HÉMORRHOÏDES

ordinairement lever tous les doutes, et que, dans les cas les plus ordinaires, on constate qu'il y a eu des antécédents semblables, et qu'il existe des tumieurs hémorrhoïdales.

b. — Lorsque ces tumeurs sont extérieures, elles sont ordinairement accusées par le malade lui-même, et reconnaissables à la seule inspection : tantôt limitées, tantôt entourant complètement l'anus en bourrelet irrégulier et bosselé, d'un volume variable, comme celui d'un pois et au plus d'un œuf de poule ; d'une consistance qui varie également depuis une flaccidité complète (héraorrboïdes flétries) jusqu'à une dureté- prononcée qui s'explique par une tension congestive récente; leur coloration est ordinairement bleuâtre ou d'un rouge violacé. Dans le cas de congestion, il suffit d'une petite tumeur pour occasionner au malade une douleur locale vive qui augmente parla pression, ou même au simple contact, et qui rend insupportable la position assise.

Par le toucher rectal, on reconnaît les tumeurs hémorrhoïdales aux bosselures irrégulières et molles (à moins de tension congestive) qu'elles forment dans la partie du rectum voisine de l'orifice anal. Le spéculum ani, dont on fait peu usage dans la pratique, permettrait de les voir.

L'existence des antécédents hémorrhoïdaux (congestions et hémorrhagies) ne permettra pas de confondre les tumeurs liémorrboïdales flétries avec des excroissances de Vanus. Il en sera de même avec le cancer rectal, qui s'étend d'ailleurs plus profondément et qui a une dureté squirreuse. Lorsque les tumeurs hémcrrboïdales sont congestionnées, tendues, et même enflammées, on ne saurait les prendre pour ua phlegmon de la marge de Vanus, qui offre un point douloureux, rénitent, profond, en dehors de la marge de l'anus. Les polypes du i^ectum ne pourraient être confondus avec les tumeurs hémorrhoïdales, puisqu'ils sont plus fermes que ces dernières, et qu'ils ne présentent pas les alternatives d'intumescence et de flétrissure des tumeurs hémorrhoïdales.

c. — Les flux sanguins dus aux hémorrhoïdes sont le plus souvent d'une abondance médiocre, mais parfois assez considérables pour faire craindre pour la vie du malade. Le sang ordinairement noirâtre d'abord, puis rouge plus ou moins foncé, s'écoule en bavant; mais au moment de la défécation il peut s'échapper par jet. On pourrait croire à une hémorrhagie d'une partie plus élevée de l'intestin (F. Hé- - MORRiiAGiEs par l'anus) .

Outre les flux sanguins, les hémorrhoïdes peuvent donner lieu à un mw^emew^ purulent ou muco-purulent ; mais c'est un fait rare. Les autres signes antérieurs ou actuels des hémorrhoïdes ne permettent pas d'attribuer cet écoulement blanc à une autre affection, à une ulcération rectale, par exemple.

Outre l'évolution des phénomènes antérieurs, comme on l'a vu dans ce qui précède, la constatation des causes des hémorrhoïdes vient au besoin, dans les cas douteux, aider au diagnostic. Les causes les plus manifestes sont : une constipation habituelle, la congestion menstruelle, une grossesse ou une compression des troncs veineux du rectum ou de la veine porte (Bouillaud).

Il faut encore tenir compte des formes de la maladie. Les hémorrhoïdes, en effet, sont sèches ou fluentes, internes ou externes. On a appelé régulières celles qui surviennent chez l'homme à des intervalles égaux, et i^i'égulières celles qui sont dans une condition contraire. Mais la régularité, tout à fait exceptionnelle, est

loin d'avoir Timportance que lui attribuaient les anciens. 11 en est de même deshémorrhoïdes dites par eux constitutionnelles, et de celles qu'ils considéraient comme critiques, car leur légitimité ne nous est pas encore parfaitement démontrée.

Des nombreuses complications peuvent survenir dans le cours de cette affection, soit pendant les attaques congestives, soit en dehors de ces attaques. Vinflammation des tumeurs est parfois violente; la douleur est alors vive, insupportable, et peut s'étendre au périnée, à la vessie ; les parties enflammées sont rouges, tendues, chaudes, et il survient quelquefois des abcès. On a encore indiqué comme comphcations : la 'phlébite., la chute du rectum^ dont la muqueuse est entraînée au dehors par les efforts de défécation ; la gangrène des tumeurs si, expulsées au dehors, elles sont étranglées et irréductibles ; les fissures et les ulcérations ; la constipation, qui devient secondairement un effet du volume considérable des tumeurs, après en avoir été souvent la cause principale ; et enfin Vanéînie, qui est la conséquence des pertes de sang abondantes.

3° Pronostic. — Le pronostic est presque toujours sans gravité, surtout dans les cas les pkis récents et dans ceux oii une cause accidentelle, telle que la congestion menstruelle, la grossesse, une constipation peu rebelle, viennent à cesser. Cependant il faut apporter quelquefois une certaine réserve dans l'appréciation des suites de la maladie, car la trop grande abondance de Thémorrhagie, qu'on ne saurait prévoir, est une circonstance fâcheuse et qui a pu parfois entraîner la mort. Il en est de même, dans les cas exceptionnels, de la gangrène profonde et de la phlébite suppurative.

Quant à la suppression des hémorrhoïdes, à laquelle nos devanciers ont attribué les accidents pathologiques les plus divers, il y a eu de leur part sur ce point une exagération que les recherches modernes tendent a atténuer. Mais c'est un sujet qui demanderait encore de sérieuses investigations.

HÉPATALGIE. — F. Viscéralgies.

HÉPATITE. — Cette affection, endémique dans les pays chauds, se développe rarement dans nos contrées. Elle est aiguë ou chronique. I. Hépatite aiguë.

1'' Eléments du diagnostic. — On a signalé comme, symptômes de l'hépatite aiguë : un ictère plus ou moins intense; une douleur spontanée à la pression, au niveau de l'hypochondre droit, sourde, profonde, parfois vive, lancinante, et pouvant s'étendre aussi à lëpigastre, au côté droit de la poitrine et jusque vers le cou et ï épaule droite; une augmentation de volume du foie, avec résistance et tension de l'hypochondre à la pression ; vers les organes digestifs : anorexie, bouche pâteuse, soif vive, langue avec enduit au centre et pointillé vif à son pourtour, parfois ■sèche; quelquefois vomissements, hoquet; selles normales, ou diarrhée, ou constipation, et dans ce dernier cas selles décolorées ; rarement il y a des troubles respiratoires, et une impossibilité du décubitus sur le côté gauche ; urines foncées en couleur. — En même temps, phénomènes généraux plus ou moins prononcés : pouls fréquent, parfois jusqu'à 140, rarement irrégulier, céphalalgie, agitation, et, vers la fin de la maladie, pouls petit et misérable, somnolence, délire, affaissement, adynamie. Enfin il faut ajouter à ces symptômes ceux des abcès qui peuvent se former dans le foie et ceux de leur rupture dans différents organes.

2° Inductions diagnostiques, — Le diagnostic de l'hépatite est entouré d'obscu-

rités en raison du peu de constance des symptômes considérés isolément, de l'absence de tout signe pathognomonique, et en raison des complications qui peuvent survenir dans son cours. En tenant compte des travaux basés sur des faits bien concluants d'hépatite et non sur des observations mal interprétées, la difficulté de la question apparaît dans sa réalité pratique, soit pour le diagnostic de l'hépatite aiguë, soit pour celui de l'hépatite chronique.

Parmi les symptômes de l'hépatite, en effet, il n'en est pas un seul qui ne pmsse faire défaut. De plus aucun d'eux ne saurait être considéré comme propre à la maladie. Cependant M. Louis a parfaitement établi que la réunion d'un certain nombre de symptômes avait une valeur significative. On a, selon lui, bien des raisons d'admettre l'existence de l'hépatite, si l'on constate l'ictère uni à la douleur de l'hypochondre, en dehors de toute autre affection aiguë; et tous les doutes sont levés s'il y aeu une invasion fébrile, si les frissons se sont renouvelés, sila fièvre persiste dans le cours de la maladie, si le foie devient volumineux, ou s'il y a seulement tension notable de Thypochondre (Mémoires, p. 402). Dans les faits où un abcès du foie se fait jour au dehors à travers les parois abdominales, ou par les intestins, par les bronches, l'hépatite se révèle pour ainsi dire d'elle-même si elle a été jusque-là méconnue. Le soulagement ressenti vers la région hépatique par suite de l'expulsion du pus est caractéristique, surtout si le pus est mélangé à de la bile ou à des éléments du tissu hépatique visibles au microscope. On ne pourrait confondre ces abcès qu'avec ceux des voies bihaires ; mais dans le cas de cholécystite suppurée, il y ordinairement des calculs mélangés au pus qui s'écoule par l'intestin ou par u abcès de Thypochondre, et il a existé comme antécédents des coliques hépatiques.

Ces diverses considérations ne facilitent malheureusement le diagnostic que dans un nomb re limité de faits. Il en reste toujours un très-grand nombre dans lesquels les difficultés sont grandes, surtout au début de la maladie.

Lorsque l'hépatite aiguë est déclarée, la marche antérieure des phénomènes contribue quelq uefois à éclairer la question. C'est ce qui a lieu s'il est survenu d'abord des frissons plus ou moins intenses, suivis de chaleur, se répétant le soir, et en même temps , ou très-peu de temps après, la douleur de l'hypochondre et l'ictère, comme l'a signalé M. Louis. — Parmi les antécédents étiologiques qui peuvent aussi élucider le diagnostic se place en première ligne l'habitation d'un pays trèschaud, une blessure ou la contusion du foie, V entérite chez les enfants (Legendre), et princ: paiement la dyssenterie qui, ainsi que l'hépatite, s'observe dans les pays la chaleui e:t très-développée, l'humidité excessive, et les miasmes incessamment renouvelé s. Ailvant M. Dutroulau, l'hépatite qui survient dans ces conditions es toujours précédée ou accompagnée de dyssenterie {Mém. Acad. de méd., t. XX, et Traité des maladies des Européens. Paris, 1861, in-8°). Il résulterait de que des symptômes d'hépatite même douteux en toute autre circonstance, acquerront une signification positive s'ils surviennent dans le cours de la dyssenterie, comme l'ont démontré en Algérie MM. Haspel, Catteloup, Cambay et Casimir Broussais. On explique la production de l'hépatite en pareil cas par le transport des matières septiques de l'intestin au foie par les veines, qui aboutissent à la veine porte. Dans nos contrées, l'hépatite aiguë est quelquefois secondaire dans le cours des maladies chroniques intestinales et pulmonaires (.\iidral, Louis); mais cest là plutôt un embarras qu'un secours pour le diagnostic.

On conçoif, d'après ce qui précède, que l'hépalile aiguë puisse être aisément confondue avec plusieurs maladies qui ont avec elle des signes communs.

La congestion du foie donne quelquefois lieu à des douleurs vives, soit spontanées, soit à la pression, et en même temps à un développement de l'organe sans déformation, qui ont certainement été maintes fois rapportées à l'hépatite aiguë. Il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur; car l'affection d'où résulte l'obstacle au cours du sang et par suite la congestion du foie, est ordinairement facile à constater ; et dès lors on sait comment on doit juger les symptômes dont le foie est le siège. Ce sont habituellement, on le sait, les affections du cœur, et plus rarement Fasphyxie incomplète que l'on rencontre en pareil cas.

La pieumonie droite franche préseute des phénomènes locaux tout à fait spéciaux si on la compare à l'hépatite. Mais s'il s'agit d une pneumonie avec ictère, fièvre intense, sans crachats caractéristiques ni signes stéthoscopiques bien accusés, et avec douleur' vers le rebord des côtes, comme on en voit fréquemment chez les vieillards, ce n'est pas d'après la comparaison des symptômes que l'on pourra se prononcer pour une pneumonie, mais seulement d'après la considération delà rareté extrême de l'hépatite aiguë dans nos climats, et au contraire de h fréquence de la pneumonie dans la vieillesse.

La pleurésie aiguë ne saurait être confondue avec l'hépatite. Cependant il faut faire une exception pour h pleurésie diaphragmatique qui s'accompagne d'ictère, et qui pourrait facilement faire croire à une inflammation du foie, dont elle ne se distingue guère que par l'intensité de la dyspnée, lorsque la matité caractéristique de ce genre de pleurésie fait défaut (V. Pleurésie) .

Une autre affection avec laquelle il est facile de confondre l'hépatite est V ictère grave, dans lequel l'intensité des symptômes généraux, jointe à la coloration ictérique des téguments, pourrait en imposer. Cependant l'absence de douleur au niveau du foie et l'absence de tout développement de cet organe, qui est plutôt atrophié en pared cas, suffisent le plus souvent pour établir une démarcation entre les deux maladies.

V inflammation aiguë des voies biliaires ou plutôt de la vésicule (cholécystite), est ordinairement précédée de coliques hépatiques, et débute par une douleur très-vive dans l'hypochondre, douleur suivie d'ictère, de fièvre, et enfin d'abcès de la vésicule. Cette succession de phénomènes ne permet pas de croire à une hépatite.

Parmi les nombreuses affections susceptibles d'être encore confondues (mais moins facilement) avec l'hépatite, on a signalé la gastrite, la néphrite, le cancer et les hydatides du foie, la fièvre intermittente, et enfin une douleur névralgique ou musculaire siégeant à l'hypochondre. Mais il est évident qu'en pareils cas, on ne j)Ourrait croire à l'hépatite qu'en se contentant d'un nombre trop limité de symptômes.

— Ainsi dans la gastrite il y a une douleur avoisinant le foie et des vomissements, jnais ceux-ci sont incessants, et il y a défaut de rénitence dans l'hypochondre.

— Dans la néphrite intense du côté droit, la douleur et la fièvre pourraient en imposer pour une hépatite, si l'état des urines et les autres symptômes de la néphrite n'en éloignaient pas l'idée. — Le cancer du foie a un signe distinctif non équivoque qui le différencie de l'hépatite aiguë, c'est la déformation du foie, augmenté de volume et en même temps inégal et bosselé. — Les hydatides constituent une affection chronique qu'on ne saurait comparer à une hépatite aiguë; mais il ne faut pas oublier que les hydatides peuvent, par suite d'une inOammation delà poche qui les

contient, donner lieu aux signes d'une véritable hépatite. — Quant à la fièvre intermittente, on n'y pourrait croire momentanément, dans certains cas d'hépatite,, que par la répétition journalière de frissons survenant le soir, surtout au début de la maladie. — Enfin j'ajouterai qu'il n'est possible de rapporter à l'hépatite une douleur névralgique ou musculaire siégeant au niveau de l'hypochondre droit que si l'on n'examine pas le malade avec attention.

En supposant l'hépatite aiguë diagnostiquée, son siège an atomique peut-il être précisé? On a bien voulu assigner des groupes de symptômes particuliers à Thépatite de la face concave ou convexe du foie; mais en établissant ces distinctions, ons'est plutôt laissé guider par des vues théoriques que par des faits bien observés, ainsi que l'a fait remarquer Valleix.

J'ai dit plus haut que la rupture des abcès du foie dans les voies naturelles révélait quelquefois la nature de la maladie. Doit-on considérer ces ruptures comme des complications ? Quoi qu'il en soit, on n'oubliera pas que la collection purulente peut s'ouvrir dans une cavité close (le péritoine, la plèvre, et même le péricarde), et causer rapidement la mort.

5« Pronostic. — L'hépatite aiguë est très-grave ; cependant son pronostic n'est pas toujours fatal. C'est surtout lorsque l'hépatite survient dans le cours d'une autre maladie, et quand l'inflammation se termine par suppuration, que la mort est à craindre, à moins que le pus ne soit évacué spontanément ou par une opération chirurgicale, circonstance dans laquelle la guérison a été assez fréquemment observée.