II. Phlegmon péri-utérin

La ressemblance des symptômes de l'hématocèle avec ceux de l'affection dénommée phlegmon péri-utérin, et la terminaison possible de l'hémalocèle par suppuration, font que l'on a souvent confondu ces deux états pathologiques dans les descriptions qui en ont été données. Cette confusion s'explique d'autant mieux que les descriptions du phlegmon péri-utérin ont été faites le plus souvent en prenant pour base la tumeur et les phénomènes constatés pendant la vie, mais non contrôlés par l'autopsie. Ce qui a contiibué encore à obscurcir la question des phlegmons péri-utérins, c'est que l'on a cru longtemps que l'inflammation et la suppuration avaient pour siège le tissu cellulaire péri-utérin, tandis qu'il ressort des autopsies faites avec plus d'attention que, hors les cas de phlegmon sous-péritonéal du ligament large, le siège de l'inflammation phlegmoneuse est le cul-de-sac utérorectal du péritoine, comme pour l'hématocèle (Bernufzet Goupil : Arch. de méd.y 1857, t. IX). La plupart des prétendus phlegmons péri-utérins ne sont donc que des pelvi-péritonites. Or, la pelvi- péritonite étant un élément habituel de l'hématocèle (F. HÉMORRHAGiEs intra-péritouéales, p. 451), on comprend combien doit être obscur, dans un bon nombre de cas, le diagnostic différentiel de l'hématocèle intra-péritonéale et de la pelvi-péritonite.

De part et d'autre, il y a une tumeur rétro-iitérine, dont les caractères distinctifs, quoi qu'on en ait dit, sont insuffisants avant l'évacuation au dehors du sang ou du pus qu'elle contient.

Les signes manifestes d'une hémorrhagie interne observés au début de 1 hématocèle, et nuls dans la pelvi-péritonite qualifiée de phlegmon, peuvent être utilisés dans les casd'hématocèle où l'hémorrhagie est rapidement abondante, et dans lesquels la tumeur se montre très-rapidement ; mais ces signes peuvent manquer si l'épanchement interne du sang est graduel (F. Hémorriiagies intra-péritonéales), et si la tumeur se forme lentement.

C'est à propos de ces cas difficiles que l'on a insisté avec raison sur les antécédents et sur l'évolution ou l'enchaînement des phénomènes, que M. Siredey a ainsi résumés dans sa thèse (1860). « Les symptômes de l'hématocèle, dit-il, présentent leur summum d'intensité au début même de l'accident, puis les deux affections présentent, pendant quelques jours, les mêmes symptômes, qui sont ceux de la péritonite pelvienne ; mais dans l'hématocèle la résorption de la tumeur se fait beaucoup plus vite que dans la péritonite, la matité (de l'abdomen) est beaucoup plus nette, mieux limitée, et est surmontée par une sonorité tympanique de l'intestin, qui est chassé de la cavité pelvienne, et forme la limite supérieure de la tumeur; tandis que dans la pelvi-péritonite la matité est souvent diffuse, et la percussion donne çà et là de la sonorité tympanique. Enfin il peut se faire que le hquide s'écoule au dehors, soit naturellement, soit artificiellement : alors il ne peut plus y avoir de doute. »

PHONATION. — PHTHiniASE. 715

Ce dernier caractère est évidemment le plus important, mais il s'en faut qu'il soit constant; et d'ailleurs il est tardif, et par conséquent il n'est utilisé que dans des conditions rares. Je ferai de plus remarquer que l'expulsion du sang plus ou moins altéré démontre bien qu'il s'agit d'une hcmalocèle; mais que l'expulsion du pus, tout en révélant une pelvi-péritonite suppurée, ne prouve nullement qu'il n'y ait pas eu hématocèle au début.

J'ai dit en commençant qu'il existait un véritable phlegmon péri-utérin, le phlegmon du ligament large. On peut l'observer à la suite de l'accouchement, surtout lorsqu'il y a eu des manœuvres violentes. Il occupe, non la partie postérieure ou antérieure de l'utérus, où se manifeste la pelvi-péritonite, mais seulement l'un ou l'autre côté de cet organe. Il y a alors, dit M. Siredey {Thèse citée), un frisson initial trèsintense, une tumeur latérale qui vient bomber dans le vagin, dans le rectum, où le doigt découvre une résistance uniforme, œdémateuse, très-douloureuse, avecexacerbations de douleurs spontanées, lancinantes ; la paroi abdominale antérieure se soulève immédiatement au-dessus du ligament de Fallope; elle est réni tente et s'accompagne d'empâtement; des fusées purulentes viennent disséquer le rectum, où elles s'ouvrent quelquefois; d'autres suivent le nerf sciatique et viennent se manifester à la fesse, ou bien dans les grandes lèvres en suivant le ligament rond, ou bien enfin à la partie antérieure et supérieure de la cuisse en accompagnant les vaisseaux fémoraux et en produisant alors l'œdème de tout le membre inférieur.

Ces phlegmons doivent être rapprochés de ceux également sous-péritonéaux de la fosse iliaque, des parois abdominales (V. Abcès) et de la périnéphrite, qui sur- Yiennent à la suite des couches (F. Fièvre puerpérale).

PHLYGTÈNES. — F. Bulles.

PHONATIONi — On doit, avec Chaussier, comprendre sous cette dénomination tous les phénomènes qui concourent à la production de la voix ou de la parole. Lorsque les sons vocaux ou la voix articulée sont modifiés pathologiquement, il faut donc en rechercher l'origine anatomique, soit dans les muscles qui servent à la respiration (notamment le diaphragme), soit dans les fonctions du larynx ou de la glotte, soit dans les cavités pharyngiennes, nasales ou buccales, où retentit le son, et, s'il s'agit de la parole ou de la voix articulée, dans les éléments musculaires ou nerveux de la langue, que les lésions de cet organe reconnaissent ou non pour cause une lésion matérielle intra-crànienne. Je croirais superllu de développer ces propositions, dont l'énoncé sulfit pour signaler au praticien le point de départ de ses inductions diagnostiques.

PHOSPHÈNES. — V. Amaurose.

PHOTOPHOBÎE. — V. Œil.

PHTHIHIASEï — Cette maladie, appelée aussi maladie pédiailaire, est due au pou dit des malades, qui diffère du pou de tête, du pou de corps et du pou du pubis. 11 s'en distingue non-seulement par ses caractères zoologiques, mais encore par sa présence dans les différentes parties du corps, et par ses habitudes. 11 s'introduit sous l'épiderme, où il pond ses œufs, et de chaque nid, qui devient une phlyctène, s'échappent bientôt les petits poux, qui se répandent et se multiplient avec une rapidité extraordinaire et désespérante, produisant des démangeaisons incessantes, et ayant même quelquefois entraîné la mort, suivant quelques auteurs.

PHTHISIE PULMONAIRE. — Cette maladie, qui constitue la manifestation la plus commime de la tuberculisatio.n chez l'adulte, se présente habituellement à l'état chronique, et c'est dans cette condition que je vais l'examiner. A propos des formes de l'affection, je m'occuperai du diagnostic de la phthisie aiguë et de la phthisie dans V enfance.

1« Éléments du diagnostic. — La phthisie pulmonaire comprend deux périodes distinctes, admises par Laennec {Traité de F auscultation médiate) et par M. Louis {Recherches sur la phthisie) : la première antérieure, la seconde postérieure au ramolhssement de la matière tuberculeuse.

A la première période se rapportent : une toux plus ou moins quinteuse, qui peut momentanément cesser (Louis), mais qui persiste ordinairement, sèche ou suivie de crachats mousseux comme de la salive battue, puis devenant plus opaques et parfois abondants ; une ou plusieurs hémoptysies, une dyspnée et une oppression augmentant par la toux; des douleurs thoraciques vagues, erratiques, souvent entre les deux épaules, parfois vives et lancinantes (alors névralgiques) ; à la;?^rcussion, un son plus aigu, plus obscur que dans l'état normal à l'un des sommets ou des deux côtés, en avant ou en arrière ; à V auscultation, des altérations, du bruit respiratoire sur lesquelles je reviendrai plus loin, avec ou sans râles, avec des craquements et une bronchophonie diffuse ; comme état général habituel, de la pâleur, un amaigrissement et une faiblesse croissants, un malaise général, des sueurs nocturnes chez certains sujets.

Dans la seconde période, qui répond au ramollissement des tubercules, on constate : une toux plus fréquente, quinteuse, difficile, plus facilement suivie de vomissements, plus intense la nuit et entretenant l'insomnie; des crachats muqueux, opaques, striés de lignes jaunes ou contenant des parcelles de matière blanche opaque, et faisant place ensuite à des crachats homogènes à contours lacérés, et qui deviennent d'un gris sale ou purulents, les uns et les autres mêlés à plus ou moins de crachats muqueux ou de mucosités liquides qui les tiennent en suspension ; des hémoptysies f\us rares; une augmentation croissante de \â dyspnée, de l'oppression et des douleurs ihordidciues. En même temps il existe une obscurité du son de plus en plus manifeste et plus étendue à la percussion du sommet des poumons, un râle sous-crépitant ou des craquements dont les bulles deviennent ensuite plus grosses, et se transforment en vrai gargouillement, en même temps que la respiration rude est devenue trachéale ou bronchique avec bronchophonie, puis caverlieuse ou amphorique avec pectoriloquie. A cette période extrême, on peut constater le bruit de pot fêlé par la percussion, entendre le tintement métallique^ s4l existe une vaste caverne, et noter l'aggravation jusque-là croissante de l'étal général. La peau est d'une pâleur mate, la sclérotique bleuâtre et largement visible ; la maigreur est exlrême, et fait prédominer la forme squelettique de la poitrine, qui devient cylindrique, puis conique à sommet supérieur; les régions sous-claviculaires sont immobiles pendant les mouvements respiratoires et paraissent d'autant plus déprimées que quelquefois la base de la poitrine peut être dilatée par les viscères abdominaux. C'est dans cette seconde période qu'apparaissent, s'ils ne l'ont fait dès la première, les accès fébriles, parfois réguliers, survenant surtout le soir, sueurs nocturnes, les troubles digestifs et surtout la diarrhée, auxquels se joignent les symptômes d'une profonde anémie, qui va croissant jusqu'à la mort.

rHTHISIE PULMONAIRE. 715

2*^ Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de la phthisie pulmonaire est bien différent dans les deux périodes dont je viens simplement d'énumérer les principaux symptômes. La seconde a des caractères tellement tranchés, non-seulement au point de vue des signes physiques, mais encore de ceux fournis par la toux, par l'expectoration, parle faciès, le déj érissement, la fièvre hectique, la diarrhée, etc., que l'on ne saurait hésiter dans la plupart des cas, ainsi que le faisaient les anciens quoique privés du secours de l'auscultation. Mais c'est principalement pendant la première période que les difficultés de diagnostic peuvent se présenter.

Première période. — Comme M. Louis Fa si bien établi, une toux survenue sans cause appréciable et sans être précédée de coryza, sèche ou avec expectoration de crachats clairs, mousseux, blancs, et des douleurs de poitrine, doivent faire craindre le développement des tubercules pulmonaires. 11 en est de même de l'apparition d'une hémoptysie un peu forte; réunie aux signes précédents, elle rend le diagnostic presque certain, et si à cet ensemble de symptômes se joint une fièvre survenant surtout le soir, elle vient confirmer le diagnostic; enfin le doute nest plus permis si l'amaigrissement est sensible, sans qu'on puisse Fattribuer à des évacuations abondantes ou à une lésion manifeste des organes digestifs (ouv. cité).

Si cette évolution de phénomènes était constante, il est évident que le diagnostic de la phthisie offrirait peu de difficultés à cette première période, même sans le secours des signes physiques ; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. La toux, qui peut dépendre de tant de conditions différentes, peut être longtemps le seul symptôme observé; les douleurs, la fièvre, l'amaigrissement, peuvent manquer pendant un temps assez long ou se montrer isolément, enfin l'hémoptysie est quelquefois la première manifestation delà maladie. Ce dernier symptôme, observé chez un jeune sujet, est certainement celui qui, pris à part, a le plus de valeur; cependant, de même que les précédents, il ne saurait que faire soupçonner la maladie, et c'est aux signes physiques qu'il faut demander la confirmation de cette présomption.

Je ferai immédiatement remarquer que Fanatomie pathologique a démontré (Bayle, Laennec, Louis, etc.) que des tubercules pouvaient occuper les poumons sans provoquer des symptômes ou des signes quelconques. Cette période latente, qui peut se prolonger, démontre immédiatement toute l'importance des premiers signes caractéristiques de la maladie; aussi de nombreux efforts ont-ils été faits pour en établir la valeur.

Suivant M. H. Bourdon, on doit fortement soupçonner le développement des tubercules chez les sujets qui ont des nausées et des vomissements assez fréquents surtout après la toux, avec un développement anomal du foie sans maladie du cœur ni hépatite, et lorsque ces signes sont indépendants de toute autre affection, ou paraissent dans le cours d'une chlorose, après une rougeole ou une fièvre typhoïde. Une fièvre quotidienne avec sueurs nocturnes, amaigrissement et affaiblissement, rendrait le diagnostic presque certain, même en l'absence de signes physiques suffisants (Actes de la Soc. méd. des Hôpit., 2' fasc).

Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont ceux sur la valeur desquels on a surtout insisté av^c raison.

La percussion de la poitrine reste souvent naturelle dans une partie de cette première périotle; mais un peu plus tôt ou un peu plus tard, la sonorité sous les clavi-

PHTHlSfE PULMONAIRE.

cules diminue (Louis). Depuis que mon attention est dirigée sur la tonalité des bruits, j'ai rencontré des faits avec simple acuité du son sans diminution de son intensité sous la clavicule oii existaient précisément les premiers signes perçus à l'auscultation; et j'ai dû en conclure que la simple modification de la tonalité (F. Percussion, p. 677) pouvait précéder la matité, et indiquait par conséquent une condensation pulmonaire moins considérable que cette dernière. Quant à la matité ou l'obscurité réelle du son sous^claviculaire, elle est considérée avec raison comme un des signes les plus précieux de la tuberculisation pulmonaire ; mais pour avoir cette valeur il faut qu'elle soit réelle, et que l'inégale sonorité des régions sousclaviculaires ne dépende pas d'une pleurésie ancienne, d'un emphysème, ou d'un TYMPANisME uni-latéral, qui fait croire relativement obscur le son normal du côté opposé. Lasubmatilé ou la matité caractéristique coïncident d'ailleurs avec des signes stéthoscopiques ordinairement faciles à saisir, parce que la lésion qui donne lieu à l'obscurité du son est le plus souvent déjà avancée.

L'auscultation, même avant que la percussion ne fournisse ces résultats, fait percevoir des signes importants. La rudesse, du bruit respiratoire, son exagération d'intensité ou sa faiblesse, ï expiration prolongée, la respiration soufflante ou bronchique, et le retentissement exagéré de la voix (bronchophonie) ou de la toux, sont ordinairement constatés dans cette période de crudité des tubercules. Mais il ne faut pas oublier que, dans l'état sain, l'expiration peut être prolongée, la respiration moins douce, et la voix plus retentissante au sommet du poumon droit (Louis, Walshe), et que par conséquent ces signes ont une valeur bien plus grande au sommet du poumon gauche qu'au sommet du droit.

On a encore noté dans cette période, comme signes d'auscultation, d'abord des saccades caractérisant la respiration saccadée, à laquelle Franz Zehetmayer et M. Bourgade {Arch. de méd., 1858, t. XII) ont accordé une grande importance comme signe de phthisie à son début, mais que l'on est disposé à attribuer à une pleurésie sèche ou à des adhérences lâches de la plèvre. En second lieu on a signalé des craquements, auxquels on doit joindre le râle soiis-crépitant . Des médecins inexpérimentés, en constatant des râles humides au sommet de l'un des poumons ou des deux, se trompent fréquemment sur le degré de la lésion tuberculeuse, et croient toujours avoir affaire à la seconde période des tubercules : à leur ramollissement. Or des râles humides peuvent exister à la première période des tubercules.

Ces râles varient par leur intensité et leurs caractères, apparaissent ou augmentent par la toux, consistent tantôt en un simple râle sous-crépitant ordinaire, à bulles égales ou inégales, tantôt mélangé de craquements plus ou moins humides, et de râles sibilants. Ces râles me paraissent devoir être attribués à une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Cette interprétation me semble démontrée par ce fait que l'on voit quelquefois des tuberculeux présenter ces râles à leur admission dans les hôpitaux, et en sortir peu après sans qu'il en reste de traces; c'est du moins ce que j'ai depuis longtemps observé. Je crois donc que M. Brian aurait pu être beaucoup plus affirmatif qu'il ne Fa été dans son mémoire sur quelques difficultés de diagnostic des maladies chroniques des organes pulmonaires à propos de la congestion pulmonaire comme cause d'erreurs diagnostiques dans la phthisie. A ces râles se joignent d'ailleurs plus ou

moins des autres signes locaux rappelés précédemment, et leur ensemble donne une grande précision au diagnostic. Cependant il faut être prévenu de deux circonstances qui peuvent induire en erreur.

Les râles humides de la pneumonie du sommet, avec matité sous-claviculaire, bronchophonie et fièvre peu intense, se distinguent des râles dus à la présence des tubercules par leur plus grande ténuité, leur explosion confluente par la toux, en même temps qu'il existe une expectoration visqueuse et sanguinolente. Cependant il pourrait se présenter des cas dans lesquels l'expectoration ne serait nullement caractéristique ; mais l'invasion aiguë des accidents, surtout si aucun signe antérieur de phthisie ne s'était montré, lèvera ordinairement tous les doutes. — Une autre cause d'erreur que peut présenter la première période de la phthisie, en raison des râles qui l'accompagnent, se présente dans certains cas d'tiémoptysie, lorsqu'il y a, par exemple, sous une clavicule, de la matité avec des craquements humides dus à la présence du sang dans les dernières ramifications des voies aériennes. Si l'on voit le sujet pour la première fois, et qu'il existe des symptômes assez anciens que l'on puisse rapporter aux tubercules, on pourra les croire arrivés au ramollissement ; mais l'existence de l'hémoptysie et la cessation des râles après quelques jours de durée donneront à ces râles leur vraie signification.

Enfin il peut arriver que, dans cette période comme dans la suivante, l'existence prolongée d'une diarrhée inexplicable par une autre cause, et l'amaigrissement, sufj lisent pour faire soupçonner la phthisie.

[ Deuxième période. — S'il est important de ne pas croire au ramollissement des tubercules dans tous les cas où existent des râles humides transitoires, il ne l'est pas moins de reconnaître ce ramollissement lorsqu'il existe. Or les signes locaux, au lieu d'être simplement accidentels en pareil cas, diffèrent des précédents par leur aggravation croissante et leurs caractères de plus en plus tranchés. On a voulu attribuer au râle sous^crépilant du ramollissement des caractères spéciaux ; mais on n'a fait que lui donner des noms nouveaux qui n'expriment rien d'utile au praticien. Un des meilleurs signes à rechercher dans les cas douteux est celui qui est fourni par la matière de l'expectoration lorsqu'elle contient des parcelles tuberculeuses. Il ne faut pas oublier à ce propos que les stries blanchâtres que présentent les crachats (F. p. 244) sont loin d'être formées toujours parla matière des tubercules, et que le microscope ne peut rien apprendre ici de positif si ce n'est que quelquefois la matière expectorée contient des masses de fibres pulmonaires provenant d'une caverne. Les progrès croissants et continus des signes locaux précités pendant que l'on constate la persistance des râles humides et l'augmentation de leur volume et de leur nombre, restent donc la meilleure preuve du ramollissement graduel des tubercules.

Les signes qui caractérisent la fonte des tubercules ou plutôt la présence dans le poumon des excavations ou des cavernes qui en résultent sont la respiration caverneuse, un râle plus ou moins humide ou gargouillement, un retentissement caverneux de la voix et de la toux (pectoriloquie), parfois même, si l'excavation pulmonaire est devenue considérable, une respiralion amphorique et du tintement métallique. Ces signes probants peuvent se constater très-facilement; cependant on doit noter qu'ils ne sont sensibles parfois qu'après des efforts d'inspiration profonde ou de toux. Indices de la phthisie à sa dernière période s'il s'y joint les symptômes

avancés précédemment rappelés, on ne saurait néanmoins les considérer comme pa- j thognomoniques et infaillibles. En effet, quoique presque toujours ils annoncent la i phthisie au sommet du poumon, ces signes peuvent résulter d'excavations dues à d'autres causes, ou même se montrer sans qu'il y ait excavation réelle.

Parmi les cavernes pulmonaires d'origine non tuberculeuse, celles qui succèdent à la gangrène partielle du poumon, qui occupe d'ailleurs rarement le sommet du poumon, sont surtout reconnaissables à la fétidité caractéristique de l'haleine et des crachats. — Les excavations dues à la dilatation des bronches, lorsqu'elle siège par exception au sommet de la poitrine, se distinguent des cavernes des phlhisiques par : un état général relativement satisfaisant, l'absence de fièvre, et l'abondance de l'ex- i pectoration par crises journalières bien caractérisées. — Enfin la respiration ampho- i rique et le tintement métallique que les vastes excavations produisent quelquefois I pourraient être attribués à tort à un pneumo -thorax, si le défaut des accidents subits de l'invasion de cette dernière maladie, la consomption arrivée à sa dernière période, l'absence du bruit de flot par la succussion, et la conservation des vibrations ihoraciques (qui manquent dans le pneumo-thorax) , ne démontraient pas qu'il ne s'agit nullement de cette dernière affection, mais d'une vaste caverne.

Les faits les plus singuliers sont les symptômes de respiration caverneuse et amphorique constatés dans ces derniers temps sous la clavicule, dans les cas de pleurésie simple sans existence de tubercules pulmonaires, lorsque le poumon est j maintenu condensé et aplati contre les parois thoraciques antérieures par l'épanchement (Barthez, Béhier), ou à la suite de la pleurésie après la résorption du liquide (Landouzy). Cette particularité est très-nécessaire à connaître, car si on la méconnaissait, elle entraînerait à une erreur très-grave, celle de croire à une phthisie avancée quand elle n'existerait pas (V. Amphoriques — phénomènes) .

Dans les deux périodes dont il vient d'être question, il faut tenir compte de l'évolution antérieure des phénomènes et des causes probables de la phthisie, quoique ces éléments de diagnostic soient d'une bien moindre valeur que les signes physiques. — La marche de la maladie est le plus souvent chronique et graduelle; sa durée est très-variable j d'un à deux ans en moyenne, et subordonnée en général à la fièvre. Parfois il survient des rémissions plus ou moins longues, qui permettent quelquefois aux malades de vivre plus de vingt ans; d'autres fois au contraire la marche de la phthisie est très-rapide, et la terminaison fatale peut avoir lieu en quelques semaines. Je reviendrai plus loin sur» ces formes aiguës de la maladie. — Quant aux causes, il en est peu qui puissent éclairer le diagnostic. L'hérédité, qu'il faut rechercher avec réserve, la faiblesse de la constitution, l'étroitesse de la poitrine qui est loin d'avoir l'influence qu'on lui a attribuée, les mauvaises conditions hygiéniques, les excès vénériens, la masturbation, l'action du froid, sont les principales qui aient été signalées, lorsque la phthisie est primitive. Lorsqu'elle est secdndaife, elle est observée habituellement à la suite de hrougMe, de la fièvre typhoïde^ de la coqueluche, et surtout de la glycosurie.

Si les Symptômes, pris isolément, peuvent dônner lieu à dés erreurs de diagnostic, il en est de même dé l'ensemble de la maladie, à laquelle on a cru dans des cas de bronchite chronique, d'emphysème pidmonaire, de cancer du poumon, et même de chlorose (Rilliet). — La bronchite chronique se dislingue de la plitiiisie pulmonaire par l'absence de dépérissement et par le siège habituel ou du moins la prédo-

minance des râles humides vers la base des poumons eu arrière, taudis qu'ils occupent leur sommet dans la phthisie. — Quant à Temphysème, au cancer du poumon et à I'anémie cblorotique, il est question de leur diagnostic différentiel avec la phthisie aux articles consacrés à ces maladies.

Une affection plus rare qui simulerait la phthisie dans son évolution anatomique, selon les syphiliographes, serait la formation de tumeurs gommeuses dans les poumons et leur suppuration produisant des cavernes qui, au sommet de la poitrine, feraient facilement croire à une phthisie tuberculeuse. La nature syphilitique des lésions ne pourrait être évidemment que soupçonnée pendant la vie.

J'ai dit ailleurs (p. 76) ce que l'on devait penser du prétendu antagonisme de la phthisie avec d'autres maladies, et de l'influence de la grossesse sur la marche de la tuberculisation pulmonaire (p. 422).

On voit, d'après ce qui précède, que le siège des tubercules aux sommets de poumons où ils sont le plus développés, et que les degrés différents de la phthisie qui dépendent de ceux de la lésion tuberculeuse elle-même, sont d'un grand secours pour le diagnostic. — Mais la considération de la forme de la phthisie n'est pas moins importante Ce qui précède concernant uniquement la phthisie chronique, je dois exposer à part le diagnostic de sa forme aiguë, et signaler les particularités que la maladie présente chez les enfants.

a. — La phthisie aiguë, observée par M. Louis, a été l'objet d'un excellent travail de M. Leudet {Thèse, 1851), et d'autres travaux pubhés à 1 étranger. Je n'ai rien à dire des cas dans lesquels la maladie est caractérisée par les mêmes signes que la phthisie chronique, et n'en diffère que par sa marche rapide, dont la durée peut être limitée à quelques semaines. Dans beaucoup d'autres cas, les symptômes locaux et généraux sont si distincts de ceux de la phthisie chronique, que l'on croit le plus souvent avoir affaire à une maladie toute différente dans sa nature : à une affection typhoïde, à une bronchite capillaire, à une simple fièvre gastrique. De là trois formes particulières de la maladie. Dans les trois formes, la tuberculisation est composée de granulations miliaires ; elle s'observe chez l'adulte, vers l'âge de vingt à trente ans, rarement au delà, et sa durée, en moyenne de trente-trois jours, varie de dix-neuf jours à deux mois et demi environ.

La forme typhoïde est caractérisée par un mouvement de fièvre prononcé, l'injec^ tion de la face, de Vhébétude, un subdelirium et plus tard du délire, par des soubresauts de tendons^ une respiration accélérée^ courte, pénible, qui ne peut pas s'expliquer par une autre maladie respiratoire ou circulatoire qui fait défaut, par des râles sifflants, sonores et sous-crépitants, étendus le plus souvent à tout le poumon. 11 est important pour le diagnostic de rechercher si antérieurement il existait, dans l'état général ou dans les fonctions respiratoires, des troubles fonctionnels ou même des signes de tuberculisation pulmonaire, ou s'il existe des tubercules extérieurs (testicules, ganglions lymplialiques). — Vétat typhoïde de la phthisie aiguë ressemble à celui de certaines phlegmasies (pneumonie), et il dilfère de la fièvre typhoïde par l'absence des symptômes abdominaux. Mais il n'en est pas moins souvent difficile de rapporter en pareil cas l'affection à la tuberculisation.

Dans la forme dite catarrhale, c'est une bronchite capillaire grave qui domine, sans qu'il existe de signe thoracique particulier autre que les râles disséminés. Aussi, dans les cas de bronchite analogue, faut-il se poser la question de la phthisie

aiguë, sui'lout si les râles sont plus nombreux aux sommets des poumons qu a leur base, et si les symptômes généraux ne peuvent s'expliquer par des symptômes Ihoraciques. '

Dans la troisième forme, appelée latente par M. Leudet, on ne peut soupçonner la gravité de la maladie, qui est caractérisée seulement d'abord par les signes d'un simple embarras gastrique, sans fièvre intense, et l'on voit survenir la mort dans un accès de suffocation (Waller) . Cette forme est la plus rare ; aussi ne doit-on pas i croire à la pbthisie dans tous les cas d'embarras gastrique simple, oîi Ton rencontre ] des râles sibilants ou sonores disséminés, ce qui est assez fréquent. L'existence de | ces râles dans l'embarras ou la fièvre gastrique simple rend nécessairement le diagnostic de cette forme de pbthisie aiguë plus difficile.

En définitive, le diagnostic de la pbthisie aiguë offre de grandes difficultés, et l'on ne peut arriver qu'à un diagnostic probable (Waller) basé surtout sur l'absence des symptômes qui caractérisent les maladies aiguës ordinaires de poitrine (John Clarke).

b. — Dans Venfance, le diagnostic de la pbthisie chronique ou aiguë présente s aussi des difficultés souvent insurmontables, surtout chez les enfants les plus jeunes. Il ne faut pas oubUer, en effet, que la forme chronique rencontrée chez l'adulte ne s'observe guère qu'à partir de l'âge de huit à quinze ans, que la tuberculisation miîiaire généralisée est plus fréquente avant dix ans qu'à un âge plus avancé, par conséquent que c'est surtout dans le jeune âge que l'on observe la pbthisie aiguë généralisée avec symptômes de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie. |

La tuberculisation pulmonaire est quelquefois unie chez les enfants à celle des ganglions bronchiques que l'on a désignée sous le nom de phthisie bronchique, et qui mérite une mention spéciale, attendu qu'elle s'accompagne de symptômes parti • culiers et qu'elle s'observe assez souvent seule (F. TuberculisatioiN et Tumeurs intra-thoraciques).

On peut s'attendre à voir survenir des complications dans le cours de la phthisie, j car elles sont très-variées. Souvent elles constituent des maladies nouvelles qui \ viennent se greffer sur la maladie principale. Les unes sont dues à la présence des tubercules dsns les poumons, comme la névralgie des nerfs intercostaux du sommet, certaines congestions pulmonaires, la pneumonie du sommet, considérée à tort comme cause de tuberculisation, et qui ne doit pas non plus être toujours rapportée à la présence des tubercules, enfin hpleurésie qui, lorsqu'elle est double, établit une forte présomption de phthisie pulmonaire. — D'autres complications résultent de la fonte des tubercules et de la suppuration consécutive; ce sont de véritables abcès qui produisent des perforations pulmonaires diverses : dans la cavité pleurale {pneumo-thorax) ; dans le tissu cellulaire sous-cutané à travers la plèvre adhérente et les muscles intercostaux, d'où résulte un emphysème sous-cutané, comme dans un cas très-intéressant publié par M. Cruveilhier {Gaz. hebdom., 1856) ; à travers la peau (fistules pulmonaires) ; dans l'œsophage ; et même dans le canal rachidien (d'où une paraplégie). Mais dans les faits de cette dernière espèce, il était difficile | de reconnaître si les tubercules ramollis occupaient primitivement le poumon ou les corps vertébraux.

La perforation intestinale peut également être la conséquence du ramollissement de tubercules intestinaux ou de simples ulcérations du cœcum (Leudet), se dé-

su coi arrive