N° DU LIT
Service de M. le docteur
Ho
Nom et prénoms de la mère : Age : État civil : Profession :
Lieu de naissance : Domicile :
Date de l'entrée : Date de la sortie : Date du décès :
Jour et heure de l'accouchement :
Nom et prénoms de l'enfant :
Nombre : Sexe :
État au moment de la naissance : Poids :
État à la sortie : Destination :
Allaité
VACCINÉ
REVACCINÉ
AVEC SUCCÈS. SANS SUCCÈS
NON VACCINÉ
VARIOLE
<f> [ Conformation du bassin < . .
g l (vicieuse. . . .
S ? Nombre des accouche- j à terme. . . .
ments précédents \ avant terme.
État habituel ( régulière. . .
delà menstruation j irrégulière..
I Date de la dernière apparition des
Grossesse. | règles
(Accidents compliq. la grossesse.
Époque de la rupture des membranes.
Présentation et position de l'enfant. . .
. . ( naturel
Accouchement jartific.el
Opérations obstétricales
Durée totale du travail . . . .
'.,,. < simple.
Délivrance \ ,. ,
( compliquée
V Accidents pendant le travail
f Régulières
\ Compliquées
bu,TEDEC0[,CHES- Nature des accidents... v Date de leur début
État de la femme à la sortie . <; „
( Non guérie. . .
Mort
Autopsie cadavérique faite ou non faite
Observations particulières .
Le chef de service
BULLETIN STATISTIQUE
MALADIES VENERIENNES.
Salle
N° du lit :
Service de il/, le docteur,
Ho
Nom et prénoms du malade.
Sexe : Age : État civil : Profession :
Lieu de naissance : Domicile :
Date de l'entrée : Date de la sortie . Date du décès :
VACCINÉ
REVACCINÉ
AVEC SUCCES. SANS SUCCES
NON VACCINÉ
Diagnostic.
Nature de l'affection vénérienne
Forme
Siège
VARIOLE
Date de l'invasion . , .
Période de la maladie.
Maladies ( Écoulement blennorrhagiq.
vénériennes 1 Chancres.
antérieures. ^ Autres accidents ........
Traitements antérieurs ,
Accidents et complications Maladies intercurrentes. . .
Traitement. .
Opérations . .
/ buenson
Éta.t \ Amélioration , . .
A la sortie. ] État stationnaire Affsravation. . . .
Mort.
Autopsie cadavérique faite ou non faite .
Observations particulières.
Le chef de service.
BULLETIN STATISTIQUE
