CHIRURGIE

Salle

N° du Lit :

Service de M. le docteur

Ho

Nom et prénoms du malade :

Sexe : Age : État civil : Profession :

Lieu de naissance : Domicile :

Date de l'entrée : Date de la sortie : Date du décès :

VACCINÉ

REVACCINÉ

AVEC SUCCÈS. SANS SUCCES

NON VACCINÉ

VARIOLE

Diagnostic.

Nom de la maladie.

Siège

Variétés

Date du début de la maladie.

Accidents et complications Maladies intercurrentes. . .

Date de l'opération

Nature de l'opération

Siège précis de l'opération

Sans anesthésie

Anesthésie par le chloroforme ....

Anesthésie par l'éther

Anesthésie par d'autres moyens. . .

Accidents consécutifs à l'opération .

Opérations antérieures