BUBON

ainsi que la respiration trachéale peut être constatée au niveau de la poitrine, à ! travers une masse solide anomale; de même pour les bruits du cœur. On a tiré parti de celte propagation des bruits produits dans les organes circulatoires pour | déterminer leur siège, en s'appuyant sur ce fait que leur extension se fait principalement en aval du courant sanguin. Les gaz mis en vibration transmettent des bruits parfois éloignés, comme dans le pneumo-thorax et dans la production de la voix Ihoracique. Quant aux liquides accumulés, ils transmettent bien plus rarement, chez l'homme, les bruits qui se produisent au-dessous d'eux, que les solides; et c'est juslement la rareté de cette transmission qui occasionne les erreurs de diagnostic auxquelles elle donne quelquefois heu.

Conditions organiques. — Je ne m'engagerai pas ici dans une discussion qui ne pourrait aboutir, sur la question complexe des causes physiques des bruits anomaux, sur lesquelles on n'est pas généralement d'accord. Je rappellerai seulement, à un point de vue très-général, les lésions organiques parfaitement saisissables qui coïucidenL avec les différentes variétés de bruits pathologiques.

Ceux qui se passent dans les voies respiratoires résultent de différentes lésions : les unes qui diminuent le calibre des conduits; les autres qui, au contraire, les dilatent partiellement ou les font aboutir à des cavités accidentelles, soit dans l'intérieur même du tissu pulmonaire, soit en dehors (cavité des plèvres); d'autres qui obstnient les canaux ou les vides aériens de liquides plus ou moins consistants, ou de |)roduil& solides, tels que corps étrangers, fausses membranes ou expansions organiques en partie adhérentes (polypes).

Dans les voies circulatoires, les bruits anomaux coïncident avec des rugosités ou des concrétions inflammatoires ou autres qui existent, soit au niveau des oritices du cœur, soit dans les vaisseaux artériels; avec des tuîneurs qui compriment ces vaisseaux; avec des communications morbides entre des artères et des cavités anévrysmales, ou entre les artères et les veines les plus volumineuses; enfin avec des altérations du sang et d'autres conditions encore incomplètement connues.

Les bruits anomaux qui se produisent dans les séreuses sont de trois sortes : a. des bruits de frottement résultant du glissement de leurs surfaces contiguës devenues rugueuses, et qui se constatent dans la plèvre, le péricarde et le péritoine; b, le bruit de flot se produisant dans le vide qui résulte de l'écartement de la plèvre par un gaz et un liquide à la fois; c. les souffles respiratoires amphoriques, dus le plus ordinairement à la pénétration de l'air des voies aériennes dans cette même séreuse, et les résonnances métalliques .

5° Je ne m'arrête pas à la signification de ces bruits anomaux si variés; elle ne présenterait aucun intérêt à être examinée d'une manière générale.

BUBON. — A propos des adénopathies, j'ai rappelé que les tumeurs ganglionnaires d'oiigine vénérienne résultaient dune lésion locale ou d'une infection général de l'économie. Celles d'origine locale, auxquelles est plus spécialement applicable la dénomination de bubons, sont facilement reconnaissables, lorsqu'il existe manifestement un chancre dans la zone lymphatique qui correspond au ganglion tuméfié. L'adénopathie a pour caractères, dans ce cas, d'être mono-ganglionnaire et superficielle, ce qui la distingue des adénopathies strumeuses, qui sont ordinairement multiples et d'abord profondes.

Indépendamment des bubons concomitants des chancres, il existe d'autres tu-

BULLES, BULLEUSES (mALADIES). 145

meurs ganglionnaires, qui ont été considérées comme de véritaliles bubons vénériens par les uns, et comme de simples adénites par les autres. Ce sont les adénopatbies qui accompagnent la blennorrhagie, et les bubons, dits d'emblée, qui se montrent, comme accident unique, à la suite d'un coït infeclant. Et comme, en pareille circonstance, aucun caractère particulier ne distingue les bubons vrais des faux bubons, il en résulte que leur diagnostic est presque toujours impossible. Pour M. Ricord, le succès de l'inoculation du pus fourni par la tumeur est le seul signe pathognomonique de sa nature syphilitique. Mais un pareil moyen d'investigation ne saurait êfre conseillé dans la pratique, comme moyeu inoffensif; il ne serait applicable d'ailleurs que dans les cas de suppuration, qui sont loin d'être communs. Le bubon d'emblée en particulier se terminerait le plus souvent par résolution s^lon M. Diday.

Cet auteur, dans un ouvrage récent (Exposition critique des nouvelles doctrines de la syphilis, 1858), a défendu l'existence du bubon d'emblée. On le diagnosliquerait, suivant lui, aux signes suivants : il serait précédé de phénomènes fébriles; l'inflammation serait toujours médiocre, sa durée assez longue (un mois au moins)' sa terminaison habituellement heureuse; le pus que fournit la suppuration ((jui a lieu une fois sur quatre) ne serait pas inoculable; jamais il ne se produirait de syphilis constitutionnelle; et enfin, comme particularité sur la valeur de laquelle insiste M. Diday, le bubon d'emblée apparaîtrait trois semaines après le coït fatal.

Quoi qu'il en soit, le point essentiel du diagnostic est, avant tout, de rechercher si la tumeur ganglionnaire ne peut pas s'expliquer par une simple lésion externe, indépendante de toute contamination vénérienne (F. Adénite). Hunter a insisté surla confusion que Ton est disposé à faire des différentes tumeurs de l'aine avec les bubons. 11 rappelle que l'on a pris pour des bubons vénériens des hernies crurales et même des anévrijsmes de l'artère fémorale. On comprend la possibilité de ces erreurs, lorsque l'on voit une adénite être prise pour une hernie étranglée (F. p 1 7)

BULLES. — BULLEUSES (Maladies). - Les soulèvements plus ou moins étendus de l'épiderme par un liquide qui constitue les bulles, appelées aussi ctènes, se montrent dans une foule de maladies, quoiqu'on n'en ait f lit l'élément caractéristique que de deux affections : le pemphigiis et le rupia.

D'abord toutes les affections dites vésiculeuses dans la classification de Willan, Vherpès, ïeczénia, l'éruption vésiculeuse de la gale, peuvent affecter la forme huileuse par la confluence d'un plus ou moins grand nombre de vésicules voisines; ce caractère a même servi à établir pour l'herpès une forme particulière {ïherpès phlycténoïde). Dansées différentes conditions, le caractère ordinai.-e ou simplement vésiculeux de l'éruption, dans les parties circonvoisines, fait facilement reconnaître l'ongme des bulles. 11 en est de même de la miliaire, des sudamina lorsqu'ds sont confluents, et enfin de la scarlatine dite huileuse ou pemphigoïde, lorsque les très-fines vésicules de son éruption ont formé des ampoules plus ou moins étendues

Je ne ferai que rappeler les maladies dans lesquelles les bulles se montrent comme un epiphénomène cà part, et non comme une modification d'une éruption vésiculeuse. Ce sont : Vérysipôle spontané delà face; Vinsolation dans les pays chauds ou torrides; le mal dit de bassine; la brûlure; la ganqrène de cause interne ou celle due a la pénétration d'un virus ou d'un venin, comme la piqûre de la tarentule, la morsure de la vipère, le charbon, la morve aiguë. Enfin les applications vcsicantes

• BULLES, BULLEUSES (MALADIES^.

telles que les sinapismes laissés trop longtemps en place, les cantharides, Vam^ moniacme ^ont également suivies de phlyclènes. Le siège des bulles est souvent une excellente donnée diagnostique pour en déterminer l'origine, clans plusieurs de ces circonstances On les constate sur les mains et les doigts, dans le mal de bassine; à la face dans l'érysipèle spontané de cette région; au niveau ou dans le voismage des blessures vénéneuses ou virulentes; sur les parties exposées au soleil, dans l'insolation; et enfin aux deux membres inférieurs, à la suite de l'application prolon-

oée des sinapismes. - , . j i, ii

En dehors de ces conditions si différentes, dans lesquelles se présentent des bulles ou des phlyctènes comme signe accessoire, il y a deux affections cutanées, ai-je dit où les bulles forment un des caractères principaux de la maladie : le pemphigus et le rupia. Ces deux affections se rencontrent chez des individus cachectiques. Elles sont ou non syphilitiques (F. Syphiltdes). , -, , ^^ ^^ ^

10 Dans \e pemphigus, les brdles, soulevées par de la sérosité et semblables a celles d'un vésicatoire, ont un diamètre qui varie de celui d'un pois a des dimensions parfois énormes; mais ordinairement elles sont de la grandeur d'une pièce d'un à cinq francs. Le pemphigus est aigu ou chronique. - A Vetat aigu, il se montre principalement chez les sujets jeunes; il est précédé d'un mouvement fébrile La lésion cutanée débute par des taches rouges, au niveau desquelles \ épidémie se fronce, se distend en bulie, se rompt, puis se dessèche, en laissant une macule passagère d'mi rouge brunâtre. C'est surtout aux membres inférieurs que Ton rencontre ces lésions. Parfois l'éruption avorte et r^^' ^^^^^^^^^^

manière à simuler un érythème papuleux (Hardy, Leçons 18o9. P- 1^^7). Chez le uouveau-né, il survient, peu après la naissance, des bulles a la plante des pieds, insiqu'à la paume des mains, et qui sont de nature syphilitique. - Le pemphigus | chroniQue est le plus fréquent, le plus rebelle. 11 olfre une succession d éruptions désespérante par sa ténacité. Â la bulle succède quelquefois une croûte mince nui laisse à sa suite une macule rougeâtre, et presque toujours ces trois éléments se remarquent à la fois dans des points différents. On a donne a cette forme la dénomination de pemphigus successif. Une seconde forme est dite prurigineuse en raison des démangeaisons insupportables qu'elle occasionne; ici la peau est noirâtre ; sillonnée de traînées résultant du grattage, onctueuse, exhalant une odeur fade et nauséeuse, et parsemée de petites bulles caractéristiques. Enfin on a donne a une ^ troisième variété le nom de pemphigus foliacé, dans laquelle les bulles se montrent seulement au début, ou même peuvent manquer (V. Squames)

9" Le rupia a été confondu avec Vecthyma cachectique, vu 1 impossibilité de les distim:çuer l'un de l'autre. Ce n'est pas, à proprement parler, une aftection huileuse, selon la juste remarque de M. Hardy; Vépiderme n'est pas tendu, mais ride, et le liQiiide sous-jacent est un mélange de sérosité, de pus et de sang. La dessiccation de ce liquide donne lieu à la formation d'une croûte épaisse, noire, proéminente, dessous de, laquelle e.t une ulcération fétide, sans tendance à la cicatrisation. On a dé'^i-né sous la dénomination de rupia escharrotica une variété propre aux enfants cachectiques du premier âge, et qui ne me paraît être que le pemp iigus syphilitique; du moins elle n'a pas de caractère qui la distingue suffisamment de cette

dernière affection. , . , \»A\

Le pronostic du pemphigus chronique et du rupia, qui surviennent chez des mm-

CACHEXIES. j^g

vidus affaiblis et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, devra toujours être formulé comme grave. V entérite chronique est souvent, de part et d'autre une complication funeste. '

CACHEXIES. — Ce mot, exprimant des altérations profondes de nutrition mconnues dans leur nature intime, n'a plus aujourd'hui le sens étendu que lui attribuaient les anciens. Quoique plus restreinte, sa signification n'est pas cependant parfaitement définie.

Les éléments du diagnostic, pendant la durée toujours longue des cachexies sont nombreux, et leur ensemble est caractéristique. Tout état cachectique ne 's'annonce, à son début, que par l'ensemble des phénomènes généraux et locaux de l'AKÉsiTE. Les signes de la cachexie confirmée ne sont même à la rigueur que l'exagération extrême des signes anémiques : dépérissement de plus eji plus prononcé souvent malgré la conservation de l'appétit; tendance aux suffusions séreuses souscutanées, dans les cavités séreuses, dans les poumons; tendance aux hémorrhaqies par diverses voies, taches ecchymotiques ou de purpura, épanchements san^ruius sous-cutanés ou mtra-musculaires, pertes de sang par les voies naturelles, les Lses nasales, les gencives, les intestins, etc., alternatives de diarrhée et de constipation A une période plus avancée, l'on observe une anorexie complète, un dépérissement devenu extrême, une diarrhée rebelle, la fièvre hectique, la fréquence plus -rande des hémorrhagies, des syncopes, et une terminaison funeste, hâtée souvent par l'un de ces derniers accidents.

Mais ces éléments généraux, communs à toules les cachexies, sont souvent liés à des étals pathologiques dont la constatation est très-importante; car c'est sur eux seulement que l'on peut se baser pour arriver à la détermination de l'espèce de cachexie. Or, à ce point de vue, elles peuvent se diviser en quatre groupes.

y D'abord rétude de l'anatomie pathologique nous apprend qu'un grand nombre d états cachectiques sont consécutifs à des lésions d'organes assez profondes ponr porter une grave atteinte à la nutrition. Le cancer, les tubercules, les suppurations abondantes et prolongées, et certaines affections chroniques de la peau, en sont des exemples.

2» Sans qu'il soit aussi bien démontré que les altérations évidentes de certains organes soient le point de départ de Télat cachectique, la coïncidence de ces altérations conduit encore à distinguer un second oi-dre de cacliexies. Je veux parler de celles qu. s accompagnent d'une altération des glandes sans conduit excréteur glandes dites vasculaires, en raison de leur action encore mal déterminée sur le ^ang (capsules surrénales, rate, ganglions lymphatiques, glande thyroïde). 11 est évident que 1 on doit désormais f^iire une classe à part des cachexies dont la maniestation anatomique a lieu vers ces organes, et qui ont été étudiées dans ces derniers temps. Telles sont la maladie d'.\ddison, celle appelée improprement leucocythéniie splenique ou lymphali<|ue, et la cachexie dite exoplithalmique

^» Les recherches modernes sur le sang et sur l'urme, qui en est l'émonctoire cssenuel ont permis de fixer l'origine apparente d'un assez grand nombre d'aulres elats cachectiques, que l'on a pu ainsi rattacher à certaines anémies dues à diffé- >cn es causes : a des influences hygiéniques funestes et longtemps continues, à I albumimme persistante de la maladie de Bright, à la glycosurie. On a pu alors

WOlI.LEZ, D. D. 10

CACHEXIES.

expliquer la cachexie, soit par l'insuffisance des matériaux nutritifs et des giobules dans le sang, soit par les pertes incessantes de l'albumine du sérum sanguin, ou par le défaut de combustion des éléments glycosiques. Malgré les importantes recherches de MM. Andral et Gavarret, l'on ne peut être fixé encore sur le rôle que joue la diminution de la fibrine dans le sang, et à laquelle avait été rattachée d'abord la cachexie scorbutique.

4.0 Enfin, sans que l'analomie aidée de la chimie ait toujours pu constater le fait, il est d'observation vulgaire que les intoxications ou empoisonnements chroniques, effectués par la voie du derme, par les voies respiratoires ou par les voies digestives, s'accompagnent de cachexies lorsqu'elles sont longtemps continuées; et il me suffit de rappeler la syphilis, certains gaz délétères, comme les vapeurs de sulfure de carbone, le scorbut, les préparations de p^om??, de mercure, Y ergot de seigle, les alcooliques et Yopium, comme pouvant, par un usage longtemps conlmué, produire des cachexies qui empruntent leur physionomie à la cause particulière et aux symptômes propres à l'intoxication elle-même. [Y. Intoxications.)

Ainsi, un état cachectique étant constaté, on devra en chercher la condition pathologique dans une altération du sang liée à l'un des quatre ordres d'états morbides que je viens de passer en revue.

On doit toujours formuler un pronostic très-grave en présence de toutes les cachexies. Elles sont le plus souvent suivies de mort, sans que l'on puisse comprendre encore à quoi tient la gravité croissante des phénomènes dans beaucoup de circonstances, comme dans les cachexies liées à l'altération des glandes vasculaiies, et dont il va être question ci -a près.

I Cachexie splénique ou lymphatique. — Je comprends sous cette double appellation toutes les cachexies dont la lésion commune est le développement plus ou moins considérable de la rate, auquel se joint quelquefois le développement de la généralité des ganglions lymphati.iues. Ces cachexies se rapportent à trois ordres^^de faits : à ceux décrits par M. Virchow et M. Bennett sous les noms de leucémie ou leucocythémie, sans antécédents paludéens; en second lieu à des faits de même expression symptomalique, mais sa7is exagération du nombre des globules blancs du sang (F. Leucocythémie); et enfin à des cachexies se rapportant à l'un ou l'autre des deux ordres précédents, avec des antécédents manifestes de ftevre intermittente (cachexie paludéenne).

Éléments du diagnostic. — Dans la cachexie splénique, ces éléments sont fournis d'abord par les éléments généraux des cachexies rappelés plus haut, et ensuite par les phénomènes particuliers qui résultent de l'augmentation de volume de la rate, et quelquefois aussi de Y organe hépatique. La rate forme une tumeur lisse, qui peut être sensible seulement à la palpation, ou distendre visiblement l'hypochondre et le flanc gauches. Elle envahit souvent le côté correspondant de l'abdomen jusque dans la fosse iliaque, où l'on sent le bord mousse et arrondi de l'organe se continuant, dans le voisinage de la ligne blanche, avec son bord inter;ie qui offre quelquefois une échancrure. Cette tumeur, qui s'insinue sous les côtes oh. elle semble s'insérer, refoule le diaphragme et le poumon gauche, parfois au point d'augmenter notablement la dyspnée (\m résulte déjà de l'anémie; ce refoulement peut également donner Heu à un son tympanique au niveau du tissu pulmonaire. (F. Tympa- NisME.) D'autres données diagnostiques importantes résultent des conditions dans

CACHEXIES. 147

lesquelles survient cette cachexie splénique, comme on le verra plus loin. — Dans la cachexie lymphatique, on rencontre le même ensemble de phénomènes cachectiques et le développement anomal de la l ale; mais ce qui domine c'est l'engorgement, la tuméfaction des ganglions lymphatiques des aines, des aisselles, périmaxillaires, etc., qui peuvent acquérir un volume énorme. M. Bonfîls, qui a publié une observation remarquable de ce genre, que j'aurai plusieurs fois occasion de rappeler (Recueil des trav. de la Soc. d'observ., t. I), a vu les tumeurs ganglionnaires atteindre le volume d'une tête d'enfant.

Dans ces deux formes de cachexie, il y a fréquemment exagération du nombre (les globules blancs du sang ou leucocythémie. Mais comme celte leucocythémie se montre dans les états cachecliques les plus divers, puisqu'on l'a lencontrée, par exemple, avec le cancer, les intoxications paludéennes, et comme elle n'est pas constante dans la cachexie splénique ou lymphatique, on n'est pas en droit d'en faire la lésion microscopique fondamentale ni le signe essentiel de cette cachexie complexe.

2° Inductions diagnostiques. — Deux données principales dominent ici l'ensemble des signes qui servent à formuler le diagnostic : le développement exagéré de la rate avec ou sans hypertrophies ganglionnaires, et l'état cachectique en luimême. Lorsqu'on les rencontre réunis, ils suffisent pour établir l'existence de la cachexie splénique. Mais ce n'est là que le premier point du diagnostic, qui demande à être plus complètement formulé.

D'abord quelle est l'origine de la cachexie? Elle est depuis longtemps connue comme conséquence des fièvres intermittentes dans les pays marécageux, et elle est phis fréquemment observée à Paris depuis que l'Algérie est devenue française. En dehors de ces fails, les plus faciles à interpréter, il en est d'autres dans lesquels les mêmes phénomènes se constatent, sans (pi'il y ait eu le moindre antécédent paludéen. Ce sont les cachexies spléniques ou lymphatiques de cette dernière espèce que MM. Virchow et Bennelt ont eu l'honneur de signaler, mais en cherchant à tort à les rattacher à l'exagération des globules blancs du sang. 11 sera donc nécessaire de rechercher avec soin les antécédents des malades pour établir s'ils ont eu, oui ou non, des accès de fièvre paludéenne. C'est principalement chez les adultes que l'on constatera la cachexie splénique; mais Ton n'oubliera pas qu'elle peut aussi s'offrir dans l'enfance ou la vieillesse (15 ans et demi, 69 an^). J'en ai observé récemment un exemple chez un enfant à la mamelle qui avait une rate énorme, et qui succomba à une cachexie progressive; il était en nourrice dans une localité très-élevée des environs de Paris, et exempte de toute inflnence palustre.

Il est évident que, en présence des phénomènes cachectiques liés à la tumeur de la rate ou à la tuméfaction généralisée des ganglions lymphatiques, des erreurs de diagnostic ne peuvent avoir lieu que lorsque l'on néglige d explorer la cavité abdominale, surtout à la première période de la maladie. C'est ainsi que les troubles nerveux variés de l'anémie, les vomissements qui existent dans certains cas au début, que la dyspnée avec toux sèche, amaigrissement, sueurs, diarrhée, que les infiltrations séreuses, les liémorrhagies, etc., feront croire à l'existence d'affections organiques vaiiées, et principalement de la phlhisie, qui est la plus commune. Le son plus clair (tympanique) que j'ai signalé au niveau du poumon gauche refoulé par la rate augmentée de volume, peut tromper en faisant croire à une diminution

j48 CACHEXIES.

relative de la sonorilé sous-claviculaire droite, qui serait produite par des tubercules; mais alors la rate a acquis un tel volume que la tumeur qu'elle forme attire forcément Fattentiou. Les hémorrhagies et le dépérissement cachectique de la cachexie splénique pourraient être attribués à un cancer interne. Mais, je le répète, ce n'est que si l'on néglige d'explorer l'abdomen et la rate que ces erreurs sont possibles. Cependant il y a des cas exceptionnels, dans lesquels, tout en reconnaissant une cachexie, l'on pourrait croire à une hypertrophie splénique qui n'existe pas réellement. C'est ainsi que M. Becquerel {Soc. des hôp.; décembre 1855), constatant une matité splénique qui semblait être de 22 centimètres sur 15, avec leucocythémie, avait dû diagnostiquer une cachexie splénique, et qu'à l'autopsie il ne trouva, en outre d'un cancer de l'ovaire, que des fausses membranes épaisses et inliltrées de sérosité du côté gauche de l'abdomen.

L'existence de la cachexie splénique ou lymphatique une fois étabh'e, à l'aide des signes actuels et des commémoratifs, on aura résolu en même temps les autres questions diagnostiques, si l'examen des malades a été suffisant. Ces questions sont le degré, les lésions appréciables, la forme et les comphcations de la maladie.

Quant au degré de l'affection, il résulte de la période plus ou moins avancée à laquelle elle est arrivée, période qui ressort de l'ensemble des phénomènes que j'ai rappelés plus haut. — La constatation des lésions ne doit pas comprendre seulement l'augmentation de volume de la rate et des ganglions lymphatiques, mais encore l'hypertrophie du foie et les autres lésions accidentelles qui peuvent concurremment exister. L'élat du sang doit aussi être recherché avec soin, à laide du microscope. 11 n'est pas indifférent, en effet, de savoir s'il y a ou non exagération du nombre des globules blancs, ou leucocythémie; car la gravité fatale qu a toujours présentée la cachexie avec cette lésion démontre la nécessité de cet examen, non seulement lorsque la couleur terne ou brunâtre du sang rendu par hémorrhagie fait soupçoimer la leucocythémie, mais même lorsque cette circonstance fait défaut. Je suppose que, dans l'examen microscopique du sang, ou prenne toutes les précautions que j'ai indiquées à l'article Leucocytes, et sans lesquelles on peut croire à une leucocythémie qui n'existe pas réellement. Suivant le docteur Magnus Huss, il y aurait formalion presque constante de pigment noir dans le sang, lorsque la cachexie complique les fièvres intermittentes. Si le fait se confirmait, il faudrait considérer cette donnée microscopique comme signe distinctif de la cachexie splénique d'origine paludéenne. — Cet examen microscopique du sang est nécessaire nonseulement pour juger de la gravité de la cachexie splénique ou lymphatique, mais encore pour servir à en déterminer la forme. J'ai établi, en effet, que, d'après les faits recueillis, il fallait admettre une forme avec antécédents paludéens (cachexie paludéenne), et deux autres formes dans lesquelles ces antécédents paraissent faire défaut. Or, ces deux dernières formes ne se distinguent l'une de l'autre que par Texisteuce ou par Tabsence de la leucocythémie considérée comme épiphénomène. — Enfin, parmi les complications qui peuvent survenir, il ne faudrait pas comprendre la prédominance de certains symptômes, en général ultimes, comme les syncopes plus ou moins répétées, les hémorrhagies abondantes, la diarrhée excessive, la dyspnée allant jusqu'à la suffocation. Cependant la dyspnée peut dénoter une véritable complication lorsqu'elle a le caractère aspkyxique, et qu'elle est due à la compression des bronches par les ganglions bronchiques hypertrophiés, comme

CACHEXIES. j49

dans le fait rapporté par M. Bonfils {loc. cit.). Comme complications réelles, on a noté encore des affections très- variées, ainsi que dans toutes les autres espèces de cachexies. Ce sont la congestion sanguine et Yœclème des poumons, un épanchement pleurétique ullime, Victère accompagnant l'augmentation de volume du foie la maladie de Bright, etc. On n'oubliera pas que certaines de ces complications' peuvent n'être que de simples coïncidences.

3° Pronostic. — La cachexie splénique ou lymplialique est suivie de mort lorsfiu'il y a leucocythémie. Comme phénomènes ultimes, il y a rarement un peu de subdelirium ou du coma; la connaissance se conserve jusqu'au dernier moment, et les malades s'éteignent. Quelquefois la mort est subite, produite ou non par une hémorrhagie cérébrale; d'autres fois enfin elle est accélérée par une parotide ou une autre complication. Les rares faits de guérison se remarquent principalement dans les cas d'intoxication paludéenne.

n. Cachexie surrénale. — Dans cette maladie, qui est la maladie d'Addison proprement dite, ce n'est pas directement que l'on s'assure de la lésion des capsules surrénales coïncidant avec un état cachectique. C'est la coloration bronzée de la peau qui fait soupçonner cette lésion, mais sans en être le signe pathognomonique; aussi ai-je dû traiter du diagnostic de cette espèce de cachexie au mot Bronzée (Peau ou maladie) .

ni. Cachexie thyroïdienne ou exophthalmique. — Cetle affection singulière, connue aussi sous la dénomination de maladie de Basedow (du nom de 1 auteur qui l'a signalée), a été entrevue d'abord par les ophthalmologistes. Étudiée plus complètement en Angleterre et en Allemagne, elle a été observée et décrite en France par le docteur Charcot (Ga%. méd., 1856; Ga%. hehdom., 1859), pui^ par M. Fischer (Arch. de méd., 1859, t. XIV). MM. Gros et Hervieux en ont publié des exemples. Malgré les nombreux Iravaux dont elle a élé l'objet, cetle cachexie est restée inconnue dans sa nature; pour M. Fischer elle n'existe même pas comme maladie particulière, et les effets qu'on lui attribue ne seraient, comme pour M. Begbie, que des effets éloignés de l'anémie. Mais il est évident que ce sont précisément les signes de l'anémie, auxquels se joint un groupe de symptômes tout à tait particuliers, qui font de la maladie de Basedow, non un exophthalmos spécial mais une cachexie à part. ^ Ce qui attire immédiatement l'attention chez les individus atteints de cette maadie, c'est la saillie prononcée des globes oculaires qui existe le plus souvent le développement de la glaîide thyroïde, les battements visibles des artères, et les signes extérieurs de Vanémie. La constatation de ces signes réunis suffît au diagnostic, et chacun des trois premiers, perçu isolément, doit suggérer l'idée de rechercher les autres. Lorsque la maladie est déjà ancienne, les antécédents apprennent que des palpitations artérielles et cardiaques, la tumeur thyroïdienne et 1 exophthalmie ont indifféremment marqué le début, en même temps que l'anémie suivait son cours. L'exagération des battements cardiaques et artériels au point d être sensibles à la vue, sont un signe qui, même isolé, peut révéler la maladie car il est constant. Mais il n'acquiert une véritable valeur que par le développement ultérieur du corps thyroïde.

Ces phénomènes présentent des particularités complémentaires utiles à connaître Suivant Stokes, les pulsations radiales sont presque toujours faibles, alors même que

celles (les earolicles sont très-violenles; et, selon M. Charcot, Taorle abdominale pourrait ' comme les artères du cou, être affectée de battements énerg.qnes; d en serait de même des artères tbyroïd.ennes superficielles, A la palpafon, les prmcpaux troncs artériels sont le siège d'un frémissement cataire, et, a 1 auscultation, d un souffle rude et continu, avec redoublements. On a constaté chez quelques sujets, mais non chez tous, une malité précordiale étendue. Je dois ajouter qu d n y a pas de fièvre et que la nutrition n'est pas habituellement altérée, sauf dans les cas ou la cachexie devient de plus en pins profonde et se termine par la mort, survenue chez environ le quart des sujets (8 ou 10 sur 40, selon M Charcot). Dans les cas de guérison, qui est parfois spontanée, le goitre et l'exophthalnue peuvent nidefiniment persister, alors que les palpitations ont depuis longtemps cesse.

Ou a observé comme complications de la cachexie thyroïdienne ou exophth.lmique Vhémorrhaqie méningée (Hirsch), et, moins rarement, «ne sorte de nécrose de la cornée, observée en .Allemagne (Charcot, Gaz. hebdom.).

CAILLOT. — V. Sajng.

CALCULS - Très-rarement il se manifeste des phénomènes qui peuvent taire craindre ou, jusqu'à un certain point, prévoir la formation de certains calculs, comme la gravelle le fait pour ceux des voies urinaires. Le plus ordinairement ils se développent d'une manière latente, et dès lors il peut arriver deux choses : ou qu'ils restent latents toute la vie; ou bien que, parvenus à un certain volume ils se manifestent seulement alors par des signes variables Ces signes sont tantôt directs ou locaux, tantôt indirects ou plus ou moins éloignés de leur point de formation. Parmi les accidents qu'ils provoquent par leur présence, les plus graves sont manifestement ceux qui résultent de leur migration, plus ou monis difficile dans les conduits naturels, ou à travers les solides même des organes. Ces différents éléments svmptomatiques sont ceux qui servent au diagnostic; mais .1 arrive trop souvent qu'ils sont méconnus dans leur origine, et que le diagnostic ne peut se porter que tardivement, lorsque le calcul est expulsé au dehors du corps. Ce n est plus la

'm diagnostic bien utile, à moins toutefois que les calculs ne soient multiples, et que la connaissance du fait de l'expulsion ne vienne éclairer pins tard et expliquer l'apparition de nouveaux troubles pathologiques semblables a ceux d une première

attaque. ^

Parmi les symptômes locaux produits par les calculs, dans les conditions que je viens de rappeler, I on compte principalement : la douleur, quelquefois sourde ordinairement subite et plus ou moins violente; les troubles fonctionnels qui différent suivant les organes où se forme le calcul, et aussi suivant ceux qu il traverse pendant sa migration ; l'arrêt ou l'accumulation des produits de sécrétion dans les organes par le fait de Foblitération de la voie d'excrétion; et enfin l'expulsion subite et abondante de ces liquides par les voies naturelles, dès que l'obstacle a cesse par te déplacement ou l'expulsion du calcul lui-même. Les caractères physiques ou chimiques des calculs expulsé,s au dehors sont en particulier la source de données diagnostiques d'un grand intérêt. L'important pour le médecin est de savoir distinguer les calculs qui proviennent des voies biliaires de ceux qui sont primitivement iormes dans d'autres organes, et qui sont, comme les premiers, rendus par les selles, par des plaies iistuleuses de l'abdomen, notamment de l'ombilic, ou enfin par le vomissement. Ouant aux calculs urinaires, formés le plus souvent d'acide urique et d oxa-

laie de cliaiix, de phosphates et de cysline, ils ne peuvent être expulsés qu'à la condition d'avoir un petit volume (11 à 14 millimètres au plus de diamètre). Leur expulsion par l'urètre ne laisse d'ailleurs aucun doute sur leur origine. Les calculs biliaires qui sont rendus par les voies indiquées tout à l'heure, tantôt sont isolés, et tantôt constituent seulement le noyau de calculs intestinaux plus considérables. Les calculs ou les noyaux biliaires sont d'un volume variant de celui d'un petit pois à celui d'un œuf de poule, arrondis, plus souvent polyédriques, lisses, jaunes ou brun jaunâtre, comme marbrés, d'une consistance analogue à celle du savon desséché, formés de couches concentriques, onctueuses au loucher, plus légers que l'eau, fondant comme un corps gras par la chaleur, brûlant avec flamme et laissant à peine de résidu, solubles enfin dans Talcool bouillant, qui laisse ensuite précipiter par le refroidissement des aiguilles de cholestérine, blanches, cristallines, et prenant au contact de l'acide sulfurique une couleur rougeâtre.

La connaissance de la marche des accidents observés est également nécessaire au diagnostic dans certains cas. La rapidité de l'invasion et de la cessation des douleurs qui résultent le plus souvent du déplacement d'un calcul dans les conduits qu'il occupe, en sont un exemple frappant. Enfin il n'est pas jusqu'à certaines conditions éliologiques qui n'aient, suivant quelques observateurs, un certain degré d'utihté, soit une cause accidentelle agissant, par exemple, en déplaçant brusquement un calcul, soit même une cause prédisposante, comme l'alimentation comprenant certaines substances (l'acide oxalique, certaines substances médicamenteuses, comme la magnésie, ainsi qu'on le verra plus loin).

Je ne saurais sortir ici de ces généralités, en raison des différences que préseule le diagnostic des calculs sous le rapport de leur siège, de leurs complications, de leur pronostic.

La considération du siège des calculs étant fondamentale dans le diagnostic des affections calculeuses, il est indispensable de traiter à part du diagnostic des calculs des différents organes ou appareils d'organes, en négligeant toutefois ceux qui ne donnent lieu à aucun symptôme, ou ceux qui sont essentiellement du ressort de la chirurgie. Parmi les premiers, je range les concrétions crétacées des poumons, qu'elles soient dues à une transformation tuberculeuse ou de toute autre nature, comme celui que le docteur Charcot a trouvé récemment dans une caverne pulmonaire. (Union méd., 1859, t. L) Les calculs qui sont du ressort chirurgical comprennent ceux des fosses nasales, ceux de l'appareil salivaire, du scrotum et les calculs vésicaux. On peut considérer comme des calculs intéressant à la fois le médecin et le chirurgien les concrétions tophacées que M. François Barthez a constatées chez un goutteux et qui donnèrent lieu à un abcès fistuleux du gros orteil que l'on crut occasionné par une carie. (Soc. des hôp., novembre 1856.)

Je vais traiter ci-après du diagnostic des calculs des voies biliaires, des calculs intestinaux, et de ceux des voies urinaires dont le diagnostic intéresse plus particuhèrement le médecin. J'ai cru inutile de m'occuper des calcids du pancréas, attendu qu'il a été jusqu'à présent impossible de les reconnaître pendant la vie, quoique cette affection, très-rare d'ailleurs, ait donné lieu à des doideurs assez vives dues à la pénétration du calcul dans le canal pancréatique, à une tumeur résultant de la distension du pancréas et à des troubles fonctionnels de l'estomac. On ne pourrait tout au plus que soupçonner ces calculs pendant la vie.

I. Calculs biliaires. — Dans l'étude du diagnostic de ces calculs, il ne faut pas perdre de vue ce fait d'anatomie pathologique qu'ils peuvent occuper les radicules du canal hépatique, la vésicule, les canaux biliaires, en être expulsés dans le canal intestinal, pénétrer dans d'autres organes, ou enfin se faire jour au dehors à travers les tégumenls. Cette distinction est d'autant plus nécessaire, que les signes auxquels on reconnnaît la présence des calculs biliaires varient dans ces différentes circonstances.

a. — Dans les radicules du canal hépatique, les concrétions biliaires sont le plus souvent latentes; elles ne sauraient être reconnues pendant la vie, même lorsqu'il en résulte des doideurs sourdes, qui sont complètement insuffisantes pour que l'on puisse se prononcer. Les signes de colique hépathique existassent-ils dans certains cas, ainsi que l'a avancé le docteur Fauconneau-Dufresne, qu'ils ne sauraient non plus mettre sur la voie de ce diagnostic anatomique.

b. — La présence des calculs biliaires dans la vésicule^ souvent latente aussi pendant la vie, se manifeste quelquefois par des signes non équivoques. Je ne veux pas parler des signes vagues qui ont été signalés, comme les troubles digestifs, la constipation, Vhypochondrie, la gêne, la pesanteur ressenties dans Yhypochondre droit; mais des signes perçus au niveau de la vésicule distendue et dépassant le rebord inférieur des fausses-côtes. Outre la constatation de cette distension, sensible à la palpation et à la percussion, on peut, en effet, percevoir le choc des calculs ou leur frottement réciproque, si l'on fait faire au malade des efforts d'expulsion. Cette collision a. èire sensible à l'oreille à l'aide du stéthoscope maintenu appliqué pendant les mouvements imprimés à la tumeur. (F. Biliaires [voies].) La vésicule offre aussi parfois une dureté pierreuse sans collision possible des calculs, lorsque ceux-ci sont volumineux et pressés les uns contre les autres. Enfin la présence des calculs dans la vésicule y détermine parfois des lésions, et notamment une inflammation dont j'ai traité ailleurs (F. Cholégystite), et qui peut se terminer par un abcès de la vésicule.

c. — Dans les conduits biliaires, lorsque les calculs, émigrant le plus souvent bors de la vésicule oîi ils se sont formés, et quelquefois provenant des radicules du conduit hépatique, s'engagent dans les conduits cystique ou hépatique puis dans le canal cholédoque, la colique hépatique survient. Les accidents ont alors une physionomie spéciale qui frappe l'observateur, et souvent ils sont les premiers signes des calculs biliaires; aussi ont-ils dû être exposés à part (F. Coliques). Ils constituent véritablement les éléments les plus importants et les plus ordinaires du diagnostic des calculs.

d. — En dehors des voies biliaires, les calculs peuvent être rejetés extérieurement à travers les parois abdominales (V. Abcès, Fistules), ou tomber dans le péritoine, où ils déterminent une péritonite rapidement funeste. Enhn, ils gagnent le plus souvent l'intestin, aju ès avoir parcouru le canal cholédoque, et cette pénétration est annoncée par la cessation ra[)ide des douleurs, et l'apparition de selles bilieuses plus ou moins abondantes, dans lesquelles on trouve ordinairement le calcul expulsé. La concrétion biliaire, quehpiefois d'un tel volume qu'on s'explique difficilement comment elle a pu traverser les conduits biliaires, peut produire les accidents de I'ogclusion intestinale. Enfin, si le calcul séjourne longtemps dans l'intestin, il grossit par des stratifications successives, et constitue un calcul iatestinâl, ou bien, s'engageant dans

CALCULS. j^^

[•appendice cœcal, il y détermine une inllammation uloéralive et une péritonite mortelle par perforation. Enfin on a aussi rencontré des fails où le calcul, au lieu de déboucher dans 1 intestni par le canal cholédoque, a pénétré dans le tube intestinal par une ouverture ulcérative accidentelle, des adhérences protectrices ayant empêche la concrétion de tomber dans la cavité du péritoine. Dans un cas de cette espèce, M Loms a vu la matilé due à la distension de la vésicule par un calcul volumineux faire place a une sonorité tympanique produite parla pénétration dans la vésicule de 1 air contenu dans l'intestin, après l'émigration accidentelle de la con-

aoielU rV 'f""""" ' "PP°''^ «b-"^-'»" dans

qnell la palpation de la région sous-hépatique a déterminé immédiatement la cessation des douleurs en facilKant sans doute la chute du calcul dans l'intestin lUnZ meduale, 1856.) M. H. Bourdon a constaté anatomiqnement,

e colon, une pcr oralion qui avait donné passage à un volumineux calcul b lï ire lequel avait produit dans l'intestin une obstruction mortelle (mon

héLrS^^^lrTKTT °"^«f - Ces concrétions, nommées aussi

e surtout d un Mémoire mteressant de M. J. Cloquet (Acad. des se, nm

na Îs retf ? r '''' P"''"°"' ~ '«^^ ««"«éti^'s inlesti-

ales renferment ordinairement aussi à leur centre un corps étranger : portion d'os

«es ' ''"1"' -t-res%xcrLentitielS

Tb nies'e T TT, ' '"''^"Wées d'une couche de

rtus qu font abus de la farine d'avoine (comme en Ecosse, en Irlande au nord de htÎ ™! r" ""'T'^- ^= -"ividul" fo 1

i du laTt ctT ' 7T"T 'ï"''^"^'"'^ -'-'^ Enfin

1 format on d T P" <l°"n™t lieu

d' ine nT f . demi-transparenles, élastiques et

d une odeur fortement ammoniacale (J Cloquet)

:!lff - '^'^^'."-"P ^'^ ->-l^ -'e^tin-^ '-estent et gros-

iers,

fl sou'- 1? , " ""^ '■-âdes signes particu

et lo squ lis en lournissent, ces signes varient suivant leur siège, leur volume leur moMite ou leur fixité dans le canal intestinal. Pour que les entérolîtbes produise!, d

qu Ils soient places au mveau d'une partie rétrécie de l'intestin. Le malade éprouve

ueceldiTr'^"^^^^ que celle dune boule remontant à l'œsophage, d'un poids comprimant les viscères

1 ir "t™™^; — -«^^ muqueux : :

n ai,r n T""""" ?'":. "'"'^ séreuses, sanguinolen.es,-

i liàuf I , ''"■'"^ '"'P^ ™^ constipai

l'au re onfice dn f'^ ™T"""r' •'"'"''"'^•^ '^"«"''^^'^«^ P-' on

a e î T ' P P" ''^""-^' Q'-elq'-efois l'intestin se perfore avant

qne les adhérences se soient établies, et il survient une péritonite JJeUe. Enfin

j54 CALCULS.

si une cause accidentelle augmente les entraves apportées aux fonctions digestives, les accidents de I'obstruction intestinale ou de la péritonite aigue sans pertoralion se déclarent et entraînent la n^ort. A la palpation de l'abdomen on a quelquefois la seii'^ation d^uie ou de plusieurs tumeurs plus ou moins mobiles, et, par le palper rec tal, la sensation des concrétions elles-mêmes descendues dans le rectum.

20 Inductions diagnostiques. - On voit, d'après ce simple exposé combien il doit être facile dans un petit nombre de cas, mais extrêmement difficile dans un p us orand nombre d'autres, de diagnostiquer les calculs intestmaux pendant la vie. Les troubles digestifs ne présentent par eux-mêmes rien de spécial et ressemblen a ceux qui se rencontrent dans une foule d'autres affections; les alternatives seules de constipation et de diarrhée peuvent faire tout au plus soupçonner 1 existence d'un rétrécissement dans un point de l'intestin; mais quelle est la nature de ce rétrécissement? c'est ce qu'il est impossible de décider, à moins que 1 on ne sente à la palpation une tumeur dont la dureté puisse faire soupçonner une concrétion caiculeuse; cependant ce ne sera encore qu'une simple présomption. Il en sera de même des signes d'étranglement et de ceux de la péritonite par perforation. Le diagnostic ne pourra être certain, en effet, que dans deux circonstances : s'il y a expulsion d'un calcul unique ou de calculs plus ou moins nombreux par les voies que j ai indiquées plus haut; ou bien si le toucher rectal permet de sentir directement les concrétions. Dans ce dernier cas, il y a cependant une cause d'erreur, c'est 1 accumulation au-dessus de l'anus de matières fécales desséchées; mais, dans le doute, il sera facile, en explorant, de gratter la concrétion avec l'ongle : l'on aura alors la sensation d'une véritable concrétion pierreuse, si c'est un calcul, ou bien 1 on pourra détacher facilement une petite pnrcelle du corps étranger, s'il s'agit d'un amas de matière fécale. Quel que soit le mode d'expulsion d'un calcul inlestmal, il taut le faire briser ou scier en travers pour s'assurer de la nature du corps étranger qui en forme le centre; il est important, par exemple, de savoir si ce noyau central est un calcul biliaire tombé dans l'intestin, comme c'est le cas le plus ordinaire Lu interrogeant le malade, on constatera, ou l'on aura déjà constaté, des coliques hépatiques aniérieures. Dans les cas de concrétions centrales d'une autre nature, les antécédents pourront aussi éclairer le médecin, comme l'abus antérieur de la magnésie, lorsque le calcul est dû à l'agglomération de cette substance médicamenteuse.

3" Le pronostic des calculs intestinaux varie suivant la gravité des accidents qu ils déterminent, et parmi lesquels ceux qui ont une terminaison ordinairement luneste sont : l'émaciation résultant des troubles intestinaux ou d'une inflammation suppurative prolongée, l'étranglement et surtout la péritonite par perforation.

III. Calculs urinaires. - Ces corps étrangers ont une composition variée qm est la même que celle des concrétions urinaires dont il a été question à l'article Gra- VELLE. Ces concrétions, que je n'ai à examiner que dans les reins et les uretères, constituent des calculs lorsque leur volume est trop considérable pour pouvoir cheminer plus ou moins librement dans ces derniers conduits. Les calculs rénaux siègent dans le tissu même du rein, ou bien, ce qui est presque constant, occupent les calices ou le bassinet de l'organe, où ils ne manifestent leur présence que par ies accidents qu'ils y produisent connue corps étrangers. On a bien pu, dans des faits exceptionnels, et lorsque les calculs étaient plus ou moins avancés dans l'ui elere, les sentir au palper abdominal, comme dans un cas rapporté par le docteur Caillât