V.VdGHT (JIALADIE De) . 'J

'2'' Inductions diagnostiques. — Parmi les données utiles au diagnostic que je viens de rappeler rapidennent, il en est uue, ai-jedit à propos de l'albuminurie, qiii, jointe à la présence de l'albumine dans l'urine, caractérise principalement la maladie de Bi igbt. C'est l'œdème, ou plutôt l'anasarque. Quant à la présence, dans le dépôt urinaire, des produits microscopiques provenant des canalicules des reins, elle est un signe palbognomonique d'une lésion rénale; mais pour qu'elle ait cette valeur, il faut qu'il n'y ait pas de doutes sur la nature de ces produits. Suivant Leljmnini, il y aurait trois espèces de corps cylindriques microscopiques provenant des tubes urinifères : 1" la gaîne épithéliale même des tubes de Bellini, composée des cellules avec leurs noyaux; 2" des exsudations granulées, avec des globules de sang ou de pus; 3" des tubes fibrineux d une exlrême transparence. 11 ne faut attacher aucune valeur à des cellules épithéliales isolées, qui peuvent être fournies par les conduits urinaires extra-rénaux ou par la vessie. Malheureusement les gaines épithéliales caractéristiques ne se rencontreraient que dans la sixième partie des cas suivant M. Bécquerel (Lésions de la maladie de Biight, Arch. deméd., 1855)!' L'albuminurie et l'anasarque sont donc, jusqu'cà nouvel ordre, les deux signes caractéristiques les plus constants de la maladie, soit aiguë, soit chronique.

Les quahtés de l'urine autres que celles dont il vient d'être parlé n'ont, ai-je dit, qu'une importance secondaire dans le diagnostic; et je dois répéter qu'il en est de même de la plupart des autres signes, notamment de ceux fournis par l'analyse du sang, dont le caillot couenneux, et le sérum parfois lactescent (éléments graisseux), ont été donnés comme signes de la maladie. Parmi les phénomènes symptomatiques, Vamaurose a cependant une importance réelle. Elle peut, en effet, être un trait de lumière qui, en l'absence de l'anasarque, dirige l'attention du médecin vers les urines, dans lesquelles il peut trouver de l'albumine, et en conclure, en tenant compte de l'ensemble des autres signes observés, à l'existence de la maladie de Bright. Malheureusement, l'amaurose n'est pas un signe constant, ni même un signe aussi fréquent que l'a pensé M. Landouzy d'apr-ès un petit nombre de faits (V. Amau- ROSE, p. 42). Je rappellerai plus loin qu'un autre ordre de phénomènes nerveux survenant comme complication, les convulsions éclamptiques, metlent aussi quelquefois sur la voie du diagnostic d'une maladie de Bright jusqu'alors lalente ou non constatée.

La marche de la maladie de Bright fournit également des données très-utiles pour distinguer la forme aigué et chronique. La première peut être très-rapide; elle ne dure que deux à quatre septénaires, et se termine ordinairement par la guérison. La forme chronique survient d'emblée ou succède à la précédente; ici la marche lente et la longue durée de Valbuminurie suffit seule, indépendamment des autres symptômes, pour faire admettre qu'il y a lésion des reins, et par conséquent maladie de Bright chronique.

Les éléments étiologiques ont également une certaine valeur diagnostique, mais qui est subordonnée aux signes fondamentaux de la maladie de Bright, et par conséquent secondaire. Que ces signes fondamentaux apparaissent au cours ou à la suite d'une scarlatine, ce qui est le plus ordinaire, ou d'une autre maladie aiguë, qu'ils surviennent lentement ou très-rapidement à la suite de V action du froid et de l'humidité : l'on verra dans la constatation de ces causes un complément des caractères de la maladie de Bright. Il en sera de même à propos des autres causes : l'abus des

150 BRIGMT (maladie De).

boissons alcooliques, l'état de grossesse, les coups ou les chutes sur les reins, etc.

Pour établir le diagnostic différentiel de la maladie de Bnght aiguè ou chronique, je devrais passer en revue toutes les conditions dans lesquelles se montrent le symptôme albuminurie et le symptôme anasarque; mais cela a été déjà fait ailleurs (pp. 50, 51).

En supposant la maladie de Bright reconnue, peut-on arriver a préciser le degré de la lésion rénale, et à distinguer cette affection des albuminuries qui ne reconnaissent pas pour cause la maladie de Bright?

En formulant les six formes anatomiques de la lésion des reins, M. Rayer lait remarquer que l'abondance de l'albumine contenue dans l'urine n'est pas en rapport avec la plus ou moins grande gravité de l'affection, et la plus ou moins grande profondeur de l'altération organique. Pour certains auteurs, au contraire, il y aurait un rapport régulier entre la sécrétion quantitative de l'albumine et la gravité de la maladie (Osborne, Martin-Solon), tandis que, pour M. Christison, il y aurait un rapport inverse. Or, ces opinions contradictoires semblent donner raison à M. Rayer. Cependant il est possible de distinguer par l'examen des urines, comparé aux autres symptômes, d^ abord si l'on a affaire à une lésion accidentelle et passagère des roins, c'est-à-dire à une hypérémie avec ou sans desquamation des tubes de Bellini (les deux premières formes anatomiques de M. Rayer), ou bien à des lésions plus profondes (l'une des quatre dernières formes de M. Rayer). On admet qu'il y a simple hypérémie dans la maladie de Bright aiguë, et une lésion permanente phis grave lorsque la maladie est chronique. Mais Thypérémie, d'après les signes observés pendant la vie, ne me paraît ras aussi facile à établir que. l'ont avancé MM. Becquerel et \eniOÏs\Moniteur des hôpitaux, i^bi^^). Pour eux, toute albuminurie temporaire est le signe d'une congestion rénale; mais c'est évidemment poser en principe ce qui est à démontrer. En disant que, de l'hypérémie des reins, résultent : 1° l'albuminurie comme seul phénomène morbide, 2" l'albuminurie et l'hydropisie (anasarque) simultanément, 5« Phydropisie seule comme signe consécutif, ces excellents observateurs donnent une explication ingénieuse des faits à leur propre point de vue, mais ils ne démontrent pas en réalité qu'il y a hypérémie rénale dans tous les cas d'albuminurie passagère. Ce qui est jusqu^à présent généralement admis, c'est qu'il en est ainsi dans la majorité des faits, mais non dans tous.

Quant aux complications de la maladie de Bright, il est souvent impossible de décider si elles dépendent de la maladie de Bright elle-même, ou si elles sont la conséquence de la perte de l'albumine par les urines, d'où résultent la désalbuminisation du sang et des modifications fondamentales dans la composition de ce liquide.

M. Andral a expliqué les hydropisies par la diminution de l'albumine du sang. Cette opinion est justifiée par la fré(iuence, on pourrait presque dire la constance de l'anasarque dans la maladie de Bright, dans la(iuelle les pertes del'albnmine du sang par les urines sont parfois si considérables. Le mêm.e foit de la diminution de l'albumine du sang explique aussi le développement d'hydropisies internes qui, pour être plus rares qu^^ l'anasarque, n'en constituent pas moins un ensemble de comphcations qu'il ne faut pas perdre de vue dans le diagnostic de cette maladie. Bright a signalé, dès 1827, la pleurésie, et plus rarement la péricardite, la péritonite et l'œdème de la glotte, comme des complications qu'il est d'autant plus nécessaire de rechercher par une exploration attentive, que leur marche est insidieuse ou latente.

BHIGHT (maladie DE). J['^l

On a observé depuis, assez fréquemment, des hydro-thorax, des hydro-péricardes, etc., soit chroniques, soit aiguës, comme on en voit survenir dans l'albuminurie scarlatiiieuse (F. Scarlatine).

Les complications qui surviennent vers l'appareil nerveux ont au moins autant d importance que les hydropisies. MM. Devilliers fils et Regnauld, dan. leur mé moire sur l'hydropisie des femmes enceintes (Arch. de méd., 1848, t XVII) ont comparé avec raison ces accidents nerveux à ceux de l'anémie. II est positif gue certaines paralysies partielles, que l'affaiblissement de la vue, celle de Vouïe (Simpson), l'amaurose, etc., se rencontrent dans l'anémie, comme dans l'albuminune et que l'anémie est fréquemment la conséquence de l'albuminurie chroniquemais les accidents cérébraux que l'on a compris sous la dénomination à'encéphaldpathie albiminuriqiie présentent des caractères particuliers.

Ces accidents cérébraux, signalés déjà par Bright comme très -fréquents et au contraire comme rares par d'autres observateurs, ont été étudiés avec soin chez ] adulte, par le docteur Addison, en 1839, et dans l'enfance par M. Rilliet en'l853 {Rec. de la Soc. méd. de Genève). Un certain nombre d'observations purticulières ont ete en outre publiées, dans différents recueils, par plusieurs observateurs et entre autres, par le professeur Forget [Gaz. méd. de Strasbourg, 1855) Smvant Addison, dont le docteur Lasègne a résumé les travaux dans les Archives de médecine (1852, t. XXX, p. 129), les troubles cérébraux, coma, convulsions délire troubles des sens, peuvent se présenter au praticien sous les cinq formes suivantes :

a. — Attaque plus ou moins soudaine de stupeur passagère, intermittente ou permanente, avec pâleur du visage, pouls calme, pupille normale, et se terminant par la mort ;

b. — Attaque subite de coma, avec sterteur transitoire ou durable, qui n'a pas siffl^nte^^''^^"'''^' '"'''^^^"'^ l'apoplexie, mais qui est plus

c. ~ Conmlsions sîibites par accès assez rares ou très-rapprochés, avec pâleur et rougeur alternatives du visage, et se terminant par la mort ; vidsiwsy^'^^'''^'^^'' formes précédentes (état comateux et attaques con-

e.~ Hébétude de l'esprit, lenteur et paresse à se mouvoir, somnolence précédée par des vertiges, diminution de la vue, céphalalgie suivie ou non de coma et de convulsions.

Ces phénomènes cérébraux se succèdent lentement ou bien débutent avec une certaine intensité. Dans le premier cas, ils peuvent être légers et passer inaperçus à un examen superficiel; lorsqu'ils sont plus graves et qu'ils augmentent sensiblement, Ils annonceraient, suivant Frérichs, la présence de l'urée dans le sang (F. Urémie).

Dans 1 enfance, suivant M. Rilliet, les accidents encéphalopathiques se développent ordinairement deux à quatre semaines après l'apparition de l'anasarque, quelquefois en même temps et plus rarement auparavant. Le début est marqué par une violente céphalalgie sus et sous-orbitaire, avec ou sans vomissements, quelquefois aguation, loquacité ou, au contraire, assoupissement; puis, au bout de quelques heures, o;i d un ou de deux jours, survient une attaque à'amaurose ou un accès d eclampsie, qui constitue le caractère essentiel et pathognomonique de la maladie.

15^2 BRONCHIQUES (PHÉNOMÈNES).

Les convulsions se repèlent plusieurs fois, et sont suivies d'une paralysie momentanée ou d'une ataxie intense, permanente ou temporaire; il y a dilatation des pupilles, conqestion vers la tcte.' Peu à peu, tous les troubles nerveux se dissipent, et, s'ils dépassent vingt-qualre heures, ils peuvent durer jusqu'à sept jours. Sur ]2 malades M. Uilliet a conslaté 10 guérisons.

\'éclampsie, comprise dans l'encéphalopalhie dont d vient d être question, e^t unJ complication isolée assez fréquente de la maladie de Bright des femmes enceintes ou en couches, pour que, dans ces conditions, l'on doive toujours en redouter l'explosion, qui est souvent fatale (V. Eclampsie).

50 Pronostic. — La maladie de Bright a un pronostic variable, et d'abord suivant l'acuité ou la chronicité de Taffection. Il est presque toujours favorable, en effet dans le premier cas, et fatalement grave dans le second. Uexamen des urines et la m:irche de l'infiltration œdémaleuse ou des épanchements séreux méritent une attention particulière. Le pronostic est fâcheux, en général, lorsque l'anasarque devient de plus en plus considérable; lorsque l'urine est incolore, d'une très-miuime densité, 100G par exemple, queu même temps elle renferme beaucoup d'albumine, qu'elle fournit une mousse abondante par l'insufflation, et donne peu de précipité (sels) par l'acide oxalique. Le pronostic est favorable, au contraire, lorsque l'anasarque diminue ou se limite aux extrémités inférieures; lorsque l'urme a pel perdu de ses propriétés cliimiques ou physiques; si le précipité albumineux, diminuant graduellement, acquiert une teinte rosée; si l'urine mousse moms par l'insufflation et reprend sa couleur normale; et enfin si l'acide oxalique donne un précipité de'plusen plus abondant. Les complications ajoutent à la maladie une îvravité qui est en raison de la nature de ces accidents; les plus redoutables sont les complications du coté des centres nerveux. L'éclampsie en particulier est à craindre chez les femmes grosses ou en couches. 11 résulte de ces différentes conditions que l'on doit être en général très-réservé pour formuler le pronostic de la maladie de

Bright. .

BRONCHES. — V. Respiratoires (Voies).

BRONCHIQUES (Phénomèines). — Les bruits bronchiques, perçus par l'auscultalion, consistent en un 60Hf/I(? respiratoire qui se produit dans des tuyaux aériens ou bronches {respiration bronchique), en un retentissement exagère de la voix qui semble se passer sous l'oreille (hronchophonie) , et en un retentissement analo-ue de la toux. Ces phénomènes semblent se passer dans des cavités moms vastes%ue pour les phénomènes analogues dits CAVER^EUX, et, à plus forte raison, moins vastes que pour les phénomènes amphoriques.

Les conditions pathologiques des bruits bronchiques diffèrent de celles qui donnent lieu aux bruits caverneux ou amphoriques, en ce que c'est toujours dans les cavités naturelles des voies aériennes, et non dans des cavités accidentelles (caverne^ cavité séreuse envahie par l'air), qu'ils se produisent. Toute lésion qui rend imperméables à Lair les extrémités des divisions des conduits aérifères, supprime le murmure vésiculaire normal et fait apparaître les phénomènes bronchiques. Tantôt il y a compression du tissu pulmonaire périphérique (épanchement pleuretique, tumeur intra-thoracique) et tantôt condensation du poumon, avec perméabilité des seuls conduits bi-onchiques dans les parties du poumon ou se produisent les bruits (pneumonie, tubercules, congestion pulmonaire? nie). Les brmts bron-

BRONCHIQUES (gaNGLIONs) . — BHONCHITES. 135

chiques, oatune inlensité qui n'est pas toujours en rapport avec le culibi e des tuyaux aériens ; ils peuvent se transformer, chez le même malade, en bruits caverneux et même amphoriques, dans les conditions où ces bruits ne se produisent pas dans des cavernes pulmonaires ou dans la plèvre. Je renvoie, pour ces conditions, aux mots AMPHORIQUES et CAVERNEUX (Phénomèncs) , et, comme à un complément de cet article, aux mots Souffles et Voix thoracfque.

BRONCHIQUES (Ganglions). — Les ganglions qui occupent la raciue des bronches augmentent assez souvent de volume chez l'enfant, exceptiojmellemenl chez l'adulte, par le Hiit de leur tuberculisation. Bien plus rarement, la lésion est une hypertrophie inconnue dans sa nature (F. Cachexie lymphatique), ou une hypertrophie avec infiltration de corpuscules pigmenlaires, comme j'en ai recueilli un exemple chez un homme adulte.

La compression que ces tumeurs exercent sur les conduits aériens produit de la dyspnée, avec faiblesse du bruit respiratoire à l'auscultation; de V aphonie [W. Briau et Gleize), et des accès de suffocation qui finissent par être mortels, cas fe plus ordinaire. Suivant MM. Bartliez et Rilliet {Traité des mal. des enf., t. 111, p. 637), la transmission, à l'oreille de l'observateur, des bruits caverîieux de la trachée ou des grosses bronches, par les ganglions, fait croire quelquefois à l'existence d'une cavité pulmonaire (}ui n'existe pas. Dans un fait de ramollissement, l'abcès ouvert dans les voies aériennes a occasionné rapidement la mort par asphyxie, chez un enfant (G. Edwards, Méd. chir. trans., t. XXXVIl); une autre fois, l'abcès, ouvert dans le médiastin et dans les bronches, a produit un emphysème sous-cutané; et l'on a vu aussi une hémorrhagie mortelle être la conséquence des progrès ulcératif> de l'abcès vers les vaisseaux du médiastin. Enfui Toblitération de la veine cave supérieure est résultée de la simple compression exercée sur ce vaisseau par les tumeurs ganglionnaires.

Le di;ignostic des tumeurs ganglionnaires bronchiques, en présence des manifestations variées auxquelles elles donnent lieu, ne peut s'établir que par exclusion, comme je l'ai vu faire à M. Louis, dans le fait dont j'ai parlé plus haut {V. Asphyxie, Dyspnée, Tumeurs (intra-thoraciques).

BRONCHITES. — On n'a pas encore établi une distinction clinique suffisante entre les véritables bronchites et les simples congestions pulmonaires. Gela ressort de l'examen des faits, au point de vue des lésions que l'on a considérées comme caractéristiques d'une inflammation de la membrane interne des bronches, et qui souvent ne dénotent qu'une simple hypérémie. Je me contente de signaler cette confusion, sur laquelle j'aurai à revenir. Elle justifie Laënnec d'avoir préféré la dénomination de catarrhe pulmonaire à celle de bronchite, comme ne préjugeant pas la nature de la maladie (Timté d'auscult.; 3^ édit., t. I, p. 126). Seulement, le mot catarrhe ne représentant qu'un seul symptôme, l'excrétion des mucosités, j'adopte, avec les pathologistes modernes, l'expression de bronchite, en lui donnant toutefois un sens plus restreint qu'on ne le fait généralement.

Le diagnostic de la bronchite doit être considéré à part, suivant qu'elle est aiguë, chronique, ou pseudo-membraneuse .

I. Bronchite aiguë. — Le diagnostic de la bronchite aiguë est complexe, en raison des différences que présente la physionomie de la maladie.

l'^ Éléments du diagnostic. — Les phénomènes séméiologiques, sur lesquels on

154 BHONCHITES.

se base en général pour admellre l'existence de la bronchite aiguë, sont piincipalement : une toux plus ou moins fréquente; V expectoration de mucosités ordinairement ténues, transparentes vers le début, puis plus ou moins opaques, épaisses, d'un jaune verdâtre; une rfi/^^wee d'intensité variable, et des râles sous- crépit ajîts plus ou moins humides, à bulles plus ou moins volumineuses, mélangées ou non de râles sonores, et occupant la base des deux poumons en arrière. Ces différents signes, avec ou sans fièvre, et qui n'ont qu'une durée limitée, une à deux ou trois semaines environ, à moins que la bronchite ne passe à l'état chronique, se rapportent à trois formes différentes de la maladie, dont je dois rappeler brièvement les caractères.

La bronchite localisée dans les grosses broîiches d'origine est ordinairement apyrétique; elle constitue le Wiîtme vulgaire. Elle est le plus souvent précédée d'un coryza; la toux est provoquée par des titillations vers le haut du sternum, et accompagnée"quelquefois d'un léger eni ouement; l'expectoration se compose de crachats d'abord incolores et fdants, puis devenant nacrés les jours suivants, et enfin d'un jaune verdâtre et plus ou moins opaques. Il n'existe pas de râle sous-crépitant à la base des poumons en arrière.

Dans la bronchite plus profonde, dite capillaire, les données du diagnostic varient suivant l'étendue de l'inflammation, représentée par celle des râles humides, et par fintensité plus ou moins grande de l'état fébrile.

La bronchite fébrile capillaire, lorsqu'elle est peu étendue, débute par des signes d'inflammation légère dans les fosses nasales, le pharynx et le larynx, ou bien se manifeste immédiatement du côté des bronches. Une fièvre plus ou moins intense, une douleur sous-sternale, de la dijspnée, une toux d'abord accompagnée d'un sentiment de déchirement dans le thorax, souvent quinteuse, avec douleurs musculaires vers les attaches du diaphragme, une expectoration qui suit les phases indiquées plus haut : tels sont les symptômes de cette forme fébrile de la bronchite. On constate, en outre, à la percussion : une sonorité qui n'est pas toujours normale, comme on l'a dit, mais qui est assez souvent exagérée ou tympanique, soit dans toute la poitrine, soit seulement au niveau des parties occupées par les râles perçus à V auscultation. Ces râles sont sifflants ou ronflants, dans certains points, et sous-crépitants plus ou moins Inimides. Ces derniers, les plus importants, occupent, comme je Tai dit déjà, la base postéro- inférieure des deux côtés du thorax, dont ils envahissent le quart, la moitié de la hauteur; ils sont d'autant plus nombreux qu'ils sont plus inférieurs.

La bîonchite capillaire plus ou moins généralisée, appelée autrefois peripneU'" monia notha, catarrhe suffocant, a été l'objet d'une monographie importante de M. Fauvel {Mém. de la Soc. méd. d'observ., t. II, p. 455). Dans cette forme de bronchite, il y a exagération de tous les signes de la forme précédente, à laquelle elle succède le plus souvent, parfois en quelques heures. La douleur sous-sternale est déchirante au moment de la toux; la dyspnée est extrême, la face pâle, les lèvres sont violacées; il survient, en un mot, des symptômes aspliy xiques résuWàui àe l'obstruction des voies aériennes. La parole est brève, saccadée comme les mouvements respiratoires ; rexpcctoration est difficile; les crachats sont compactes, ou mousseux et strias de sang; le râle sous-crépitant, très-étendu, souvent généralisé en avant comme en arrière, est tantôt très-distinct et mélangé de râles sonores, tan;