RALES

gouillerneut ou râle caverneux, le râle sous-crépitant et le râle crépitant. Ces distinctions sont indispensables pour s'entendre en séméiologie, quoiqu'il puisse exister des nuances intermédiaires parfois difficiles à préciser.

Aux mots Amphoriques, Caverneux (phénomènes), et Gargouillement, j'ai rappelé les conditions dans lesquelles se produisaient les râles humides caverneux ou amphoriques, que l'on ne saurait isoler des autres phénomènes complémentaires que ces conditions déterminent.

Les râles sous -crépitants ou 7niiqiieiix, qui sont extrêmement fréquents, sont plus ou moins bien accentués. Quand ils sont faiblement entendus et superficiels, ils ont une certaine ressemblance avec le bruit de frottement pleural ou avec la respiration que j'ai appelée granuleuse. Ces râles, bien accusés, ont une signification trèsdifférente suivant leur siège et leur étendue. Limités à la base des deux poumons en arrière, ils doivent être le plus souvent considérés comme le signe le plus important de la bronchite profonde. A la base d'un seul côté, ils peuvent faire soupçonner une pneumonie anomale, s'il y a absence d'expectoration caractéristique et s'il s'agit d'une maladie aiguë; si les accidents sont chroniques, cette limitation du râle peut dépendre d'une dilatation localisée des bronches, — Aux sommets des poumons ou d'un seul poumon, le râle sous-crépitant doit y faire soupçonner la présence des tubercules pulmonaires, et il en est de même si, le râle étant plus généralisé, il est plus abondant ou plus gros au sommet de la poitrine qu'au dessous, comme cela arrive ordinairement dans les cas de phlhisie aiguë. Ce n'est que dans des cas exceptionnels, mais dont il faut tenir compte, que ce râle siégeant au sommet du poumon sera dû aune dilatation bronchique. On devra soupçonner l'existence de cette dernière affection lorsque le râle sera constaté dans un espace très-limité du poumon, à moins qu'il n'y ait des signes de gangrène pulmonaire. — Le râle sous-crépitant qui a envahi toute la hauteur des deux poumons, qui est généralisé, en un mot, est un signe de bronchite capillaire générale ou suffocante. — La question des râles sous-crépitants dus à une simple congestion pulmonaire n'a pas encore été suffisamment étudiée, parce qu'on les attribue toujours en pareil cas à la bronchite.

Quant au râle crépitant, il est caractérisé tantôt par une succession de bulles moins humides que celles du râle sous-crépitant, et constituant de véritables craquements inégaux et plus ou moins confluents, et tantôt par une succession de crépitations très-fines, uniformes et confluentes. La première variété se rencontre non-seulement dans la pneumonie, mais encore au niveau de tiibercules ramollis, d'un point hémoptoïque, au niveau duquel les craquements sont dus au passage de l'air à travers le sang qui obstrue les dernières ramifications des voies aériennes. Le râle crépitant de la seconde variété, celui à bulUs très-fines et très-confluentes, faisant eu quelque sorte explosion sous l'oreille de l'observateur, au moment de la toux, se distingue par sa persistance d'un bruit analogue, mais passager, que l'on rencontre en arrière des poumons chez des malades qui sont restés couchés sur le dos pendant un certain temps, et qui est dû au déphssement des dernières cavités aériennes. La seconde variété de râle crépitant est habituellement un des meilleurs signes de la pneumonie. Peut-on rattacher aussi ce râle à une simple congestion pulmonaire? C est ce que la mobilité du râle et sa disparition rapide semblent autoriser à admettre dans certaines circonstances.

B. Râles secs ou sonores.

Cette dénominal ion vicieuse, mais généralement acceptée, comprend les râles sifflants ou ronflants, que l'on attribue à la bronchite, mais qui sont plus souvent un indice de congestion pulmonaire. On les observe encore dans les cas d'emphysème ou de tubercules. Ces prétendus râles seraient beaucoup mieux dénommés respiration sifflante ou ronflante.

RAMOLLISSEMENT. — Le ramollissement des organes constitue une lésion anatomique qui ne manifeste pas toujours son existence pendant la vie par des symptômes particuliers. Ce n'est qu'au niveau des centres nerveux et de l'organe central de la circulation que l'on peut considérer le ramollissement comme une affection susceptible d'être diagnostiquée. Et encore le ramollissement du cœur observé, dans la plupart des cas, dans la convalescence ou la terminaison des maladies graves, n'a-t-il comme caractères séméiologiques que la faiblesse des contractions de l'organe, la petitesse et la fréquence du pouls, Tanxiété et le retour fréquent de syncopes, signes bien insuffisants pour se prononcer avec un certain degré de certitude, car on les a notés avec l'atrophie ou plusieurs autres affections du cœur. Il n'en est pas de même heureusement pour le ramollissement du cerveau, dont il va être plus amplement question, ni pour celui de la moelle, qui constitue la myélite.

Ramollissement du cerveau.

L'étude approfondie de cette maladie, considérée comme constituant anatomiquement V encéphalite^ du moins dans la très-grande majorité des cas, est due aux observateurs modernes qui ont trouvé dans les recherches anatomo-pathologiques le meilleur moyen de dissiper en grande partie la confusion que l'on trouvait dans les anciens auteurs relativement aux diverses affections cérébrales. C'est principalement à MM. Rostan, Andral, Lallemand, Durand-Fardel, que l'on doit les plus importants travaux modernes.

Je ne crois pas devoir traiter à part du ramollissement aigu et du ramollissement chronique, parce que les symptômes qui révèlent l'existence du ramollissement cérébral aigu ou chronique ne diffèrent réellement que par le plus ou le moins de durée des accidents ; l'état aigu se termine le plus souvent en peu de jours, et plus rarement du vingtième au trentième jour.

1" Eléments du diagnostic. — Les symptômes sont très -différents suivant leur mode d'invasion. Tantôt, suivant M. Durand-Fardel (Malad. des vieillards, 1854), cette invasion est subite, apoplectiforme avec ou sans prodromes, tantôt graduelle, tantôt enfin ataxique.

La forme apoplectiforme ressemble d'abord complètement à l'hémorrhagie cérébrale ; seulement si les symptômes s'amendent, on peut observer les signes plus ou moins caractéristiques du ramollissement graduel. — Le ramoHissement graduel s'annonce de bonne heure par l'expression d'étonnement ou de stupeur de la face, qui est le plus souvent pâle, parfois le siège d'une rougeur s'arrêtant brusquement à la partie supérieure de la poitrine (Rostan); ou bien l'affection se révèle d'abord par une paralysie faciale légère. Aune céphalalgie fixe et opiniâtre, s'ajoutent des troubles intellectuels : tantôt l'affaiblissement des facultés pouvant aller jusqu'à l'hébétude complète ou au coma, la perte de la mémoire, la difficulté de s'exprimer, le changement de caractère, les attendrissements sans motifs, etc.; tantôt du déhre caractérisé par de l'agitation, de l'excitation, de la loquacité, ou un délire plus tranquille,

un délire iVaclion qui est très-fréquent chez les vieillards , des troubles des mouvements de la lourdeur dans un membre ou dans un côlé du corps, une paralysie incomplète ou complète, soit à la face, soit aux membres, paralysie fréquente pu.s- . u-on l'a observée dans les deux tiers des cas (Durand-Fardel); plus rarement .1 y a de la roideur et des convulsions, suivant le même auteur, ce que n'admettront pas ceux aui considèrent la contracture comme un des principaux symptômes. Du cote de la lensMlité on constate : Vanesthésie qui se montre ordinairement avec la paralys e lTmoinssouventquelle,etrétatcontraire,c'est-à-dire,rhypéresthesjesurlaqulle

plusieurs auteurs ont insisté, sans que ce signe soit palhognomomqne; des engourdissements, des fourmillements, des picotements incommodes soit a la face soit dan. es membres, rarement dans le tronc, et presque toujours limités au cote paralyse Enfk on pe^t observer ici, comme dans les aulres formes de raniollisserne t comme dans les antres affections cérébrales, des paralysies parttelles ies sens, du ^TrTnx et des sphincters du col de la vessie et de l'anus, d'où la relentioi. ou 1 m.sion involontaire des urines et des matières fécales ; ti-es-rarement il y a de la fie le «nrtout des vomissemenis. - Le ramollissement dit ataxique par M. Du.and- Fai-del, se caractérise, après des maux de °" ^P-jf .""^^

tion inquiète, ou un léger égarement dans les idées, taulo par un delii e svbit Zm^.ru^eattague!pilepHforme, tantôt par une

interrompue par des contractions tétaniques, on bien accompagnée de convulsions

n»S:r3ÏÏ:.i,«..-0«nepeutbienaprécie^^ ntômes variés qu'en ayant égard à leur évolution ou à leur enchaînement, ^auf tou- L orpou esT^ si fréqu-ts chez le vieillard, dans lesquels une attaque d apopÎxLrbite caractérise le début. On ne saurait alors se prononcer entre 1 bemorrhagie cérébrale ou le ramollissement (F. p. Ui). n.Hlculier • et

La marche graduelle des accidents offre surtout un cachet ton particu le et ronnesauraitméconnanrel'affectionlorsque àunengour issement^g^^^^^^^

tement croissant de l'intelligence, des sens, du mouvement f ^^^haSe des pant presque toujoui-s l'une des moitiés du corps, se joignent de f^Pj'^^ f^' 'picotements, des fourmillements remontant des extrémi es des doigts ^

Le déviation graduelle de la face, la difficulté de la parole, etc. .^pres une durée s^- Tbl e ces tLbk^ plus ou moins nombreux, plus ou -»P'«'^; "/PP^ nt jamais dans un o dre bien déterminé, l'attaque apoplecti orme peut e montrer tÏouT. o it lieu de croire qu'elle est, dans ces conditions, l'effet du -mo ssemen , c pendant il n'y a rien d'absolu à cet égard, car une véritab e hemorrhagie peut ve- Sjonter Jun ramollissement préexistant, ainsi que je - - ubies

Quant au ramollissement ataxique, l'mlensite de la «^«^P'^f ^'S'^' ^* 3 intelleclnels qui précèdent l'apparition du déhro ou des -nv" -oi, perm^^^^^^^^^ diagnostiquer le ramollissement, surtout chez le vieillard, si 1 on ne peut ratlachei

ces symptômes à une autre affection. „A„^ral d'un

^ Les éléments étiologmes du ramollissement f » -rveau sont en g^j?^ ^ mi vague qui ne permet guère d'en tirer part, pour le diagnostic. Il n y a d exjtion qn"e pou'r la fréquence ^Ins grande de la maladie après I' ge de -ixa.U ^ » q a ^ ge antérieur, pour les lésions des os du crâne ou des 7"'"^^ ' f^^Te qui pr^ la présence d'un foyer sanguin ou d'une tumeur tuberculeuse ou cancéreuse, qui pro

voquent l'inflammation du tissu cérébral. Le diagnostic préalable de ces affections pourrait expliquer ou faire prévoir l'apparition du ramollissement, qui est alors secondaire.

La congestion cérébrale peut d'autant mieux simuler les différentes formes secondaires du ramollissement cérébral que celte congestion est réelle au début de cette maladie, et qu'elle peut quelquefois produire des troubles intellectuels, paralytiques et autres, analogues à ceux du ramollissement. Or, comme les troubles congestifs sont passagers, ce n'est que lorsque îa maladie a fait des progrès que l'erreur n'est plus possible. — C'est, en effet, dans la marche graduelle et dans 1 ensemble des troubles de l'intelligence, de la myotilité et de la sensibilité que j'ai rappelés plus haut, qu'il faut surtout chercher le^ caractères différentiels. C'est aussi en se basant sur ces données que l'on pourra attribuer au ramolHssement les accidents apoplecliformes semblables à ceux de Vhémorrhagie cérébrale (p. 144), s'ils ont été précédés des signes progressifs du ramollissement exposés précédemment. — Cette marche graduelle desaccidents, sur laquelle j'insiste à tout propos parce qu'elle est le fait capital du diagnostic, pourra servir aussi à distinguer le ramollissement aigu de Vhémorrhagie méningée cérébrale (p. 449) dont les rémissions ont été données comme signes caractéristiques. Je dois cependant rappeler que la confusion sera facilement commise, vu la difficulté du diagnostic de cette hémorrhagie, et sa rareté relativement au ramollissement cérébral. — Le ramollissement ataxique, par la prédominance du délire, pourrait faire croire à une méningite chez le vieillard, lorsque le délire est aigu, de même qu'il pourrait aussi faire penser à une simple congestion. Lorsque le délire est tranquille, suivant la remarque de M. Durand- Fardel, et qu'il signale l'invasion de la maladie, il constitue un très-bon signe du ramollissement dans la vieillesse.

En supposant l'existence du ramollissement cérébral établie, est-il possible d'en déterminer la forme inflammatoire (encéphalite) ou non inflammatoire? Si cette distinction est souvent difficile sur des pièces anatomiques, à plus forte raison l'estelle au point de vue des symptômes qui, en réalité, ne présentent pas de différences caractéristiques au lit du malade. Seulement on doit admettre que, dans le plus grand nombre des cas, la nature du ramollissement est inflammatoire. Parmi les autres, il peut s'en rencontrer, suivant Abercrombie, dans lesquels le ramollissement est dû à la suspension de la circulation par oblitération des vaisseaux, et constitue alors une sorte de gangrène. M. Bouchut a cité des faits en faveur de cette opinion en 1850; et plus récemment, à propos des embolies, la question a été reprise à la Société médicale des Hôpitaux (1857), mais sans être complètement résolue. Néanmoins il en est résulté que, chez les malades qui présentent des signes d'affections pouvant produire des embolies vasculaires, ou bien qui offrent déjà des gangrènes des extrémités, il faut redouter l'apparition d'un ramollissement cérébral. Dès 1837, M. Lenoir (Thèse) a signalé trois faits de cette coïncidence.

Le siège anatomique du ramollissement dans telle ou telle partie du cerveau peut -il êire établi pendant la vie? Lorsqu'il occupe la substance corticale par suite d'une méningo-encéphalite chronique, il est caractérisé par les symptômes de la PARALYSIE GÉNÉBALE dcs aliénés. Mais pour les autres formes, dont je m'occupe plus particulièrement dans cet article, une précision analogue est difficile à étabhr. Comme pour l'hémorrhagie cérébrale, les troubles delà myotilité et de la sensibihté produits par le ramollissement siègent du côté opposé à la lésion; mais les excep-

tions sont moins rares pour le ramollissement que pour l'hémorrbagie. Une détermination plus précise dans l'hémisphère lésé est presque impossible. Cependant M. Louis a remarqué que, dans une vingtaine de cas de ramoUissement du corps strié, il était toujours survenu des symptômes apoplectif ormes, qui pourraient être considérés dès lors comme signes au moins très-fréquents de ce ramoUissement. — Lorsque le ramoUissement cérébral est double, ce qui se remarque principalement pour la couche corticale du cerveau, l'altération de l'intelligence ou la perte de connaissance sont complètes à une époque plus ou moins éloignée, et les altérations des mouvements et de la sensibilité sont également générales.

Existe-il des signes qui permettent de reconnaître que le ramollissement occupe la protubérance cérébrale ou le cervelet ? Je n'ai sur ce point qu'à compléter ce que j'ai dit à propos de l'hémorrhagie des mêmes organes (V. p. M5). — L'hémiplégie alterne de la face et des membres est bien encore ici nnbon signe d'affection delà protubérance; toutefois elle n'est pas un signe plus spécial du ramollissement que de l'hémorrhagie. — Quant au cervelet, on doit admettre que, s'il existe danslesdeux affections des faits analogues par les symptômes, il y a des cas exceptionnels dans lesquels la lésion hémorrhagique ou inflammatoire du cervelet se traduit par des phénomènes particuhers. Dans le fait de ramollissement cérébelleux aigu que j'ai observé chez un homme de cinquante-six ans à l'Hôlel-Dieu, en 1855, et communiqué à lu Société des Hôpitaux, le lobe gauche futtrouvé entièrement ramoUi, à l'autopsie, après sept jours de maladie; le début fut brusque et marqué par un vertige subit smvi de chute, mais sans perte complète de connaissance; l'inteUigende était conservée, il y avait une hémiplégie gauche à peine marquée, avec coordination difficile des mouvements des membres inférieurs, anesthésie légère, constriction extrême de lu pupiUe, impossibibté absolue de la déglutition, vomissement pharyngien, paralysie du larynx et du voile du palais, urines involontaires, pouls calme, irrégulier, et enfin, le dernier jour . pouls très-fréquent, très-faible, face pale, légèrement cyanosée, hallucinations, délire et coma bientôt suivi de mort ([Jmlonmed., 1855). Les troubles existant du côté de l'arrière-gorge, latitubation des membres inférieurs, la conservation de l'intelligence et l'absence de la contracture donnent à ce fait Un cachet tout particulier. Ces signes se retrouveraient-ils dans tout ramollissement aigu simple du cervelet? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer, en raison de la rareté extrême de la maladie et de la variabilité des symptômes des affections cérébrales

en général. , .

Une complication qui peut survenir dans le cours du ramollissement cérébral est Yliémorrhagie s'opérant au niveau même de la lésion. On sait que Roclioux a fait du ramollissement une condition nécessaire de la production de l'hémorrhagie cérébrale ; mais ce n'est pas de ce fait trop généralisé qu'U s'agit. Dans le cours d'un ramoUissement à marche lente, il peut survenir des symptômes apoplectiformes subits qui sont le fait de la marche naturelle de la maladie (Durand-Fardel), mais je les ai vus aussi résulter d'une hémorrhagie effectuée au centre même du loyer de ramoUissement en voie de réparation.

5« Pronostic. — Le pronostic du ramollissement est des plus graves et en raison directe de l'étendue de la lésion. La terminaison fatale est à craindre si les accidents au lieu de s'amender font des progrès manifestes, et si le pouls s accélère en même temps qu'il devient petit et faible; parfois il survient des accidents cérébraux oigus.