DÉLIRE

éclatent au début ou dans le cours d'une maladie aiguë fébrile ne reconnaissent pas d'autre cause. On a signalé le délire, joint à la stupeur et sans paralysie, comme un signe du début de Vhémorrhagie méningée progressive des vieillards. Dans ces différents cas, il est ordinairement passager.

L'inflammation du cerveau (ramollissement) est également une cause de délire, qui a les mêmes caractères que celui de la congestion, suivant M. Durand Farde! ; mais il ne constitue dans le ramollissement qu'un symptôme secondaire par rapport à la contracture et à la paralysie. Cependant il est signalé par M. Durand Fardel comme un très-bon signe du ramollissement cérébral des vieillards, lorsqu'il' est tranquille et qu'il marque l'invasion de la maladie (Traité des mal. desvieill. , 1 836) .

— Le délire a une tout autre importance dans la méningite aiguë, où sa violence jointe à celle des convulsions cloniques est un des principaux signes de la maladie. II alterne avec la somnolence dans la méningite dite tuberculeuse. — Le même signe peut être la conséquence d'une douleur vive et prolongée, résultant de la lésion d'un nerf, comme on l'observe à la suite d'une opération grave (délire nerveux de Dupuytren) .

Dans les maladies localisées dans d'autres organes que l'appareil nerveux, et qui s'accompagnent d'un délire que l'on a nommé sympathique, les phénomènes délirants sont un accident qui peut dépendre aussi d'une douleur très-vive ; ou bien le délire n'a pas de cause immédiate parfaitement déterminée, mais il pourrait être considéré, dans un certain nombre de maladies aiguës fébriles, comme Teffet d'uihe congestion cérébrale.

C'est surtout pour les maladies générales aiguës, comme les fièvres éruptives., la fièvre typhoïde de nos contrées et les autres pyrexies du cadre nosologique, typhus, fièvre jaune, fièvre puerpérale, etc., que cette explication principale du délire par la congestion cérébrale pourrait être admise (V. Congestions); je dis explication principale, car la congestion ne peut pas suffire dans beaucoup de circonstances pour motiver le délire, dans certains rhumatismes articulaires aigus, par exemple. Un simple délire tranquille, même lorsque le malade en a conscience, est, dans ce dernier cas, une complication extrêmement grave (V. Rhumatisme). Quoi qu'il en soit, c'est dans les affections générales aiguës, lorsqu'elles sont graves, que l'on voit le plus souvent éclater le délire symptomatique ; et, dans ces différents cas, il peut être tellement prédominant que, si l'on n'examine pas attentivement le malade, on peut facilement croire à une lésion des centres nerveux. C'est ce qui avait trompé les anciens lorsqu'ils avaient créé la fièvre cérébrale.

En supposant qu'un délire observé comme signe prédominant ne puisse s'expliquer par l'existence des affections précédentes, il faudra se demander s'il n'y a pas une altération particulière du sang. Sans doute cette manière déclasser les maladies est tout artificielle, et je ne prétends pas dire qu'il n'y a pas altération du sang dans les maladies dont il a été question précédemment, comme dans les pyrexies et même dans lesphlegmasies; maisdansles affections que je range ici en dernier lieu comme origines d'un délire symptomatique, l'altération du sang est rendue évidente par des particularités manifestes, telles que la diminution d'un ou de plusieurs de ses principes, l'absorption d'un poison rapide (empoisonnement) ou lent (intoxication).

— Le délire peut, en effet, être la conséquence d'une diminution rapide et considérable de la proportion des globules du sang, comme on le remarque dans

264 DENTS, DEMITION.

certaines anémies. — 11 se rencontre clans les empoisonnements par les narcotiques, les solanées vireuses, et dans ceux où la douleur est excessive; dans les maladies virulentes aiguës, et entre autres dans la morve, oij le délire alterne avec le coma. — Enfin, le délire est un des symptômes les plus importants de certaines intoxicatioîîSy puisqu'il constitue un mode particulier de manifestation de ces altérations du sang. 11 est le phénomène séméiologique principal de Y alcoolisme chronique; V intoxication saturnine, la colique sèche des pays chauds, Yergotisme, ont leur forme délirante, c'est-à-dire que le délire peut être leur manifestation principale aux yeux de l'observateur. Il en est de même de V intoxication paludéenne, dans laquelle la fièvre pernicieuse délirante est si importante à ne pas méconnaître.

Si, dans la recherche que je viens d'exposer, on en arrive à rejeter l'ensemble de ces conditions du délire^ il faut se poser la question d'un délire idiopatliique : d'une ahénation mentale.

On se gardera toujours de se hâter d'admettre l'existence de la folie, ceci soit dit pour les délires aigus ; car pour ceux qui ont une marche chronique, il n'y a aucun doule sur l'existence de l'aliénation mentale, lorsque l'on constate Yapifrexie, l'absence de toute affection pouvant produire le déhre comme symptôme, et lorsque la forme même des troubles intellectuels met par elle-même sur la voie du diagnostic comme dans la lypémanie, certaines hallucinations, etc. (F. Folie.) On peut aussi s'appuyer sur des données analogues pour distinguer le déhre aigu symptomatique du délire aigu de la folie ; mais je dois rappeler que la fièvre peut accompagner ce dernier, et que ce n'est parfois que la longue durée des troubles déhrants qui peut alors éclairer sur leur véritable nature. Le délire des hystériciues est une véritable folie momentanée, de même c[ue le délire fixe observé quelquefois dans la convalescence de la fièvre typhoïde, et quelquefois dans le rhumatisme articulaire, oii il est alors différent de celui que j'ai rappelé plus haut à propos de cette même maladie (Mesnet, Aîxh. deméd., 1856, t. Yll).

Si la signification du délire est une question ardue dans un grand nombre de cas, au point de vue du diagnostic proprement cfit, sa signification pronostique n'est pas moins difficile à étabhr. Cette chfficulté provient assez souvent de l'incertitude même de la condition organique qui produit le délire. La gravité ou la bénignité du pronostic, en effet, résultent uniciuement de la condition pathologique qui suscite le déhre, soit que cette condition constitue la maladie principale, soit qu'elle résulte d'une complication accidentelle. Par lui-même le délire n'offre de danger qu'en raison des accidents que peut provoquer l'agitation du malade ; ce qui le prouve, c'est qu'il n'est pas rare de voir des aliénés en perpétuel état de délire pendant des mois et des années, sans que leur santé générale paraisse en souffrir, et même, dans certains cas de folie incurable, avec une amélioration sensible des fonctions de nu- Irition.

DELIRIUM TREMENS. — V. Alcoolisme, p. 54. DÉMANGEAISONS. — F. Prurit.

DÉMENCE. — F. Folie.

DENTS, DENTITION. — Les dents sont le siège de signes ou de lésions que le médecin ne doit pas perdre de vue, comme les grincements de dents qui surviennent quelquefois pendant le sommeil en santé, et qui peuvent aussi résulter de véritables convulsions (trismus), les doideurs névralgiques parfois périodi(iues

DEPLACEMENT. DEI5MALGIE. 265

dont la tête est le siège, et qui cessent après l'avulsion d'une dent cariée. Les dénis participent aussi à Ja manifestation d'autres maladies. Elles peuvent être sèches fuligineuses (état tijphoïde), recouvertes d'une sorte de boue grisâtre [stomatite mercurielle), devenir mobiles dans leurs alvéoles et enfin tomber, comme on l'observe dans cette dernière affection, dans le scorbut, la gangrène de la bouche, la glîjcosurie, Vostéomalacie. D'une manière générale, mais non absolue, on peut admettre que des dents saines, fermes, d'un blanc mat et opaque, sont Tindice d'une bonne constitution, et au contraire que des dents facilement envahies par la carie, d'un blanc bleuâtre et comme opalin, annoncent une constitution débile. Ces derniers signes sont assez communs chez les scrofuleux et les rachitiques.

Mais un des points les plus importants que soulevé l'étude des dents est celui de la dentition.

Aux accidents locaux de la première dentition se rapportent l'augmentation de la sécrétion salivaire, la rougeur consécutive des joues, le prurit des gencives, le mâchonnement, rarement une hémorrhagie légère (Billard) , quelquefois des aphthes. La fluxion inflammatoire des gencives s'accompagne souvent d'un gonflement, constaté surtout au niveau des incisives supérieures, et qui est attribué i'réquemment à tort, selon M. Trousseau, à la sortie prochaine de la dent. Laflèvre, les éruptions diverses d'érylhème ou de strophulus, l'insomnie, les réveils en sursaut, les frayeurs, les convulsions, les vomissements, la diarrhée, parfois la toux, sont les symptômes sympathiques qui ont été observés. Les maladies qui surviennent à l'époque de la dentition n'acquièrent pas, dans tous les cas, une plus grande gravité par le fait d une évolution dentaire incomplète ou difficile, et une maladie aiguë antérieure n'apporte souvent aucun obstacle à cette évolution.

^ Avec de l'attention, il sera facile de ne pas confondre les convulsions résultant d'une dentition diflîcile avec celles d'une ménogite. DÉPÉRISSEMENT. — F. Amaigrissement.

DÉPLACEMENT. — J'ai signalé à propos de chaque organe les déplacements qu'il peut subir par le fait des maladies. V. aussi Déviations et Dilatations.

DERMAL6IE. — Une douleur plus ou moins vive de la peau sans que les tissus cutanés présentent une altération matérielle, constitue la dermalgie. M. Jolly, sous le nom de névralgies cutanées [Dict. de méd. en 15 vol., 1834), a particulièrement insisté sur ces douleurs superficielles; mais le travail de M. Beau, paru en 1841 dans les Archives, est le plus important qui ait été publié sur ce sujet. Cependant beaucoup dépeints restent obscurs dans l'étude de la dermalgie, dont les rapports avec les névralgies proprement dites n'ont pas été suffisamment recherchés, ainsi que Valleix l'a fait remarquer avec raison.

^ 1° Caractères. ~ La dermalgie peut siéger dans tous les points de la peau de la tête, du tronc ou des membres, suivant M. Beau; rarement générale ou multiple, elle est hmitée le plus ordinairement à une étendue qui varie de 2 à 10 centimètres carrés. La doîdeiir, qui en constitue le symptôme essentiel, est spontanée ou provoquée. La douleur spontanée est elle-même fixe ou intermittente, comme dans les névralgies des troncs nerveux, et, sauf la direction des élancements, qui ne suivent pas le trajet connu des branches nerveuses, les caractères de la douleur fixe ou continue et de la douleur intermittente, ont la plus grande analogie de part et d'autre. On peut s'en convaincre en rapprochant la description que nous avons donnée ail-

leurs des douleurs de la névralgie, de celle des douleurs de la dermalgie telle que l'a tracée M. Beau. La douleur provoquée offre ceci de remarquable dans la dermalgie que le plus léger contact, celui des vêtements, des doigts, même celui de la barbe d'une plume, est insupportable au malade, même si l'épiderme est trèsépais comme au talon, par exemple; et si la partie est recouverte de poils ou de cheveux, il suffit de passer la main sur eux à distance de la peau, pour que celle-ci subisse une impression douloureuse ; souvent la douleur est au contraire diminuée par une forte pression (Beau). Dans certains cas rares, il se joint à la douleur un mouvement fébrile nmmksle; mdih h plus souvent la dermalgie est apyrétique, elle dure un jour à deux semaines, disparaît graduellement ; et peut quelquefois gagner de proche en proche comme l'érysipèle ambulant; enfin les récidives sont fréquentes.

2' Conditions pathologiques et signification. — L'important, une fois la dermalgie reconnue, est de remonter à sa cause et d'établir si elle est idiopathique ou symptomatique ; mais avant tout il faut savoir si la dermalgie idiopathique existe réellement, et si elle n'est pas un simple signe d'une névralgie ordinaire des nerfs qui se distribuent à la région où siège la dermalgie. Pour cela, il faut rechercher s'il existe des points douloureux caractéristiques {V. Névralgies).

Les maladies qui donnent lieu à la dermalgie symptomatique sont, d'après M. Beau : Y intoxication saturnine, la myélite, qui fait apparaître les douleurs cutanées sur les membres inférieurs ; Vhystérie, la syphilis et le rhumatisme. {V. Hy-

PÉRESTHÉSIE.)

DESQUAMATION. — V. Squames.

DÉVIATIONS. — Les seules déviations d'organe qui nécessitent un expose particulier sont les déviations utérines et vertébrales; les autres ont été rappelées à propos des organes qui en peuvent être le siège.

l. Déviations utérines.

Je n'ai pas à faire ici une histoire complète des déviations utérines, affections qui ont donné lieu, dans les dernières années surtout, à une foule de travaux et d'assertions contradictoires. Sous le rapport du diagnostic, la question se trouve en apparence bien simplifiée puisqu'il s'agit de distinguer un îiùt physique, le déplacement survenu dans la position normale de l'utérus, et d'en constater les conséquences pathologiques; cependant elle est loin d'être aussi simple qu'elle le paraît au premier abord. Suivant certains observateurs, en effet, les déviations sont indifférentes, c'est-à-dire ne sont pour rien dans les phénomènes observés ; suivant d'autres, au contraire, elles sont tout. Ce qui est certain, c'est que l'on a vu fréquemment le redressement de l'utérus dévié être immédiatement suivi de la disparition des accidents symplomatiques. Or, un pareil effet aurait-il eu lieu si les déviations avaient été sans influence? Non, évidemment. On est donc forcé d'adopter, au moins dans une certaine mesure, que les déviations utérines sont réellement des maladies. Dans un assez grand nombre de cas, il est vrai qu'elles existent sans provoquer de troubles morbides ; mais il en est de même d'une foule de lésions locales constituant des maladies incontestables.

Avant d'aller plus loin, il fliut s'entendre sur le mot déviation et sur la position habituelle de l'utérus dans l'état physiologique.

Pour M. Gruveilhier, l'utérus n'a pas de position fixe normale chez la femme qui

DÉVIATIONS UTÉRIKES. 267

a eu des enfants. Après lui, plusieurs auteurs ont mis hors de doute l'existence de déviations congénitales ou physiologiques, dont je parlerai plus loin, tout en reconnaissant la stabilité relative de l'utérus dans l'état normal. M. Aran, qui a publié récemment les résultats de ses recherches sur la statique de l'utérus, attribue cette diversité d'opinions à ce que les observations qui les ont motivées n'ont pas été faites dans les mêmes circonstances. Pour lui, l'utérus a un axe de suspension, ce qu'on a décrit jusqu'ici sous le nom iVaxe de Vorgane n'étant autre chose que son axe dHnclinaison sur son axe de suspension proprement dit. Ce dernier, qui correspond chez la femme })ubère à la réunion du col et du corps de l'utérus, est constitué par une sorte d'anneau complet comprenant en avant les adhérences du bas-fond vésical à l'utérus (sur lesquelles Virchow a insisté avec raison), en arrière le igament postérieur, latéralement les fibres latérales de ce dernier, et enfin concurremment l'insertion du vagin sur le col. C'est autour de ce point, comme autour d'un axe, que se font les mouvements du fond de l'utérus en avant, en arrière et sur les côtés, et bien que mobile lui-même, cet axe est en réalité le point sur lequel repose l'organe. Je n'insiste pas sur l'importance de ce fait, que M. Aran dit avoir établi d'après de nombreuses recherches.

Il résulte de ce qui précède que Tutérus doit être considéré comme naturellement incliné en avant suivant l'axe du détroit supérieur, et que cette situation est le point de départ fictif des déviations que l'organe subit, que son cor|)s s'incline ou se fléchisse en avant, en arrière, ou sur l'un des côtés. D'oii Vcmtéversion ou Vantéflexion, la rétroversion ou la rétro flexion, la latéroversion ou la latéro flexion ~

Eléments du diagnostic. — Valleix attribuait aux déviations utérines, qu'il a si bien étudiées : une doîdeur spontanée, toujours très-incommode, au niveau de I utérus, s'exaspérant souvent, quelquefois devenant très-violente, se montrant fréquemment en avant dans les déviations antérieures, et en arrière dans les déviations postérieures; augmentant toujours considérablement par la marche, la station verticale, très-souvent par le toucher vaginal et par la pression hypogastrique lorsque 1 utérus est volumineux et en antéversion ; la miction fréquente et parfois douloureuse; h défécation Yixre, pénible, difficile; le trouhle habituel des menstrues; les métrorrhagies fréquentes, très- rarement la suppression des règles; mais, en revanche, leucorrhée constante ; des névralgies abdominales et intercostales, des troubles digestifs variés et persistants (perte d'appétit, douleurs épigastriques) ; un hystéricisme des plus prononcés ; dans les cas oii l'intensité des symptômes était le plus manifeste, du dépérissement, de Y anémie, et une faiblesse empêchant les malades de vaquer à leurs occupations.

L'exploration directe des organes par le toucher vaginal, l'introduction de la sonde utérine dans la cavité de la matrice, et l'application du spéculum, sont indispensables au diagnostic. Quant au toucher rectal, il ne fournit pas ici de signes assez tranchés pour être habituellement conseillé.

Le toucher vaginal doit être pratiqué avec lenteur et ménagement, la femme étant debout, parce qu'alors on apprécie mieux le degré de la déviation. On sent alors que la disposition des différentes parties de l'utérus indiquée ailleurs (F. Toucher vaginal) est modifiée. Il y a des saillies là où doivent se trouver des vides, et des vides à la place des saillies de l'état normal. On constate en même temps l'état du col utérin, son volume, sa consistance, s'il présente des granula-

lions OU des ulcérations, si Toi gane est mobile, s'il n'a pas contracté d'adhérence anomale, s'il ne se plie pas lorsqu'on veut le déplacer, s'il est lourd, et si, étant soulevé, l'autre main peut le sentir en pressant la région hypogas trique, ce qui démontre que l'organe est volumineux. — Le cathétérisme utérin, au moyen de la sonde utérine, est le mode d'exploration le plus important avec le toucher, puisqu'il fait arriver à un diagnostic précis, presque mathématique. La pénétration de la sonde dans la cavité utérine, se faisant dans des directions différentes, indique en effet parfaitement le sens de la déviation du corps de l'utérus, comme on le verra plus loin. — Enfin l'emploi du spéculum fournit de son côté des signes très-utiles au diagnostic. Le spéculum qui est plein, ou à développement, est préférable au spéculum bivalve, que rejetait Valleix. On ne doit pas, comme le recommandait cet excellent praticien, chercher à atteindre directement le col de l'utérus, mais faire pénétrer directement l'instrument, après avoir retiré l'embout, de manière à voir les plis de la muqueuse vaginale se diviser au centre même du champ du spéculum. On arrive ainsi jusqu'à la lèvre antérieure de l'utérus, qui se montre d'abord si l'utérus n'est pas dévié, attendu que, dans l'état sain, il forme avec le vagin un angle obtus ouvert en avant. Quand on ne trouve pas le col dans cette position, on est sûr qu'il existe une déviation, qui varie suivant qu'il faut aller chercher l'orifice du col très en avant ou très en arrière. Je me hâte de faire remarquer que le col peut paraître à sa place normale et cependant une déviation ou plutôt une flexion de l'utérus exister; en pareil cas, le toucher et le cathétérisme seuls la font découvrir.

2" Inductions diagnostiques. — Le diagnostic des déviations utérines n'est possible que par l'exploration directe de l'utérus par le toucher, le spéculum et le cathétérisme utérin. Jusque-là, on peut dire qu'il n'y a pas un seul symptôme qui ne puisse être mal interprété et considéré comme appar tenant à une autre affection ; il suffit, en effet, de rappeler les douleurs variables, les symptômes résultant de la pression de l'utérus déplacé, les troubles menstruels, digestifs, nerveux, l'anémie, le dépérissement, pour faire comprendre qu'ils peuvent être de nombreuses sources d'erreur de diagnostic, jusqu'à ce que l'exploration physique de l'utérus ait eu lieu. Il faudra donc provoquer cette exploration dès que l'on pourra soupçonner l'existence de la déviation.

Mais les signes physiques fournis par le toucher, le spéculum, ou le cathétérisme utérin, varient suivant l'espèce de déviation existante, ainsi que je vais le rappeler.

a. — Antéversion. — Le spéculum, introduit directement, montre la face antérieure du col, qui ne peut être saisi que très-dinicilement en portant l'extrémité de l'instrument en arrière, et en lui faisant décrire une courbe d'arrière en avant. Le toucher vaginal fait sentir le col fortement porté en arrière vers l'angle sacro-vertébral, et le corps formant une rénitence insolite au niveau de la paroi antérieure du vagin.

La sonde utérine, le bec en avant et poussée doucement, pénètre par l'orifice du col dans l'utérus tandis que l'on abaisse le manche vers le périnée.

Ici la fréquence de la miction^ qui s'explique par la pression du corps de l'utérus sur la vessie, est plus grande que dans toute autre déviation, sans pourtant être particuhère aux déviations antérieures. De plus la douleur a lieu plus fréquemment dans les deux aines en s' irradiant vers les cuisses.

LÉ MATIONS UTÉRINES. 0(]Q

Les erreurs de diagnostic sont rares dans l'antéversion. On ne commettrait plus aujourd'hui l'erreur de Levret, taillant une femme chez laquelle il prit la saillie du corps de l'utérus proéminent à travers les parois vaginales pour une pierre enchatonnée. L'emploi delà sonde utérine simplifie manifestement ces questions de diagnostic.

h. — Antéflexion. — Le spéculum ne peut faire reconnaître cette déviation le col se présentant dans le champ de l'instrument directement introduit dans le va4i - Mais le toucher, tout en constatant que le col est dirigé en avant, trouve le corps entièrement replié sur le col, ou formant avec lui un angle plus ou moins ouvert ce qui est le plus ordinaire ; enfin il peut n'y avoir qu'une courbe générale à concavilé antérieure (flexion en arc, de M. Sommer; antécourhure, de M. Aran), et dans des cas exceptionnels, on peut rencontrer une ou plusieurs flexuosités (Valleix) — Le cathétérisme utérin sert à reconnaître la profondeur de la flexion, et redresse l'utérus comme dans l'antéversion, si Ion porte le manche plus fortement en arrière et en poussant avec précaution ; mais si la flexion est prononcée, il est nécessaire de porter le bec du cathéter en arrière et en bas, puis, arrivé a l'obstacle dû à la flexion de retourner la sonde en place et de ramener en avant son bec qui alors pénètre avec lacihté. Une particularité anatomique bien importante à ne pas oublier, quand on pratique le cathétérisme en pareil cas, et qui a été observée par MM. Depaul, Valleix et Virchow, c'est l'amincissement membraneux en quelque sorte de la paroi utérine antérieure au niveau de la flexion, amincissement qui oblige à procéder au cathétérisme avec beaucoup de ménagements.

Comme symptômes fonctionnels, on trouve ici la fréquence de la miction plus rare que dans 1 antéversion, parfois une rétention du mucus dans la cavité utérine et même une véritable hydrométrie (Kiwisch). Je dois ajouter que l'antéflexion peut souvent exister sans symptômes, M. Boullard (Thèse 1853) ayant constaté, dans un bon nombre de cas, qu'elle n'est autre chose que la persistance ou l'exagération de la terme naturelle de l'utérus chez le fœtus.

La proéminence du corps infléchi de l'utérus pourrait être prise pour une tumeur quelconque développée en avant de l'utérus, de même qu'il peut arriver qu'une tumeur réelle due à un cancer de la vessie, à l'ovaire développé, etc., soit pri^e pour une anteflexion. Le cathétérisme utérin permet seul de dissiper tous les douter en laisant pénétrer facilement et directement la sonde jusqu'au fond de lutérus, s'il n'y a pas d'antéflexion. ^

c. ~ Rétroversion. - A l'aide du spéculum, on constate que le col se présente surtout par sa face postérieure, et que, pour le saisir, il faut diriger fortement l'ex- Iremite de l'instrument en haut et en avant. — Par le toucher vaginal l'utérus e^t senti abaissé, avec l'orifice du col porté en avant conire la paroi du vagin, et le baslond de la vessie. Plus haut, en avant, on trouve comme un grand vide, où n'exi.te que la résistance molle de la masse intestinale, tandis qu'inférieurement et en arrière on peut parcourir presque toute l'étendue de l'utérus, dont on suit le corp. dans la concavité du sacrum; l'utérus est presque toujours augmenté de volume '

La sonde utérine ne pénètre dans le col que si la concavité de l'instrument ou le bec est dirigé en arrière, et l'on ne franchit ensuite l'orifice interne qu'en soulevant fortement le manche de l'instrument en haut, et en poussant doucement eu arrière jusqua ce que l'on soit arrivé au fond de l'utérus. Ordinairement en tournant eu-

suite en avant la concavité de la sonde et en abaissant son manche vers le périnée, on redresse l'utérus, à moins qu'on n'éprouve une résistance assez forte qui indique l'existence d'adhérences péritonéales qui entretiennent la déviation, et qu'il faut toujours, quand on en soupçonne Texistence, éviter avec soin de tirailler.

Bans cette variété de déplacement utérin, la douleur locale occupe constamment les lombes, parfois la région sacrée; la constipation est constante, et elle alterne chez certaines malades avec du dévoiement et le rejet de mucosités ; quelquefois enfin il Y a aussi des douleurs expulsives dans le rectum, sans résultat.

'd. — Rétroflexion. — Quoique Simpson, se fondant sur la similitude des symp^ tomes de la rétroversion et de la rétroSexion, n'ait pas traité séparément ces deux variétés de déplacements utérins, il est essentiel de faire connaître leurs différences diagnostiques. 11 y a, en effet, dans les rétroflexions une chose importante à considérer : la position relative du col et du corps de Vutérus. On sent toujours au toucher, en arrière du col, la saillie globuleuse qu'y forme le corps rétrofléchi, et parfois, entre les deux, l'angle d^nflexion ; mais le col peut être en même temps soit dans sa position normale, soit dirigé en avant et en haut comme dans la simple rétroversion, soit dirigé en arrière comme dans l'antéversion. Dans ce dernier cas, il est quelquefois difficile d'atteindre la saillie du corps de l'utérus qui se trouve comme masqué par le col, entièrement replié sur lui, et l'on peut croire à une antéversion si l'on ne constate pas Tabsence du corps en avant du col. Dans tous les cas de rétroflexion, en effet, le doigt, dirigé en avant du col, y sent un vide virtuel à la place de la résistance du corps de l'utérus. L'introduction de la sonde, dans les rétroflexions, peut se faire avec la concavité en avant, jusqu'au niveau de la flexion; mais là, il faut lui imprimer un mouvement de rotation demi-circulaire, qui lui permet ensuite de pénétrer de haut en bas et d'avant en arrière, si l'on relève le manche du cathéter vers le pubis en opérant un léger mouvement de propulsion. Ce mode de pénétration révèle par lui-même l'existence de la rétroflexion ; si on retourne ensuite la sonde en place, on rétablit l'utérus dans sa position normale, mais momentanément, comme pour l'antéversion.

La rétroflexion est la déviation utérine dont le diagnostic est le plus difficile, et qui a donné lieu aux erreurs les phis multipliées. Une tumeur fibreuse située dans la paroi postérieure du corps de l'utérus peut parfaitement simuler la rétroflexion, ainsi que M. Barth l'a observe. Une hématocèle rétro-utérine ou un phlegmon rétro-utérin peuvent aussi en imposer pour une rétroHexion; mais les tumeurs qui en résultent présentent une mollesse moindre que l'utérus, et de plus celle du phlegmon est d'une sensibilité extrême. Du reste, dans ces deux circonstances, le cathétérisme lève tous les doutes en se pratiquant comme dans l'état normal. U efi est de même si Vovaire enflammé et déplacé vient s'accoler à la partie postérieure de l'utérus, comme l'a vu M. Rigby.

c. — Quant aux latéroversions et latéroflexions, elles n'ont qu'une importance secondaire, attendu qu'elles coïncident toujours avec les autres déviations, surtout avec les antérieures, et que l'on est porté à penser, d'après les recherches de M. Aran, qu'elles sont ordinairement congénitales, comme on le verra plus loin. Yalleix a rencontré des cas dans lesquels elles semblaient déterminer le siège de la douleur dans l'aine correspondante.

Si l'on tient compte de ces données diagnostiques, on constatera qu'il y a devia-

DÉVIATIONS UTÉRINES. 27 i

tion de l'ulérus, et l'on déterminera en même temps son espèce. Mais quelle est la cause de la déviation? Est-elle physiologique ou congénitale? Est-elle réellement de nature pathologique? Telles sont les questions qu'il s'agit ensuite de résoudre au lit du malade, et qui, traitées à un point de vue général, ont donné lieu aux affirmations les plus contradictoires. Dégagées de la donnée la plus difficile à résoudre, donnée secondaire pour nous, celle du traitement, ces questions sont notablement simplifiées.

11 est clair d'abord qu'il y a des déviations pathologiques. C'est ce que démontrent les faits d'invasion de phénomènes attribués aux déviations utérines, sous Yinûuence à' un effort musculaire quelconque, d'une chute, du cahot d'une voiture, et s'annonçant quelquefois par une douleur plus ou moins vive de tiraillement ou de craquement dans le bassin. C'est ce que prouvent encore : la cessation hnmédiate des accidents par le simple redressement de l'utérus reconnu dévié, qui a lieu quelquefois ; la persistance des accidents de la déviation produite par les tumeurs périutérines et les brides cicatricielles (très-bien décrites par M. Rokitanski et M. Virchow, et que l'on ne reconnaît pendant la vie qu'à la résistance opposée par l'organe à son redressement); l'enclavement de l'utérus dévié, développé par une grossesse peu avancée, et donnant lieu à des symptômes graves (douleur excessive, rétention des urines et des fèces, inflammation locale, métropéritonite), symptômes tantôt suivis de mort, tantôt cessant avec le redressement de l'organe à l'aide du levier obstétrical (Bleynie). Les faits de cette espèce (F. Gaz. hebdom. 1856) autorisent à considérer aussi comme réellement pathologiques les déviations attribuées à l'augmentation de poids et de volume de l'utérus atteint de congestion ou d'inflammation, et favorisées par la laxité des ligaments de l'utérus et par la trop grande amplitude du vagin.

Mais si les déviations pathologiques accidentelles sont manifestes et reconnaissables à leurs causes ou à leurs signes particuliers chez un certain nombre de femmes, comment, en l'absence de ces causes ou de ces signes, reconnaître que l'on n'a pas affaire à des déviations congénitales ou physiologiques? S'il est aujourd'hui un fait incontestable et reconnu par une foule d'observateurs, c'est certainement l'existence de Tanteflexion de l'utérus comme condition anatomique normale chez le fœtus et le nouveau-né. Mais, avec les progrès de l'âge, que devient cette déviation physiologique congénitale, si commune à la naissance qu'on la rencontre sur la plupart des cadavres d'enfants nouveau-nés? que deviennent aussi les cas bien plus rares, mais bien constatés aussi, d'antéversion, delatéroversion, ou de latéroflexion,etenfînde rétroversion congénitales? C'est ce que M. Aran a recherché à l'aide de trente-sept examens cadavériques [Leçons sur les maladies V utérus, 4860). Or, il résulte de ces faits : que l'antéflexion paraît être l'apanage de la jeunesse, surtout de la virginité, et que par conséquent on doit la considérer comme étant congénitale, du moins dans la plupart des cas ; que cette antéflexion disparaît probablement après l'âge de 27 ans environ; que les autres déviations se remarquent indifféremment à tous les âges, ce qui doit faire admettre qu'elles sont habituellement accidentelles ; et enfin que la rétroflexion et la rétroversion non produites par des adhérences se rencontrent principalement, sinon toujours, chez des femmes qui ont eu des enfants.

Ces données précises sont très-importantes pour le diagnostic. M. Aran a lait en outre remarquer que l'utérus offre souvent, à partir de la vie intra-utérine, des inclinaisons latérales avec ou sans flexion du corps de 1 organe, inclinaisons et

inflexions qui sont sinon produites, au moins entretenues, par le raccourcissement du cordon sus-pubien correspondant à l'inflexion et à l'inclinaison. L'auteur conclut que l'on doit considérer comme physiologiques les antéflexions , les obliquités et peut-être aussi les latévoflexions de l'utérus. De son côté, Valleix, qui admettait les déviations congénitales, considérait comme telles celles qu'il rencontrait chez les vierges, ou bien chez les femmes qui n'avaient pas eu d'enfants et très-peu de rapprochements sexuels.

Reste à savoir, comme le dit lui-même M. Âran à propos des variétés de déviations congénitales qu'il a signalées, si la prolongation de ces déviations, et surtout de rantéflexion au delà de l'époque de la vie à laquelle elle constitue presque un état normal, ne pourrait pas donner lieu à des accidents pathologiques, s'opposer à la sortie du sang menstruel, devenir une cause de stérilité. La chose lui paraît possible, probable même, mais au moins extrêmement rare. Il faudra donc tenir compte de la nature congénitale de la déviation, sans oublier que Valleix, consulté pour des faits de déviations qu'il a considérées comme congénitales, a fait évidemment disparaître les accidents par le traitement dirigé contre le déplacement seul, traitement dont au reste le mode importe ici fort peu en vue du résultat.

On a signalé comme complicatio7is des déviations les difficultés de Vaccoucliement, la fréquence de h stérilité, V avortement (?), et enfin Xengovgement de l'utérus, qui a été considéré tour à tour comme unique cause des accidents attribués aux déviations, comme une complication insignifiante ou comme une complication très-importante des déviations utérines. Enfin, dans un cas exceptionnel de rétioversion, M. Grenser a vu le fond de l'utérus venir faire saillie hors de la vulve, par une rupture de la paroi postérieure du vagin.

Parmi ces diverses complications, je dois signaler V engorgement utérin, dont on a singulièrement exagéré Timportance. Cela résulte d'un seul fait bien significatif: c'est que Valleix a vu disparaître lesaccidents locaux dès que l'utérus était maintenu redressé, malgré V engorgement persistant. Valleix admettait que l'engorgement seul, pas plus que la déviation seule, ne pouvait pas, dans la grande majorité des cas, produire les symptômes propres aux déplacements, tandis que leur réunion les produit presque à coup sûr. [Guide, 3**édit., t. IV, p. 189.)

Ce que je viens de dire de l'engorgement, je pourrais le dire à certains égards du prolapsus de la matrice qui accompagne fréquemment les déviations, et auquel on a attribué aussi à tort les symptômes observés. On voit combien l'interprétation pratique des déviations utérines se complique, et combien sont nombreuses les difficultés d'un diagnostic complet. Cela paraîtra plus évident encore si je rappelle que certains observateurs ont atti'ibué les améliorations ou les guérisons des accidents observés, obtenues par le redressement momentané de l'utérus au moyen de la soude, à un état névralgique de l'organe, qui céderait alors sous l'influence du contact irritant du cathéter porté jusqu'au fond des cavités utérines.

3° Pronostic. — Le pronostic des déviations utérines n'est pas grave; ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que la mort a [)aru être la conséquence du déplacement de l'utérus. Mais que l'on se rappelle la longue série de syuiptômcs sérieux que les déviations provoquent, que souvent il en résulte, pour les femmes qui en sont atteintes, l'impossibilité de marcher facilement et de vaquer à leurs occupations pendant un temps parfois indéfini, si l'on ne s'occupe sérieusement de les traiter, et

DÉVIATIONS VniTÉBRALES. 275

011 lie les cuiisiilèrera pascoiiuiic des lésions ins'giiiliaiiLes. La grossesse et l'accoucliemeiitoiit une influence réelle sur le pronoslic des déviations utérines. La rélrovcrsion avec enclavement dans le cours de la grossesse est suivie de mort si elle n'est pas réduite. Valleix croyait plutôt à une influence nuisible des grossesses, et n'admettait comme exceptions à cette règle générale que de simples améliorations. Cependant d'autres observateurs ont constaté des giiérisons complètes après une nouvelle grossesse. Il résulte des faits de guérison observés, que les déviations en avant guérissent moins facilement que les aulres. Quant aux déviations qui s'accompagnent d'adhérences péritonéales, dont l'existence est constatée par le catliétérisme, on doit regarder ces faits comme iucurables, et éviter l'emploi de tout moyen mécanique de redressement.

IL Déviations vertébrales.

Je comprends sous ce titre les diverses courbures du racbis, auxquelles on a donné les noms de cijphoses (inflexions ou incurvations antérieures), de lordoses (inflexious postérieures), et de scolioses (inflexions latérales). Les points importants qu'elles offrent à examiner sous le rapport du diagnostic sont relatifs : 1" aux conditions physiologiques et pathologiques dans lesquelles se montrent ces déviations, conditions si bien exposées par M. Bouvier dans ses Leçons cliniques sur les maladies de r appareil locomoteur (1858); 2° aux conséquences de ces déformations au point de vue de la pathologie et de la séméiologie.

A. Cyphose. — La cyphose physiologique, appelée aussi voussure, dos voûté, et dépendant d'une faiblesse de la constitution et de positions habituelles vicieuses, ne doit pas être confondue avec les cyphoses d'origine pathologique. Celles-ci sont dues à une souffra7ice viscérale habituelle, même légère, au rachitisme chez les jeunes enfants, à des contractures des muscles de la partie antérieure du col ou du tronc, et au rhumatisme musculaire ou articulaire^ qui agit tantôt à la manière des contractures, tantôt en déterminant des attitudes qui sont prises par- le malade pour éviter la douleur produite par la contraction des muscles ou les mouvements des jointures du rachis.

Le plus souvent, il est facile de distinguer les cyphoses dont il vient d'être question, de celles produites par le mal vertébral ou mal de Pott. Dans la plupart des cas de mal de Pott, en effet, la saillie du rachis n'est pas uniforme, mais en pointe, au niveau d'une apophyse épineuse ; cette saillie apparaît d'emblée, ou siV on fait courber le malade en avant; de plus, lorsqu'on soulève un enfant alfectéde mal vertébral : en général il crie et s'agite, il y a peu ou pas de souplesse du tronc, de ^ oppression, une douleur épigastrique, de la paralysie, des abcès par congestion. Cependant Ja confusion est quelquefois possible lorsque les signes les p!us caractéristiques du mal de Pott font défaut.

La cyphose n'a sur les organes intrathoraciques aucune influence pathologique qui mérite d'être mentionnée. Elle a seulement pour conséquences de raccourcir le tronc et de refouler le sternum en avant.

B. Lordose. — Cette incurvation du rachis en arrière s'observe principalement aux lombes, où elle n'est que l'exagération de la courbure naturelle de cette région. Comme déformation physiologique, elle résulte d'une disposition originelle ou d'un excès de contraction habituelle des muscles sacro-spinaux, comme on le voit chez les marchandes ambulantes chargées d'un éventaire, et temporairement pendant la

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