots ou de fausses membranes, libres et purulentes, en décomposition. Ouvrir largement la poitrine, en dehors de ces conditions qui la rendent absolument indispensable, c'est toujours défavorable à l'accolement des plèvres nécessaire à la guérison définitive. Et la pression intra-thoracique étant souvent insuffisante et au-dessous de celle du liquide épanché, cet accolement est ainsi retardé, sinon impossible.

La canule à demeure, rigide et parfois irritante, laisse toujours l'air pénétrer dans la poitrine, comme la pleurotomie;le drainage est souvent difficile dans son application, et l'issue du liquide n'étant pas toujours facile, les flocons purulents ont ainsi chance de stagner dans les bas-fonds de la plèvre.

Au contraire, l'application d'un double tube à demeure est une opération simple. Elle permet de faire circuler dans la plèvre, à l'abri de l'air, de grandes quantités de liquide, sans que le poumon ait à subir des changements de pression brusques ni considérables, et fournit le moyen de régler, à l'aide du manomètre, et de maintenir le degré de tension intra-pleurale propre à favoriser l'expansion pulmonaire.

Deux malades ont été soumis à ce procédé. L'un était un garçon de quinze ans. Deux thoracentèses pratiquées à ■un mois d'intervalle avaient donné du pus en abondance, et, quatre jours après la seconde, il s'était reproduit aussi

548 THORAGENTÈSB

abondant. Ce fui l'indication de ce procédé. On nralimr. alors dans le cinquième espace intercostal, sur la K verticale de 1 aisselle, deux ponctions à 5 centimètre s Z distance, avec un gros trocart. Jl suffirait ainsi de les réunir si la pleurotomie devenait nécessaire. Deux tubes en caoutchouc furent introduits par les canules, retirées ensuite avec précaution. Le bout extérieur est mis en communication avec de longs tuyaux de caoutchouc par des ajutages en verre dont l*un plonge dans le vase à siphon contenant de leau tiède pour injecter dans la plèvre, tandis que 1 autre plonge dans l'eau d'un bocal placé en bas du lit On est ainsi à l'abri de toute aspiration de l'air

Après avoir laissé écouler le pus formé, on fait passer une solution d acide salicylique à 1 gr. 50 pour 1000 dans la plèvre, chaque matin, jusqu'à ce que le liquide sorte clair. Les tubes sont ensuite fermés avec des fossets et repliés sous un bandage ouaté. Ce garçon guérit parfaitement par ce moyen.

Le même procédé, appliqué chez un coeber de cinquantecinq ans, atteint d'épanchement purulent, suite de blessure avec pneumo-thorax, après cinq thoracentèses consécutives réussit également à tarir l'épanchement. Mais des complications postérieures firent succomber le malade, et l'autopsie montra que le foyer primitif de suppuration pleurale s'était très notablement circonscrit en six semaines.

Ce procédé est donc aussi simple que l'empyème est effrayant. La première ponction pour le tube d'entrée peut être faite avec le trocart à hydrocèle, dont la canule suffit à introduire le petit tube en caoutchouc, toujours suffisant pour la pénétration du liquide. Il doit plonger de 10 centimètres environ dans la cavité de la plèvre. Sa longueur doit donc être de 15 à 18 centimètres, selon l'épaisseur des parois du thorax. L'autre tube, d'un calibre supérieur pour faciliter la sortie du liquide, peut être d'un tiers moins long et pénétrer seulement de 5 à 6 centimètres. (Revue mensuelle, décembre 1879.)

Ce nouveau procédé de drainage, par sa simplicité, mé rite d'être essayé, quoique n'ayant encore que deux appli-" nations à son usage.

Mort subite. Elle a eu lieu chez un opéré, âgé de cin-

TRACHÉOTOMIE 549

quante-trois ans, atteint d'emphysème pulmoniare ancien, bntpô le iar octobre à l'hôpital Necker pour une pleurésie «ugae simple datant de quinze jours, il ne présenta rien de spécial pendant dix jours, lorsqu'une dyspnée considérable apparut, avec menace d'asphyxie. L'épanchement n'avait pas diminué La ponction, pratiquée d'urgence avec l'ai-

den n'if ', "T/ 1 ]Rre 1/2 de sél'um- Aucu» ^ci-

dent n eut heu : pas de dyspnée ni d'expectoration albumi-

subTemAentePtheUreS * S011'' ^ homme ™-*

L'autopsie montre encore i litre 1/2 de sérum dans la pièvie droite, tapissée de néo-membranes minces. Atélectasie du poumon correspondant. A gauche, lésions de pneumonie chronique interstitielle au sommet et emphysème généralise Cœur normal, mais dilaté. La mort par syncope ne peut donc être attribuée, d'après M. Tenneson, qu'aux

centôse chez les malades qui en sont atteints, comme plu-

xzssr déjà montré- isoc- nùa- **

®ïf%?iniqUe mr l(\ th°™centése dans les pleurésies séreuses. Thèse inaugurale, par le docteur Charles Cbalelm interne lauréat des hôpitaux. Paris, janvier 1880

Monographie très complété sur les indications, les procédftsatlej résultats do cette importante opération dans la thérapeutique actuelle.

TRACHÉOTOMIE. Emploi du thermo-cautère. 22 cas en sont relates par le docteur J. Bœckel, de Strasbourg, qui lui ont donne 13 guérisons et 9 morts, dont une enfant de cmq ans ayant cessé de respirer avant l'ouverture de la trachée. Sur les 21 trachéotomies, il n'y eut qu'un seul cas d 1 morr hagie avec le thermo-cautère, l'autre étant résultée de la section de la trachée avec le bistouri. L'instrument

ttvZl "il rPai',ff hérao?ti(Iue> même en divisant le corps Lh .o.de. Il facilite ainsi l'opération. La préférence doit lui e œ accordée pour cette seule raison. Et, en présence même "ve Te^i t lhém0Irh^ par la division de la trachée avec le bistouri, on peut se demander s'il ne faudrait pas la faire avec le thermo-cautère. Employé dans deux cas

550 TRACHEOTOMIE

spéciaux de cou 1res congestionné, il n'en résulta aucun inconvénient et l'hémorrhagie probable fut évitée.

Quant à la crainte tant invoquée du rétrécissement trachéal ultérieur, c'est une pure bypotbèse, qui ne s'est réalisée chez aucun des guéris, suivis de près pendant un an et plus. La régularité des fonctions respiratoires, L'intégrité absolue de la voix et l'absence de cornage en sont La confirmation. (Ami. des malad. du larynx, n° 3.)

Adhérences des cordes vocales. Cbez un enfant trachéotoraisé, il fut impossible d'enlever la canule sans que la suffocation fût imminente. Une scarlatine consécutive ayant enlevé cet opéré, M. J. Bœckel trouva, à l'examen du larynx, une adhérence des deux cordes vocales dans toute leur étendue, un seul point excepté admettant à peine la pointe d'un stylet. Cette agglutination ne résultait-elle pas de l'abrasion des surfaces après l'élimination des fausses membranes ? C'est, en tout cas, un nouveau danger, dont il faudra tenir compte à l'avenir. (Soc. de mcd. de Strasbourg, 1879.)

Trachéotomie sans tube. Ce nouveau procédé est né de la nécessité, comme beaucoup d'autres simplifications chirurgicales. Le docteur Martin, de Boston, en est l'inventeur bénévole. Aussi conserverons-nous sa naïveté originale pour en rendre compte.

J'étais, dit-il, à plus de trois kilomètres de ma demeure, et sans autre instrument qu'une lancette, du fii d'argent pour sutures, et des aiguilles, lorsqu'on me demanda pour un garçon de deux ans et demi. Tl était haletant à mon ar-J rivée et cessa tout à coup de respirer. Sans perdre un instant, sans même retirer l'enfant d'entre les bras de son père, l'ouvris la trachée, et après quelques mouvements, selon la méthode de Marshall-Hall, la respiration se rétablit après expulsion d'une grande quantité de mucosités et de lambeaux membraneux. La respiration devint bientôt facile, et la peau reprit sa couleur normale. Trois anneaux de la trachée avaient été divisés. Les bords et ceux de la pean furent cousus ensemble de chaque côté; chaque fil tut attaché à un morceau de vieille jarretière élastique, place derrière le cou ; et de petits tampons, de vieux linges,*

TRACHÉOTOMIE

furent glissés sous les fils d'argent, qui, tirés par la bande élastique, auraient fini par pénétrer dans la peau du cou. Je restai encore trois heures, et, constatant combien les soins étaient faciles à donner, je l'abandonnai pendant plusieurs heures à son entourage. II survécut quarante-neuf heures, et l'observation de ce cas me convainquit des grands avantages de ce mode d'opérer sur celui des canules

Le second cas est plus concluant et détaillé. Enfant de sept ans atteint depuis huit jours, après avoir travaillé pendant plusieurs heures à enlever la neige autour de la maison. Ln rhume avec toux rauquc fut considéré comme sans importance et traité par les parents. Au septième jour, on manda le docteur Flint, qui diagnostiqua la maladie/son extrême gravité et une mort prochaine, à moins d'opérer Appelé le 24, je constatai tous les signes d'un croup, avec mort imminente. Un soigneux examen du gosier ne révélait aucune trace d'exsudation; à l'auscultation, absence du ■bruit respiratoire; au niveau du larynx, un râle fin, sec, piesque sifflant, rendait évidente l'occlusion à peu près complète de ce conduit. Ce râle manquait absolument du Jiruit de drapeau (déplacement, flottement) ou cliquetant qui, dans quelques cas, a été le seul signe à l'aide duquel J ai pu diagnostiquer le croup de l'œdème glottique

Malgré le caractère un peu négatif des symptômes, je confirmai le diagnostic du docteur Flint : le seul doute portait sur un œdème. Ce léger embarras fut expliqué au père, mais avec l'assurance que, croup ou œdème, l'opération seule pouvait prolonger la vie, sinon la conserver. Comme circonstances défavorables, le malade était mince nerveux et délicat, la mère morte plitliisique. En sa faveur' H v avait l'âge et l'absence complète de signes de broncho-pneumonie.

Le consentement donné, on éthérisa l'enfant, et, le plus (rapidement possible, j'incisai la peau du cou. Le réseau veineux trachéal était très engorgé, tortueux, et quoique je réussisse à I écarter, une hémorrhagie abondante suivit 'ujouion et vida les vaisseaux engorgés de la peau. J a te n l,s deux ou tr01s miQuteSj préféraQt ^ b

counr le risque, assurément imminent, de voir la resnira tion s arrêter, que celui de laisser aspirer le sang ce aui a eu s, souvent une issue funeste. Quand l'iiémorrhagie fut

TRACHÉOTOMIE

arrêtée cl la plaie Lion nettoyée du sang, j'incisai trois anneaux de la trachée : longueur de l'incision cutanée, 40 millimètres, de l'incision trachéale, près de 21 millimètres. Pas d'exsudations visibles à travers l'ouverture trachéale : la muqueuse est d'un violet sombre, presque noire : en quelques minutes, elle était à peu près revenue à sa teinte normale.

Les bords de la plaie furent tenus écartés à l'aide de petits crochets, et un amas de mucosités, comme d'iiabitude, expulsé. Quand, au bout de dix ou quinze minutes, la respiration redevint comparativement tranquille, je passai un simple fil de soie dans l'épaisseur de chaque bord de la plaie. Chacun des fils traversait le milieu de la portion incisée de trachée à 7 millimètres (quand la trachée gît profondément sous des tissus engorgés, il est assez difficile de passer l'aiguille dessous ; alors on pique le bord trachéal avec un petit ténaculum, et on l'attire suffisamment au dehors); puis les bords de la trachée et de la peau furent rapprochés en faisant de chaque côté un nœud médiocrement serré, pour ne pas courir le risque de couper les tissus, mais assez pour produire un entrebâillement de la plaie trachéale formant un orifice elliptique. Deux bandelettes de sparadrap étant coupées, larges de 4 centimètres et longues de 30 centimètres, à 7 millimètres d'une extrémité, chacune d'elles fut repliée en mettant les surfaces adhésives en contact ; par un trou pratiqué au milieu de cette portion doublée d'une bandelette, on passa un fil, puis l'autre fil dans l'autre bandelette; chaque fil fut lié sur sa bandelette respective, et alors, prenant une bandelette à chaque main, on tira doucement pour produire un écartement des lèvres de la plaie, suffisant pour l'entrée de l'air et le rejet des mucosités et membranes ; puis chaque bandelette fut collée derrière le cou et sur une épaule.

Le jour suivant, expulsion de deux larges membranes croupales. Au dixième jour, l'air passa manifestement à travers le larynx, et librement au vingtième.

Trois autres trachéotomies ont été également pratiquées, toujours à la dernière extrémité, dit l'auteur, comme dans les deux cas précédents. L'autorisation d'opérer fut donnée une fois seulement après que la respiration avait cessé, et la trachée ne fut ouverte que trois minutes après. Deux foi?

TRACHÉOTOMIE

seulement, il y avait quelque chance raisonnable de réussir, comme dans le précédent, et ce furent deux succès. Malgré ce petit nombre d'opérations et quand même je n'aurais pas réussi une seule fois, je considérerais la trachéotomie sans tube comme un progrès, en raison des grands avantages qu'on constate à chaque moment et à chaque détail du traitement consécutif à l'opération :

Voici ces avantages : 1° Nul besoin d'appareil instrumental dans un cas urgent : des milliers de patients ont succombé parce qu'on n'en avait pas sous la main. 2° Il y a une ouverture plus large et moins obstruée. 3° On évite l'irritation continuelle et répétée résultant de la présence des canules, de leur ablation et réintroduction sur la muqueuse. 4° Avec les canules, il faut un médecin ou un aide exercé, veillant constamment pour empêcher l'obstruction par les mucosités ou débris membraneux.

Outre l'obstruction de la canule interne, la présence, dans la trachée, du tube externe cause au-dessous de lui une accumulation qui, j'en ai la conviction, est une des plus fréquentes causes de mort dans le croup après l'opération. La sécrétion bronchique est bien différente de la bronchite ordinaire ; à l'instant de sa sécrétion , elle est assez fluide pour être aisément rejetée à travers une ouverture libre; mais, exposée à l'action du courant d'air inspiré et expiré, elle acquiert une viscosité semblable et égale à celle de la glu.

C'est, je crois, l'opinion générale qu'après la trachéotomie le croup devient fatal par l'apparition d'une bronchopneumonie et surtout par l'extension et la reproduction des fausses membranes. J'ai, pendant trente ans, étudié ces cas avec une extrême sollicitude et n'ai jamais trouvé de motifs pour croire qu'après la trachéotomie la formation membraneuse s'étend ou s'accroît, ni qu'elle se reproduit jamais sur une surface dont elle a été détachée spontanément, c'est-à-dire sans violence.

Un état de congestion intense, démontré par la teinte' sombre de la muqueuse du pharynx et presque noire de la muqueuse trachéale, est, à mon avis, un précédent nécessaire et une condition pour la formation des vraies membranes eroupales. Cette congestion intense diminue rapidement, par suite de l'hémorrhagie toujours abondante qui suit.

TRACHÉOTOMIE

l'incision des tissus congestionnés, et dès lors il s'étal lil line sécrétion albumineuse et très tenace, ressemblant certainement à colle qui forme la membrane croupale, mais ne donnant naissance qu'à des niasses extrêmement dures et adhésives, bien propres à boucher les canaux bronchiques et entraîner une asphyxie lente, le malade étant trop affaibli pour les expulser. C'est là, pour moi, la principale source de danger après la trachéotomie; l'empêcher, si c'est possible, l'enlever promptement quand elle existe, doit toujours être le but essentiel à atteindre. A cet effet, je donne mes instructions à la garde-malade, et je n'hésite pas à lai confier l'opéré, ce que je n'aurais pas osé faire pendant dix minutes avec des canules.

Au lieu d'emplir la chambre de masses de vapeur qui débilitent l'opéré, je coupe des éponges communes et à texture lâche en tranches de 21 millimètres d'épaisseur, je les plonge dans un bassin plein d'eau très chaude, dont l'a température est maintenue constante ; une de ces tranches est exprimée entièrement et placée sur la plaie du cou : la texture lâche de l'éponge permet un facile passage de l'air inspiré et lui communique bien plus de chaleur et d'humidité qu'il n'en prendrait dans une atmosphère de vapeur. Pendant l'expiration, du mucus et des débris membraneux •sont chassés avec force contre la face inférieure de l'éponge et y adhèrent; chaque quart d'heure, plus ou moins souvent même , l'éponge est enlevée et remplacée par une autre. L'éponge enlevée renferme une quantité de mucosités dans ses creux et ouvertures. Une application constante d'épongés n'est pas indispensable, mais le malade en éprouve du soulagement, du confort; certainement elles favorisent l'expectoration et, peut-être, empêchent la sécrétion de se concréter dans les bronches.

De temps à autre, des débris membraneux sont chassés avec violence à l'entrée de la plaie, mais une inspiration les fait rentrer si soudainement qu'ils échappent aux pinces et aux doigts les plus alertes. On sait combien grands sont l'embarras, la détresse qu'ils causent, quels dangers imminents en résultent, si les canules sont dans la trachée, •sans médecin présent pour les retirer de suite ; dans ces cas, je recommande de passer doucement une éponge d'avant en arrière dans la plaie : en quelques secondes, le

TRACHÉOTOMIE

produit morbide y adhère assez pour être enlevé avec elle.

Malgré ces mesures, il arrive que le conduit aérien est tellement obstrué par le dessèchement des mucosités, que je fais injecter toute la trachée avec une seringue en caoutchouc munie d'un tube en argent qui, recourbé en quart de cercle , finit en sphère creuse du volume d'un petit pois et percée de trous à travers lesquels le liquide jaillit. On introduit la boule à 27 millimètres au-dessous de la plaie et on injecte de l'eau salée au degré de l'eau de mer, en poussant le piston avec une certaine force ; il y a un violent effort d'expiration, et le liquide descendu dans les bronches baigne leurs parois et dissout les mucosités. Au bout de deux minutes, nouvelle injection, suivie de l'expulsion des mucosités.

Il est instructif de constater avec quelle rapidité la température et les signes physiques de la broncho-pneumonie sont modifiés et disparaissent après la seconde injection.

Les sutures et bandelettes peuvent rester jusqu'au rétablissement complet de la respiration.

La trachéotomie n'est ni difficile ni dangereuse, si elle est faite d'assez bonne heure et le patient convenablement suivi ensuite ; elle offre une chance certaine de soulagement et de rétablissement. Ne jamais opérer dans la diphthérie, qui est un empoisonnement général, tandis que le croup est presque toujours localisé au larynx. (Transactions of the amer. med. Association.)

Sans admettre tous les avantages précédents à la trachéotomie sans tube, après des faits aussi peu concluants, on ne saurait lui contester au moins celui d'une grande simplification. On se demande comment, dans un cas de nécessité, elle n'a pas été réalisée par quelque émule français de Bretonneau. Les inconvénients de la canule sont si évidents, ceux du traumatisme surtout, rendus manifestes par les essais malheureux du tubage de la glotte de M. Bouchut, que l'on ne saurait méconnaître qu'il y ait un grand avantage à la remplacer par l'écarlement des lèvres de la plaie. Ce n'est pas chose facile sans doute que cet écartement, en raison de la résistance des cartilages trachéaux. Les fils de soie enveloppés de diachylum ont déjà été substitués aux fils d'argent qui coupaient la peau du cou aussi

nettement qu'un bistouri, dit l'auteur. De nouveaux nerfWtionnements pourront ôtre apportés â ce procédé, mainte" nant que la voie est ouverte, et nul doute que cette suppreî non de la canule ne contribue à propager l'opération et à la rendre plus fréquente. Combien de malheureux enfant croupeux sont morts étouffés dans les campagnes, faute d une canule. °

Je me suis trouvé une fois, dit le docteur Collard, - qui a fait connaître en France ce nouveau procédé américain - en présence d'un croup presque entièrement limité au' larynx c est-à-dire éminemment opérable et guérissable ■ mais il était arrivé à la période asphyxique et exigeait une opération immédiate. C'était l'hiver, en pleine nuit, à plusieurs kilomètres de mon domicile; un messager partit aussitôt pour aller chercher les canules à trachéotomie • avant son retour, l'enfant était mort étouffé

Si j'avais connu le travail du docteur Martin, j'aurais opéré sans perdre une minute avec les instruments que renferme toute trousse : bistouri, aiguille, tenaculum ; aucun livre a ma connaissance, ne fait mention de la possibilité d'opérer ainsi, et d'opérer plus avantageusement qu'avec des canules ; c est ce qui m'a décidé à traduire brièvement ce travail. (Gaz. de méd. et de chir. de l'Algérie.)

TUBERCULE. Des recherches de MM. Kiener et Poulet sur l'homme et les animaux inoculés, ont donné les résultats suivants.

Structure. Simple, congloméré ou infiltré, le tubercul- est cellulaire ou fibreux dans les tissus conjonctifs, comme les séreuses ou les néomembranes, le périoste, la moelle des os ou les ganglions lymphatiques. Sa forme cellulaire est la plus simple. Il est alors à peine visible à l'œil nu, formé par un renflement sphérique ou fusiforme d'un vaisseau sanguin, plus rarement d'un vaisseau lymphatique, avec agglomération celluleuse autour. Sur des capillaires à une seule tunique, ce renflement est constitué par l'hypertrophie ou l'hyperplasie des cellules endothéliales. Une prolifération active de ces cellules ou la formation d'un tissu conjonctif embryonnaire constitue ce renflement autour des capillaires plus avancés.

Au-dessus du volume d'un grain de mil, c'est le tuber-

cule congloméré formé par l'intrication plexiforme de ces capillaires.

Le tubercule infiltré constitue un tissu granuleux, pourvu d un réseau ,1e capillaires ayant un endothélium à couches multiples ou transformé en cylindre vitreux ou en cordons folliculaires.

A cette néoplasie embryonnaire succède le tubercule fibreux par une série de formes intermédiaires établissant la transition.

Dans les glandes, le tissu interstitiel donne naissance à des tubercules d une structure analogue à ceux du tissu conjonct.f. Mais 1 élément glandulaire peut aussi participer à leur formation. Le tube séminifère et la bronchiole, remplis et distendus par des produits de prolifération épithéba e ou par du pus, forment des noyaux, comme dans altération vasculaire, et présentent les mêmes transformai ions.

J^veloppement et marche. Deux phases successives se disinguent : la forme cellulaire et la forme hypertrophique. Les nodu es, développés sur le trajet des conduits, résultent de la prolifération des cellules endothéliales ou épithéliales de ces conduits; ils sont, d'autres fois, la néoformation d un tissu conjonctif embryonnaire ou fibreux aux dépens de leur tunique externe. Par leur tendance à s'hypertrophier ' ^ fusionner pour former des cellules géantes, ces éléments entient dans la seconde phase. Les éléments épithéliaux des glandes, comme les cellules endothéliales des vaisseaux, y prennent surtout part. Une dégénérescence spéciale, vitreuse oblitérant les vaisseaux, en est le dernier terme, car celle-ci entraine la dégénération graisseuse et la destruction des tissus.

Signification pathologique. L'altération nodulaire des conduits tubulés des organes et des tissus, comme la marche envahissante de la dégénération, est la caractéristique du processus tuberculeux. Tl se différencie par là des inflammations de causes banales ou spécifiques, dont les produits presen en aussi des cellules géantes avec endartérite e pén-ar énte des vaisseaux. (Acad. des sciences, janvier.) i i t . doctnne de l'nnitô du tubercule qu'il a tant l»'- * rétahKr, M. Grancher, en le considérant™ PO.nl de vue clinique surtout, le définit une néoplasie

fibro-caséeuse, caractérisant une maladie appelée tuberculose. Toutes les formes cliniques, dit-il, y compris la pneumonie caséeuse, peuvent se grouper autour du type général, le tubercule élémentaire, malgré les différences assez considérables qu'elles paraissent otfrir tout d'abord. En retrouvant le tubercule élémentaire de Koster dans les lésions scrofuleuses de la peau, on semble n'y voir plus qu'une tuberculose locale et vouloir rayer la scrofule de l'anatomie pathologique et même de la clinique. C'est une exagération dangereuse. La tuberculose est représentée par la granulation type; c'en est le produit adulte, qui doit servir de base pour la caractériser. Le tubercule embryonnaire au contraire est à son origine, comme à celle de la scrofule, du sypbilome et certains sarcomes. Dans tous, on retrouve la cellule géante. De là l'erreur de faire de celle-ci le caractère de la tuberculose. S'il y a une étroite parenté entre la scrofule et la tuberculose par la similitude des lésions bistologiques primitives, le tubercule reste à l'état embryonnaire dans la première, tandis qu'il évolue et parvient à l'état adulte dans la seconde. D'où l'erreur de n'y voir avec Vircbow qu'un néoplasme pauvre, incapable d'organisation. 11 renferme deux éléments : l'un fibreux, susceptible d'évoluer dans le sens de la sclérose, c'est-à-dire de la guérison, l'autre dans le sens de la caséification ou la mort. La scrofule n'est qu'une tuberculose atténuée, ayant son terrain propre et rétréci, mais indiscutable. Elle est plus franchement héréditaire, d'après la clinique, et semble même tenir la tuberculose sous sa dépendance. (Arch. de physiologie et Soc. méd. des hôp., novembre.)

Pigmentation de la cellule géante. C'est le nouveau caractère découvert par M. Cornil, qu'il a constaté fréquemment et à diverses périodes. Les cellules ayant une zone marginale de nucléoles, traitées par le picro-carminate d'ammoniaque, colorent ainsi très bien ces nucléoles, tandis que le protoplasma reste d'un jaune orangé. Quelques granulations noirâtres se distinguent alors , au milieu du protoplasmaj et autour des nucléoles. Plus nombreuses dans d'autres, ces granulations s'observent dans le nucléole aussi bien qud dans le protoplasma. Quand ce degré d'infiltration est enf core plus grand, la cellule géante ne montre plus un seu]

noyau coloré par le carmin, mais un masse rose très dense, infiltrée de granulations fines accumulées, surtout en certains points, qui représentent probablement les nucléoles primitifs.

Malgré cette altération, les cellules conservent leur forme, leur volume et leurs prolongements caractéristiques ; mais le tubercule est ordinairement devenu fibreux et présente îles libres connectives et élastiques enlacées, formant des couches concentriques autour des cellules géantes. Des éléments de tissu connectif ou de petits corpuscules ronds, souvent aussi pigmentés, sont déposés dans ce réseau. Ces masses de tissu fibreux existent de même dans le tissu pulmonaire a l'état de pneumonie interstitielle, avec des cloisons épaissies et des alvéoles remplies de cellules rondes pigmentées.

Les cellules géantes, dans le tubercule fibreux, paraissent en voie d'induration, et les particules calcaires qu'elles contiennent y restent indéfiniment, comme pour en prévenir la destruction.

Nouveau mode d'inoculation. La possibilité de transmettre la tuberculose au cochon d'Inde et aux lapins par l'inoculation sous-cutanée, démontrée par M. Villemin, il y a près de vingt ans, n'a pas paru assez décisive à l'un des plus grands maîtres actuels de l'école allemande. La production du tubercule par l'inoculation de matières non tuberculeuses, obtenue surtout par Wilson Fox, a incité le professeur Lohnheim à chercher une voie plus sûre, plus constante et spécifique pour cette inoculation. Aidé de M. Salomonsen, il la trouvée dans l'œil du lapin. Un fragment microscopique de matière tuberculeuse, introduit dans la chambre antérieure par une incision linéaire de la cornée, lui a donné des résultats constants. Après une incubation de trois semaines, une éruption de petits nodules apparaît sur l'iris qui, en augmentant de volume, deviennent caséeux L'infection se généralise, et, en quelques mois, les tubercules se montrent dans les poumons, le péritoine et d'autres organes Tel est le résultat invariable, quand la vraie matière tuberculeuse a été inoculée, mais le nombre d'expériences n est pas spécifié.

Une pareille découverte ne pouvant suffire à la gloire du

TUIJERCULOSIC

célèbre théoricien allemand, il l'a triplée du coup. Par son infaillibilité, elle serait le plus sûr réactif pour déterminer la nature tuberculeuse d'un produit pathologique, depuis que les caractères morphologiques sont insuffisants à distinguer positivement le tissu tuberculeux du syphilitique ou simplement frappé d'une dégénérescence inflammatoire. Ni les caractères histologiques, ni la présence des cellules géantes, ni la caséification, ni tous ces éléments réunis ne sont absolument caractéristiques. Le seul critérium certain est, croit-il, l'inoculabilité. Ne demandez pas sur quelles preuves l'auteur se fonde pour établir cette croyance, il n'en donne aucune que sa prétendue infaillibilité de l'inoculation oculaire.

La plus hypothétique induction de cette découverte, c'est l'origine infectieuse de la tuberculose humaine par l'introduction dans l'organisme d'une virus spécifique. Il y pénètre le plus souvent par l'air, et de là le siège d'élection de la maladie dans les poumons, la plèvre et les bronches. Sa présence dans le larynx résulte d'une inoculation directe, et, le virus étant conduit par la salive dans les voies alimentaires, la tuberculose s'y développe. C'est ainsi la voie la plus directe du poison chez les enfants par le lait des mères et des animaux tuberculeux. Le nez servirait même de passage pour produire la méningite, etc., etc.

Telles sont les triples hypothèses tirées par M. Cohnheim de son nouveau procédé d'inoculation du tubercule au lapin. Il serait superflu de s'y appesantir davantage, sinon pour en montrer l'inanité, car ni l'une ni l'autre ne repose sur la moindre preuve. Ce sont des suppositions, des allégations gratuites. Quand M. Pasteur raisonne en l'air, il invoque au moins des faits observables, démonstratifs. Rien de semblable ici; c'est de Và priori. Et, puisque l'histologie microscopique ne suffit plus, ou y substitue l'inoculation, comme M. Pasteur, reconnaissant le microscope infidèle, insuffisant, y a substitué la culture des microbes. Il est infaillible qu'en s'attachaut à de telles subtilités, à de telles abstractions, pour l'étude et le traitement des maladies, on n'arrive pas bientôt au néant.

TUBERCULOSE. Sa rareté chez les nouveau-nés est une indication, pour le docteur Epstein, qu'elle est plus

infectieuse qu'héréditaire. Il a rencontré peu de tuberculeux dans les hospices d'enfants assistés de Prague, et, sur 200 autopsies, 9 cas de tuberculose seulement ont été rencontrés par lui sur des enfants âgés de dix semaines à dix mois. Les statistiques des hôpitaux d'enfants de cette ville indiquent, au contraire, la mort par tuberculose d'un grand nombre d'enfants.

La même contradiction se rencontre à Paris. M. Hervieux n'a trouvé que 21 tuberculeux sur 185 enfants morts, tandis que Rilliet et Barthez en ont trouvé la moitié dans les 325 autopsies d'enfants de un à quinze ans, à l'hôpital spécial. Cette base ne peut donc servir de critérium. La prédominance du carreau, ou tuberculisation des gan- • glions mésentériques dans l'enfance, est aussi invoquée par le même auteur comme l'un des résultats immédiats de l'infection par le lait. La présence d'ulcérations tuberculeuses avancées dans l'intestin d'enfants nés de mères ou nourrices phthisiques en serait la preuve. Sur 302 cas de tuberculose infantile, Steiner et Neurreutter ont trouvé 299 fois les ganglions mésentériques dégénérés. Dans les 312 cas de cette lésion, signalés par Rilliet et Barthez, 47 fois les poumons étaient sains : preuve que les enfants s'infectent par succion, comme les adultes par absorption. D'où la fréquence de la tuberculose pulmonaire. (Prag. Vierteljahr. fùrprakt. Heilkuncle, 1879.)

Et tout cela pour démontrer le danger des nourrices tuberculeuses. Quel positivisme!

Transmission par le lait. Ayant reconnu l'existence de la phthisie sur une vache vendue pour la boucherie et qui donnait encore trois à quatre litres de lait par jour, M. Peuch fit consommer ce lait à des porcelets et des lapins. Trois porcelets de deux mois, issus de la même mère, furent ainsi mis en expérience le 25 novembre, en y adjoignant, le 6 décembre, trois lapins dans les mêmes conditions d'âge' et de portée. Des barbotages de son et de farine d'orge, préparés avec le lait, furent donnés à deux porcs, matin et soir, tandis qu'on donnait le lait pur à deux lapins. Le troisième de chacun de ces animaux était observé comme témoin et nourri comme d'habitude.

Trente-cinq jours après le commencement de l'expé-

rience, le porc numéro 1, qui avait bu environ 5-J litres de lait, fut sacrifié, sans présenter aucune lésion dans les organes. Les deux poumons seuls offraient des granulations grisâtres, demi-transparentes, comme un grain de mil ayant tous les caractères du tubercule au microscope.

Le numéro 2 est égorgé après quatre-vingt-treize "jours ayant bu 276 litres de lait. Il est gros et gras; mais l'autopsie montre dans te foie de nombreuses granulations tuberculeuses, jaunâtres et molles, disséminées irrégulièrement à la surface et dans l'intérieur de cet organe. Il y en a également dans l'intestin grêle, les ganglions mésenténques et sous-maxillaires. Nodules tuberculeux dans les poumons.

Le témoin numéro 3, sacrifié en même temps, présenta seulement une granulation tuberculeuse de l'iléon et une à la surface du foie. Tous les autres organes étaient sains.

Les deux lapins ont présenté des signes d'infection encore plus marqués. Dès le 15 mars, le numéro 2 commença à maigrir, tandis que son témoin, placé dans le compartiment voisin, broutait à merveille. Une diarrbée abondante s'ensuivit, et il mourait le 14 avril, après cent trente jours d'expérience. Des granulations tuberculeuses abondantes furent trouvées dans l'iléon, dans tous les ganglions; les reins, la rate, le foie et tes poumons en étaient farcis.

Le numéro 1 , tué après cinquante-deux jours seulement, ne présenta que deux granulations tuberculeuses de l'iléon, sans aucune autre lésion, taudis que le témoin est resté bien portant.

L'autopsie de la vacbe ayant constaté le diagnostic porté pendant la vie, les résultats obtenus par l'usage de son lait non bouilli montrent d'autant plus clairement la transmissibilité de la tuberculose par ce liquide que te porc est réputé en être très rarement atteint. (Aead. des sciences, août.)

Inoculation directe. C'est en faisant manger aux porcs des poumons de vacbes tuberculeuses, ou en leur pratiquant des injections sous-cutanées avec le liquide provenant du raclage de ganglions tuberculeux, que M. Toussaint a démontré cette transmissibilité ou plutôt cette inoculation. L'injection du sang de porc tuberculeux a même reproduit le

tubercule dans différentes conditions. Il en résulte une tuberculose aiguë, qui entraîne la mort en quelques semaines, comme la pbtbisie galopante de l'homme. (Idem, mai.)

En confirmant les résultats obtenus précédemment en Allemagne, ceux-ci déposent également en faveur de la nature infectieuse de la tuberculose. Le professeur Klebs prétend même en avoir découvert et démontré l'agent parasitaire. C'est la Monas tuberculosum, espèce de bactéridie, qu'il croit spécifique du tubercule. Il a pu la cultiver en dehors de l'organisme, suivant la méthode de Pasteur, et obtenir la tuberculose par l'inoculation du liquide de culture dont voici la composition :

Ce n'est donc pas la cellule qui est ici l'agent infectieux, pas plus que les poussières ni les liquides putrides qui peuvent la contenir ; le microbe seul contenu dans cette cellule en est le germe spécifique. Tel est le dernier mot de la science allemande. (Archiv. fur pathol. und pharm., juillet 1879.)

Tuberculoses locales. Leur nombre s'accroît naturellement, depuis que l'on y regarde de plus près avec le microscope, et la première distinction du tubercule local, faite à l'oîil nu dans le cerveau par Louis et Cruveilhier, d'après le type de la granulation miliaire, est bien loin de nous. Elles augmentent surtout depuis que l'analyse histologique du tubercule par les réactifs a permis d'en faire remonter l'origine jusqu'à son tissu embryonnaire. La granulation typique et la cellule géante, qui a servi si longtemps à la distinguer, la caractériser comme l'élément histologique spécifique, sont donc insuffisantes aujourd'hui. Tout cela est dépassé, à l'honneur de la science et à la gloire de l'école française. C'est de l'histoire ancienne.

La cellule angioplastique de Hanvier a détrôné la cellule géante ou Riesenzellen des Allemands, comme le tubercule embryonnaire de Grancher a remplacé la caséification

Eau distillée

Sucre candi

Acétate d'ammoniaque Phosphate de potasse.

100 grammes.

inflammatoire ou pneumoniquc do Virchow. 11 a mis en évidence l'inanité de ces divisions et de ces variétés distinctes, en montrant, par la clinique et l'histologie, que toutes ces altérations anatomiques aboutissent à la granulation miliaire ou en proviennent, en établissant que ce type adulte du tubercule vrai est précédé d'une période évolutive à phases différentes dans sa vie embryonnaire, comme il subit la transformation fibreuse dans sa vieillesse. D'où l'unité synthétique de la tuberculose ramenée ainsi à la doctrine de Laennec, après plus de trente années de vaines et inutiles controverses, engendrées par les subtilités analytiques de l'école allemande.

C'est en remontant à la période embryonnaire de la vie de la granulation ou du tubercule adulte que des localisations multiples en ont surtout été rencontrées, établies ici et là, sinon partout, jusque dans la peau. La célèbre loi du grand Louis, affirmant qu'il ne peut y avoir de tubercules dans un organe après quinze ans, s'il n'y en a pas dans le poumon, a été mise ainsi de plus en plus en défaut. Elle est surtout éclatante depuis que les histologistes allemands ont découvert à l'origine de la scrofule, le lupus en particulier, un processus de formation identique à celui du tubercule. C'était la contradiction formelle de cette loi, puisque la scrofule est surtout une affection de l'enfance et la tuberculose de l'âge adulte.

Aussi n'est-ce pas pour affirmer ni démontrer ces tuberculoses locales que M. Brissaud a entrepris une disquisition intéressante sur ce sujet. 11 lui a suffi de rappeler qu'elles sont établies depuis longtemps par des faits irrécusables. Son unique point de mire est d'en étendre la signification et le domaine à toutes les affections et les altérations regardées jusqu'ici comme simplement scrofuleuses, en démontrant, suivant la nouvelle doctrine des histologistes allemands, que la scrofule n'est que dVu tubercule même, à l'état latent, dormant, comme dirait Darwin. Il rétablit à cet effet les caractères histofogiques du tubercule embryonnaire à l'état de follicule isolé et congloméré, avec la cellule géante au centre, afin de mieux montrer l'analogie, l'identité même de ce tissu dé granulation avec celui du lupus scrofuleux. Et, à défaut de pouvoir démontrer dans celui-ci la granulation type, signature et cachet du véritable tubercule,

d'après l'école française, il invoque sa présence dans le tissu musculaire de l'utérus, sous la forme d'une scrofulide fixe, primitive, chez une femme de quarante-six ans, sans aucun antécédent scrofule ux, et dans ces tubercules enkystés du poumon, appelés tubercules de guérison par Cruveilhier. Admettant sans autre preuve que ces lésions sont de nature scrofuleuse, il en infère que la granulation tuberculeuse doit se trouver également, au moins en puissance, à l'origine de toute affection scrofuleuse, ganglionnaire ou cutanée. Dou 1 identité, admise aujourd'hui par tous les jeunes hislologistes allemands, entre la scrofule et la tuberculose, au bénéfice exclusif de celle-ci.

Tels sont les procédés des positivistes actuels pour édifier la pathologie nouvelle et réformer la nosologie. Dès maintenant, on supprime la scrofule; il n'y a plus que de la tuberculose, et dès lors la loi de celle-ci est implicitement renversée : de générale, elle devient le plus souvent localela règle d'autrefois n'est plus que l'exception aujourd'hui' fcn vertu de son origine scrofuleuse, la tuberculose locale sous la forme d'adénite ou de ganglion induré, devient très curable, même dans les poumons, le mésentère et ailleurs Lest du moins la conséquence de ces prémisses: c'est la promesse de l'avenir.

Toutes ces contradictions se comprennent par la différence des procédés employés : Louis parlait exclusivement au nom de l'observation clinique, et l'on n'invoque plus maintenant que l'histologie pathologique. M. Brissaud s'en tient opiniâtrement au follicule tuberculeux isolé, dont le diamètre minimun, commun à la scrofule et la tuberculose ne dépasse guère un 20° de millimètre, pour constituer là localisation de celle-ci. Il se complaît dans ces descriptions minutieuses, insaisissables, et s'y étend avec un luxe, une prolixité à n être ni lu ni compris des praticiens. Entre des particules aussi infinitésimales, on conçoit que la différence soit impossible. Il s'irrite et combat ceux qui, comme M. Grancher. conservant le respect de la tradition de la clinique, ne reconnaissent l'identité de la maladie que sur a présence de la lésion adulte : la granulation miliaire transparente ou non. Toutes les altérations embryonnaires an eneures, même la cellule géante, malgré leur similitude', Jeu, identité, sont trop instables, éphémères, pour en faire un

GARNIER. XVI g.

caractère nosologique. Ces éléments de la granulation se caséiflent, changent et disparaissent trop souvent, avant d'y arriver, pour former un caractère distinctif. La granulation seule a la fixité, la stabilité du tubercule vrai et aussi sa généralisation et sa gravité fatale. La conserver comme base essentielle est de tradition française. Remonter plus haut, c'est rompre l'alliance de la clinique avec l'anatomie pathologie pour s'en tenir exclusivement à l'histologie allemande. C'est délaisser le certain pour l'incertain, mettre la partie au-dessus du tout et préférer l'embryon à l'adulte, pour mieux reconnaître et distinguer la sexualité. Les éléments qui n'arrivent pas à constituer, à réaliser cette granulation type ne sont donc que du tubercule fruste, du pseudo-tubercule. C'est du scrofulome, dit M. Grancher, dont les principaux modes de guérison sont la régression, la caséification et l'enkystemeut. (Archiv. de méd., août, septembre et décembre.)

Tout ce qu'il y a à retenir de cette longue exposition, au point de vue pratique, c'est que les tuberculoses locales, sans la granulation type et qui restent telles , sont surtout d'origine scrofuleuse et les moins à redouter. Elles présentent au contraire les plus grandes chances de guérison, à l'opposé de la granulation tuberculeuse, qui se généralise : exemple les tubercules enkystés du poumon observés par Cruveilhier. Les cliniciens n'en connaissaient pas alors le secret, et, si l'histologie moderne parvient à établir qu'il est dans cette différence, ce sera un grand honneur pour elle, mais qui ne changera rien à la mortalité croissante de la véritable tuberculose.

Sans discuter cette conception de l'unité anatomique de la strume et la tuberculose , il faut reconnaître avec M. Dreyfus-Brissac — organe de la grande majorité des membres de la Société médicale les hôpitaux de Paris, où cette discussion a été portée, — que la clinique condamne sans appel cette confusion de deux états morbides, dont l'évolution est essentiellement différente ; la scrofule ayant tous les caractères d'une diathèse et la tuberculose ceux d'une infection. Le follicule tuberculeux n'en saurait être l'élément mixte, puisqu'il se rencontre dans les gommes syphilitiques, les lésions morveuses, la lèpre et une foule d'autres néoplasies appelées tumeurs d'infection par Cohnheim. On produit

même artificiellement ce pseudo-tubercule par des moyens qui n'ont rien de spécifique.

L'histologie la plus déliée ne peut donc résoudre actuellement cette question, pas plus que l'anatomie morphologique. Vouloir définir une maladie par un seul de ses éléments est chose impossible, a dit M. Cornil, en histologiste autorisé. C'est caractériser le charbon par la baetéridie et la dipbthérite par un microbe ou une fausse membrane qui se retrouvent dans une foule d'autres affections. Classer les maladies d'après un seul fait serait un procédé absolument défectueux. La médecine traditionnelle, basée sur l'observation des maladies, est donc encore le point d'appui le plus sûr pour les recherches que nous poursuivons. (Soc. méd. des hôp,,

10 décembre.)

Cette étude des processus locaux n'apporte que des arguments nouveaux, spécieux, sinon probants, à la théorie de 1 infection de la tuberculose. A défaut de donner le critérium anatomique du tubercule, l'histologie moderne réduit les lésions de la phthisie à des altérations banales de l'inflammation, dont la spécificité consisterait en certains parasites. C'est la doctrine des modernes Allemands, greffée sur celle de M. Pasteur, et la seule distinction pour eux entre la tuberculose et la scrofule, car celle-là serait inoculable et celle-ci ne l'est pas. La question est ainsi transformée et se trouve réduite à l'étude d'un microbe. (Gaz. hebd., n" 33.)

Tuberculose scléreuse. C'est le nom donné par M. bnould à une forme de tuberculose pneumonique d'infiltration qui paraît assez fréquente à Lille, surtout parmi les vieillards. Elle consiste essentiellement en un envahissement du tissu pulmonaire par une prolifération conjonctive qui se substitue au parenchyme perméable, épaissit extraordinairement les travées fibreuses des lobules et la plèvre en regard, et finit par convertir les portions de poumon intéressées en une masse imperméable, très ferme criant sous le scalpel, présentant à la coupe des alternances de tissu blanc nacré et de tissu non moins ferme, fortement pigmenté, le tout doué du pouvoir rétractile du tissu cicatriciel, de telle sorte que parfois le poumon entier se réduit à la moitié, au tiers, au quart de son volume normal

11 présente en effet le lobe supérieur gauche du poumon

•r>68 TUBERCULOSE

d'un homme de cinquante-neuf ans, mort dans son service de l'hôpital Sainte-Eugénie et qui offre les lésions suivantes. Divisé du sommet à la base, ce lobe montre que l'extrême sommet et le bord postérieur sont convertis en tissu scléreux, très dur, imperméable, dont la coupe est mélangée de blanc nacré et de stries noirâtres. Au-dessous et en avant de cette masse fibreuse se trouve un noyau à limites diffuses, ovalaire, gros comme une aveline, blanc jaunâtre, dont on ne peut détacher par le raclage que des parcelles ramollies, le reste étant fibreux. La surface de la coupe est ainsi comme becquetée. Ce n'est donc pas là un tubercule cru. Non loin de là s'en trouve un autre, presque du même volume, complètement ramolli et caséeux, dont il ne reste qu'une cavernule après le raclage. Au-dessous, l'ensemble du tissu est ferme, à peine perméable, comme élastique, très pigmenté et granité de petites taches blanches, discrètes, à la forme de feuilles de trèfle, caractéristique du tubercule pneumonique. C'est donc bien évidemment l'association du tubercule vrai et d'une sclérose tuberculeuse. Le tubercule fibreux et caséeux, surtout au sommet, montre qu'il est d'origine pneumonique et qu'il peut ainsi s'organiser. Le salut du malade tient à ce que ce processus scléreux l'emporte sur le processus caséeux.

C'est là précisément ce qui paraît exister le plus souvent sur un bon nombre de tuberculeux de Lille. Après des oscillations persistantes en sens divers, opposés, on voit la santé des sujets se consolider, après une durée plus ou moins longue. Cette forme scléreuse se rencontre particulièrement chez les vieillards, en raison de leur prédisposition physiologique à ce processus. [Soc. centrale de méd. du Nord, octobre 1879.)

Tuberculose laryngée. M. Schmidt recommande l'excision des parties affectées, à l'aide de ciseaux particuliers qui lui ont donné 19 guérisons sur 315 cas, soit 6 0/0 environ. Mais la curabilité de cette pbthisie locale est mise en question, et, si MM. Stœrck et Schnitzler, de Vienne, Gouguenheim, de Paris, et Masseï, de Naples, citent des faits à l'appui, M. Krishaber n'en a jamais observé. Elle s'est toujours présentée comme fatalement mortelle et beaucoup plus rapide que la pbthisie pulmonaire. Si, au point de vue

clinique, il y a des tubercules bénins, comme dans le testicule et la prostate, et des tubercules malins, ceux du larynx sont de ce nombre. L'ulcération disparaît comme les cicatrices le constatent; mais le malade n'en est pas guéri pour cela car la récidive ne tarde pas à se manifester localement, pour évoluer avec une extrême rapidité. (Congrès de laryngologze ce Milan, septembre, et Ann. des maladies du larynx, n° o.)

De la tuberculose du pharynx et de V angine tuberculeuse, par le docteur H. Barth fils, i volume in-8» de 160 pages PGUX Pla„a0chens/hrom°li^ographiées. Tbèse inaugurale, Paris 879. Découverte de l'altération des follicules clos et des éléments lymphatiques, c'est-à-dire histoire ana-

LXSosCe0ToPcale. " ^ de ^

Tuberculose de l'estomac chez les enfants. Plusieurs observations ont montré au docteur Cazin que cette affection, peu connue et peu étudiée, est assez fréquente. Sans avoir la prétention d'en faire l'histoire complète, il relate le fait suivant comme type clinique chez l'enfant, où cette loi me de la tuberculose est surtout commune

Une petite fille de douze et demi était depuis deux ans à hôpital maritime de Berck, pour une adénopathie du cou, qui ne s améliora guère qu'au bout de dix-huit mois de séjour. Les diverses fonctions se faisaient régulièrement lorsque vingt et un mois après son entrée, elle rendit par

h sZtS T , 6 **** etCOm™^ en même temps a s amaigrir. Quelques semaines plus tard, vomissement d un demi-verre de sang pur et noir. Un érvsipèle Tsuc cède et de la poudre d'ipéca lui étant administrée, une véritable hematemôse en résulte, avec selles sanglantes formant un total de 500 grammes de sang dans la même

an? ^ emam' SfUeS 6nC0re ^res, tacheté" de

sang 1 erysipèle augmente ; péritonite et mort

A 1 autopsie, on trouve des tubercules au sommet du

sPérZ npéeiitonéa, ï"?*™- «paXmerf sé eux péntonéal, intestins sains. Ulcération du diamètre

d une pièce de vingt centimes sur la face posténeuiT de

1 estomac, près du cardia, à fond gris rougeâtrtsmMequeî

se détachent en blanc jaunâtre quatre petits tubercules; une quarantaine d'autres petites granulations tuberculeuses sont rencontrées dans le voisinage de l'ouverture œsophagienne de l'estomac ; enfin, en divers points de cet organe, des lésions congestives et hémorrhagiques. Le microscope confirme la nature tuberculeuse des granulations. (Soc. méd. des hôpitaux, mars.)

Tuberculose du muscle cardiaque. D'après une collection de 22 observations, faite par M. Sanger, celte affection, sans symptomatologie spéciale et ne se trouvant guère qu'à l'amphithéâtre, se produit à tout âge. Elle se rencontre sous trois formes distinctes : tubercule circonscrit, avec des nodosités formées d'une seule granulation miliaire ou d'un agrégat de ces granulations; la tuberculose diffuse, où le cœur est envahi dans toute son étendue par un processus qui aboutit à la caséification, et destruction du muscle à son centre. La myocardite primitive, chronique, fibreuse ou caséeuse se rencontre aussi compliquée de granulations tuberculeuses.

Sous le rapport du siège, cette tuberculose se divise : en extra-péricardique, gagnant successivement par continuité le péricarde et le myocarde, dont l'origine est ordinairement un ganglion bronchique tuberculeux, sinon un exsudât pleural; en péri-myocardique , myocardique et endocardique.

Diverses altérations secondaires résultent de celie affection. L'auteur a ainsi constaté un cas d'œdème des valvules du cœur gauche, deux cas d'hypertrophie avec dilatation, un cas de compression des vaisseaux pulmonaires, un cas de rétrécissement de l'oreillette droite et un d'hydropisie du péricarde. (Archiv der HeilL, t. XIX.)

C'est donc là un travail purement anatomique, dont tout le mérite et l'intérêt sont de montr/îr que le cœur est, comme la plupart des autres organes, exposé rarement à la tuberculisation. Aucune utilité pratique ne s'en dégage, sinon que la symptomatologie cardiaque est encore loin d'être connue dans son essence.

Tuberculose testiculalre. Voy. Testicule.