MÉDECINE

Salle

N° du Lit :

Service de M. le docteur

Ho

Nom et prénoms du malade :

Sexe : Age : État civil : Profession :

Lieu de naissance : Domicile :

Date de l'entrée : Date de la sortie : Date du décès :

VACCINÉ

REVACCINE

AVEC SUCCÈS. SANS SUCCES

NON VACCINÉ

VARIOLE

Diagnostic.

Nom de la maladie.

Aiguë

Chronique

Siège

Variétés

Date du début de la maladie

Période ou degré au moment de l'entrée.

Maladies intercurrentes.

Complications

Guérison . . .

Amélioration