X. — Paralysies générales symptomatiques

Après ce que j'ai dit précédemment des divers genres de paralysies, je n'ai qu'à ' rappeler les espèces symptomatiques qui sont susceptibles de se généraliser et qui sont exemptes de troubles cérébraux concomitants.

Ces paralysies se montrent dans les conditions suivantes : avec une légère compression de la partie supérieure de la moelle due à des lésions diverses; — par suite de Yatrophie musadaire progressive étendue à un grand nombre de muscles dans les diverses parties ducor[)s; — avec les intoxications alcoolique, saturnine (p. 509), par le sulfure de carbone, par l'arsenic, par les miasmes paludéens (Voyez p. 505 et l'observation de M. Colin dans la Gazette hebdomadaire, 1860); — dans V anémie ou la chl oro-anémie, les cachexies ; — à la suite de la diphthérie; — après la plupart des 7naladies aiguës; — enfin dans le rhumatisme.

B. — Paralysies générales progressives primitives.

te diagnostic de ces paralysies, dont le groupe nosologique n'est pas encore biefi défini, est une des questions les plus épineuses delà pathologie. 11 me semble cependant qu'en suivant la marche précédemment indiquée, on arrivera assez souvent à les constater. Mais quelles sont les limiles nosologiques du genre? Il me paraît évident que, pour les établir, il faut écarter, comme je Fa-i fait, de la classe des paralysies généralisées: d'abord celles avec troubles cérébraux, et ensuite, parmi les paralysies sans troubles intellectuels, les paralysies qui sont manifestement secondaires ou symptomatiques d'un état pathologique défini et connu, ainsi que je l'ai rappelé plus haut.

Après cette exclusion, on arrive à un groupe très-reslreint de paralysies générales dites idiopathiques, mal connues pour la plupart, et dont il serait difficile par conséquent de tracer un tableau suffisamment exact. On pourrait ranger ici les paralysies générales produites par la foudre (dont le diagnostic ne peut être mis en cause), celles qui ont été attribuées à tort ou à raison à un* travail excessif des muscles, toutes celles enfin de cause inconnue, qui ont été décrites par Requin et Sandras sous la dénomination de paralysies générales progressives idiopalhiques, et en supposant qu'elles ne rentrent pas dans une des espèces précédemment indiquées.

Quoique cette dernière réflexion semble mettre en doute l'existence des paralysies générales primitives ou idiopatlii(|ues, il est évident pour moi qu'elles existent (comme je l'ai dit à propos des paralysies en général), mais qu'elles sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a pensé.

m. Paralysies localisées ou partielles.

Que les paralysies partielles se montrent isolées, ou se combinent entre elles sous l'influence des causes générales que j'ai rappelées, elles n'en ont pas moins des caractères particuliers, des conditions pathologiques et une signification qu'il est indispensable de connaître. Plusieurs de ces paralysies constituent d'ailleurs, non de siiuples symptômes, mais de véritables maladies.

Je vais m'occiipcr successivement : 1*^ de l'hémiplégie ; 2° de la paraplégie ; 3" de la paralysie faciale; 4" des paralysies des muscles de l'épaule ; 5^ d'un des metubres supérieurs; 6° d'un des membres inférieurs; 7° de la paupière et des muscles de l'œil; 8° de la langue ; 9^ du voile du palais ; lO** de la langue, du voile du palais et des lèvres; H*' du larynx; 12° du diaphragme; 13° de l'œsophage; 14° des muscles abdominaux, des intestins, du rectum; 15° du sphincter de l'anus ; 16° de la vessie.

Les considérations générales dans lesquelles je suis entré, au début de cet article, abrégeront beaucoup ma lâche dans l'étude de ces paralysies locales, à propos desquelles je n'insisterai que sur les particularités qui leur sont propres. Je passerai sous silence certaines paralysies plutôt soupçonnées que reconnues, et que l'on a cru être l'origine de troubles fonctionnels de certains organes. C'est ainsi que l'on a attribué la lenteur de la circulation, la faiblesse ou l'intermittence du pouls et une syncope mortelle, à la paralysie du cœur ; les troubles de la circulation et les dilatations anévrysmales ou variqueuses à la paralysie des artères et des veines; les pollutions involontaires à la paralysie des fibres musculaires lisses des vésicules séminales et des canaux déférents.

A. HÉiMIPLÉGIE.

Cette paralysie, qui affecte une des moitiés du corps ou les deux membres droits •ou gauches, est celle qui est la plus ordinaire. Ses caractères sont si nets, qu'elle n'a pas besoin d'une description particulière, et que l'on peut lui appliquer la plupart des généralités exposées au début de cet article. Je rappellerai seulement qu'elle est tantôt subite et tantôt graduelle, tantôt complète et tantôt incomplète, et, dans ce dernier cas, plus flicilement reconnue au membre iuférieur qu'au supérieur, en raison du poids du corps que doivent supporter les extrémités pelviennes.

Les conditions pathologiques de l'hémiplégie sont nombreuses. Elles se rattachent d'abord à la plupart des lésions de la pulpe cérébrale développées du côté opposé à celui de l'hémiplégie, à la sim[)le congestion, mais le plus souvent à l'hémorrhagio, plus rarement'au ramollissement. L'hémiplégie résulte de toutes les causes très-diverses de compression d'un hémisphère; c'est ce qui explique l'hémiplégie subite •ou graduelle dans l'hémorrhagie méningée cérébrale que l'on observe chez les vieillards, mais qui est exceptionnelle dans la même affection chez les enfants (Barthez €t Rilliet). Les tumeurs, les exostoses, doivent aussi être rappelées ici comme causes d'hémiplégie. L'hémiplégie faciale du même côté que la paralysie des membres se joint ordinairement à cette dernière; mais, comme l'ont démontré les recherches de M. Gubler, l'hémiplégie alterne (paralysie fîiciale d'un côlé coïncidant avec la paralysie des membres du côté opposé) annonce le plus souvent que la lésion occupe le mésocéphale. — Les lésions du cervelet peuvent produire aussi l'hémiplégie, tantôt du même côté que la lésion, tantôt du côté opposé. — On a ■attribué encore certaines hémiplégies, non à une lésion de l'encéphale ou de ses membranes, mais à l'infarctus embolique d'un de ses troncs artériels (F. p. 316). — Il est très-rai e qu'une lésion latérale de la moelle (à sa partie supérieure) produise une hémiplégie comme Oîîivier en a cité quelques exemples. Elle siège alors du même côlé que la lésion, et peut résulter d'une simple déviation du rachis comprimant latéralement la moelle.

Mais ce qui rend le diagnostic de l'hémiplégie difficile à élucider, c'est son apparition fréquente indépendamment de toute lésion matérielle des centres nerveux, et

lorsqu'il n'y a pas de symptômes concomitants suffisants pour trancher la question. Parmi ces hémipléo^ies, les plus remarquables et les mieux accentuées sont san^ contredit les hémiplégies hystériques. De même que celles dues à une lésion de la moelle épinière, elles apparaissent sans les troubles cérébraux que l'on rencontre le plus souvent (non toujours cependant) au début des hémiplégies par lésion cérébrale. M. Simpson a signalé l'hémiplégie comme devant quelquefois donner l'idée d'examiner les urines, dans lesquelles on peut constater la présence de l'albumine, qui expliquerait Thémiplégie (?).

B. Paraplégie.

Getle limitation de la paralysie aux membres inférieurs peut, si elle est incomplète, être méconnue, lorsque l'on examine le malade couché, et que l'on se contente de lui faire soulever ses membres dans son lit pour juger de leur myotililé. Il lui est alors possible, en effet, d'opérer ces mouvements étant couché, tondis que l'exercice de la marche peut présenter une difficulté caractéristique. Il est donc essentiel de Aiire marcher le malade dès que Ton soupçonne un aff liblissement paraplégique des membres inférieurs. Accompagnée fréquemment de fourmillements, la faiblesse des membres pelviens est d'abord marquée dans l'articulation tibio-tarsienne, d'où elle gagne ensuite plus haut; la pointe du pied tr;iîne d'abord et fait broncher le malade sur un terrain inégal, puis le genou fléchit sous le poids du corps et les membres sont soulevés dans la marche par des mouvements caractéristiques de la hanche ou du tronc. La sensibihté est en même temps diminuée; il semble au malade que ses pieds appuient sur un corps mou, comme sur un tapis. La paraplégie peut aussi être absolue immédiatement à son début, ou le devenir graduellement. La station est alors complètement impossible. A la paralysie musculaire se joignent celle de la sensibilité et le plus souvent la paralysie de la vessie et du rectum. Les membres af ectés ont quelquefois de la roideur, et sont le siég(^ de douleurs sourdes ou de picotements, parfois de points dermalgiqnes (Valleix). Ces derniers ne feront pas croire à une névralgie sciatique avec affaiblissement des mouvements, attendu qu'un seul membre est habituellement atteint dans cette dernière affection.

Les conditions pathologiques de la paraplégie sont importantes à rappeler. Ce sont d'abord la myélite, la congestion, l'hémorrhagie et les autres lésions delà partie inférieure ou moyenne de la moelle, les compressions qu'elle subit, les oblitérations aortiques, et les maladies des organes génito-urinaires chez l'homme et cliez la femme. Mais d'autres conduions très-nombreuses en dehors de lésions appréciables^ ont été également observées, et rappelées par M. Raoul Leroy (d'Etiolles) dans son ouvrage sur les paraplégies (1856). C'est la chloro-anémie compliquée d'hystérie^ l'anémie par pertes sanguines exagérées, les pertes séminales involontaires, les fièvres graves, l'irritation gastro-intestinale, la pellagre, l'intoxication saturnine ou arsenicale, l'action prolongée du froid et la diathèse rhumatismale, l'asphyxie, certaines affections cérébrales (ce qui doit être admis avec beaucoup de réserve). Il faut ajouter à ces causes de paraplégies la glycosurie (Marchai), et la diphthérie (Maingault). La paraplégie qui suit la diplitliérie peut simuler une myélite, lorsqu'il existe une douleur rachidienne plus ou moins intense à la pression. Mais la contractilité électro-musculaire est alors intacte, ce qui n'a pas lieu dans la myélite. L'abolition de la contractilité électrique des muscles des membres inférieurs coin-

l'AHALYSlEi?. 647

cide en effet, avec les lésions de la moelle, sans que cependant elle en soit un signe pathognomonique.

C. HÉMIPLÉGIE FACIALE (pavcdysie de la face, ou de la septième paire de nerfs).

Cette paralysie, occupant une des moitiés de la l'ace, mérite nne description particulière, car elle ne se montre pas seulement comme un phénomène concomitant de l'hémiplégie des membres dans les affections cérébrales, mais encore isolée, comme une maladie particulière

\^ Éléments du diagîiostic. —Cette paralysie, trè>-bien décrite par P. Bérard, s'observe ordinairement chez l'adulte, le plus souvent chez l'homme, et, dans certaines conditions, chez l'enfant nouveau-né. Son début est progressif ou subit. Lorsqu'elle est déclarée, elle est reconnaissable à première vue, l'aspect de la face étant caractéristique. Dans l'immobilité, ordinairement il y a un défaut de symétrie remarquable entre les deux côtés : la moitié paralysée semble située un peu en avant (le la moitié saine, les traits y sont comme étalés, l'expres-ion résultant du jeu de la physionomie y manque. De ce même côté, le front ne présente plus de rides transversales; le sourcil est pendant, Vœil reste ouvert et laisse écouler les larmes, la joue est aplatie, la narine correspondante est affaissée et plus étroite, l'aile du nez, le pli naso-labial et la commissure buccale sont sensi!)lement abaissés, d'où l'obliquité delà bouche, dont la partie moyenne est entraînée vers le côlé sain ; plus l'arement l'œil est saillant et présente une sécheresse de la conjonctive et une opa* cité de la cornée qui résultent de l'occlusion incomplète des paupières, lorsque la rotation de l'œil opérée parles muscles obliques n'y remédie pas. Mais c'est surtout par les mouvements des muscles non paralysés de la face que le contraste entre les deux côtés du visage est frappant. Du côté paralysé, l'œil reste ouvert pendant le clignotement de l'œil sain, la narine est plus étroite au contraire et peut gêner l'inspiration; la flaccidité de la joue et de la moitié correspondante des lèvres, (jui restent entr ouvertes de ce côté, laissant échapper la salive et les aliments, rendent imparfaites ou impossibles la prononciation de la lettre o et des labiales b etp, l'action dè siffler, de souffler en gonflant les deux joues, ou de lancer la salive au dehors dans l'acte de la sputation; enfin la joue paralysée se laisse distendre d'une manière passive dans l'expiration, ou lorsque le sujet veut parler avec emphase. C'est surtout quand le malade veut parler ou rire que s'observe le défaut de symétrie entre les deux côtés (le laface. Onaconstaté en outre, dans certains cas, la déviation de la langue du côté sain, et celle de la luette ; mais il ne faut pas oublier que la luette peut être déviéedans l'état sain, comme l'a démontré M. Debrou. De plus, l ouïe est quelquefois plus obtuse du côté affecté, suivant P. Bérard ; elle est presque toujours ^^ft/^^'g au contraire, suivant M. Landouzy; le sens dn goût et la sensib lité de la langue peuvent aussi être pervertis dans les deux tiers antérieurs de la langue du côté correspondant à la paralysie, par suite de la lésion de la corde du tympan (Bérard^ Duchenne). Enfin, dans des cas très-rares, l'hémiplégie f.^ciale s'accompagne, mais seulement pendant les premiers jours, de quelques phénomènes fébriles avec douleur dans les régions parotidienne, temporale, et dans l'oreille.

2^ Inductions diagnostiques. — Parmi ces signes nombreux, qu'il n'est pa« ordinaire d'ailleurs de rt ncontrer tous réunis, les plus fréquents et les plus importants pour le diagnostic sont évidemment les signes extérieurs, qui sont plus ou moins accusés. C'est ainsi que, dans l'immobilité, la déviation des traits est parfois

PAISALYSIES.

trop peu prononcée pour être sensible, et qu'elle ne devient évidente que lorsque les muscles du côté sain se contractent pour le clignotement, le rire, etc. Chez l'enfant nouveau-né, qui est quelquefois atteint d'une hémiplégie faciale temporaire, la paralysie n'est ordinairement constatée qu'au moment où l'enfant crie ou pleure, le défaut de symétrie étant presque impossible à saisir dans les intervalles.

Reconnaître la paralysie faci^de ne peut présenter la moindre difficulté. On ne saurait la confondre avec la paralysie de la cinquième paire, qui n'atteint que le sentiment, et qui, dans une certaine mesure, coïncide quelquefois avec Thémiplégie faciale qui m'occupe.

La question principale du diagnostic est ensuite d'établir si la paralysie faciale est symptomatique ou idîopathique.

On n'oubliera pas que l'hémiplégie faciale due à une lésion cérébrale et le plus souvent liée à d'autres paralysies et à des troubles cérébraux, survient quelquefois comme seul phénomène paralytique d'une liémorrhagie cérébrale, ou d'un ramollissement. M. Durand-Fardel {Traité des mal. des vieillards, ] SU) a signalé comme donnant la certitude presque entière de l'imminence ou plutôt du début du ramollissement, l'importance des plus légers signes de paralysie faciale chez le vieillard (paufxière et sourcil d'un côté plus b;is situés que du côté opposé, où la bouche est entraînée quand le malade parle ou rit). L'hémiplégie faciale est parfois symptomatique d'une lésion du nerf facial, d'une inflammation développée autour de l'oreille externe, d'une otite interne, d\me parotidite, d'une stomatite mer cnrielle, d'une Uimeur développée sur le trajet du nerf, d'une carie du rocher, ou d'un tubercule dans l'oreille (lorsipje la paralysie est précédé d'otorrhée), lésions qui agissent en produisant Je ramollissement, la destruclion; partielle, l'induration ou la compression du nerf facial.

On a rattaché encore l'hémiplégie faciale au rhumatisme ou à la syphilis en voyant cette hémiplégie survenir chez des sujets atteints depuis longtemps de douleurs rhumatismales ou de symptômes syphilitiques ; mais dans les faits de ce genre, l'étiologie est loin d'être aussi bien démontr ée que dans les précédents.

Dans beaucoup de ces conditions, lorsque la marche de l'hémiplégie faciale est chronique, ses progrès graduels sont un excellent signe de sa nature symptomatique

à joindre à ceux de l'affection qui en est l'origine.

Est-il possible de déterminer, d'après les signes fournis directement par la paralysie faciale elle-même, le point où une lésion locale agit pour produire cet te paralysie? Suivant M. Cl. Bernard {Leçons sur le système nerveux, 1858), l'altération du goût, lorsqu'on la constate, démontre que le nerf fdcial est lésé vers son origine, audessus de l'émergence de la corde du tympan dans le canal de Fallope, tandis que, lorsque ce symplôme manque, la paralysie du nerf n'est pas entière, et la lésion qui la produit est située plus bas. Ces données ont leur importance, car elles facilitent le diagnostic anatomiqiie dans certaines circonstances.

^ Quant à l'hémiplégie faciale non symptomatique, sa cause est quelquefois traumatique ; telles sont : l'application du forceps sur le nouveau-né (Vernois, P. Dubois, Landouzy), et, chez l'adulte, la contusion du nerf par un coup sur la joue (Brodie), ou sa division dans une opération. L'action du froid, qui agit du jour au lendemain, est une cause importante, plus positive et plus facile à constater que les suivantes, indiquées par les auteurs : une vive émotion morale (frayeur, colère), la suppres-

sioii des règles, la réfrocession d'une affection cutanée, la suppression d'ua coryza périodique. Il est clair que la connaissance de ces dernières causes ne saurait être d'une aussi grande uliiilé pour le diagnostic que celle des causes trauma tiques ou de l'action du froid.

Gomme complication de Thémiplégie faciale idiopatliique, on a observé, sous l'influence de la même cause (impression d'un air froid), une névralgie de la cinquième paire. Ch. Bell a constaté aussi Vatrophie des muscles paralysés dans une hémiplégie faciale ancienne.

3° Pronostic. — L'iiémiplégie faciale est Irès-peu grave lorsqu'elle est idiopathique; elle se dissipe ordinairement eu peu de temps, dans deux ou trois septénaires. Cependant celle que présentent les nouveau-nés, qui peut n'être que de quelques heures, s'est prolongée parfois pendant deux mois (L;mdouzy). Lorsque la paralysie est symptomatique, son pronoslic est subordonné à celui de la maladie principale, suivant que celle-ci est ou non au-dessus des ressources de l'art.

D. Muscles de l'épaule.

Lorsque les muscles de l'épaule, ou plutôt les muscles qui s'insèrent sur le scapulum et la partie externe de la clavicule, sont atteints de paralysie complète ou incomplète, le di;ignostic, dont on trouve des données si précises dans le remarquable ouvrage deM. Ducheinie (de Boulogne) {Del Électrisation localisée édition, 1861), est loin d'être sans difficultés dans un assez grand nombre de cas. Cela se conçoit lorsque l'on songe que rarement un seul de ces muscles est atteint, que la production de mouvements, simples en apparence, résulte de la synergie de plusieurs muscles, comme l'a si bien démontré M. Duchenne, et enfin que, pour quelques muscles, la paralysie, inaperçue dans le repos, se montre seulement perdant certains mouvements.

Ces paralysies se révèlent à l'observateur : 1*^ par des déformations locales apparentes à première vue ou seulement par certains mouvements; 2" par de^ déplacements du scapulum; 3° parla faiblesse ou V impossibilité des contractions muscidaires dans les mouvements spontanés ou provoqués par l'électrisation. Ces paralysies sont assez fréquemment dues à Vatrophie musculaire; mais il n'est pas rare qu'elles aient leur origine dans une lésion des centres nerveux encéphaliques, dans une intoxication ou dans une simple influence dite rhumatismale. Parmi les signes de ces paralysies, les déformations de l'épaule et les déplacements du scapulum occupent le premier rang.

a. — Lorsqu'une épaule est manifestement plus basse que l'opposée, et que celte disposition n'est due ni à une pleurésie antéi ieure, ni à une déformation du squelette, cet abaissement de l'épaule indique mie paralysie du trapèze dans les conditions suivantes, qui varient suivant les parties du muscle qui sont atteintes :

Si le malade ne peut élever le moignon de l'épaule abaissée, comme il le fait du côté opposé, la paralysie occupe la portion claviculaire seule ou bien aussi la portion moyenne du trapèze.

Si l'épaule est abaissée et pendante comme prête à se détacher du tronc, s'il existe au niveau des attaches du trapèze des tiraillements douloureux qui obligent le malade à se coucher pour s'y soustraire, et si eniinV angle inférieur du scapulum., malgré l'abaissement du moignon, est situé plus haut et plus près de l'épine vertébrale que l'angle inférieur du côté opposé (action du rhomboïde), on a affaire à une paralysie des deux tiers inférieurs du trapèze.

Si V épaule est portée plus ou moins fortement en avant sans être abaissée, et qu'il en résulte que la poitrine semble se creuser sous la clavicule du même côté, tandis qu'en arrière le côté correspondant du dos s'arrondit transversalement; si en même temps, dans le mouvement fait par le malade pour rapprocher les deux scapulums, celui du côté malaile s'élève en tournant en dedans sur son angle claviculaire, on peut être certain que le tiers inférieur du trapèze est paralysé, à rexclusion des portions plus élevées du muscle. — Cette pamlysie a des signes qui ont une grande md\o%\Q d.sQc\d. contracture du rhomboïde (F. Contractubes partielles), mais ce dernier muscle, lorsqu'il est contracturé, forme un relief saillant et dur caractéristique entre l'épine vertébrale et le bord interne du scapulum, relief qui manque dans la paralysie de la portion inférieure du trapèze.

b. — Lorsque le bras ne peut être porté dans V abduction, il y a paralysie du deltoïde.

c. — Si le bras peut être porté en avant, et que, pendant ce mouvement, le bord vertébral du scapulum fasse sous la peau une saillie insolite et parfois énorme en forme d'aile, saillie qui disparaît dans le repos musculaire, il y a une paralysie du muscle dentelé correspondant. Ce signe suffit au diagnostic, mais on peut le rendre plus certain en appliquant la main sur chaque épaule du malade et en repoussant les deux épaules en sens opposé ; on sent alors que le scapulum' du côté lé^é résiste beaucoup moins que l'autre, et l'on peut même imprimer alors au scapulum un mouvement de recul qui fait saillir plus complètement son bord spinal sous la peau.

La paralysie du dentelé peut être méconnue si en même temps il y a paralysie du deltoïde, parce que l'élévation du bras, qui révèle la paralysie du dentelé, est impossible ; cependant si la paralysie du dentelé est complète, l'électrisation du» muscle, faite en appliquant les excitateurs en avant du bord inférieur du grand dorsal, sur les digitations du grand dentelé, démontre sa paralysie en ne provoquant pas les mouvements du scapulum. On a peine à croire que cette déformation ait pu être prise pour une déviation de la colonne vertébrale.

d. — Si V épaule est complètement inerte pendant les efforts du malade pour la porter en avant, il peut y ^yok paralysie simidtanée du deltoïde, du grand pectoral et du grand dentelé.

e. — Il faut chercher dans l'épaule la cause de la paralysie de certains mouvements qui paraissent se passer dans l'avant-bras ou la main, et qui ont leur point de départ dans la paralysie des muscles rotateurs de Vhumérus, ainsi que M. Duchenne l'a démontré. C'est surtout les rotateurs en dehors (sous-épineux et petit rond) qui sont affeclés.

Le signe particulier qui annonce cette singulière affection locale est Vimpossibilité d'écrire les mots en ligne, la main, malgré la liberté de ses mouvements,, cessant d'être portée en dehors par l'avant-bras ou phitôl par la rotation du bras en dehors. Il est facile de distinguer, suivant M. Duchenne, si les rotateurs de l'humérus en dehors ont seuls perdu leur action ou si tous les rotateurs (en debors et en dedans) sont lésés à la fois, bien que, dans l'un et l'autre cas, les troubles apportés dans l'usage du membre soient à peu près les mêmes Qu'on place, en effet, dans la rotation en dehors le bras affecté, l'avant-bras étant dans la demi-flexion, le malade pourra évidemment le tourner en dedans, si les muscles qui exécutent ce mouve-^

l'AiJALYSlES. 651

ment {sous-scaputmre, grand rond, sus-épineux) sont sains. Pour s'assurer si les rotateurs en dehors ont ou non conservé leur action, on pourra au contraire faire porter le bras en dehors.

E. Membre supériecr.

Le membre supérieur est assez souvent atteint isolément de paralysie, soit dans son ensemble, soit au niveau d'un ou de plusieurs muscles.

Le bras tout entier est quelquefois frappé de paralysie par suite d'une hémorrhagie cérébrale, d'un ramollissement du cerveau, ou consécutivement à une lésion de la moelle cervicale ou du plexus cervical. Longtemps après l'invasion d'une hémorrhagie cérébrale avec hémiplégie, le membre inférieur peut avoir recouvré ses mouvements et le bras reste paralysé. Les commémoratifs seront, dans ce dernier cas, très-utiles au diagnostic ; mais si le malade les dissimule, l'origine de la paralysie pourra être incertaine. D'un autre côté, on voit quelquefois la paralysie saturnine n'affecter qu'un seul bras. Suivant M. Duchenne, rélectrisation permet, comme je l'ai dit précédemment, de distinguer entre elles ces différentes paralysies.

Parmi les paralysies plus limitées du membre supérieur, les plus fréquentes sont celle des muscles extenseurs. Diverses paralysies des mains, la paralysie de certains muscles et en particulier de ceux placés sous la dépendance du nerf radial méritent aussi une mention particulière.

La paralysie des extenseurs, qui se reconnaît à ce que les malades ne peuvent étendre horizontalement les mains, les avant-bras étant portés en avant, est due presque toujours à l'intoxication saturnine (V. p. 509). On distingue ces faits de la |)aralysie des extenseurs produite par le froid, en ce quel'électrisation démontre que la contractilité et la sensibilité musculaires sont abolies dans la paralysie saturnine, sauf au niveau du long supinateur, tandis qu'elles sont conservées, et que la sensibihté musculaire est même augmentée, dans la paralysie due à l'influence du froid, qui paralyse le long supinuteur comme les autres muscles.

Au niveau delà main, il ne faut pas oublier que les paralysies des muscles qui font mouvoir les doigts ont souvent leur véritable siège dans l'avant-bras et même dans l'épaule, oii ce siège est parfois révélé par l'atrophie des masses musculaires. Mais les muscles de la main elle-même peuvent être isolément atteints d'atrophie comme les interosseux, les lombricaux (qui servent à étendre les deux dernières phalanges des doigts et à fléchir les premières), et les muscles des éminences thénar et hypothénar, dont M. Duchenne a si bien fait connaître les fonctions.

Voici comment on constate ces diverses localisations paralytiques.

a. — Si, les premières phalanges de la main du malade étant maintenues étendues par l'observateur, l'extension volontaire des deux dernières phaUmges des doigts est possible, la paralysie siège dans les muscles extenseurs ou fléchisseurs (à l'avant-bras).

b. — Si au contraire l'extension volontaire des deux dernières phalanges est impossible dans la même condition, et qu'on ne sente aucun effort qui tende à fléchir les premières phalanges, la paralysie porte sur les muscles lombricaux et inter osseux.

L'impossibilité de rapprocher les doigts écartés pendant leur extension annonce le premier degré d'affaiblissement de ces muscles interosseux, tandis que V impossibilité de les étendre en indique un degré plus avancé, et que la main en

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griffe, c'est-à-dire la défomiiitioii caractérisée par la flexion forcée des deux dernières phalanges des doigts et l'extension également forcée des premières phalanges sur le métacarpe est le signe de l'atrophie ou de la paralysie la plus complète des interosseux.

c. — La difficulté ou l'impossibilité qu éprouve le pouce d'étendre sa première phalange, et de se por ter en dedans pour s'opposer aux autres doigts de la main, dénotent la paralysie des muscles de Véminence thénar. Dans la paralysie par atrophie, Véminence thénar a disparu si cette atrophie est avancée; et le pouce se trouve porté en dehors et en arrière, de niveau avec les autres doigts, si la main est élendue. L'éleclrisation localisée au niveau de ces muscles réiablit momentanément leurs mouvements physiologiques si la paralysie oul'alrophie sont incomplèles.

La paralysie d'un groupe de muscles ou d'un seul muscle du membre supérieur, de même que celle des muscles placés sous la dépendance du radial qui a été observée par M. Duchenne, peut résulter de l'action plus ou moins prolongée du froid, La compression des muscles ou des troncs nerveux produit quelquefois aussi un effet analogue sur le membre supérieur. Abercronibie {Malad. de l'encéphale) a cité un cas de ce genre relatif à un individu qui s'était appuyé longtemps sur des béquilles pendant un spectacle public, et chez lequel la paralysie fut rebelle, quoique dans les faits de celte espèce elle soit ordinairement temporaire.

Indépendamment des lésions traumaliques ou spontanées du cerveau, de la partie supérieure de la moelle ou des nerfs du plexus cervical, et de l'atrophie musculaire idiopathique, de l'intoxication saturnine, de l'influence du froid et de la compression prolongée du membre supérieur, les paralysies qui m'occupent peuvent encore reconnaître pour cause l'hystérie.

F. Membre inférieur.

La paralysie isolée d'un des membres inférieurs est due quelquefois à une lésion des troncs nerveux ou artériel qui s'y distribuent, d'autres fois à la compression prolongée, à l'action du froid. Cette paralysiô d'un seul membre pelvien doit immédiatement éloigner l'idée d'une lésion de la moelle épinière, qui produirait plutôt une paraplégie. Rarement la paralysie est partielle, sauf dans les cas d'atrophie des muscles. J'ai vu la paralysie des fléchisseurs du pied succéder à une névralgie sciatique grave.

G. Paralysies de la paupière et des muscles de l'œil.

A. — Paupières. — Il ne faut pas perdre de vue que le muscle orbiculaire des paupières produit le clignotement et l'occlusion de l'œil, tandis que le releveur de la paupière supérieure le maintient ouvei t. Il est dès lors facile de s'expliquer que la paralysie de la paupière se présente sous deux formes différentes : l'œil reste à demi fermé et sans clignotement possible du côté affecté d'une hémiplégie faciale, le muscle orbiculaire étant animé par la septième paire, tandis que la paupière supérieure reste abaissée (blépharoptose) lorsque la [laralysie atteint le nerf de la troisième paire (moteur oculaire commun) qui anime le releveur de cette paupière. La paralysie de la paupière supérieure est d.jiicun symptôme qui se rattache à ces deux paralysies, quoique l'on puisse la rencontrer isolée, ainsi que l'a observé M. Saint-Martin (de Niort).

B. — Muscles de l'œil. — Ces muscles sont mus, comme on le sait, par le nerf moteur oculaire commun (troisième paire), le nerf pathétique (quatrième paire),

et le nerf moteur oculaire externe (sixième paire). La paralysie de ces nerfs, qui a été principalement étudiée par M. Longet et M. Jobert, a des symptômes différents qu'il faut prendre pour point de départ du diagnostic.

a. L'abaissement complet d'une des paupières supérieures doit toujours faire

soupçonner la paralysie de la troisième paire, qui est positive si, en examinant le globe de l'œil, on constate en même temps sa rotation en dehors (contraction prépondérante du muscle droit externe), la dilatation de sa pupille^ V affaiblissement de la vue, la diplopie et parfois du larmoiement. M. Jobert a signalé aussi l insensibilité de la conjonctive, ce qui tient à une lésion concomilante de la cinquième paire. Très-rarement la paralysie de la troisième paire existe simultanément des deux côtés.

Il faut toujours recbercher si cette paralysie n'a pas été précédée d'une névralgie trifaciale intense (cinquième paire), ce qui arrive fréquemment, ainsi que M. Marchai l'a démontré (Arch. de wâi, 1846). Suivant M. Hervieux, cette paralysie présenterait deux ordres de causes îles unes cérébrales et les autres constitutionnelles. Les premières dépendraient tantôt de l'existence d'une tumeur intra-crânienne comprimant le nerf de la troisième paire à son origine ou dans son trajet, tantôt d'un foyer sanguin développé dans la substance du nerf ou dans un point du cerveau voisin de son origine (Hare, Stiebel), tantôt enfin d'une simple congestion cérébrale. Parmi les causes constitutionnelles, seraient comprises l'influence syphilitique et rinfluence rhumatismale, cette dernière moins bien démontrée (Union méd., 1858). Si le diagnostic était douteux, dans le cas d'influence syphilitique, qu'il faudrait toujours supposer, suivant M. Baudot [ibid., 1859), un traitement spécifique amènerait plus ou moins rapidement un amendement qui révélerait la nature de l'affection, comme cela a été constaté chez un malade de M. Hérard.

b. — Lorsque l'œil, au lieu d'être dévié en dehors comme dans le cas précédent, est dévié en dedans d'une manière accidentelle (ce qui différencie les faits dont il est ici question de ceux de sirabisme permanent), il faut admettre une paralysie de la quatrième paire ou pathétique si, à ce strabisme accidentel se joignent : 1° une diplopie qui disparaît lorsque Von fait incliner la tête du côté opposé à l'œil affecté; 2° V impossibilité de la rotation de Vœil malade dans l'orbite lorsque, le regard étant fixé sur un objet, on fait poiter au malade la tête alternativement à droite et à gauche sans que l'œil malade suive les rotations de son congénère. M. Longet, qui a signalé les signes précités, fait remarquer que la diplopie est alors caractérisée par deux images à la fois superposées et inclinées l'une par rapport à l'autre, l'image oblique ou inférieure^taut fournie par l'œil malade (comme on peut s'en assurer en faisant fermer alternativement les deux yeux) ; mais la superposition et l'inclinaison des images ne paraissent pas être des signes pathognomoniques, comme je l'ai rappelé au mot Diplopie.

c. — Ou ne saurait considérer la déviation accidentelle de l'œil en dedans comme propre à la paralysie de la quatrième paire, sans s'exposer à une erreur de diagnostic, car cette même déviation, tellement prononcée dans certains faits, que la cornée disparaît presque complètement dans l'angle interne de l'œil, caractérise la ;?flmlysie de la sixième paire ou du muscle moteur oculaire externe. Ici il y a impossibilité de mouvoir Vœil en dehors, tandis que les mouvements en haut et en bas sont faciles. Le diagnostic de cette paralysie, qui a été étudié particvdièrement par

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le docteur Badin d'Hurtebise {Thèse, 1849), et que l'on voit eu général survenir assez subitement, est rendue plus difficile par sa coïncidence habituelle avec une paralysie siégeant dans la cinquième paire et surtout dans la troisième paire de nerfs. Lorsque la paralysie occupe à la ibis la troisième et la sixième paire, Vœil ne peut être mû dans aucun sens, par suite de la paralysie de tous les muscles droifs et l'on ne constate comme signes que le prolapsus de la paupière supérieure, la dilatation et Vimmohilité de la pupille, et une légère exophthalmie.

Lorsque la paralysie de la sixième paire est symptomatiqne, ce qui est le plus ordinaire, elle coïncide ordinairement en outre avec une hémiplégie, et dépend, comme elle, d'une lésion grave. des centres nerveux, telle qu'une hémorrhagie, im ramollissement, une tumeur tuberculeuse, cancéreuse, etc., ou enfin d'une lésion des os. M. Beyran a publié trois exemples de cette paralysie, qu'il a considérée comme étant, dans les trois cas, un accident tertiaire de syphilis (Union méd., 1860, t. V).

H. Langue.

La paralysie de la laiigue se manifeste de différentes manières. On sait d'abord ([uelle est déviée dans l'hémiplégie du côté paralysé, ce que Lallemand a expliqué par la propulsion de la langue due au muscle génio-glosse du côté sain'. Dans la paralysie générale, elle ne peut être tirée hors de la bouche. Enfin la difficulté ou V impossibilité de la parole peut également annoncer la paralysie de la langue, sans que malheureusement on puisse trouver dans la nature ou la forme du trouble de la parole des caractères spéciaux.

Il y a d'ailleurs dans cette constatation de la paralysie linguale plus d'une cause tl'erreurs dont il faut tenir compte. Valleix a fait remarquer que la déviation latérale est quelquefois produite, sans qu'il y ait paralysie, par l'absence des dents d'un côté de la bouche ou parla direction involontaire que lui imprime le malade du côté où se trouve le médecin. J'ajouterai que, relativement à l'impossibilité de tirer la langue hors de la bouche, cette impossibilité pourrait bien tenir, non à une paralysie des mouvements (comme cela arrive quand les malades n'ont qu'une gêne accidentelle de la parole), mais bien à la paralysie du sentiment d'activité musculaire, la vue ne pouvant diriger les mouvements de la langue. Enfin tonte gêne de la parole n'est pas une conséquence forcée de la paralysie de cet organe. L'extension à la langue des contractions fébrillaires qui précèdent l'atrophie musculaire (Aran), ries convulsions idiopathiques de la face, des contractures idiopathiques des extrémités (Gorvisart), la gêne des mouvements de la langue produite par la cicatrisation qui suit la guérison de la gangrène de la bouche, ou qui résulte du gonflement de la langue, par exemple, et de celui que M. Rfifz a vu se produire dans certains cas d'urticaire à la Martinique, sont autant de causes d'erreur dont il faut tenir compte avant d'affirmer l'existence de la paralysie de la langue.

Cette paralysie est fréquemment un signe de lésions cérébrales ; mais on conçoit qu'elle peut résulter des lésions du nerf hypoglosse, de même que les troubles de la sensibilité de la langue peuvent être produits par les lésions du lingual (de la cinquième paire). La paralysie de la langue est quelquefois due aussi aux autres causes de paralysies, en dehors des lésions des centres nerveux ou des nerfs, et que j'ai rappelées précédemment. Une des plus remarquables est celle qui est liée à la paralysie du voile du palais et de l'orbiculaire des lèvres; il en sera question pins loin.

Les troubles ^ralyliques de la parole donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic, parmi lesquelles je dois rappeler la perte subite de la parole observée par M. H. Tweedy (Gaz. hebd., 1856) par le fait de la distension de l'estomac et des intestins par des gaz, et qui cesse à la suite d'éructations multipliées.