ACCOUCHEMENTS

Salle

N° du lit :

Service de M. le docteur

Ho

Nom et prénoms de la mère :

Age : État civil : Profession :

Lieu de naissance : Domicile :

Date de Ventrée : Date de la sortie : Date du décès :

Jour et heure de l'accouchement :

Nom et prénoms de l'enfant :

Nombre : Sexe :

État au moment de la naissance : Poids

Étal à la sortie : Destination :

VACCINÉ

REVACCINÉ

avec succès. sans succès.

NON VACCINÉ

VARIOLÉ.

Conformation du bassin

Nombre des accouchements précédents

État habituel de la menstruation

j normale . . .

( vicieuse. . . .

I à terme. . . .

\ avant terme.

( régulière. . .

| irrégulière..

^ Date de la dernière apparition des grossesse.

, règles . . .

' Accidents compliq

Époque de la rupture des membranes, Présentation et position de l'enfant. . .

Accouchement!SSi.*

Opérations obstétricales

Durée totale du travail

simple

[ compliquée

Accidents pendant le travail

Délivrance

'1TE II F. con III s.

' Piéguliôres .

Compliquées.

Date de leur début.

État de la femme à la sortie". \ 2Ue"e V " ( Non guérie.

Mort

Autopsie cadavérique faite ou non faite |

Observations i particulières, j

Le chef de service