C. Névralgie cervico-brachiale

Les douleurs spontanées siègent principalement à l'épaule et se portent de l'extrémité supérieure du membre jusqu'à l'inférieure, en suivant le trajet des nerfs; parfois on l'a vue prendre sa source dans le creux axillaire et s'irradier d'une

part, vers l'épaule et le cou, et de l'autre vers la main, en suivant le nerf cubital.

Les points douloureux à la pression sont : le point cervical inférieur un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales ; le point post-claviculaire dans l'angle formé par la clavicule et l'acromion ; le ^omt deltoïdien ou circonflexe, à la partie supérieure du deltoïde ; le point axillaire, dans le creux de l'aisselle ; le point épitrochléen, à l'endroit où le nerf cubital contourne l'épitrochlée ; le point cuhitocarpieUj vers la jonction du cubitus et du carpe; le point radial à l'endroit oii le nerf de ce nom contourne Thumérus ; le point radio-carpien, vers l'articulation du radius et du carpe; les points digitaux. La pression des points cubito-carpien et radio-carpien, qui sont le mieux circonscrits, détermine quelquefois une douleur très-grande, et peut provoquer des élancements dans tout le membre. — Comme lésions fonctionnelles, on peut rencontrer dans cette névralgie des contractions spasmodiques des muscles pendant les accès de douleur, et une diminution locale de la sensibilité cutanée.

Une violence extérieure, une brûlure, une piqûre et le rhumatisme musculaire des muscles de l'épaule sont des causes particulières qu'il ne faut pas oublier de rechercher comme étant celles qui ont été ordinairement constatées.

De la limitation des signes de la névralgie résultent les variétés suivantes : les névralgies dites radiale, cubitale, musculo-cutanée et médiane. Quant aux deux dernières variétés, on peut seulement préjuger, d'après les notions anatomiques, les points douloureux qui les caractérisent, car les auteurs qui les ont observées n'ont pas recherché les foyers douloureux à la pression. — La névralgie cubitale est la plus fréquente des variétés de la névralgie cervico-brachiale ; la douleur se fait sentir principalement au niveau des deux derniers doigts de la main et principalement dans le petit doigt, avec engourdissement dans certains cas. — Dans la névralgie radiale, le point douloureux le plus important est le point radial, et, du côté de la main, c'est le pouce qui est principalement douloureux et engourdi. — Enfin le docteur Gamberini a décrit sous le nom de névralgie brachiale nocturne une forme de cette maladie caractérisée par son siège à la main et à l 'avant-bras et par l'apparition nocturne des accès ; les douleurs, partant de l'extrémité des doigts et principalement des deux derniers, s'étendent jusqu'au voisinage du coude, et peuvent être très-intenses ; elles s'exaspèrent par les applications froides, par les mouvements musculaires, qui produisent quelquefois la crépitation des tendons, et eniin, elles résistent au sulfate de quinine (Journ. des conn. méd.-chir., 1848).

D. Névralgie dorso- intercostale.

Cette névralgie, qui est la plus fréquente de toutes, a été nommée névralgie thoracique, intercostale, des nerfs spinaux, irritation spinale, etc. Elle peut occuper un ou plusieurs des espaces intercostaux et la région épigastrique jusqu'à l'ombilic. Elle se montre de. préférence dans les sixième, septième et huitième espaces intercostaux, et plutôt du côté gauche que du côté droit. La douleur spontanée ne présente de particulier que la direction des élancements, qui se portent ordinairement du rachis vers l'épigastre ou la région précordiale, en prenant toujours naissance dans un des points dont il va être question.

Ces points, dans lesquels se fait sentir aussi la douleur provoquée par la pression, sont, pour chaque nerf intercostal : le point postérieur ou vertébral, un peu en dehors de chaque apophyse épineuse, et à peu près vis-à-vis de la sortie du nerf par

le trou de conjugaison ; le ]joi7it latéral, vers la partie moyenne de l'espace intercostal; et le point antérieur, sternal ou épigastrique, un peu en dehors du sternum, adroite ou à gauche de la ligne hlanche épigastrique, ou entre les cartilages, vers la région précordiale. Je dois insister sur le siège épigastrique du point antérieur dans la névralgie des derniers nerfs intercostaux ; sa limitation précise, ne dépassant pas le niveau de la ligne blanche, est un signe diagnostique qui, recherché plus fréquemment par les praticiens dans le cas de douleur épigastrique, empêcherait des erreurs diagnostiques qui ne sont pas très-rares, mais qui ont été hien pins communes lorsque la prétendue gastrite dominait la pathologie systématique de Broussais. Quoi qu'il en soit, c'est au niveau de ces points douloureux, tantôt dans l'un, tantôt dans l'autre, que les grandes inspirations, les efforts de toux, et quelquefois les grands mouvevfients du bras et du tronc, exaspèrent la douleur. ■ — Comme symptômes fonctionnels, Yalleix a signalé dans quelques cas des troubles gastro-intestinaux, et il cite un fait dans lequel des vomissements ont paru être la conséquence de la névralgie dorso-intercostale. Je crois les faits de cette espèce moins rares qu'on ne pourrait le croire. J'en ai rencontré un certain nombre. M, Beau a signalé aussi l'anesthésie cutanée comme une coïncidence fréquente de cette espèce de névralgie.

Une des questions les plus importantes à résoudre est la détermination du caractère idiopathique ou symptomatique de cette névralgie.

Les affections auxquelles on peut rattacher la névralgie dorso-intercostale symptomatique sont nombreuses. Ce sont : le zona, qui donne lieu à des douleurs dorsointercostales très-rebelles ; la congestion pulmonaire, ainsi que je l'ai plusieurs fois constaté (V. p. 214); la bronchite capillaire aiguë (Valleix), la gastralgie (p. 596), et les affections utérines. On a insisté sur la fréquence de cette dernière cause.

Lorsqu'il n'existe pas une des nombreuses affections qui peuvent produire la névralgie dorso-intercostale symptomatique, on doit rechercher si un tempérament nerveux, la dysménorrhée, Vaménorrhée, des coups reçus sur la poitrine, ou une autre cause de névralgie idiopathique, ne viennent pas rendre probable ou certain le caractère primitif de l'affection névralgique.

On a établi le diagnostic différentiel de cette névralgie avec plusieurs affections douloureuses siégeant à la poitrine, et qui s'en distinguent par l'absence des points éloignés douloureux à la pression et par quelques caractères qui leur sont propres : la pleurésie sèche, par le bruit de frottement ; la pleurodijnie, par l'augmentation de la douleur dans les mouvements respirateurs; la méningite spinale, parles convulsions, la contracture, la douleur plus étendue et exaspérée par la pression des apophyses épineuses; le ramollissement de la moelle, par des douleurs égales des deux côtés et rarement augmentées par la pression des apophyses épineuses seulement; enfin, la carie vertébrale, par la douleur vers le rachis que détermine la pression antérieure d'une côte qui correspond à la carie.

Mais si l'on peut croire à une simple névralgie dorso-intercostale en présence des affections qui précèdent, et lorsqu'on examine superficiellement les malades, il est bien plus fréquent de voir prendre la névralgie pour une affection viscérale profonde. C'est ce qui arrive lorsque l'intensité et la fixité de la douleur antérieure absorbent l'attention et font négliger la recherche des autres points douloureux, dont la

conslalalion lèverait tous les doutes. — J'ai vu une dame qui était traitée depuis plusieurs années pour une affection du foie sans autre signe qu'une douleur habituelle vers le rebord externe des fausses côtes, douleur qui céda, pour ne plus revenir, à la simple application d'un petit vésicatoire morphiné ; le point vertébral correspondant était très-évident à la pression. — Un point névralgique fixé au niveau du cœur, ce qu'il est si fréquent d'observer chez les femmes, a fait souvent croire à une affection de cet organe, surtout lorsqu'il existe en même temps des palpitations nerveuses. — Quant à la douleur épigastrique, elle ne saurait plus simuler une gastrite comme autrefois, surtout si l'on constate la limitation de la douleur d'un côté, en dehors de la ligne blanche. On pourrait prendre encore les douleurs épigas- Iriques pour une gast^^algie ou pour des coliques nerveuses, et même pour V angine de poitrine, si l'on ne tenait pas compte de cetle particularité de la douleur provoquée par la pression.

Ce siège différent de la douleur spontanée, la seule accusée ordinairement par les malades, dans certains points à l'exclusion des autres, a fait admettre des formes de la névralgie dorso-intercostale que l'on a eu le tort sans doute de considérer comme des névralgies particulières, mais dont la dislinclion n'est pas moins utile au diagnostic. Telles sont les névralgies dites dorsa/f?, intercostale, mammaire.

Comme complication, on a admis Vherpès %ona. Mais il a été considéré nonseulement comme effet, mais encore comme cause de cette espèce de névralgie, par M. Rayeret M. Notla.

E. Névralgie LOMBO-ABDOMiiNALE.

Cette névralgie est une des plus importantes à connaître au point de vue du diagnostic. Elle représente et elle comprend, en effet, plusieurs étals pathologiques dont on avait d'abord méconnu la nature, et que Valleix a eu le mérite de rattacher à leur véritable origine, ainsi qu'on le verra plus loin. L'obscurité qui a régné d'abord sur ce point provenait en grande partie de la situation des organes variés auxquels se distribuent des branches des plexus lombaire et sacré, plexus dont les anastomoses sont si nombreuses que l'on s'explique très-bien que les douleurs névralgiques ne soient pas toujours limitées dans Tun ou dans l'autre.

La douleur spontanée peut s'étendre des lombes à l'hypogastre, mais c'est surtout dans ce dernier point, un peu en dehors de la ligne blanche, le plus souvent du côté droit, qu'elle se fait sentir, parfois sous forme de coliques, avec sentiment de torsion et de chaleur; elle peut s'étendre jusqu'à l'utérus, et être exaspérée par les mouvements du tronc, les efforts de défécation et parfois par la miction.

Les foyers de douleur sont : le point lombaire, que l'on doit chercher, non contre la colonne vertébrale (comme à la région dorsale pour la névralgie dorso-intercostale), mais immédiatement en dehors du muscle sacro-lombaire, ainsi que Valleix l'avait recormu dans les derniers temps de sa vie; le point iliaque, un peu audessus du miheu de la crête de l'os des îles ; le point hypogastrique, au-dessus de l'anneau inguinal et en dehors delà ligne blanche ; le point inguinal, \ers le milieu du ligament deFallope; le pointscroto/ ou de la grandie lèvre; enfin assez souvent le point utérin, qu'on trouve, par le toucher vaginal, sur un des côtés du col de l'utérus.

Cette névralgie peut être confondue avec le lombago, le tour de reins, \e rhumatisme des parois de Vabdomen, si l'on ne recherche pas les points douloureux, qui ne se rencontrent que dans la névralgie, et avec la péritonite. Les douleurs

Au cancer de ViUérus, à moins de complication névralgique, n'offrent pas non plus ces points douloureux caractéristiques.

La névralgie lombo-abdominale est surtout remarquable par les variétés qui peuvent résufter de l'existence ou de l'exagération de la douleur dans telle ou telle branche nerveuse. ^

La forme ou névralgie utéro-lomhaire ou utéro-lomhO'ahdominale, étudiée par Valleix et par M. Malgaigne, est caractérisée par la douleur propagée au col utérin, du même côté que les points douloureux extérieurs, ce que démontre le toucher vaginal. La leucorrhée (Yalleix, Neucourt, Marrotte) et la métrorrhagie (Jolly, Nouv. liblioth. méd., 1828) ont été constatées comme lésions fonctionnelles de cette névralgie, que, suivant la remarque de Valleix, on a confondue souvent avec des affections utérines d'une tout autre nature.

La névralgie ilio-scrotale n'est que la névralgie lombo-abdommale propagée au scrotum, commeelle peutl'être àla grande lèvre. Elle est caractérisée parla congestion et la douleur souvent excessivement vive qui occupe, chez l'homme, le testicule, dont le simple contact est alors insupportable (testicule douloureux d'Ast. Gooper), ou la grande lèvre chez la femme. On a cité comme lésions fonctionnelles en pareils cas, chez fhomme : des érections plus fréquentes, des désirs vénériens plus répétés, et, comme conséquence de cette variété de névralgie, une véritable orchite dite névralgique, et dont un fait remarquable a été communiqué par M. Marrotte à la Société des Hôpitaux, en février 1851. • j ,

Doit-on faire de la névralgie de la vulve décrite par les auteurs une variété de la névralgie lombo-abdominale, comme pour la névralgie utérine? c'est ce que pensait Valleix. Ouoi qu'il en soit, la vulve est le siège des douleurs spontanées analogues à celles des autres névralgies, et le simple contact, même très-superficiel dans certains cas en est extrêmement douloureux. 11 peut en résulter que le toucher vagmal, l'introduction d'une canule, et surtout le coït, soient impossibles. Une rougeur peu prononcée de la muqueuse et une exsudation blanchâtre légère surviennent quelquefois (Velpeau). Cette névralgie se montre principalement chez les jeunes filles au moment où elles deviennent nubiles, chez les jeunes femmes avant le premier accouchement, et chez celles qui arrivent à la ménopause. Je l'ai observée passagèrement au commencement du travail de l'accouchement; on l'a signalée aussi comme dépendance de diverses altérations de l'utérus et de ses annexes.

On a considéré la névralgie lombo-abdominale comme étant quelquefois le point de départ de la dysménorrhée.

F. Névralgie ano-vésicalè.

Cette névralgie de la vessie et de l'anus a été l'objet d'un article important de M. Velpeau dans le Dictionnaire de médecine en 50 volumes (t. III); elle mérite une attention particulière.

L'anus commence par devenir le siège de douleurs lancinantes, en apparence très-superficielles, revenant assez souvent par accès, d'autres fois continues, mais avec des exacerba tion s. Parfois l'anus se contracte avec force par moments, et se relâche bientôt après; dans d'autres cas il sentfouvre au contraire, au point d'amener une garde-rohe involontaire. Si, en même temps, le col de la vessie n'est pas envahi dès le début, il ne tarde pas à se prendre, et la plupart des signes ratioiinels de la pierre sont promptement la conséquence de cette invasion : besoins dhirmer

pressants, douleurs vives du côté de la prostate ; urines le plus souvent limpides, quelquefois glaireuses ou sanguinolentes, s'arrêtant parfois au milieu de l'excrétion pour repartir un instant après; souffrances augmentant par la fatigue*, cathétérisme ordinairement fort douloureux, causant un sentiment de brûlure remarquable, mais calmant ensuite les douleurs comme par enchantement, dans certains cas.

La maladie étant caractérisée presque uniquement par les douleurs ano-vésicales., il sera facile de la reconnaître aux caractères de ces douleurs, à leur soulagement par le cathétérisme chez certains malades, à la marche de l'affection par accès, à son développement fréquent pendant un état hémorrhoïdal de la fm du rectum (Velpeau) , et enfin à l'absence de lésion anatomique grave au niveau ou dans le voisinage de l'anus ou du col de la vessie. Ce ne serait pas sans inattention, et seulement si l'on ignorait l'existence de cette espèce de névralgie, que l'on pourrait, en présence de ces symptômes, croire à l'existence d'une pierre dans la vessie et surtout tailler le malade, comme M. Velpeau l'a cependant vu faire trois fois! De semblables erreurs de diagnostic sont d'autant plus déplorables que l'on doit regarder comme constante la terminaison de cette névralgie par la guérison.

G. Névralgie crurale.

Le nerf crural est très-rarement affecté isolément de névralgie, tandis qu'il l'est au contraire assez souvent dans les cas de violente sciatique. Les points douloureux sont disséminés et circonscrits dans les lieux oii le nerf devient superficiel et envoie des rameaux cutanés, dans Vaine, à la partie interne de la cuisse^ du genou, du pied. Comme troubles fonctionnels, on a noté des lésions de la sensibilité et des mouvements (Notta).

H. Névralgie sciatique.

Cette névralgie, appelée fémoro-poplitée (Chaussier) ou simplement sciatique, est anciennement connue. Mais son étude n'a acquis une précision suffisante que par les travaux plus modernes, et particulièrement parles recherches de Yalleix.

La douleur spontanée, continue ou contusive, de la névralgie sciatique est souvent très-pénible; elle occupe les foyers ou points douloureux d'où partent aussi des élancements plus ou moins fréquents, suivant le trajet du nerf, que le malade indique lui-même.

Lorsque la douleur est très-violente, les mouvements et la marche l'exaspèrent, surtout au moment oii le pied appuie par terre; parfois cependant la marche est facile et même soulage au bout d'un certain temps. Ordinairement le membre ou seulement l'une de ses parties, le pied par exemple, est simplement le siège d'un engourdissement.

Les points douloureux sont : le point lombaire, immédiatement au-dessus du sacrum ; le point sacro-iliaque, au niveau de l'articulation du même nom, un peu au-devant de l'épine iliaque postérieure et supérieure ; le point iliaque, vers le milieu de la crête de l'os des îles ; le fessier, au sommet de l'échancrure sciatique ; le trochantérien, vers le bord postérieur du grand trochanter ; le fémoral supérieur, le fémoral moyen et le fémoral inférieur, dans le trajet du nerf le long de la cuisse; le poplité; le rotulien, sur le bord externe de la rotule; h péronéo-tibial, vers l'articulation du péroné et du tibia; lepéronien, point important au niveau de l'endroit oii le nerf contourne le péroné ; le malléolaire, à la partie postérieure et inférieure de la malléole externe; le dorsal du pied ; et enfin le plantaire externe.

596 ' NKVRALGIES.

qui est assez rare. Ces différents points se retrouvent ordinairement en assez grand nombre, et plusieurs peuvent être désignés par le malade lui-même ; les ])liis fréquents sont ceux qui siègent vers l'articulation sacro-iliaque, le grand trocbanler, la tête du péroné et la malléole.

M. Notla a appelé particulièrement Taltention sur les lésions des mouvements et delà sensibilité, en analysant les observations publiées et les siennes. Ces lésions fonctionnelles sont loin d'être constantes. Ce sont : les tremblements musculaires que déterminent les accès, les crampes, la faiblesse ou la semi-paralysie du membre (Cotugno), et plus rarement la paralysie complète des extenseurs du pied, dont M. Notta cite un fait, et dont j'ai observé aussi un exemple authentique; Vairophie du membre, due non-seulement à son immobilité, comme le fait remarquer M. Notta, mais encore à une lésion de nutrition liée à celle des mouvements ; cette atrophie peut être partielle et complète, comme cela existait pour les extenseurs dans le cas de paralysie que j'ai observé. Enfin une lésion observée au moment des accès, mais qui est ordinairement persistante ou consécutive, c'est Vanesthésie cutanée, qui n'est pas générale, mais limitée à certaines parties formant des espèces de plaques insensibles.

La marche de la névralgie sciatique présente ceci de particulier, que les retours périodiques et réguliers des accès sont plus rares que dans les autres affections du même genre, quoiqu'elle offre les mêmes exacerbations irrégulières, la même variabilité de durée, et la même fréquence des récidives.

Parmi les éléments étiologiques qui peuvent éclairer le diagnostic, les mieux démontrés sont le décubitus sur la terre humide, les contusions ou les blessures du nerf, les lésions de l'utérus, les tumeurs du bassin (surtout dans les cas de névralgie sciatique rebelle) , certains kystes de l'ovaire, la grossesse, d'énormes tumeurs hémorrhoïdales ou même fécales, ainsi que Sandras en a cité un exemple {Union méd., 1851). On voit que la névralgie sciatique peut être simple ou symptomatique d'affections très-diverses.

Le diagnostic différentiel est d'une grande importance si l'on compare les signes de cette névralgie à ceux de la coxalgie. — La coxalgie, en effet, peut en imposer d'aulant mieux pour une névralgie sciatique qu'il existe de part et d'autre des points douloureux à la pression, à la hanche, au genou, derrière la tête du péroné, et des douleurs spontanées que la toux et la marche peuvent transformer en élancements jusque dans le pied. Mais dans la maladie de l'articulation, la pression du grand troclianter détermine une douleur profonde et violente, aggravée surtout quand on veut imprimer au membre des mouvements de flexion et d'extension de la cuisse (Yalleix); bientôt d'ailleurs la fièvre hectique et le dépérissement rendent le diagnostic très-facile. — La paralysie incomplète du membre, qui s'observe dans certaines névralgies sciatiques, ne saurait être confondue avec une autre espèce de paralysie, dont elle se distingue par les points douloureux caractéristiques.

Le rhumatisme musculaire siégeant sur le membre pelvien ne saurait être confondu non plus avec la névralgie qui m'occupe, parles raisons que j'ai données en traitant du diagnostic des névralgies en général.

Le siège et l'isolement de la douleur dans une branche ou un filet nerveux du sciatique peut donner à la névralgie un caractère particulier, qui en fait une variété de la névralgie sciatique, mais non une névralgie distincte. Telle est celle qui

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est bornée aux nerfs plantaires, et qui a été dénommée névralgie plantaire interne tju externe.

Comme complication de la névralgie sciatique, j'ai vu la paralysie complète des muscles extenseurs du pied, avec atrophie, persister après bien des années chez le malade dont j'ai parlé plus haut.