I. Voile du palais

En 1851, MM. Trousseau et Lasègue attirèrent l'attention sur cette paralysie chez les enfants, et peu après, M. Morisseau (de la Flèche) la signalait chez les adultes (Union méd., 1851). Elle a été plus tard étudiée par M. Maingault.

Elle se diagnostique facilement au nasonnement de la voix qui est quelquefois incomprise, à iHmpossibilité de souffler' ou de sucer (l'occlusion des orilices pharyngiens des narines ne pouvant avoir lieu), à la gêne de la déglutition, qui s'accompagne du passage des boissons par le nez, ou de la pénétration des aliments solides dans le larynx, à \ immobilité et au défaut d'oscillations du voile du palais et de la luette, et enfin à leur insensibilité lorsqu'on les pique.

Le nasonnement fait soupçonner cette paralysie, que constate facilement la simple inspection de la gorge, et que peut faire disparaître subitement ou rapidement, dans la plupart des cas, une électrisation directe, faite avec les deux conducteurs séparés l'un de l'autre dans un même manchon. On ne saurait confondre la paralysie du voile (lu palais avec la division congénitale du palais ou du voile. La raucité de la voix (lue à cette paralysie a été prise pour une affection syphilitique dans un fait observé par M. Hardy, qui reconnut l'erreur (Maingault, De la paralysie diyhthérique, 1860, p. 103).

La paralysie du voile du palais est produite par des causes diverses, parmi lesquelles les angines, et surtout la diplitliérie pharyngienne, sont les plus fréquentes. A la suite de cette dernière affection, elle est presquci toujours la première localisalion de la paralysie généralisée qui lui succède quelquefois. Dans lespèce de paralysie (^ui suit, celle du voile du palais peut être méconnue lorsque, ainsi que la vu M. Duclienne, le voile atteint dans sa myotilité, mais non dans sa sensibihlé, se contracte sous l'influence des piqûres (mouvements rédexes).

J. Paralysie de la langue, du voile du palais et des lèvres.

Cette paralysie constitue quelquefois une espèce morhide distincte queM.Duchenne a fait connaître (De V Électrisation localisée^ 2^ édition, 1861, p. 650 et suiv.). Elle se montre d'emblée chez les adultes de quarante à soixante ans. Elle est apyrétique, sans aucun trouble du côté des centres nerveux et essentiellement progressive. Elle débute ordinairement par une difficulté dans \ articulation des mots, puis survient une gêne graduelle delà déglutition tient aussi à une paralysie musculaire de la langue, et qui permet d'abord difficilement d'avaler les liquides, ce qui fait que la bouche est incessamment remplie de salive visqueuse ; la difficulté de la déglutition a bientôt lieu aussi pour les aliments solides ; enfin la paralysie gagne les muscles moteurs du voile du palais et le muscle orbiculaire des lèvres. l\ résulte du défaut d'occlusion des orifices postérieurs des narines une gêne plus grande dans l'articulation des mots (surtout des labiales) et le passage dans les fosses nasales d'une partie des boissons ou des aliments liquides. De plus, l'orbiculaire des lèvres étant atteint, celles-ci ne peuvent se contracter pour siffler ni se rapprocher, ce qui laisse les dents découvertes et gêne l'articulation des voyelles o '^t u. L'action tonique prédominante des muscles des commissures agrandit Iransver-

salement la bouche, et les lignes naso-labiales se creusent et s'arrondissent en donnant à la physionomie un air pleureur particulier que M. Duchenne a trouvé chez tous ses malades. A ces symplômes se joignent, vers la fin, des accès à' étouffement ou de suffocation revenant par accès le jour ou la nuit, spontanés ou provoqués par les mouvements, et se compliquant de syncopes qui vont en s'aggravant et qui peuvent faire périr le malade. La marche chronique de la maladie est, en effet, fatalement progressive, et lu mort en a été la conséquence dans les treize faits recueilHs par M. Duchenne, après une à trois années de durée. M. Costilhes a vu la mort survenir cinq à six mois après le début (Ga%. hebdomad., 1860).

Cette singuhère affection a été confondue avec plusieurs aulres maladies. La gêne de la déglutition a fait croire à une pharyngite; l'accumulaiion de la salive dans la bouche à une stomatite simple, bien que la muqueuse soit toujours exempte de rougeur; le nasonneraent de la voix et le passage des liquides dans les fosses nasales, à une paralysie simple du voile du palais, qui s'en distingue cependant par rintégrité des mouvements de la langue et des lèvres. L'atrophie musculaire de la langue et des lèvres pourrait aussi être confondue avec la paralysie qui m'occupe, si, dans les cas d'atrophie, ces organes n'étaient pas atrophiés seulement lorsque la maladie est déjà ancienne et très-étendue, et par conséquent facilement reconnaissable ; déplus la langue a perdu alors de son volume, tandis qu'elle est seulement abaissée sur le plancher de la bouche et comme plissée longitudinalement dans les cas de paralysie. Il faut que l'on sache cependant que les deux maladies peuvent se rencontrer réunies chez le même sujet, comme dans l'observation publiée par M. Dumesnil (de Rouen) dans la Ga%ette rnédicale (1860).

Des faits relatifs à cette espèce de paralysie ont été observés en outre par M. Costilhes et par M. Trousseau. Une autopsie, faite avec le plus grand soin (Duchenne, Ga%. hebdomad., 1861), est venue démontrer que cette affection pouvait être indépendante de toute lésion anatomique non microscopique des centres nerveux, des nerfs, ou des muscles paralysés.

Cette paralysie atteint quelquefois le muscle élévateur de la lèvre inférieure (muscle de la houppe du menton), le carré des lèvres et le triangulaire des lèvres. Enfin, dans un cas observé par MM. Trousseau et Duchenne, et dans celui de M. Dumesnil, un des membres supérieurs était notablement affaibli en même temps.

K. Larynx.

On doit, suivant M. Duchenne, rapprocher de la paralysie du voile du palais consécutive à la pharyngite, celle du larynx, caractérisée par une aphonie plus ou moins persistante, survenant à la suite de symptômes inflammatoires localisés dans le voisinage du larynx, et que dissipe V électrisation de ce dernier organe. Deux observations rapportées par cet ingénieux observateur méritent de fixer l'attention des praticiens. La même paraly^ie peut résulter d'autres causes : de V intoxication saturnine, de Xhystérie, par exemple, ou bien être consécutive à la diphthérie laryngienne (croup) ou à d'autres maladies aiguës. L'électrisation du larynx est un excellent moyen de diagnostic lorsqu'il fait cesser l'aphonie, quelquefois instantanément (Duchenne).

L, Diaphragme.

M. Duchenne (de Boulogne) a publié im mémoire très-intéressant sur le diaphragme et sur la paralysie et la contracture de ce muscle, en faisant remarquer

qu'avant lui la paralysie du diaphragme était considérée à tort comme trop rapidement mortelle pour qu'on en puisse observer les symptômes, l'inspiration qui se fait alors par les intercostaux et par les autres muscles inspirateurs suffisant à rhématose.

Les symptômes de cette paralysie sont les suivants : au moment de l'inspiration, pendant que la poitrine se dilate, Vêpigastre et les hypochondi^es se dépriment; ;iu moment de l'expiration, au contraire, pendant que les parois thoraciques reviennent sur elles-mêmes, Vêpigastre et les hypochondres se dilatent. On sait que c'est l'opposé qui se remarque dans l'état sain. Lorsque l'action du diaphragme est seulement diminuée, les phénomènes insolites que je viens d'exposer ne se manifestent que dans les grands mouvements respiratoires ; et enfin si la paralysie n'a lieu que dans une moitié du diaphragme, les troubles de la respiration n'ont lieu que du côté correspondant.

D'autres troubles fonctionnels résultent du défaut d'action du diaphragme : les mouvements respiratoires, selon M. Duchenne, sont alors habituellement plus fréquents qu'à l'état normal. On ne soupçonne pas le malade atteint d'une lésion aussi grave en le regardant respirer pendant le sommeil ; mais que, dans l'état de veille, le malade vienne à faire quelque effort, soit pour marcher, soit pour parler ; qu'il éprouve la plus légère impression, à l'instant sa respiration s'accélère (48 ou 50 inspirations par minute), les muscles appelés respirateurs extraordinaires par Galien (trapèzes, sterno-mastoïdiens, dentelés, grands pectoraux, grands dorsaux) entrent en contraction; la face rougit, le malade étouffe; il est forcé, s'il marche, de s'asseoir après quelques pas, ou s'il veut parler, de reprendre haleine pour continuer sa phrase qu'il ne peut terminer sans s'arrêter à chaque instant. Le sujet dont le diaphragme ne se contracte plus ne peut inspirer longuement sans être comme suffoqué par l'ascension de ses viscères dans sa poitrine. La voix est plus faible; rarement l'aphonie est complète, si même elle n'est pas due à d'autres causes. La toux, l'éternument, provoquent aussi une grande gêne dans la respiration. L'expectoration et l'expuition sont difficiles, quelquefois même impossibles ; enfin la défécation exige de grands efforts et se fait avec peine.

On peut ajouter que, lorsqu'il y a défaut d'abaissement du diaphragme d'un seul côté, on le reconnaît plus facilement en apphquant les deux mains sur les deux hypochondres (Duchenne) .

Gomme le fait remarquer M. Duchenne, il n'y a que le défaut d'action du diaphragme qui puisse rendre raison de la perversion de l'isochronisme des mouvements de dilatation ou de resserrement du thorax et de l'abdomen, pendant la respiration, surtout quand on fait respirer largement le malade. Ces phénomènes et les troubles fonctionnels qui les accompagnent sont donc les signes pathognomoniques de l'inertie du diaphragme. Mais devons-nous ajouter, avec M. Duchenne, que cette inertie du diaphragme est nécessairement le résultat de l'atrophie ou de la paralysie de ce muscle? ce serait, à mon avis, aller beaucoup trop loin. De ce que plusieurs observateurs distingués, MM. Aran, Racle, Lemaire, après avoir eu connaissance du travail de M. Duchenne, aient signalé des faits à' inertie du diaphragme (comme Stokes l'avait déjà constaté pour l'empyème) dans les cas d'inflammations de la plèvre ou du péritoine, il ne s'ensuit pas que cette inertie soit ime paralysie ou une atrophie. J'ai étudié les phénomènes respiratoires dont il est ici question dans un grand

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nombre de faits, et j'ai trouvé que, dans tous ceux où il y avait une lésion ou une vive douleur dans les parties voisines du diaphragme, l'inertie de ce muscle devait être attribuée au besoin instinctif d'éviter, à chaque mouvement respiratoire, la douleur causée par les mouvements du diaphragme. Ce qui le prouve, c'est que, dès que la douleur était atténuée, les phénomènes de l'inertie dlaphragmatique disparaissaient ; une autre preuve, c est que, dans les faits rappelés par M. Duchenne, d'inertie par inflammation des séreuses voisines du diaphragme, 1 electrisation des nerfs phréniques rétablissait immédiatement les mouvements normaux de Ja respiration. .

On doit donc distinguer la simple inertie du diaphragme de sa paralysie réelle. Cette dernière sera manifeste lorsque, en l'absence de lésions douloureuses voisines pouvant expliquer l'inertie du muscle, il existera une des conditions pathologiques suivantes : 1° une atrophie musculaire progressive plus ou moins généralisée et qui aura par conséquent envahi déjà un grand nombre de muscles ; une intoxication saturnine avec paralysie généralisée; 3° enfin, s'il s'agit d'une femme encore jeune, r/iî/5fme. • j i

On devra toujours explorer avec soin les voies respiratoires, dans la crainte de la complication si redoutable dans ses effets que M. Duchenne a signalée : la bronchite.

La gravité du pronostic, en effet, dépend principalement de cette comphcatioii, en apparence si minime qu'on pourrait être porté à ne pas la rechercher.

M. Œsophage.

La paralysie de l'œsophage a été distinguée m passagère et durable par M. Mondière, à qui l'on doit le travail le plus complet qui ait été publié sur ce sujet [Ardi. de méd., 1850, t XXIV). Elle est également ou incomplète ou complète, et

parfois subite. 7 7 /•

La paralysie incomplète se caractérise par la difficulté d'avaler les corps Liquides ou solides d'un petit volume, taudis qu'ils parviennent dans l'estomac s'ils sont jetés d'un seul coup et promptement en certaine quantité dans le pharynx. Quelques malades n'avalent qu'à la condition de boire après chaque bouchée — La déglutition est tout à {?^viimpossible lorsque la paralysie est complète; le bol alimentaire, malgré les efforts de déglutition du malade, s'arrête à la partie supérieure de l'œsophage ou dans le pharynx, d'où il peut passer dans les voies aériennes, ce qui détermine de la toux, de la suffocation et même V asphyxie ; d'autres fois, l'expiration chasse les aliments par la bouche et par le nez. Les efforts impuissants du malade pour avaler s'accompagnent souvent d'agitation, et même de

convulsions. .

On a pris quelquefois la paralysie de l'œsophage pour un rétrécissement de ce conduit, et l'on a employé le cathétérisme œsophagien, qui démontrait alors lacilement l'absence de tout obstacle. La sonde est donc un excellent moyen diagnostique. Je pourrais rappeler à ce propos des faits dans lesquels on facilitait la déglutition et l'alimentation des malades en poussant les aliments dans l'estomac à l'aide d'une tige appropriée, ou en laissant en place une sonde, comme le fit Desault.

La paralysie de l'œsophage dépend de causes très-variées, qui agissent principalement sur les nerfs pneumo-gastriques, soit dans l'intérieur du crâne (affections cérébrales), soit en dehors de celte cavité. Elle n'est pas rare chez les aliènes paralytiques, et s'ils tombent en syncope en mangeant, il faut, comme l'a recommande

Esquirol avec raison, penser à raccumulalion des aliments dans le pharynx par le fait de la paralysie œsophagienne, et les extraire.

Il est facile de rapporter la paralysie œsophagienne à sa véritable cause dans les cas de cette espèce ; mais il n'en est pas de même dans ceux oii une tumeur interne comprime le pneumo-gastrique. S'il existait des accidents syphilitiques, on pourrait croire à une exostose des vertèbres comprimant ce tronc nerveux, si un traitement spécial faisait diminuer ces accidents et la paralysie œsophagienne en même temps, ainsi que le professeur Wilson en a observé un exemple. On n'oubliera pas que Ton a vu cette paralysie survenir à la suite de fièvres graves, notamment de la fièvre jaune (Monro) et de la fièvre typhoïde. On doit considérer comme des faits exceptionnels ou mal étudiés ceux de paralysie passagère de l'œsophage, attribuée à des affections vives de l'âme, à l'abus des liqueurs alcooliques, au principe rhumatismal, à certains gargarismes contenant un sel de plomb.

La paralysie œsophagienne n'est pas toujours mortelle, même lorsqu'elle est plus ou moins longtemps prolongée. Son pronostic est subordonné à la cause qui l'a produite.

N. Muscles abdominaux, intestins, rectum.

La paralysie incomplète des muscles abdominaux, plus encore que celle du diaphragme, a pour effets principaux la dysurie et la constipation. — La paralysie des intestins ne peut être que soupçonnée à la lenteur ou à l'arrêt de la circulation des matières solides, liquides ou gazeuses. Elle pourrait expliquer, ai-je dit précédemment, les accidents graves observés chez les vieillards par suite d'un météorisme excessif. — Quant à la paralysie du rectum, elle est plus franchement caractérisée par la rétention et l'accumulation des matières fécales dans cet intestin. Ce ne sont pas seulement les lésions graves des centres nerveux qui produisent cette paralysie rectale, comme Font avancé certains auteurs ; on les observe assez fréquemment aussi dans les paralysies sans lésions de ce genre,