NAISSANCE

DOMICILE et date de rétablissement dans la paroisse.

OBSER- VATIONS,

La présente liste des électeurs, extraite du Registre paroissial et certifiée conforme audit Registre, a été arrêtée en séance du Conseil presbytéral de la paroisse d , le 18 .

Le Secrétaire, Le Président,

Vérifiée en séance du Consistoire d ,le 18 ,

Le Secrétaire , Le Président

Vérifié et arrêté au nombre de électeurs.

, le 18 .

L'Inspecteur ecclésiastique»

MODÈLE S