III. Bronchite pseudo-membraneuse

1° Cette espèce de bronchite, appelée aussi bronchite crouyale, croup bronchique, etc., diffère d'une bronchite simple principalement par {'expulsion de fausses membranes far la toux, fausses membranes isolées ou mélangées de mucosités. Cependant M. Peacock, M. Thierfelder (de Leipsick) et d'autres auteurs ont formulé d'autres particularités utiles à connaître dans la pratique.

PourM. Lespiau (Mém. deméd.et dechir. milit., 1854), quand le malade, interrogé sur le siège de la douleur, porte la main le long de la trachée, et qu'il dessme les divisions bronchiques, c'est que les fausses membranes constatées au pharynx ont envahi tout le tube aérien. Les détails donnés par M. Peacock (Médical Times, december, 1854) ont surtout de l'importance, parce qu'il les a déduits de 48 observations recueillies en Angleterre, en Allemagne et en France. Suivant cet observateur, la coloration des pseudo -membranes est le plus souvent d'un blanc sale, rarement d'un brun pâle ou modifiée par du sang. Leur forme est variable; quelquefois elles présentent l'aspect de petits lambeaux de membrane mince, ou bien elles se moulent sur le tuyau bronchique et ses ramifications, et sont alors composées de lamelles fines et concentriques; les concrétions sont pleines ou tubulées. Le tronc de ces productions arborescentes a un diaînètre qui varie de celui d'une plume de corbeau au volume d'une plume d'oie. Il semble que le plus souvent elles se soient moulées sur des tuyaux bronchiques de troisième ou de quatrième ordre; ce-

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pendant leur calibre est quelquefois bien plus considérable, puisque l'on a rencontré des laits de concrétions s étendant depuis les dernières ramifications bronchiques lusquW la trachée. J'ajouterai que, pour bien juger de l'état des fausses membranes, il faut ou les plonger ou les faire macérer dans Teau. Vues au microscope, elles présentent les caractères de la fibrine. La bronchite pseudo-membraneuse, suivant M. Peacock, peut se montrer non-seulement à l'état aigu, mais encore sous la forme chronique. Dans le premier cas, elle se termine l apidement par la guérison on par la mort; dans le second, les crachats avec fausses membranes se montrent pendant des semaines, des mois, des années même, à des intervalles variables, ou bien au moment des exacerb citions des symptômes inflammatoires. M. Thore, avant M. Peacock, avait déjà publié denx observations intéressantes de ces deux formes aiguë ou chronique (Arch. deméd., 1849, t. XX, p. 295).

Cette variélé de diphthérie se rencontre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quoique se montrant à tout âge, elle semble plus fréquente de 20 à 25 ans; elle affecte quelquefois les individus robustes, mais bien plus souvent elle atteint des sujets débilités par une affection chronique des poumons, ou par toute autre maladie préexistante, surtout en temps d'épidémie, comme M. Nonat l'a observé dans répidémie de grippe de 1837, et M. Fauvel dans la bronchite capillaire, ainsi que MM. Maliot, Bonamy, Macé et Malherbe, de Nantes. M. Thore a fait connaître des exemples de bronchite diphthérique primitive.

2° Le diagnostic de cette espèce de bronchite, comme je l'ai rappelé en commençanf , se fonde presque uniquement sur la présence dans les crachats des pseudomembranes tubulées ou ramifiées. On pourra cependant soupçonner l'existence de la maladie avant l'expulsion des concrétions, si le malade s'est exposé à la contagion de la diphthérie et qu'il soit pris d'une bronchite avec dyspnée intense, accès de suffocation, faiblesse du bruit respiratoire à l'auscuUation, bruit de claquement signalé par M. Barth, et dû au déplacement de i\iusses membranes ou de lambeaux flottants dans les voies aériennes. L'apparition des mêmes signes, chez un sujet qui offre en même temps une simple plaque diphthérique dans le pharynx, suggérera le même diagnostic. Malheureusement le claquement, qui a la valeur d'un signe [)athognomonique, est très-rarement constaté.

5° La gravité du pronostic varie avec les circonstances dans lesquelles se montre la maladie, suivant l'étendue des concrétions, et la facilité ou la difficulté avec laquelle elles sont expulsées au dehors. La mort a Heu par asphyxie; mais suivant M. Peacock, elle ne serait pas la terminaison la plus fréquente, soit dans la forme aiguë, soit dans la forme chronique, dans laquelle l'expectoration caractéristique se reproduit par intervalles, quelquefois pendant un temps fort long. La guérison a eu heu dans les deux faits rapportés par M. Thore. Il ne faut donc pas porter toujours un pronostic fatal.

BRONGHOGÈLE. — F. Goitre.

BRONGHOPHONIE. — V. Voix thoracique.

BRONCHO-PNEUMONIE. — V. P^^eumonie.

BRONGHORRÉE. — F. BrOiN cuite (chronique).

BRONZÉE (Peau ou maladie). — Le remarquable mémoire du docteur Addison, dont le docteur Lasègne a donné une analyse dans les Archives générales de médecine (185(3, t. YIl), a attiré l'attention des observateurs sur les faits de

BiioNzÉE (peau ou maladie). J 59

coloration anomale des téguments désignée sous les noms de peau bronzée. Cette coloration coïnciderait à peu près constamment, suivant M. Addison, avec des lésions des capsules surrénales. Ces lésions sont-elles réellement la condition nécessaire de la maladie? C'est ce que j'examinerai plus loin.

1" Éléments du diagnostic. — La maladie bronzée est habituellement clironique et de longue durée; très-rarement elle a suivi une marche aiguë. Ses signes varient suivant deux périodes. Pendant la première, il n'y a absolument qu'un dépérissement et une anémie graduellement croissants, avec souffles cardio-vasculaires, douleur épigastrique, parfois des vomissements rebelles. M. Trousseau a noté une fois une douleur des reins de médiocre intensité. — La seconde période est caractérisée par les phénomènes anémiques qui précèdent, et qui font des progrès lents jusqu'à la mort, sans s'accompagner d'émaciation extrême; mais, de plus, h peau prend une coideur plus ou moins foncée^ d'un ton enfumé, et qui varie du brnn clair à la terre d'ombre ou au bistre; dans quelque cas, la peau est assez brunie pour que, en voyant l'aspect du visage du malade, on ait pu le prendre pour un mulâtre. Cette coloration est due à une énorme quantité de granulations pigmentaires déposées dans toute l'épaisseur de la couche épidermique, comme l'ont constaté au microscope MM. Vulpian et Second Féréol (Acad. de méd., août 1856). Elle peut affecter toute la peau; mais ordinairement elle est plus manifeste ou limitée à la face, au cou, aux extrémités supérieures, au pénis, au scrotum, au pli de Vaisselle, et autour de V ombilic. On la voit aussi au niveau des mamelons, dont la teinte foncée ressemble à celle que présente le mamelon des femmes pendant la grossesse; enfin M. Trousseau l'a notée en dedans des lèvres. Parfois, au lieu d'être répandue uniformément, la coloration anomale est par plaques, de sorte que la surface du corps en est comme marbrée. Addison cite même des exemples dans lesquels certaines portions de la peau, au lieu de présenter une exagération de la matière pigmentaire, en paraissent au contraire tout à fait dépourvues, et constituent des surfaces d'un blanc mat, un véritable vitiligo, contiastant avec les surfaces brunies voisines.

^ 2*^ hiductions diagnostiques. — L'on ne saurait avoir la prétention de diagnostiquer la maladie bronzée à son début, lorsqu'elle ne consiste que dans l'ensemble des symptômes anémiques. Mais il n'en est plus de même dès que l'on constate en même temps le changement survenu dans la coloration de la peau, dont la teinte bistrée est caractéristique. Cependant, lorsque cette coloration, singulière par son caractère et par son siège, comme on vient de le voir, est le signe qui attire tout d'abord l'attention, il faut se tenir en garde contre quelques difficultés ou certaines causes d'erreur physiologiques. D'abord il serait, ce me semble, difficile, sinon impossible, de constater la coloration bronzée chez les individus à peau naturellement brune ou très-brune, et à plus forte raison chez les midàtres. Ce n'est donc guère que vers les pays du Nord que pouvait se révéler cette affection. Mais, indépendamment de la difficulté de reconnaître la maladie bronzée sur les sujets très-bruns, il y a la facilité delà confondre avec la coloration de la peau brunie partiellement par l'insolation. Cette confusion ne serait cependant possible qu a la condition de ne tenir compte ni des antécédents, ni du siège de la coloration; car c'est à la face, au cou, à la partie supérieure du sternum et aux mains, que brunit la peau exposée habituellement au soleil ; tandis que c'est aussi aux aisselles, au pénis, au scrotum et

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aux aines que se développe la coloration anomale, dans la maladie d Addison. J'ajouterai encore qu'il y a deux particularités qui doivent, lorsqu'elles existent, lever tous les doutes du médecin; ce sont : l'isolement des taches brunes survenues dans le cours de la maladie, et leur coïncidence avec des taches blanches de vitihgo. Ce sont là, en effet, des caractères très-probants de la nature bronzée des colorations, sur lesquels M.'Trousseau a eu raison d'attirer l'attention (Soc. méd. des hôp.; août 1856). Quant à l'examen, qu'il conseille, du pigmentum cutané, qui ne se retrouverait pas dans les cas d'insolation, et qui caractériserait la peau bronzée, il est clair que l'on ne pourrait pas faire cet examen microscopique pendant la vie. L'existence de ces taches bien caractérisées, avec une anémie profonde que rien n'arrête dans sa marche progressive, et que nulle lésion spéciale n'explique complètement, suffira pour faire diagnostiquer la maladie bronzée.

Existe-t-il des affections qui puissent, au ht du malade, simuler la maladie d'Addison? C'est un point qui n'est pas encore suffisamment étudié. On a bien signalé la plithisie pulmonaire comme pouvant donner lieu à des colorations analogues à celles que j'ai décrites dans cet article, mais rien n'a démontré (jualors il n'y eût pas de lésion des capsules surrénales. Il e^t d'ailleurs impossible de confondre les véritables taches bronzées avec la coloration générale des téguments due à l'usage interne du nitrate d'argent, avec certaines afl^clions anciennes de la peau, telles que des (^/lé^/zte étendues, le pz^naszs versicolor, etc., qui en diffèrent par une foule de circonstances inutiles à rapjjeler ici. Les taches bronzées ont surtout un siège caractéristique, qu'il ne faut jamais oublier.

L'étendue de ces taches et leur intensité de coloration sont généralement proportionnelles à la gravité de la lésion des capsules surrénales, sans qu'il y ait rien d'absolu à cet égard.

Jusqu'à présent j'ai supposé qu'à la peau bronzée, avec anémie conconii tante, correspondait une lésion des capsules surrénales; mais cette corrélation n'est pas constante, et il faut reconnaître qu'il est impossible de décider, pendant la vie, s'il y a ou non lésion des capsules. C'est ce qui ressort des faits observés par M. Addison lui-même, par M. Peacock (en Angleterre), par M. Puech, de Toulon, et par le docteur Vernay (en France). M. Chavanne a publié récemment un intéressant travail (Ga%. méd. de Lyon, 1860), dans lequel on trouve que, sur U faits de peau bronzée ou d'altérations des capsules surrénales avec autopsie, qu'il a réunis, il en compte : 35 de peau bronzée avec altération des capsules surrénales; 5 de peau bronzée sans altération des capsules; et 6 d'altérations des capsules surrénales peau bronzée. Ces faits contradictoires déjà connus, mais avec moins de précision, font entrevoir un i)roblème plus vaste que la question formulée par M. Addison dans son remarquable mémoire. Ils démontrent cependant que, lorsqu'il y a peau bronzée, il y a, sept fois sur huit, une lésion des capsules (55 fois sur 40). Or, ce résultat domine toute la question pratique, puisque, dans presque tous les cas, la coloration bronzée de la peau une fois reconnue, on doit présumer que les capsules surrénales sont lésées. Et, comme ces lésions des capsules surrénales se rencontrent dans le cours des maladies cancéreuses ou tuberculeuses, lorsque la peau bronzée coïncidera avec l'une de ces maladies, il sera très-probable qu'une localisation tuberculeuse ou cancéreuse se sera effectuée au niveau des capsules. On ne saurait pourtant l'affirmer, non-seulement parce que les capsules surrénales pourraient être

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saines, comme on l'a vu dans un certain nombre de faits, mais encore parce qu'elles peuvent offrir une lésion autre que le cancer ou les tubercules, malgré l'existence de lésions cancéreuses ou tuberculeuses d'autres organes, comme l'a montré une observation de M. Second Féréol {loc. cit.).

5" Pronostic. ~ La mort est la terminaison inévitable delà peau bronzée avec lésion des capsides surrénales, condition d'ailleurs la plus ordinaire. Les progrès incessants du dépérissement, qui sont parfois très-rapides dans la forme aiguë, et les affections intercurrentes, pneumonies, ramollissement des centres nerveux, favorisent l'apparition du terme fatal.

BRUITS ANOMAUX. — Chaque bruit anomal qui peut se produire dans les organes a une valeur diagnostique plus ou moins grande, que j'ai examinée à part. Cependant il me paraît nécessaire de les envisager dans leur ensemble, pour que l'on s'en forme une idée générale.

1° Caractères. — Dans l'état de sanlé, il se produit dans les organes des bruits particuliers qui n'ont d'intérêt pour le médecin qu'autant que ces bruits peuvent se transformer en bruits morbides. La circulation de l'air dans les voies respiratoires (respiration et phonation), celle du sang dans le cœur et les principaux vaisseaux, celle des gaz et des liquides dans le tube digestif, et enfin les bruits que l'on peut percevoir au niveau des organes locomoteurs, sont les seuls bruits normaux qui, à ce point de vue, intéressent le praticien. Parmi ces bruits, les uns, comme ceux de la respiration accélérée, de la phonation, la toux expulsive, etc., et certains borborygmes, sont perçus à dislance; d'autres, les battements du cœur et ceux des vaisseaux voisins de loreille, par exemple, sont quelquefois perçus par l'individu lui-même dans de certaines conditions (décubitus, course forcée) ; d'autres bruits enfin doivent être écoutés d'une certaine manière par le médecin pour être entendus (auscultation), ou bien la simple audilion peut suffire, mais il faut qu'il provoque la production accidentelle des phénomènes sonores par un moyen artificiel (percussion).

Ces diverses manières de percevoir les bruits normaux sont applicables à la perception des bruits anomaux, lorsqu'ils ne sont qu'une perversion des précédents. Mais il y a d'autres bruits pathologiques qui surviennent d'eux-mêmes, et qui ne remplacent nullement des bruits physiologiques. Ce sont des phénomènes sonores qui résultent d'actes aphones chez l'homme sain, tels que le glissement des surfaces séreuses adossées, qui devient bruyant à l'auscultation lorsque ces surfaces perdent leur po!i et leur humidité. Des concrétions solides peuvent aussi s'accumuler dans les organes (calculs de la vésicule biliaire) et produire à une pression méthodique le bruit dit de collision. Au lieu de se faire entre des corps solides que l'on met en mouvement par la palpation, mie collision peut résulter aussi de l'agitation d'un gaz et d'un liquide emprisonnés dans une cavité accidentelle, et donner lieu au bruit de flot (succussion).

Le siège des bruits perçus est facilement établi en tant que région, mais il n'en est pas toujours de même lorsqu'il s'agit de déterminer l'organe au niveau duquel il se produit. A ce propos, il ne faut pas oublier que les bruits anomaux, dans certains cas rares, tout en étant perçus dans une région, ont leur point de départ dans un organe plus ou moins éloigné et situé dans une région différente. Ce sont alors des bruits transmis par des solides, des gaz ou même des liquides. C'est