DÉVIATIONS VERTÉBRALES

grossesse ; cependant lorsqu'elle s'est répétée, la lordo.e de la grossesse peut amener aussi une vraie difformité permanente. i i

La cause des lordoses symptomatiques cervicale, lombaire ou même dorsale, doit être cherchée dans des cicatrices vicimses, des contractures aigucs, des paratijsies, omksconvhuresàe compensation. La paralysie des muscles abdommaux, prmcipanx fléchisseurs du rachis, produit une lordose lombaire Irès-remar.iuable avec ensellure caractéristique (Duchenne) . Le même observateur a signalé aussi la lordose lombaire comme résultant de la paralysie des muscles sacro-lombaires. Dans ce dernier cas, la nécessité où se trouve le malade détenir le haut du tronc en arrière pour éviter sa chute en avant, fait que la lordose a lieu sans ensellure, les fesses étant i)ortées en avant avec le bassin.

La lordose franche a pour conséquence la saillie très-prononcée du ventre en avant, saillie que l'on pourrait attribuer à une maladie abdominale, si l'on négligeait d'examiner les vertèbres.

G. Scoliose. — Les courbures latérales du rachis ainsi désignées sont celles qui intéressent principalement le médecin sous le rapport du diagnostic. M. Bouvier distingue deux espèces de scolioses : cehes par flexion et celles par déformation. Quand elles sont physiologiques, elles sont dues à des attitudes habituelles favorisées par l'action de l'aorte sur un rachis doué d'une force plastique médiocre, ou par une disposition héréditaire. . i .

Les scolioses d'orighie pathologique, ou symptomatiques, sont tantôt la conséquence de la contracture (commune au col, où elles sont accompagnées de rotation de la tète), de la paralysie (hémiplégie), d'une simple douleur (torticolis aigu, lombago, pleurodynie, etc.), et tantôt elles résultent du rachitisme, de 1 ostéomalacie ou d'un épanchement pleur étiqiie actuel ou résorbé.

Les scolioses au niveau du thorax ont pour résultat la saillie du côté du dos correspondant à la saillie latérale du rachis, la dépression du coté opposé, et, comme saillies de compensation, une saillie antérieure du thorax du coté qui est déprime en arrière, et au contraire une dépression antérieure du même côté que la sailhe postérieure. On a conclu de ces faits que les saillies postérieure droite et aiitev'tmre gauche que présente assez souvent réunies la poitrine des individus tresbien portants, sans déviation apparente à droite au niveau de l'épine, correspondaient à une déviation intérieure des corps vertébraux. Mais s'il en était amsi, comment expliquer que j'aie observé iréquemment isolées, non-seulement la saillie droite du dos, mais encore la saillie antérieure gauche, sans aucune autre heteromorvhie thoracique (Rech. sur Vinspect. et la mensur. de la poitr., 18ob) . Malgré la haute autorité de M. Bouvier en pareille matière, je ne saurais voir dans ceshétéromorphies thoraciques (sauf démonstration anatomique) des consi queuces nécessaires de scolioses vertébrales dans tous les cas.

Quoi qu'il en soit, il n'y a pas de déviations vertébrales qui entraînent des difformités aussi grandes que les scolioses, chez les rachiticiues par exemple, chez lesquels la cyphose combinée à la scoliose produit la plupart des gibbosités. A la percussion, dans les cas de déviations très-prononcées, le côté saillant du dos est moins sonore (lue le côté déi.rimé, qui rend le plus souvent un son tympanique ; mais la diminution relative de la sonorité du côté saillant ne peut pas tenir toujours à la torsion des corps vertébraux de ce côté, car l'atténuation du son s'étend au-

Dl.vIiKTE. DIAPIIIIAGME. 275

delà. Suivant MM. Barlhez et Rilliet, l'épaississcment rel;itif ou absolu des omoplates, qui peuvent doubler, tripler d'épaisseur cliez les enfants j aciiiticiues, contribue aussi à produire une matité qui peut induire en eireur lors(|ue la respiration physiologique a un timbre soufflant, ce qui est loin d'être rare dans renDince. Dans le cas de scoliose lombaire très-prononcée, on peut sentir dans l'abdomen la colonne vertébrale déviée formant une tumeur qui, à la palpation et à la percussion, peut donner le change si l'on n'examine pas la coiifoi niation du rachis.

Les scolioses ne produisent de gêne dans les fonctions des organes centraux de la circulation et de la respiration que dans le rachitisme avec déformations Ihoraciques très-prononcées; et encore a-t-on exagéré cette influence outre mesure.

DIABÈTE. — On désignait autrefois ainsi (oute exagéralion persistante de l'abondance de l'urine, comprenant aujourd'hui la polyurie (diabète insipide) et la GLYCOSURIE (diabète sucré). V. aussi au mot Urine.

DIABLE (Bruit de). — V. Vasculaires (Bruits).

DIAPHRAGME Les parties du diaphragme qui ne varient pas de position sont les attaches de ce muscle; sa partie libre au contraire, qui sépare les deux cavités du tronc, est extrêmement mobile et par conséquent changeante, soit que, dans l'état physiologique, elle serve à la res[)iralion et à la phonation, à l'éternuement, au rire, à l'action de pleurer, au hoquet; soit que, dans l'état pathologique le diaphragme se trouve refoulé inférieurement vers l'abdomen ou supérieurement vers la poitrine.

1° Maladies. — Comme les autres muscles du corps, le diaphragme peut être atteint de doideiu's variables, de contracture (ou spasme), d'AiROPiiiE, de paralysie; et ces affections empruntent à la position même de ce muscle, et à ses fonctions, une physionomie toute particulière. On a observé aussi la perforatio.n du diaphragme comme comphcation de péritonite.

2° Signes. — A la suite d'une toux répétée et prolongée, les attaches du diaphragme sont souvent le siège d'une douleur occupant en travers la base de la poitrine et particulièrement le rebord des fausses côtes, augmentant par les mouvements respiratoires, la toux, Féternuement, etc., en un mot par tous les mouvements, et surtout par les mouvements brusques du diaphragme. Cette douleur, siéireant des deux côtés, ne doit pas être confondue avec une douleur pneumonique ou pleurétique; elle a d'ailleurs un caractère qu'il faut rechercher, c'est la coïncidence d'une douleur analogue dans les parties voisines des muscles de l'abdomen et dan^ les mouvements de flexion rapide du tronc. Cette douleur est bien moins vive que celle qui caractérise l'affection qui a été considérée comme un rhumatisme du diaphragme, et^ qui ne me paraît être qu'une contraclure de ce muscle de médiocre intensité. (F. Bhumatisme musculaire.)

Quoi qu'il en soit, les diverses affections du diaphragme s'accompagnent de troiMes fonctionnels. Ces troubles consistent en une dyspnée résuhlui delà brièveté delà respiration, qui ne se fait que par les côtes supérieures, la base de la poitrine étant immobile ainsi que les parois supérieures de l'abdomen. D'autres fois la dyspnée coïncide avec la dépression sous-costale et épi-astrique de l'abdomen da?îs l inspiration, et avec sa dilatation au contraire f/«7?5 lexpiration, mouvements inverses de ceux de l'état normal. C'est ce que l'on observe dans l'atrophie et la paraly.ie du diaphragme, mais sans qu'on doive y voir un signe pathognomonique

^-J^] DIAIUlHÉE.

de CCS m il idlL-scar ces pl.énonù'iies, ou du moins l'imniobililé du diaphragme, ijeuvent s'observei- aussi dans toutes les affections douloureuses des orgaues qui avoHneut le diaphragme, et sans qu'il y ait alors nécessairement paralysie de ce muscle comme ou l'a dit. La gêne de la respiration peut devenir excessive, et merii ^ être rapidement suivie d'asphyxie par suite de la contracture ou du spasme du dianhr.-me- ce spasme s'accompagne aussi d'une saiUie exagérée des deux hypochondre^' qui se remaniue surtout dans cette maladie. Le hoquet est quelquefois un si-ne d'affection du diaphragme, mais il ne constitue pas un signe palhoguomouiaue 11 n'en est pas de même du trouble qui se remarque dans l'acte de la phona- ^fon lorsqu'il V a inertie du diaphragme (atrophie, paralysie) : le malade ne peu dors pailra^eccontiimité; dès les premiers mois, l'air hu manque comme s d était à la find'une expiration forcée.^ Ce signe est caraclérislique et ne peut être meconnu lorsqu'on l'a une fois constaté. • • i

5» ErB/oraîior» - 0,. voit que Vinspeclion de la |.o,tr,no est le prmc.pal moveud'exploratioudans le diagnostic désaffections du diaphragme L'*rtn«<- 71 lorsque la paralysie est incouiplète, peut aussi être uu moyen de d.agnosUc, rfei aut^esser les accidents paralytiques, immédiatement ou peu après la fa alis i^n des nerfs phréniques. Celle-ci a pour effet de fau-e écarter les cotes mfei u e et de soulever les parois abdominales pendant que l'an- eutre avec bru,, larie poumons. Cette iaradisation localisée des neHs pbrémques s efTectue ar r uplication profonde de chaque réophore conique en dehors de la portion clavLulire du sler n'o-masto-dien et au-dessus de la clavicule. C'est là en efiet, que 1-on peut rencontrer le nerf phrénique au moment où il contourne le scaleue pour pénétrer daus le médiaslin. L'électrisation doit être intermittente, c est-a-cl,re interrompue momentanément pour que les interruptions correspomlent aux mouvements expirateurs qui suivent chaque contraction provoquée. (1 . bLECTiusATio.N. l'AKALvs.ES locales, Rhumatisme musculaire. Spasme du diaphragme.)

DIARRHÉE — Caractérisée par des évacuations alvines plus ou moins nuides, abondantes et répétées, la diarrhée est le plus souvent un symptôme. Elle n'est idiopatbiqne que dans des conditions particulières que je rappellera, plus

'""î'o Caractères - Les principaux sont fournis par la nature même des matières rendus qui peuvent être slercorales. bilieuses, nmipieuses, séreuses, purulentes, ' a^ eu es, etcontenir des aliments non digérés, du sang, des vers iniestinaux des ? u .-membranes on concrétions diverses, des calculs biliaires, des enterolithes.

e mau.-e du gaz aiix liquides de l'intestin donne quelquefois heu a des .gargouillements à la pression delà fosse iliaque, et même à une sensalion ou a un bnu de

udualion faciles à expliquer. Mais ces différents caractères et ceux .,in resullen de la maK r des accidents diarrhéiqnes doivent être rapprochés des condUions dans lesnuellesces accidents se moutrcnl, pour avoir toute leur valeur.

9» CondUions pathologiques et égnification. - Lorsque 1 on constate de la diarrhée il faut se demander si elle est idiopatliiquc ou symptomalique

B uis le premier cas, clic résulte souvent d'une simple émotion morale ■ elle n est alors ne fassagère, et n'a besoin que d'être meu.ioiinée. D'autres fois elle est plus durable, et il est difficile de la distinguer de la diarrhée véritablement symptoma-

lique.

DIARIÎHÉE. 277

C'est surlout la diarrhée des très-jeunes enfants qui mérite une attention particulière. Le plus souvent elle est le seul symptôme observé; d'autres fois il y a des coliques au début, de la fièvre (due parlois à une autre cause, la dentition, par exemple); l'appétit n'est pas perdu, quoique les selles, le plus souvent jaunâtres ou verdâtres, mélangées de mucus, de caséuni ou d'autres aliments non digérés, se répètent plusieurs fois par jour, avec ou sans coliques; en même temps le ventre est volumineux, sonore, mais le plus souvent indolent à la pression. — Une seconde forme de diarrhée est caractérisée p;ir loiis les symptômes locaux et généraux de l'enlérite, et je ne puis que renvoyer à cette dernière maladie, cai-, en ])areil cas, il est vraiment impossible de distinguer les deux affections, ce qui explique que MM. Barthez et ViiWiei (Traité des malad. des enf., t. I, p. 736) les aient confondues sous le titre de catarrhes et phlegmasies catarrhales aiguës des intestins. (V. Entérite.)

La diarrhée symptomatique a une signification différente loisqu'elle est aiguë ou chronique ; et dans ces deux conditions il faut en rechercher l'origine dans une affection de l'intestin, dans une affection d'un autre organe plus ou moins éloigné, dans une maladie générale.

La diarrhée aiguë se montre : dans V entérite aiguë; dans la dyssenterie, où elle est remarquable par la fréquence des selles, leur peu d'abondance et les matières spumeuses et sanguinolentes qui les constituent; dans V embarras intestinal (selles slercorales) ; dans les affections vermineuses de l'intestin ; dans les empoisonnements, plus ou moins longtemps après les vomissements ; à la suite de l'ingestion fortuite de substances purgatives. Assez souvent la diarrhée survient par extension à l'intestin d'inflammations d'organes avoisinants, ou com^nie crise icsultant de la rupture d'une collection liquide, abcès ou kyste, en rapport avec le tube intestinal, qui donne alors issue à des liquides caractéristiques. Une diari'hée véritablement critique peut survenir, sans rupture, dans le cours de certains épanchements ou des hydropisies. Enfin la diarrhée aiguë se montre fréquemment dans les maladies générales. Elle est souvent un des principaux symptômes du début de la fièvre typhoïde, moins fréquemment de la rougeole et d'autres fièvres éruptives, dont le début peut simuler ainsi l'invasion de Faffection typhoïde ; elle est un des symptômes caractéristiques du choléra, des fièvres bilieuses, un épiphénomène grave de la fièvre puerpérale, de la résorption purulente et de plusieurs autres maladies aiguës qu'il me paraît inutile d'énumérer. Enfin, elle est fréquemment une conséquence peu grave des convalescences.

Quant à la diarrhée chronique, il me suffit de rappeler qu'elle se montre dans ïentéîHte chronique avec ou sans ulcérations, dans le cancer intestinal, dans les rétrécissements de l'intestin où elle alterne avec la constipation, dans toutes les maladies chroniques et dans les cachexies proprement dites. Tantôt elle constitue une complication ultime, et tantôt un symptôme caractéristique qui peut mettre sur la voie du diagnostic. Telle est la diarrhée chronique avec amaigrissement graduel qui peut faire soupçonner l'existence de la phthisie pulmonaire chez les jeunes sujets. Cette diarrhée des phthisiques, si bien étudiée par M. Louis, annonce, suivant cet éminent clinicien, qu'il existe de larges et nombreuses ulcértitions intestinales lorsqu'elle est longtemps persistante, que les selles sont fréquentes et que les matières rendues ont l'odeur de matières animales en macération.

278 DTATHÈSES. DILATATIONS.

La diarrhée peut faire formuler un pronostic Irès-variable suivant son origine. Quoique jmriilente, elle est ordinairement favoral)le lorsqu'elle résulte subitement de la ruplui e d'un abcès dans le tube intestinal. Elle est au contraire très-souvent de fâcheux augure dans les maladies chroniques.

DIATHÈSES. — Que doit-on entendre par diathcse? On a beaucoup discuté sur le sens de cette expression, et l'on est loin d'être parfaitement d'accoi'd à son sujet malgré les progrès de la science moderne. On admet en général avec Ghomel, que « la diathèse est une prédisposition en vertu de laquelle plusieurs organes ou plusieurs points de l'économie sont, à la fois ou successivement, le siège d'alTections spontanées dans leur développement et identiques dans leur nature, lors même qu'elles se présentent sous dos formes diverses. » {Pathol. géîîéralc.)

Mais l'on a été plus loin : on a considéré comme des diathèses la plupart des causes internes etincnniuies des maladies. C'est ainsi que l'on a admis des diathèses catarrliale, séreuse, venteuse, vermineuse, calculeuse, anévrysmale, osseuse, névrosique, scorbutique.

Ce que dit M. Baumès du diagnostic des diathèses, sur lesquelles il a publié un ouvrage étendu (1853), réduit d'ailleurs la question clinique à ses justes limites. « Evidemment, dit-il, une diathèse ne peut être diagnostiquée que lorsqu'elle a effectué quelque manifestation; sans cette condition, la considération des diathèses, des états dialliésiques qui ont existé chez des parents, ne suffirait pas pour affirmer que des états morbides semblables existent chez un de leurs descendants qui n'en offrirait encore aucun signe. On ne peut pas dire qu'une diathèse esta l'état latent tant qu'elle n'a donné aucun signe de son existence, et si, pendant la vie d'un individu, aucun signe de ce genre ne s'était montré, quelles que fussent les conditions <liathésiques présentées par ses ascendants et ses descendants, on ne pourrait pas affirmer que, chez lui, aucune diathèse ait existé. » Les diathèses ne se reconnaissent donc qu'à leurs manifestations anatomiques ou symptomatiques, et dès lors i'étude de leur diagnostic rentre simplement dans celle des maladies auxquelles elles se rapportent. Je n'ai par conséquent qu'cà renvoyer le lecteur aux mots Cancer, Goutte, Puiujiatiswe, SciioruLES, Syphilis, Tuiîercules, etc., maladies pour les- (fuelles le mot diathèse exprime une principe étiologique bien défini par ses effets,

DIGESTIF (Appareil). — Je pourrais, à propos du diagnostic, entrer ici <lans des considérations générales qui ne manqueraient certainement pas d'intérêt, si ce n'était pas répéter ce que j'ai dit à propos de chacun des organes qui composent Tappareil digestif: bouche, pharynx, œsophage, estomac, etc. Deux questions pourraient cependant paraître utiles à discuter ; i" Celle de la localisation anatomique d'une maladie dans un des organes digestifs ou dans leurs annexes (foie, pancréas, péritoine, ganglions intestinaux) ; 2° la question de méthode pour Texploi-ation de l'appareil digestif. Mais la première question est soulevée et discutée à propos d'un certain nombre de phénomènes particuliers qui sont des points de départ pour le diagnostic et dont il a été traité ailleurs; et quant à 1-exploration <les organes digestifs, il en est sulTisammenl (juestion à propos de chaque organe et de I'examen des malades. •

DILATATIONS. — Les organes creux ou qui ont une cavité virtuelle sont susceptibles de dilatations, et ces dilatations doivent être considérées comme pathologiques toutes les fois qu'elles sont un signe d'une maladie, ou qu'elles constituent

par elles-mêmes des affeclions qui ont pris place dans le cadre nosologitiue. C'est par une accumulation de liquides, moins souvent par tles gaz et plus rarement encore par des corps solides que les dilatations i)atliologiques ont lieu. Dans un assez grand nombre de cas, ces accumulations se répétant en amont d'un obstacle finissent par y distendre l'organe d'ime manière permanente, en lui faisant perdre son élasticité. C'est ce qui a lieu pour l'œsophage, la vésicule biliaire, le cœur, etc. D'autres dilatalions partielles, comme les anévrysmcs des vaisseaux, peuvent être favorisées par ini affaiblissement préalable de leurs parois, sans qu'il y ait de rétrécissement au delà de la dilatation. Lorsqu'elles sont le fait de la migration d'un corps solide qui distend outre mesure les conduits biliaires ou urinaires (calculs), ou d'un gaz dans les intestins, il résulte de ces dilatations ou distensions des douleurs parfois extrêmement vives, que l'on a qualifiées de coli([ues (hépatique, néphrétique, venteuse). DcUis les cavités closes, comme celles des séreuses, où s'accumulent des liquides, dans les réservoirs biliaire ou urinaire et dans l'utérus, la dilatation ordinairement graduelle n'est pas douloureuse ; il en est de même de celle à marche chronique des autres organes, cœur, vaisseaux, bronches, œsophage, estomac, etc. ; mais ces dilatations se manifestent non-seulement par une augmentation de volume sensible à la palpation et à la percussion, mais encore par des signes particuliers qui doivent les faire considérer à part. Il a été question précédemment du diagnostic des ANÉvRYSMEs (dilatations vasculaires) ; je vais m'occuper ici de celles des bronches, du cœur, de Vestomac et de Vœsophage.

I. Dilatation des bronches. — Décrite pour la première fois par Laenec, cette affection a été récemment l'objet d'une monographie remarquable due à M. le docteur Barth, et à laquelle je ferai de nombreux emprunts dans cet article.

I*" Éléments du diagnostic. — Cette maladie, qui est de tous les âges, puisque MM. Barthez et Rilliet ne l'ont pas trouvée très-rare dans l'enfance, est surtout fréquente dans la vieillesse. Elle est essentiellement chronique et locale, sans réaction fâcheuse en général sur l'ensemble de l'organisme. Elle est caractérisée jiar l'absence de toute douleur thoracique, de dyspnée prononcée et d'altération de la voix, par une toux de tous les jours, fréquente en raison de V abondance de l'expectoration, qui est un des signes caractéristiques de l'affection, et qui se fait par crises une ou deux fois par jour, surtout le matin. La quantité des crachats varie de 150 à 450 grammes par vingt-quatre heures. Ils sont muqueux, mousseux à la surface, le plus souvent opaques, jaune-verdàtres, puriformes ou tout à fait purulents, ayant parfois la viscosité du blanc d'œuf, comme je l'ai observé chez un malade ; rarement ils ont une teinte rouge amaranthe ou se compliquent d'hémoptysies légères. Ils forment une masse muco-puriforme mélangée de liquide salivaire, ou presque homogène et surnageant dans l'eau, à laquelle ils ne sont miscibles qu'en partie. — A la ■percussion de la poitrine, le son est généralement obscur dans le point occupé par la dilatation, ordinairement vers la base de Tun ou de l'autre poumon, ou des deux côtés, assez souvent aussi aux sommets. — A ï auscultation, respiration rude, forte, soufflante (bronchique ou caverneuse), avec retentissement anomal de la voix, avec ou sans râles sonores et surtout humides, à bulles de grosseur variable jusqu'au gargouillement; ces râles sont modifiés ou cessent par la toux momentanément, et parfois les signes de l'auscultation sont presque nuls, ce dont il faut se rappeler.

2° Inductions diagnostiques. — L'existence des crises d'expecloralion, sur lesquelles M. Barth a insisté avec raison, l'abondance des créichats, et l'état d'ailleurs satisfaisant de la santé malgré la longue pirsistance de la maladie, peuvent presque faire affirmer qu'il y a une dilatation des bronches. Ce diagnostic se confirme si, vers la base de l'un ou des deux poumons en arrière, on constate des signes d'excavations pulmonaires. Mais ces derniers signes peuvent manquer, et les autres signes présentent quelquefois des particularités qui peuvent induire en erreur, comme on le verra tout à l'heure.

Les antécédents, outre l'expectoration abondante habituelle, rappelleront l'cxistence de pneumonies et souvent Ae pleurésies auxquelles M. Barth, qui les signale, attache une certaine importance étiologique. J'ai sous les yeux, à Lariboisière, un jeune homme dont la dilatation paraît remonter à une pleurésie apparue il y a deux années. Les bronchites antécédentes sont fréquenles aussi ; et, d'après les recherches de M. Fauvel sur Li bronchite capillaire généralisée, on doit les considérer comme ayant une très-grande influence sur la production de la maladie qui m'occupe, puisque, sur dix-sept autopsies d'adultes ou d'enfants morts de cette bronchite, il a trouvé des dilatations des bronches dans tous les cas (Mém. de la Soc. 7néd. d'observ., t. II, p. 480 et 508).

La dilatation des bronches, une fois produite, aune marche essentiellement chronique. On ne peut donc jamais la confondre avec les maladies thoraciqnes aiguës ; mais il n'en est plus de même avec celles qui sont chroniques comme elle.

D'abord lorsqu'il n'existe comme signes stéthoscopi(pies de la dilatation des bronches que des râles disséminés sans signes d'excavations, on peut facilement admettre une simple bronchite chroJiique. Cependant l'abondance des crachats c* leur expulsion par crises, surtout le matin, ne font guère défaut comme signes de la dilatation, et cette coïncidence est un caractère différentiel suffisant, au moins pour soupçonner cette dernière affection. Un phénomène confirmatif de grande valeur est la constatation d'un gros râle humide et inégal dans un point circonscrit de la poitrine, et qui ne saurait s'expliquer par aucune autre cause.

C'est surtout lorsqu'il ^iste des signes d'excavation inira-pulmonaire (pie les erreurs de diagnostic peuvent être fréquentes. Mais heureusement le siège habituel de la dilatation des bronches vers la base des poumons, tandis que celui des excavations tuberculeuses occupe leur sommet, est un signe différentiel de grande valeur. Cependant ce signe n'est pas absolu; on rencontre, en effet, quelcpieibis la dilatation bronchique aux sommets des poumons. Les signes physiques locaux, respiration bronchique ou caverneuse, râles humides, retentissement de la voix et de la toux, pourraient facilement faire croire à une phthisie pulmonaire. Mais d'un autre côté, ce qui devra en éloigner l'idée, c'est l'absence des signes fonctionnels qui résultent de la fonte des tubercules, c'est-à-dire de la dyspnée, des douleurs thoraciqnes, de l'altération de la voix, de la toux sans crises évidentes d'expectoration, du dépérissement, de la diarrhée. L'état relativement satisfaisant de la santé générale devra suggérer l'idée d une dilatation des bronches. L'existence antérieure des hémoptysies est un signe qui ne pourrait, dans les cas douteux, faire trancher la question en faveur de la phthisie pulmonaire, puisque M. Barth a constaté que ces hémorrhagies avaient existé sans qu'il y eut de tubercules pulmoiuures, chez deux sujets atteints de dilatation bronchique.

Parmi les autres affections tlioraciques chroniques qui peuvent être confondues avec l'affection qui m'occupe comme étant caractérisées par des excavations iulra- Ihoraciques, on trouve la gfmgrène ]mlm()ninre limitée et les épanchements purulents de la plèvre circonscrits et ouverts dans les bronches. — Dans le premier ,cas, on conslate les signes d'une cavité pulmonaire accidentelle et une odeur caractéristique des crachais. Or, des signes analogues peuvent exister aussi dans la dilatation des bronches, dont les crachats exhalent souvent une odeur fade, nauséabonde, qui résulte sans doute du séjour des mucosités sur le passage de Tair. Parfois même leur odeur est fétide et très-pénétrante, ce que M. Briquet a attribué à unegani;rène superficielle des parois des cavités bron( hi(jues. Mais c'est seulement dans cetle dernière condition que l'on pourrait croire à l'existence d'excavations gangréneuses du poumon vu la fétidilé réelle de l'expectoration, si les antécédents propres à la dilatation des bronches ne venaient facilement lever tous les doutes sur la nature des excavations constatées. — Les mêmes signes locaux d'une cavité contenant un liquide et communiquant avec les voies respiratoires se renconlrerit dans les cas d'mpyème circonscrit communiquant avec les bronches; mais ici les crachats sont plus uniformément purulents, miscibles à l'eau, plus fétides, etc, enfin le pus liquide, presque sans mélange d'air, peut s'échapper, suivant M. Barth, sans aucun effort de toux et sous forme de jet, de la bouche du malade, lorsqu'il baisse la tête au-dessous du niveau de la poitrine.

D'après ce qui précède, on voit que le siège de la dilatation, à la base ou au sommet des poumons, rend le diagnostic plus ou moins facile. Je dois faire remarquer que la dilatation est quelquefois centrale, comme je l'ai observée chez un malade qui rendait chaque jour une énorme quantité de crachats et chez lequel la dilatation ne donnait lieu qu'à des signes stétiioscopiques insignifiants. — Le degi'é de la lésion devra donc s'établir plutôt d'après raboudance quotidienne de l'expectoration et l'ancienneté de la maladie, que par l'étendue apparente des signes physiques. — Quant aux complications de la dilatation des bronches, je n'ai qu'à rappeler les bronchites intercurrentes, les hémoptysies dans certains cas, et la gangrène de la muqueuse des excavations dont il est question plus haut.

"5° Pronostic. — Cette dilatation est remarquable par sa bénignité, et n'empêche pas les malades d'atteindre un âge avancé. Ils peuvent toutefois, par suite de l'abondance de l'expectoration et de l'imperfection de l'hématose, subir un affaiblissement notable. De plus, j'ai eu sous les yeux, à l'hôpital Necker, un jeune homme de vingt ans, offrant une dilatation des bronches des plus manifestes à la base des deux poumons, et qui succomba inopinément, malgré son état florissant de santé, à une cause qui ne put être recherchée par l'autopsie. Cette cause était sans doute étrangère à la dilatation bronchique, car cette affection ne peut avoir pour conséquence, par suite de l'abondance extrême de l'expectoration et sans doute aussi de l'imperfection de l'hématose, que de produire 1 affaiblissement notable et le découragement des malades.

II. Dilatation du cœur. — La dilatation du cœur est presque toujours liée à d'autres lésions principales qui attirent principalement l'attention du praticien, et qui font que le diagnostic de la dilatation ne peut offrir que des probabilités.

Lorsque la dilatation est jointe à l'hypertrophie, ce qui est l'ordinaire, ses signes peuvent êire dominés par ceux de l'hypertrophie. Quoi qu'il en soit, on a indiqué, comme signes de la dilatation, des bruits du cœur plus secs et plus clairs que dans

l'état sain, surloiitle premier briiitqui se l approclie ainsi du second ])ar ses caractères (Laennec, Ilope). Si l'on y joint le peu d'intensité de l'impulsion du cœur, Télendue de la viatité, la failjlesse du pouls, qui est mou et facile à déprimer, une gêne plus ou moins grande de la respiration par suite du ralentissement de la circulalion, la stase veineuse et ses conséquences (V. Cœuh), on aura l'ensendjle des symptômes • qui peuvent l'aire soupçonner la dilatation du cœur. M. Kennedy, de Dublin, croit avoir constaté que la dilatation simple des cavités du cœur donne lieu à une impulsion sensible à l'œil et à la main sur une surface plus large qu'il n'est naturel, sans que cette impulsion soit assez forte pourébranler et soulever la poitrine connue dans V\\^l\)evlvo\)\ne {Union méd., 1859, t. II).

111. Dilatation de l'estomac. — La dilatation ou l'amplialion cbronique de l'estomac est quelquefois si considéi-able que l'organe envaliit toute la hauteur de l'abdomen. C'est un état pathologique qui présente des signes particuliers et qu'il est essentiel de connaître, non-seulement pour ne pas les confondre avec d'autres affections, mais encore ])arce que la constatation de cette dilatation peut conduire au diagnostic de la maladie qui l'a produite. La dilatation de l'estomac est, en effet, le plus souvent symptomalique, M. Duplay, en 1852 (Arch. de méd.) et récemment M. le docteur Rilliet (Gfls. hebd., 1859) ont publié sur ce sujet deuxmémoires qui renferment les documents les plus importants à consulter.

1° Éléments du diagnostic. — Lorsque cette ampliation existe, le ventre présente d'abord à la vue un développement plus ou moins considérable, mais qui est uniforme et n'a rien de caractéristique, à moins que, chez un sujet maigre, la forme particulière de l'estomac dilaté ne se dessine en saillie d'une manière mamfesle comme M. Louis l'a signalé le premier, à propos de l'iiypertropliic de la membrane musculaire de l'eslomac (Rech. anatom.-pathoL, S'^ mém., 1820). Ce signe n a pas été suffisamment noté par les auteurs. Suivant M. Duplay, il y a des vomissements peu fréquents ou plutôt de simples régurgitations de mucus abondant el contenant des substances alimentaires anciennes. Ces régurgitations, précédées d'un sentiment de plénitude, sont suivies de soulagement, et la plupart des autres signes varient si on les recherche avant ou après l'évacuation. 1" Avant, le palper sent une tuméfaction étendue obliipiement de l'hypochondre gauche à la fosse iliaque droite, la percussion produit un son clair supérieurement et un son mat inférieurement, sons qui varient avec la position du sujet; le dalloîtf.ment, et la succussion pendant Lapplication de l'oreille .sur l'abdoinen, donneraient, suivant M. Duplay une sensation de gargouillement. 2" Après l'expulsion des matières contenues dans l'estomac, la saillie de l'organe se dessine moins bien, le son mat diminue d'étendue, les pressions latérales et la succussion ne produisent plus de gargouillement.

M. Rilliet a appelé l'atteulion sur les caractères des matières vomies. Elles sont remarquables par leur abondance, (jui est hors de proportion avec la quaiUilé de boissons et d'aliments ingérés dans la journée ou la veille, par \csrésidus d'aliments indigérés \ms plus ou moins longtemps auparavant qu'on y remarque, par leur odeur analogue à celle de la graisse rancc ou de certains corps en putréfaction, parfois par leur saveur, dont l'acidité Cbt détectable. Il ajoute que les vomissements ont rarement lieu tous les jours, et se reproduisent d'ordinaire par crises, qui constituent quelquefois autant de petites maladies.

2'' lnductio7is diagnosticiues. — Les différences comparatives dans les signes

perçus avaiil et après le vomissement, et sur lesquelles M. Duplay fonde principalement le diagnostic de la dilatation stomacale, onf, en effet, une valeur pathognomonique. Mais il y a des cas, dit M. lîilliet, où celte compai aison est impossible, les vomissements étant nuls ou rares, ou au contraire plusieurs lois réf)étcs dans une seule journée. Ce sont là, il est vrai, des faits exceptionnels, mais qu'il ne faut pas perdre de vue, puisqu'ils ont donné lieu à des erreurs de diagnostic très-graves. L'on a cru, en effet, à une ascite (Chaussier), à une grossesse (Bonnet, Jodon), ou même •à une tumeur y comme M. Riiliet eu rapporte un exemple. Cet émincnt observateur ne pense pas, avec M. Duplay, vu la perte de l'appétit des malades, que, dans l'état de vacuité de l'estomac, on puisse faire servir au diagnostic ringcstion des aliments et des boissons dans le but de distendre la i)oclie stomacale. Mais lorsque le malade sent les substances ingérées descendre jusqu'à la partie déclive de son abdomen (Duplay) on ne saurait méconnaître Ja valeur de ce signe. Lorsque Tes tomac est énormément distendu et occupe presque tout le ventre, on pourrait croire, comme l'a fait M. Riiliet, à une tumeur abdominale, à un kyste de Vovaire cbez la femme, à une tumeur d'un autre organe chez l'homme, et il est alors difficile d'éviter l'erreur tant que les vomissements font défaut. Les difficultés du diagnostic résultent aussi, non-seulement de l'absence des vomissements, mais encore de leur trèsgrande fréquence, parce que les symptômes abdominaux manquent (Riiliet). La forme de la matité de la dilatation stomacale, matité qui a un niveau transversal, suffirait, selon Valleix, pour faire distinguer cette atiection de l'ascite, dont la matité présente une limite à concavité supérieure.

On voit que la dilatation permanente de l'estomac présente des formes ou des degrés différents qui influent sur la facilité du diagnostic. Mais le point important, une fois la dilatation constatée, c'est d'en déterminer la cause anatomique.

Celte cause est, le plus souvent, mi cancer gastrique produisant obstacle au pylore, obstacle qui entraîne la dilatation. N'est-ce pas au cancer qu'il faut rapporter les troubles dyspeptiques et certains vomissements de sang, attribués àl'ampliation stomacale? c'est ce qui n'est pas exactement établi. Le cancer est la maladie primitive habituelle en pareils cas, celle à laquelle on doit penser tout d'abord en constatant la dilatation de l'estomac. Cependant il ne faut pas oublier que des ulcérations simples peuvent produire le rétrécissement de roiifice pylorique qui entraîne l'ampliation de l'estomac, et que celui-ci peut même exister avec un pylore largement perméable, ainsi que l'ont fait remarquer M. Duplay et M. Riiliet.

Une circonstance anatomique utile à rappeler, lorsqu'il existe un cancer pylorique, c'est la position de l'orifice inférieur del'eslomac.

Tantôt, en effet, le pylore s'abaisse plus ou moins en se rapprocharit de la ligne médiane, de m.anière à faire occuper à l'organe la partie gauche de l'abdomen ; et tantôt, au contraire, suivant MM. Duplay et Riiliet, il tend à s'élever et à se rapprocher du cardia, la dilatation de l'organe ayant lieu par l'ampliation de la grande courbure, et la petite courbure subissant au contraire une diminution de longueur. 11 en résulte qu'il faut chercher la tumeur dans des points très-différents de l'abdomen, comme cela a lieu du reste dans des cas de cancer sans amphation manifeste de l'estomac. Lorsque la dilatation se dessine en une saillie visible à Textérieur, cette circonstance permet d'arriver directement à palper le pylore, à la réunion des deux courbures visibles de l'estomac.

28 LIPHTHÉRIE.

50 Pronostic. — Dans le cas de cancer ou d'oblitération pyloriqne presque complète, il est clair que la dilatation de l'estomac est incurable. Mais on a observé mi certain nombre de laits (Pézerat, Guyot) qui ne permettent pas de douter que la dilatation survenue sous l'influence de causes purement (lynaniicpics ne puisse guérir, ainsi que l'a l'ait remarquer M. Rilliet.

IV. Dilatation de l'œsophage. — La seule dilatation de l'œsopbage qui intéresse le praticien, comme se révélant à lui par des signes particuliers, est celle qui résulte d'un rétrécissement permanent de l'œsopbage. Cette dilatation se caractérise parla tuméfaction du cou, qui résulte de l'accunuilation des aliments au niveau de la dilatation, lorsque celle-ci occupe la partie supérieure du conduit œsopliagien, par la disparition de cette tuméfaction i)ar le fait du rejet de ces aliments^ accumulés, rejet qui se fait ordinairement après un temps plus ou moins long, à partir de l'ingestion, et enfin par la fétidité de Uhaleine due à l'altération des aliments qui ont séjourné au niveau de la poclie œsopbagienne. L'ensemble de ces signes peut suffire au diagnostic; mais il est évident (pie la question principale est, en pareil cas, le rétrécissement de l'œsopbage situé au-dessous de la dilatation, et dont il est l'origine. V Rétrécissements (de lœsopliage.)

DIPHTHÉRIE. — Cette maladie, dont ou doit la première description à M. Bretonneau, a motivé un grand nombre de travaux de la part de MM. Trousseau, CTuersant, Blacbe, plus récemment de MM. Bartbez et Rilliet, Empis, ^Gubler, Isambert, Sée, Boucliut, et les tbèses remarquables de MM. Millard (1858), Pératé (id.), Peter (1859), Hervieux (agrégation, 18G0).

La dipbtbérie a été successivement considérée par M. Bretonneau comme une inflammation locale spéciale, à marcbe envabissante (Traité de la diplithérite, 1 8^6). puis comme une affection contagieuse locale, dont les progrès, s'ils ne sont arrêtés, produisent une intoxication grave analogue à celle de la sypbilis constitutionnelle [Arch. de méd., 1855, t. Y et VI). Les épidémies qui ont si cruellement sévià Pari> dans ces dernières années ne permettent pas d'envisager tous les cas de diplilbérie à ces deux points de vue. Elles démontrent manifestement que, si l'affection a été primitivement locale dans certaines épidémies et dans des localités particulières, elle s'est montrée aussi d'emblée comme maladie générale plus ou moins grave, comme une sorte d'empoisonnement, dans un grand nombre de faits.

Cette manière d'envisager la dii)btliérie est générale aujourd'bui, si l'on^ en juge par les nombreux travaux publiés dans ces derniers temps. Dans cette étude du diagnostic de la dipbtbérie, je mettrai les principaux de ces travaux à contribution, iiinsi que l'ouvrage de M. Bretonneau, où se trouvent des particularités par trop oubliées.

r ÉUments du diagnoscic. — Ils sont locaux ou généraux.

La manifestation locale la plus caracléristique de la maladie est la production, sur les muqueuses accessibles à l'air ou sur le derme dénudé, d une exsudation i)seudomembraneuse particulière, dont je dois d'abord rappeler les caractères.

La fausse membrane diphtliérique résulte d'une exsudation (^ui se concrète trèsrapidement. Elle constitue une première pellicule grisâtre et mince, surtout sur ses bords, qui sont limités par un liseré rouge. D'abord facile à enlever, peu cohérente, et recouvrant nue mucpieusc privée de son épilbélium et babilucllement s;une d'ailleurs, la concrétion s'épaissit, devient opacpie, licbénoïde, jaunâtre, coliérente,

DIPIlTHÉIÎlE. 285

de plus en plus adhérente; son arrachcmeni, qui est alors difficile, monfrc la muqueuse pointillée de rouge, niènie saignante, assez souvent ulcérée dans le pharynx, et surtout dans la bouche. MM. Ch. liohin et Empis {Arch. de méd., 1850, t. XXII) et M. Isambert ont constate que le microscope ne décèle aucune différence dans plusieurs espèces de concrétions m embrnni formes, diphfhériqucs et autres, (pioiciue leur aspect soit différent, ce qui lient unicpiemcnt au groupement moléculaire. Les concrétions dyphlliériqucs sont composées presque uniquement de fibrine, dont l'aspect microscopique est fibroïde et granuleux, et renferme soit des globules de pus et de sang, soit des cellules épithéliales de la région affectée. Les caractères chimiqnes de ces fiiusses membranes sont sans im[)()i tance.

Les symptômes locaux de la diphthérie varient d'ailleurs suivant leur siège. On sait que les fausses membranes sont visibles dans le pharynx, dans la bouche, au niveau (le l'œil, à l'extrémité du pénis, à la vulve, à l'anus, dans les diverses parti(s du tégument cutané; or, il s'y joint des phémmènes fonctionnels ou des particularités qui concourent à compléter le diagnostic, comme on le verra pins loin. Les fausses membranes ne sont pas visibles dans le larynx ou la trachée (croup), ni dans les bronches (bronchite pseudo-membraneuse), ni dans les fosses nasales (coryza couennoux) ; mais elles peuvent être expulsées au dehors, en même lem[)s que s'observent d'autres phénomènes laryngiens, bronchiques, ou du côlé de la pituitaire. Dans ces différents organes, les concrétions diphthériques peuvent apparaître d'emblée dans le cours d'une épidémie et y rester limitées, ou bien envahir de proche en proche les parties voisines, en commençant le plus souvent par le pharynx.

Les symptômes généraux, pouls petit et fréquent, et accablement extrême (avec bouffissure considérable des parties latérales du cou et du bas du visage), ont été d'abord observés par M. Bretonneau (Addit. siipplém. à son Traité, p. 10). Mais il a fallu les épidémies que l'on a été à même d'observer à Paris dans ces dernières années, et notamment en 1855, pour que l'on pût rencontrer des cas assez nombreux d'accidents généraux prédominants par rapport aux symptômes locaux, et venant démontrer que toutes les épidémies sont loin de se ressembler. Tantôt, en effet, les phénomènes généraux sont nuls ou à peu près, et la maladie paraît être locale ; tantôt les phénomènes généraux sont proportioimés aux phénomènes locaux; tantôt enfin il y a exagération des accidents généraux coïncidant avec des lésions locales trop légèrement accentuées pour pouvoir expliquer l'intensité de ces accidents généraux.

Je vais avoir à revenir sur ces différents éléments du diagnostic.

2*^ Inductions diagnostiques. — Le signe pathognomonique delà diphthérie est la fausse membrane exsudée, lorsqu'elle est située de telle façon que Ton puisse la constater sur place, ou qu'elle est expulsée de parties profondes inaccessibles à l'exploration direcle. En effet, les symptômes fonctionnels, la connaissance d'une épidémie régnante, et celle des conditions étiologiques ne peuvent que faire soupçonner plus ou moins fortement la diphthérie, dont l'existence n'est certaine que lorsque celle des exsudations diphthériques est reconnue directement ou indirectement. Il résulte de là qu'il est essentiel de bien connaître les affections dont les lésions locales peuvent simuler les concrétions diphthériques, et de savoir les distinguer de la véritable diphthérie.

D'abord du côté dupharijnx^ où la localisation de la diphthérie est le plus commu-

286 DIPHTHÉRIE.

iiément observée, cette maladie est simulée par certaines pharyngites simples, mais surtout par l'angine scarlatineuse pultacée. Dans la pharyngite simple, la paroi postérieure du pharynx est quelquefois tapissée par une couche de mucus épais et jaunâtre que j'ai vu prendre pour des concrétions pseudo mend3raneuses, mais qiî'il s\ifût de détacher par le frottement d'un manche de cuiller pour en reconnaître inmiédiatementla nature. D un autre côté, le gontlcment inflammatoire des amygdales qui caractérise la pharyngite tonsillaire s'accompagne assez souvent de petits points d'exsudation jaunâtres, caséiformes, occupant les lacunes des tonsilles, et qui >ont pris trop souvent pour des concrétions diphthériques commençantes. Je ne saurais trop insister sur ce fait, la méprise conduisant, comme je l'ai vu, à alarmer hors de raison la famille, et à user d'un traitement à la fois pénible et inutile. Le siège même des corpuscules au niveau des follicules, et l'examen au microsco[)e de la matière qui les constitue et qui la montre composée de matières sébacées et de mucosités concrètes, lèveront tous les doutes. — Les concrétions pidtacées scarlatinenses sont blanches, opaques, caséiformes; elles se laissent facilement sillonner et ne prennent ni l'aspect hchénoïde, ni la cohérence d'une fausse membrane diphlhérique. Elles peuvent être étendues aux amygdales, au voile du palais et aux parois du pharynx, où leur couleur contraste avec la rougeur animée de ces différentes parties. Un autre caractère dislinclif de ces concrclions serait de n'avoir aucinie tendance à se propager dans les conduits aérifères (Bretonneau). J'insiste sur ces caractères locaux parce que ce sont les plus importants. La concomitance de l'éruption scarlatineuse est une donnée précieuse qu'il faut toujours reclierclier avec soin pour déterminer la nature pullacée de l'angine ; il faut se garder toutefois d'attacher à la présence de l'éruption, ou à son absence, une importance exclusive; car lu diphthérie peut compliquer la scarlatine, et l'angine scarlatineuse pullacée peut exister sans éruption dans le cours d'une épidémie de scarlatine. J'ajouterai de plus que, de l'aveu des observateurs les plus compétents, il est parfois hupossihle d'établir la nature pultacée ou diphthérique de l'exsudation. Le microscope lui-même montre toujours, dans les deux cas, une identité de comi)ositiou des parties exsudées. On voit que, s'il est quehiuefois facile de distinguer les exsudations scarlalineuses de celles de la diphthérie, cette distinction ne paraît pas èlre possible dans un certain nombre de cas. — L'angine diphthéri(iue, abandonnée à elle-même, se borne quelquefois au pharynx, et présente un aspect des plus repoussants (pii, suivant M. Bretoimcau, peut simuler un cancer idcérê du plianpix.

Du côté de la bouche, la diphllu'rie l onsiituc la >lomalile couenneubC, la stomacace diphthéritique de M. Bretonneau, et la sloniatile ulcéro-membraneuse de MM. Barlhez et Rillict. Les fausses membranes s'observent le plus souvent sur les gencives, plus rarement sur les joues, sur la partie intei ne des lèvres ou sur la langue, et n'occupent ordinairement qu'un côté de la bouche, surtout le gauche (Taupin, Barthez etBilliet), sans atteindre la voûte palatine; elles restent ordinairement bornées à une surface peu étendue, et limitées à la cavité buccale ; ou bien, au contraire, suivant M. Bretonneau, elles gagnent le pharynx et le larynx. La muqueuse est ordinairement ulcérée sous les exsudations couenneuses ; c'est tantôt l'ulcération, lantôt l'exsudation (pii prédomine. Les plaques, irrégulièrement arrondies, d'une étendue variable entre celle d'un petit aphte et celle d'une pièce de deux francs, ont des bords rouges, violacées, mous et saignants, une surface inégale, et la concré-

DIPHTKÉUIE. 287

lion, enlevée avec peine, découvre une ulcération saignante plus ou moins profonde. L'ulcération [)cut occuper aussi le bord des gencives, et être entourée d'une zone blanche de finisse mendjrane, qui est séparée de la partie s.iinc de la muqueuse par une ligne proéminente d'un rouge foncé : c'est la stomacace diplitliéritiriue de M. Bretoiineau. Le déchaussement et l'ébranlement rapide des dents peut eu être la conséquence. Les ganglions sous-maxillaires du côté malade sont plus ou moins tuméfiés, l'haleine est toujours j)lus ou moins félidc; la joue })eut être gonflée au niveau de la lésion; rarement il y a une salivation abondaulc. Au reste la j)liysionomie ou l'ensemble de la maladie varie beaucoup suivant les épidémies, et l'on ne peut avoir la prétention de l'aire une desci iption géiiéi alc ap[)licable à toutes.

Quoi qu'il en soit, la diphthérie buccale se distingue facilement du muguet, dont les concrétions, d'un blanc de lait, débutent par points isolés et non par plaques; elles se laissent facilement enlever en découvrant une muqueuse rouge munie de son épithélium, elles occupent indifféremment la langue, les joues et les gencives, et enfin elles montrent au microscope un végélal panisite (V oïdium albicans).

La gangrène de la bouche ou noma, qui atteint rapidement toute l'épaisseur de la joue, ne sera pas confondue avec la dipliLhérie buccale; mais il y a une variété de gangrène grise de la muqueuse, dont les détritus sont insaisissables à la pince, suivant MM. Bouley et Caillault {Ga%. méd., 1852), et nui a été considérée à tort comme la stomatite ulcéro-membraneuse. Il est clair que cette fluidité des détritus de la muqueuse et ses éléments histologiques visibles au microscope empêcheront toute méprise. Le microscope tranchera également la question de savoir si une stomatite pseudo-membraneuse est ou non gangréneuse, les débris montrant les éléments normaux des parties atteintes dans le cas de gangrène (1^. Carthez) au lieu de la fibrine des concrétions diphlliériques.

M. Bretonneau a signalé la difficulté de distinguer la stomatite mercurielle d'avec les productions couenneuses de la véritable diphthérie. Cependant, suivant cet observateur, les exsudations mercurielles sont moins bien circonscrites que celles dues à la diphthérie; elles ne forment pas d'expansions Hchénoïdes comme elles, et leur origine est facilement établie par les anamnestiques, auxquels il est presque toujours iacilede recourir. — Enfin il faut se garder de confondre, comme l'a fait remarquer M. Isambert, la stomatite diphthérique qui occupe les gencives avec la pyorrhce alvéolo-dentaire, décrite par M. Toirac, affection qui est essentiellement locale et qui consiste en une ulcération de la sertissure des dents, avec la sortie d'un pus sanguinolent de l'intérieur de l'alvéole : cette maladie, très-fi équente à l'hôpital des enfants, est presque générale dans l'armée, suivant M. Bergeron.

Lorsque les fausses membranes occupent partiellement les portions visibles de la muqueuse nasale, on pourrait les prendre pour des ulcérations syphiliticiues; car de part et d'autre il y a fausse membrane et engorgement des ganglions cervicaux. Mais la diphihérie des fosses nasales a une marche essentiellement aiguë, tandis que celle de la lésion syphihtique est essentiellement chronique : ce caractère, auquel on en pourrait ajouter d'autres, suffit à lui seul pour faire éviter la méprise.

Quant cà la diphthérie de la conjonctive oculaire et à celle du conduit auditif, de la vidve, ou de Yanus, ces localisations motivent des erreurs de diagnostic. La pseudomembrane de Yophthalmie des nouveau-nés, semblable à celle de la diplilliérie sous le microscope, s'en distingue par sa transparence, son peu d'épaisseur et son

Qgg DirUTHÊRIE.

défaut il'adlu'rciice à l.i muqueuse oculaire, ,1'où ou la délaclic tout d'une pièce ^Chassai"nac) Ouaut à la diplUliéne vulvaire, on l'a prise quelcpielbis pour uue lésion syphiHUque- pareille méprise pourrait bien se comnieltre lorsrpie la diplithérie oc-

•le au

Du côlide lapc'iu, il sera presque toujours facile de recoiniaitrc la diplithér niveau des excoriations ou des plaies : vésicatoires, bords d'abcès ouverts, ulcéralions diverses piqûres de sangsues, excoriations intertrigineuses, ou du mamelon des nourrices allaitant un enfant atteint de diplitbérie. On peut cependant commettre des méprises au niveau des vésicatoires. D'une part, les canihandes peuvent donner lieu sur les muqueuses à des concrétions absolument semblables aux concrétions diphti.ériqucs; et, d'un autre côlé, il est recounu que les véMCatoues peuvent recouvrir de véritables couennes de celte <lernière espèce. Or, d n y a comme .■aractère propre à la dipbtbéiie, (lUC l'extension de la plaie supcilicielle et des pseudo-membranes, extension due à l'inllamniatiou pblyctéuoide des parties voismes, comme l'a constaté M. Trousseau. L'existence d'une épulénue de dq.blberie, pendant laquelle on verra un vésicatoire se recouvrir d'une production pseudo-membnueuse sera aussi une circonstance (p.i fera fortement soupçonner qu il s agit d'mie couenne dipbtliérique ; et, en pareil cas, le soupço.i a son importance, puisqu'il conduit à un traitement rationnel. 11.1- Lorsciu'ou ne peut constater directement l'existence de la concrétion d.plill.erique comme dans les cas où elle se développe dans la profondeur des fosses nasaks du pharynx ou dans les voies aériennes, elle n'est plus le ponit de départ du di'a-noitie, si les délu-is de la fausse membrane ne sont pas expu ses au debors.

On ne saui-ait trop recommander, avec M. Brelonneau, de se délier, eu temps d'épidémie surtout, des coryM,s diphthériqms, qui peuvent d abord ne différer en rien d'un corvza simple, et qui se révèlent ensuite tres-rapidcmout par des acci lents graves résuUant'de l'extension de la maladie .ui p larynx et au larynx. I est donc essentiel d'explorer toujours le pharynx avec le p is grand son, d die eu un mot toujours eu éveil pour surveiller l'cnvalnssemcut .lu mal local. M. Bietoiincau a fait remarquer que le coryza dipl.tbènque s aceoir.pagne d un engorgceiit ganglionnaire qu'il faut rechercher par la palpalion au delà de l angle de a Z:,wire inférieu,k au-dessous du lohe de foreille, et de l.i s.ir les parties a - "le dû cou S'il y a engorgement des ganglions lymphatiques, .1 est tres-probabi Î liste un corna dipblhérique; cela est certain, dit M. nrelouneau, si la peau de la lèvre snpérie"ure est rougie seulement sous la narine qui correspond au col (le rciiuorsemciil nangliomiaire. ,

S'il existait en même temps que le coryza nu état général grave que n expliquerait pas l'état apparent des organes : de la prostrat.ou après des H issons erratiques, d malaise, de 'anorexie, un pouls fréquent, peu développé, etc., ou pourrait se d m^i er i l'on .luit soupçonner l'existence d'une rouyeole, ou bien redouter une

ce diphthéries iutoxicautes dès le <lébut que tons es ..énéraux n'ont pu jusqu'ici entraver dans leur marche rapide et fatale. C e t d les cas par ils que l'expulsion de lambeaux de fausses membranes es utile olr contirml le dia uostic. Si le même état général grave -J-unedysphaoie dépendant d'une pharyngite dipblbcnque pro.oude ou i>oiuia t Z^t^lcarlLe à son début'. Mais un syinp:ô,ue qui est .ci de la plus grande

DiPiiTHÉr.iE. 289

valeur, cl qui peut coiifirnicr clans le di.ignoslic d'une arieclion diplilhérique, c'est la tuméfaction considérable et parfois très-rapide des ganglions suns-maxillaires, qui devra l'aire soupçonner et même affirmer qu'il exisle une diplitliérie si l'affection est régnante. Ce signe, de Ircs-grande valeur, depuis qu'il a élé signalé par M. Bretonneau, ne devra pas, comme cela est ai rive, cire confondu avec de simples oreillons.

Il me resterait à parler des c;>s dans lesquels la maladie dclnile (rcndjlée par le lanjnx, s'il ne s'agissait simplcmenl alors du diagnostic du ciioui', dont il a clé traité dans un ai licle spécial auquel je renvoie. Je fei ai seulement rcinaniucr (jiie la suffocation qui survient dans la diplitliérie n'est pas toujours un signe de di[)litliérie localisée dans les voies aériennes, mais que l'asphyxie peut se montrer comme conséquence du gonflemenl |)ériganglionnaire du cou étendu au pharynx et aux voies aériennes, et constituant une sorte d'oedème dur, comme j'ai eu l!i triste occasion de le voir chez notre inforluné confrère Valleix. M. Bretonneau, dans le traité duquel on trouve lant de détails intéressants sur la dij)hlhérie, a entrevu riidluence de l'œdème, au moins comme cause secondaire d'asphyxie, lorsqu'il se demande si la fluxion œdémateuse de tous les tissus voisins du larynx et de la Irachée n'agit i)as dans le même sens que la fausse membrane croupale {Oiiv. cité, p. 255).

J'ai parlé plus haut des phénomènes généraux de la diphthérie qui ont été principalement observés dans les dernières années, et qui sont tantôt proportionnés à l'intensité des accidents locaux, et tantôt très-prédominants dès le début. Dans le premier cas, les phénomènes locaux seront la base du diagnostic; et dans le second cas, en supposant même que la concrétion diphthériquc ne puisse être aperçue, il existera toujours quelques symptômes locaux, principalement la dysphagie et le développement peu ordinaire des ganglions sous-maxillaires, qui viendront révéler la nature de la maladie, surtout en temps d'épidémie.

Si les symptômes ou signes locaux sont les principales données du diagnostic, ces données ne sont pas les seules. D'abord la connaissance de certaines causes de la diphthérie est quelquefois d'une grande valeur : telles sont l'existence d'une épidémie régnante de la maladie, et, dans certains cas, la contagion, qui ne saurait plus être niée. La contagion, qui heureusement n'est pas conslante, a-l-elle lieu par l'air (miasmes) ou par inoculation directe? Le premier mode est parfaitement démontré, le second ne l'est pas encore.

Une circonstance capitale dont il faut tenir comple dans le diagnostic de la diphthérie, c'est son invasion primitive ou secondaire. Elle n'est pas toujours facilement reconnaissable lorsqu'elle se développe secondairement dans le cours d'une autre maladie, comme la diphthérie bronchique observée dans l'épidémie de grippe de 1857, par M. Nouât {Arch. de méd., 1857, t. XIV). La diphthérie peut se développer d'ailleurs dans une foule d'autres affections fébriles qu'il serait trop long d'énumérer, mais parmi lesquelles je rappellerai seulement les fièvres éruptives et {affection typhoïde. C'est surtout dans la scarlatine, comme je l'ai dit précédemment, que son diagnostic présente des difficultés, en raison de la présence des concrélions pullacées non diphlhériques qui sont si fréquentes dans cette affection.

^ Je n'ai pas non plus à trailer, au point de vue du diagnostic, diMsiége si varié des lésions diphihéiiques, ni de leur étendue: ce sont des particularités qui ressortant

WOILLLIZ, 1). D. 19

0()() LUl'llTllÉMl^

'„msu.m,. nl des dévclop|>e,nenU da.is les.iucls je suis entré précédemment Mais il me reste pu, 1er de . ertaines foriues et des diltérents degrés d intensité de la di-

OnTl nt autant d'espèces de diplitliéries il y a de parties principales, pie ses lésions ' Icales peuvent envaliir ,1'eniblée : fosses nasales, pharynx, larynx, trachée bromhes, surface cutanée, de., et Ton a surtout insisté sur les cas ou le larvnx i.rend d abord (croup primitil) ; mais il est évident , pie ces dislmctions multipliées, uni .loivent être prises en considération pour le diagnostic, ne sauraient servir de base pour des distinctions nosologicpies, la maladie étant une, niais variable dans ses modes de manifestation. M. Breloinieau a, dès le début de ses recherches, mis en évidence ce dernier fait. 11 ressort de ses mémoires .p.e la maladie qu'il crevait d'abord toujours épidémique, pouvait être aussi sporadi.pie. Il a .lecril sous les dénominations ^angine couenneuse commune, d angmemc,,AmneH^e m. polypeuse sporadique, de dij,hthérUe tmcIMe .poradique, de véritable^ dipht benes localisées, ne présentant pas cette lendaucc à 1 euvabissemeut 4" " servéedans les épidémies. La première, l angnie eoueiiiieuse commune, cpu ment, seule d'être signalée, est décrite par M. Bretomieau comme se réduisant so.ivent a une légère indisposition dans laquelle Yherpcs UMis coinc.de »vec erosiou couenneuse à la surface de r.me des amygdales, avec tuniclactiou medioc.e, .cuir peu étendue circonscrivant la tache blaucbe, gouilement douloureux m ,s non ex .oéré des ganglions lymphati.pies, état lébrile, douleurs vagues t ans les :ticrUa.îoiis, aiioi^xil DanAm mémoire récent. M., Gubler a crétioti pliaryiigiciuie alors observée comme la consecpieuc de ""1' ulaciue siéo.:ant sur l'amygdale, fournirait l'exsudat pseudo-membiaiienx. Mais

I pai ît dlflieile d'adnilttre cette explication; car chez deux fe-nmes que j ai traitées à Fliopital Beaujon et à l'hôpital Saiut-Louis, et qui y lurent „„ herpè, aigu fébrile étendu à la face et à d'autres parties du corp le Iku x présenta des^laqnes herpétiques manifestes, qui, à aucmie époque de len. ool -

ion, ue prése\,t^-ent la moindre trace de concrétion pscudo-niembraneuse^ I l récemment. j'ai pu voir un troisième fait semblable à ma coiiMiltation (hôpital l.aii-

''"ou' dlùl donc considérer avec M. Bretomieau, et avec M>I. Blacbe et Roger selon M Peter, riierpès labialis comme un simple phénomène fébrile. ^

Doit-on voir dans toutes les formes de la diplithérie autre chose qu une d, lerence de siège on d'intensité de la maladie? Je ne le pense pas. La d,phlhi-m lou>^ Usée sans lemlancc envahissante, celle qui s étend rupidsmenl nue vaste surla e eelle eulin qui s'accompagne des symptômes généraux A'un. nUoxicutwn g^av, 0 t les trois tvpes principaux de la dipbtbérie, types dont on ue tient pas assez corn, e dans Ti tci prétalion des faits observés, et entre lesquels ,1 y a des nuances ,om 1 vuses .le .loi ajouter que le regrettable Gillette, qui devait penr victime de i htli^iie, a sigiial'é une Lrme l,morr,.,,qae ^^"^^^'^^^^^^ ^Z men'branes, il y aurait .les pertes de sang plus ou moins inquiétantes (Soc. d<s llim s.Mit môX). Cette forme est ex.eplioimelle.

Paimi les compUcoUons de la .liphtbérie, on doit ranger la ff^M^rcne, .ll... ,la s quel.p.es faits rares, peut coincider avec la présence des faiis.es memb a, s, „ ,*,/r/., qu. est la eon-.-..,ucnce de la diphtbérie des canaux .-espiratoues.

DiPimiÉitiE. 291 Mais il y a en on Li e des accidents consécutifs, qui doivent èlrc rapprochés de leur véritable cause. Ce sont les paralysies diphthcriqucs et les ulcérations cutanées.

Les accidents paralytiques consécuûk, signalés en pnrlie depuis longtemps, ne sont bien connus que depuis la publication des intéressantes rccberclics de M. Maingault (Thèse, 1854; Mémoire sur la paralysie diplilhérique, 1860). Sur rpiatrevingt-dix observations de paralysies qu^il a pu réunir, il a noté, isolées ou combinées, les variétés suivantes, comme les pins fréipientes : paralysies du voile du palais, paralysies yénéralisécs, amauroses, plus j-.irement des strahismes, des paralysies des nmscles du cou ou du tronc, des troubles isolés de la sensibilité, Vanaphrodisie, la paralysie du rectum, et enfin la paralysie de la vessie. Cette simple éiuimération n\i pas besoin de longs commentaires. Il me suffiia de rappeler que la connaissance de la dipblhérie, comme antécédent, plusieurs semaines avant l'uivasion <le la paralysie, en révéleia facilement Torigine, maintenant qu'elle est bien comme. La paralysie du voile du palais marque presque toujoms le début de ces accidents consécutifs, dont la marche est lente et progressive. Ces paralvsies si diverses ont été prises pour des paralysies hystériques, syphilitiques, pour h paralysie qéuérale progressive, la myélite, pour la méningite tuberculeuse, et mèmQV idiotie , suivant la prédominance ou le groupement des phénomènes observés. Selon M. Em'. Bernard', ces paralysies ne seraient pas propres à la (liphthérie et se remarqueraient à la suite des maladies aiguës en général {Thèse, 1860). C'est ce (pie M. Gubler a très-bien démontré dans nu mémoire lu à la Société des Hôpitaux en 1860.

M. Trousseau a depuis longtemps décrit, comme accidents consécutifs de la diphthérie aigué, des plaies chroniques qui ont quelque analogie avec certaines ulcérations syphilitiques; de part et d'autre, en ellet, leurs boids sont coupés à pic, et le fond est recouvert d'une fausse membrane. Mais les plaies diphthérKpies ne doivent pas leur profondeur à une perte de substance; renfoncement n'est qu'apparent par suite du gonilement inflammatoire des bords. Ici eiicoi-e la connaissance des antécédents fera éviter la méprise. — - Enlin M. Gendron a signalé, comme indépendante des paralysies du pharynx, une dysphagie persistaiite due à un rétrécissement de l'œsophage consécutif cà la diphthérie, et dont il arapporté desexemph-. ilhion méd., 1860, t. I). ^

5" Pronostic. — Le pronostic de la diphthérie est grave. 11 ne Test pas seulement parle siège occupé par les fausses membranes, dont l'accumulation peut entiainer la mort en obstruant mécaniquement les conduits respiratoires (asphyxie) ou par leur abondance et leur putréf^ution dans le ,.har vnx ou les fosses nasalesh gravite de la maladie se déduit encore : de Vétat général qui caractérise, dan< certains cas, la diphthérie (intoxication;); de l'engorgement considérable de^ ganglions lymphatiques cervicaux, signe local le plus frappant de cette lorme iîénérale de diphthérie; de la multiplicité des localisations; et enfin de l'extension progressive des fausses membranes, que l'on doit toujours craindre, mais que l'on ne'peut prédire d'une manière positive.

Certaines constitutions épidémiques, dans lesquelles les cas graves sont rapides et nombreux, doivent faire redouter une terminaison funeste pour ceux qui ont une bemgmte apparente; et lorsque, dans les mêmes circonstances, la contagion détermine des symplômes généraux de prostration dès le début, on doit redouter une is-

292 Dip.opiE.

sue fat.ile. Il en est de même de la dyplithérie survenant dans le cour^ d'une autre maladie ou de celle compliquée de gangrène.

Je n'ai que peu de mots à dire des signes favorables de la diphtliérie, et qui, pour la plupart, sont les signes contraires des signes fâcheux que je viens de rappeler. Il est clair que le pronostic sera moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, si la lésion locale est limitée et reste telle, si elle n'atteint pas les conduits aériens, si l'état général n'est qu'à peine influencé, si les ganglions lymphatiques du cou ne sont que^légèrement engorgés, si la localisation n'est pas multiple, si la maladie est sporadique,°ou si la constitution épidémique ne s'accuse que par des cas peu graves, et enfin, si' la diphthérie est sans complications. Mais je me hàle bien vite d'ajouter qu'il n'est pas d'affection plus insidieuse dans sa marche, et que, dans les cas en apparence les plus bénins au début, il faut toujours faire ses réserves pour les accidents ultérieurs, et se tenir sur ses gardes.

Le pronostic, au point de vue de la contagion, est une question délicate à résoudre. On a dit à tort que l'angine diphthérique la plus grave, celle (pu semble s'accompagner d'un empoisonnement général de l'économie, est la plus contagieuse. 11 me paraît résulter des laits connus que l'affection peut être contagieuse, quellr que soit sa forme, dans le cours d'une épidémie. Dans l'épidémie de 1855, Henri Blache contracte la maladie en restant auprès d'un enfant trachéotomisé pour le croup et il ne communique la diphthérie si grave qui l'a emporté à aucune des nombreuses personnes qui l'ont entouré de leurs soins les plus assidus, \ alleix visite un jeune garçon atteint d'une diphthérie croupale à laquelle cet enfant succomba; une ieune fille qui donnait des soins à cet enfant est prise d'une pharyngite couenneuse légère que traite encore Yalleix, et c'est dans le cours du traitement qu il contracte sa dernière maladie, évidemment la plus grave de ces trois diphlheries successives et cependant son affection ne se communique à personne de son nombreux entourage pendant les quatre jours de sa maladie. On s'est donc trop avance en disant d'une manière absolue que la contagion était en raison de la gravite de la maladie en dehors de Tasphyie croupale; c'est ce qu'ont démontre d ailleurs les recherches de M. Peter (Thèse, 1 859) . . w

DIPLOPÏE — En dehors de Fimportance qu elle peut avoir comme phénomène des affections des yeux proprement dites, la diplopie intéresse le médecin non spécialiste comme conséquence du strabisme acci.lentel que produisent certaines

paralysies des nerfs de l'œil. , r j • • .ii..

Sous ce rapport, la diplop.e présente plusieurs variétés. Les deux images visue es sont horizontalement placées, ou bien elles sont superposées, ou eudn 1 une d elles peut être inclinée par rapport à l'autre. Ces variétés de diplopie auraient une ..gnilicatiou diiïércute suivant (pielques observateurs; c'est ainsi que M. Denonv.lliers, en faisant toutefois des réserves, donne la superposition .le. images comme se rapportant à la paralysie du muscle pathétique ou du nerf de la quatrième paire qu. l'anime et que M. Longet attribue à cette dernière paralysie la superposition et I lucllilison d'une dos m.^^^es. Mais M. Baudot [Umon mrcl. , 1 859) a fait remaniuer avec raison qu'il faut simplement, pour la superposition .les images, que les globes oculaires ne soient plus dans le même plan horizontal, et, pour 1 mclma.son d'une image, que l'un des globes oculaires ait subi une rotation — ; " axe antéro-postérieur. Or, cela cNplique comment celte superposition et cette

DouLEur,. 295

inclinaison ne sont pas le signe exclusif de la paralysie du nerf de la quatrième paire, mais bien aussi celui de la paralysie de la troisième paire (moteur oculaire commun).

DIURÈSE. — F. UniNts.

DOULEUR. — Connue tonlc autre sens;» (ion, la douleur ne saurait être convenablament définie ; mais elle n'en est pas moins un élément important de diagnostic, soit comme signe servant à reconnaître les maladies, soit comme cause d'erreurs, suivant les cii constances.

Gomme tout autre signe ou symptôme, la douleur présente à considérer ses caractères, ses conditions pathologiques et sa signifie;! tion.

1^ Caractères. — Il ne faut jamais perdre de vue, dans l'étude de la douleur, qu'elle peut être spontanée, ou provoquée par les mouvements fonctionnels comme par les manœuvres exploratrices. Lorsqu'elle est spontanée, elle peut être accidentelle et plus ou moins rapide, ou bien continue. Dans le cas oi^i elle est provoquée par l'exercice fonclionnel ou par l'exploration : ou bien elle ne se montre (jue d.ms ces circonstances particulières, ou bien ces actes exaspèrent une douleur déjà existante. Dans ces différents cas, Y intensité de la douleur est extrêmement variable depuis la douleur sourde et à peine sensible, une simple gène pénible, un engourdissement, un fourmillement, une sensation de pesanteur incommode, jusqu'à la douleur très-aiguë qui arrache des cris au malade, et dont l'intensité peut être telle que la décomposition des traits, une sueur froide, une agitation extrême, une syncope, ou bien encore du délire ou des convulsions, en soient les conséquences immédiates. Comme intermédiaires à ces degrés extrêmes ou même comme caractères du degré le plus aigu, on a appelé la douleur pongitive, piquante, dilacérante ou déchirante, cuisante, brûlante, térébrante, etc., pour exprimer autant que possible ses différentes variétés. On l'a aussi comparée à une torsion, à une morsure d'animal, et, lorsqu'elle est intermittente, a un éclair (douleur fulgurante), à des pulsations pénibles plus ou moins régulières (douleur pnlsative). La marche que suit sa douleur présente aussi des caractères très-différents, suivant qu'elle revient ou non par crises régulièrement intermittentes, suivant qu'elle se montre subitement ou qu'elle se développe d'une manière graduelle ; et il en est de même de sa terminaison. Enfin sa durée est plus ou moins [)roIongée, aiguë ou chronique, sans nécessairement comprendre par ce dernier terme une continuité complète de la douleur, qui peut présenter des rémissions plus ou moins prolongées.

Le délire est un obstacle insurmontable à l'élude des douleurs dans un grand nombre de cas, ainsi que M. Louis en a fait la remarque.

2° Conditions pathologiques et signification. — Les sensations douloureuses, comme toutes les autres sensations, sont le résultat de modifications vitales intimes qui nous échappent dans leur essence, mais dont la cause nosologique est le plus souvent saisissable. Cette question d'origine est la principale que le médecin ait à formuler en présence d'une douleur se présentant comme synjpiôme de maladie. La douleur s'offre alors dans Tune des deux conditions principales suivantes : j ^ elle est le seul signe observé; 2° elle constitue seulement un des principaux symptômes de la maladie.

C'est pnncipalement lorsque la douleur se présente comme symptôme unique

294 DOLLELT..

que le diagnoslic esl parfois difficile à formuler. Pour le iliciliter, ou devra d'abord rechercher si la douleur siège dans un des tissus ou des organes communs à toutes les régions extérieures (peau, muscles, vaisseaux, nerfs, tissu osseux), ou bien dans les organes splanclnriques. Celte distinction anatomique du siège de la douleur est toujours extrêmement importante.

Il estfacile de reconnaître d'abord que la douleur occupe la peau, sans qu'il y ait de lésion apparente, aux sensations douloureuses qu'augmente le frôlement, le toucher et le pincement du tégument (DEr.siALcn-.). — Les douleurs qui occupent les filets nerveux qui rampent au-dessous de la peau (névralgies) sont remarquables par leui' direction dans le sens des branches nerveuses, par les exacerbalions tonnne fulgurantes qui y surviennent spontanément, et par celles que la pression développe au niveau des points limités sous la pulpe du doigt et qui sontcoinnis comme des foyer> de douleur bien déterminés. — Lorsque les vaisseaux veineux ou bimphatiques sous-cutanés sont le siège de la douleur, elle est augmentée par une pression superficielle, qui fait percevoir, dans le premier cas, un cordon résistant au niveau de la veine (phlébite), tandis qu'il existe une rougeur rubanée caractéristique qui dessine le trajet des lymphatiques [lymphangite) si ces vaisseaux sont atteints. — Les douleurs musculaires présentent celte particularité remarquable qu'elles augmentent ou se manifestent dès que le malade veut faire exécuter aux muscles les mouvements dont ils sont chargés, mouvements parfois rendus impossibles par le fuit de la sensation douloureuse ainsi provoquée. Je dois faire observer que les névralgies donnent quelquefois lieu à des douleurs musculaii es, mais que la prédominance des caractères de la Jiévralgie fait facilement reconnaître leur origine. — Ces douleurs jtar les mouvements pourraient aussi être attribuées aux muscles lorsqu'elles se passent dans les articulations, principalement au niveau des muscles; mais il suffit . dans ce dernier cas, que le médecin réveille la douleur en imprimant un léger mouvement de flexion ou d'extension tout en recommandant au malade de s'abandonner à lui-même, pour que le siège articulaire de la douleur ne soit pas méconnu. — Quant aux os, leurs douleurs se font principalement remarquer dans les affections chirurgicales, sauf dans l'ostéomaJacie, la sypliilis constitutionnelle y o\x le retour nocturne des douleurs dites ostcocopes et parfois très-vives leur donne un cachet j)articulier.

Ces différentes douleurs sont généralisées ou erratiques, ou bien partielles. Lorsqu'elles sont généralisées ou erratiques, elles peuvent être un des premiers signes de Vostéomalacie, du scorbut^ ou mettre sur la voie du diagnostic de Vintoxication saturnine, de la syphilis (douleurs rhumatoïdes), de la névralgie générale, du rhumatisne chronique. — Localisée à la tête comme seul signe apparent, une douleur atroce avec rachialgie marque le début de la méningite cérébrospinale épidémique et de beaucoup d'auti es affections intra-craniennes (V. Céimiai- ALGH'.). — Très-bornée au rachis, la douleur est souvent un signe de mal de Pott ou de myélite chroniqiLe (Louis). — Limitée au niveau du cœur, une douh ur excessive annonce quelquefois une fièvre pernicieuse carclialgique. — A la région lombaire, la douleur peut, sous le nom de C02Lp de barre, être le premier symptôme de la fièvre jaune ; elle est quelquefois violente aussi comme début de la variole, et elle se montre subitement pendant un effort dans le tour de reins. — On sait qu'au niveau du ventre se montrent les coliques, dont le siège a élé diversement

DYNAMOMÈTin;. — DY.NAMOSCOPIt:. 295

iiilerprolé, el dont les douleurs s'acconipagnciit l apidcniciil d'autres symptômes dans la plupart des cas.

Les caractères que présentent les douleurs des dlllerents viscères ne diiïèi-eut pas, dans tous les cas, d'une manière assez sensible des douleurs superlicielles névi alj^i(|ues ou musculaires, pour (jue l'on puisse });ir elhis seules avoir une idée nelte de leur origine anatomique. C'est par des signes conconiilunls, par les troubles fonc • tionnels, et surtout par les changements sensibles à l'exploralion physique, survenus au niveau d'un organe intérieur, que l'on peut reconnaître la véril.ible origine de la douleur. Ce qui démontre l'imi^rtance des phénomènes concomilanls en pareilles circonstances, c'est l'obscurité qui règne dans la science au su jet des viscmilgies ou névralgies des viscères, dans lesquelles la douleur est le seul signe produit. Combien de fois n'a-t-on pas pris pour des viscéralgies des névralgies externes niai accusées ou mal recherchées, et qui siégeaient dans les paiois de la région du viscère que l'on croyait atteint ?

Je pourrais longuement m'étondre sur la signification des douleurs qui se rencontrent dans les maladies combinées à d'autres symptômes; mais coiume, en pai'eil cas, la douleur accusée par le malade ou constatée par l'exploration du médecin occupe une partie plus ou moins étendue, son siège est un indice précieux pour le diagnostic. A la région qu'elle occupe, en effet, correspondent certains organes; or, comme j'ai indiqué pour cliacun d'eux les maladies qui peuvent s'y montrer, on pourra rechercher à quelle affection on devr-a rapporter la sensation douloureuse observée. Je n'ai donc qu'à renvoyer le lecteur à ces différents articles, et. à ceux qui sont spécialement consacrés 5 certaines douleurs, comme la Céphalalgit, I'Arthralgik, la Pleurodynie, etc. F. de plus Abdomen, Poitrine, Ni';vhalgies,

PlHUMATISME.

DYNAMOMÈTRE. M. Duchenne (de Boulogne) a imaginé un dynamomètre médical reposant sur le principe de la romaine (Arch. de méd., 1858, t. \11, p. 651). Il est d'un petit volume et permet de mesurer la force de certains mouvements partiels. Il peut être utile lorsqu'il s'agit de déterminer si la paralysie incomplète des membres supérieurs est aussi réelle qu'apparente, et si l'on n'a pas simplement affaire à un défaut de cooi dination des mouvements. Il servirait encore au besoin pour préciser les progrès d'une paralysie graduellement croissante ou décroissante.

DYNAMOSCOPIE. — Suivant M. Collongues, les actes intimes de la vie moléculaire se manifesteraient par des signes particuliers perçus par l'auscultation pratiquée au moyen du dynamoscope . C'est une tige de 10 à 15 centimètres construite en liège ou en acier, dont une extrémité est destinée à l'oreille de l'observateur, et l'autre, creusée en forme de dé à coudre, pour recevoir le bout du doigt de la personne à examiner. On perçoit deux sortes de bruits à l'aide de cet instrument : un bruit continu dit hourdonnement, et des crépitations survenant pai- intervalles irréguliers et appelées par l'auteur pétillements ou grésillements, he bom^lonnement est un phénomène général; les pétillements n'existent qu'à Textrémilé des mains et des pieds.

Je dois dire franchement que les données fournies par l'étude de ces bruits, étudiés avec beaucoup de soin par M. Collongues, ne me paraissent pas assez importantes pour être utilisées dans la pratique, si ce n'est pour la constatation de la mort

296 DYSMÉ]SOHHHÉE.

réelle, le Ijonnlonnemcnt disjvimissanl graduellement des extrémités vei s la région précordiale el ré[)i^a>tre, où il ne cesserait que quatorze à seize heures après la mort,

Le bourdonnement paraît être dû à la contraction fibrillaire des nïuscles (Barth et Hogor, Traité. (VauscuU., 1860), on plutôt à la contraction musculaire tonique. Ce n'est donc (pie le brnit rotaloire de Laënnec. Quant aux pétillements, qni, de l'aveu même de M. Collongues, ne s'observent qu'aux mains et an\ [)ieds, cela s'explique aisément : ces pétillements sont produits par les tendons qni occupent principalement ces régions. 11 est facile de démontrer, en effet, qu'ils résultent du glissement saccadé des tendons dans leurs gaines. Si l'on s'applique la main à plat sur le côté de la tète, de manière à en faire correspondre la paume an conduit auditif, on entend le brnit rolatoire ou bourdonnement continu, et, à de rares intervalles, les pétillements ou grésillements de M. Collongues. Or, que l'on soulève lentement les doigts seulement pour les porter graduellement dans vme extension forcée, et l'on produira des pétillements de plus en plus nombreux et confluents, qni se passent manifestement sous l'oreille dans les i^aîues tendineuses, et qui deviennent rares dès que les doigts restent appuyés sur la tête. Les pelillemenis, dans celte dernière circonstance, sont dus sans doute à l'action tonique des muscles agissant sur les tendons.

Les phénomènes dynamoscopiques sont donc simplement des phénomènes de contraction musculaii e, non de celle qui produit les mouvements volontaires mais de cette contraction tonique continue des muscles qui sert principalement à équilibrer ces mouvements, comme l'a démontré M. Duclienne. On conçoit dès lors parfailenient que l'absence des phénomènes dont il vient d'être question puisse être un signe de mort réelle ou de paralysie, mais un signe beaucoup trop secondaire, dans ce dernier cas du moins, pour être réellement utile au diagnostic.

DYSMÉNORRHÉE. — Les signes de la dysménorrhée sont les mêmes que ceux de lAsiÉr^oRRHÉE (p. 44) et de la congestion utérine (p. 218); je n'ai donc pas à les rappeler de nouveau ici. Ces différents signes, qui ])euvent ne durer que quelques heures, disparaissent ordinairement dès que l'écoulement sanguin menstruel s'établit; cependant on les a vus persister avec l'écnnlemeiil lenl du sang, mais sans se prolonger après les règles.

On a signalé la fluxion liémorrhoïdaire comme pouvant être conlbiulue avec la dysménorrhée, et l'on a donné l'absiMice de la turgescence douloureuse des seins, dans le premier cas, comme caractère distinctif. On peut y ajouter les signes locaux propres aux hémorrhoïdes, et l'absence de toute condition organique pouvant produire la dysménorrhée.

La CDUsIatation de ces condilioiis organiques est la question capitale du diagnostic de la dysménorrhée, lors(pi'ell(^ existe. — Fréquente surtout dans les premières années de la mensiruation, elle est souvent due plus lard : à Vengorgcment sanguin ou congeslion de ruléi us, (pie Forgane soit sain d'ailleurs, ou bien le siège de granidations au niveau du col ; à une métrite; à un polype ou à une autre affection organique. — 11 faut d'autres lois chercher la cause de la dysménorrhée dans la présence d'un caillot ou d'une fausse membrane fihrineuse dans le col ulérin, qu'ils obstruent momcntar.ément. — Valleix et Kiwisch ont vu fréquenuneut la dysménorrhée résulter des antéjlexions et des rétrojlexions utérines, les parois fléchies

DYSrEPSlKS. 297 étant en contact et empêchant le sang de s" échapper au dehors. — On a dénomnié mécanique une dy^^ménorrliée due à la conli action d'un point plus ou moins élevé de la cavité du col de l'utérus (Mackintosk et Oldham), contraction (pie certains auteurs ont cru produite par des cautérisations liop profondes laites sur le col ou dans sou intérieur. — On a attribué à une altération du sang, et surtout au>si à Vhystérie, la production de la dysménorrhée, qui a été appelée dans ce dernier cas hystéraUjie cataméniale. La névralgie lombo-utérine paraît être quelquefois aussi le point de départ de la dysménorrhée.

On voit par ce sim])le exposé combien il est important d'explorer l'utérus par le toucher, qui peut, aidé au besoin du spéculum, faire reconnaître les obstacles niatériels à l'écoulement cataménial, les alfcctions organiques et les congestions qu'elles provoquent, et enfin faire admettre une cause éloignée lorsque l'exploration ne démontre aucune des causes précédentes.

DYSODIE. — V. OzÈNE.

DYSPEPSIES. — M. Beau avait iait de la dyspepsie l'objet d'intéressantes recherches (Courtin, de la Dyspepsie, 1848), lorsque Chomel publia sur le même sujet, vers la fm de sa vie (1857), un excellent hvre dans lequel je puiserai largement pour cet article.

V Éléments du diagiiostic — Pour Chomel, il y a des dyspepsies accidentelles (indigestions) et des dyspepsies habituelles. Ces dernières, les seules dont il sera ici question, sont caractérisées par des troubles persistants des fonctions digestives, à formes très- variables, et indépendants de toute autre maladie appréciable des organes de la digestion, de ceux qui concourent avec eux à cette fonction, et de ceux qui leur sont associés par les lois de la sympathie (Chomel). Ces troubles digestifs occupent principalement l'estomac ou les intestins. — Dans la dyspepsie stomacale, il survient immédiatement, ou peu après les repas, une souffrance d'intensité et de caractère très-variable en haut de l'épigastre, ou à gauche de la ligne blanche au niveau du grand cul-de-sac de l'estomac, d'où elle s'irradie dans les parties voisines ; elle est quelquefois soulagée par une pression modérée, mais augmentée par une pression forle. Il peut y avoir aussi distension de 1 estomac par des gaz, qui sont expulsés par la bouche. — La dyspepsie intestinale, qui peut se montrer seule, comme la précédente, ou exister avec elle, s'en distingue par des douleurs locales un peu plus tardives, d'abord sourdes, puis plus vives, quelquefois avec sueurs froides et même défaillances, par des horhorygmes et des soulèvements successifs des anses intestinales, par l'expulsion par l'anus de gaz fétides, puis de matières fécales mal élaborées, molles ou liquides; d'autres fois, les selles sont rares et fermes, il y a en un mot de la constipation, si l'intestin giêle est spécialement affecté.

Dans l'un et l'autre de ces derniers cas : saveur désagréable, empâtement et sécheresse de la bouche, salive peu abondante, formant une espèce de mousse blanche, et sur la langue un enduit mince au milieu, convergeant latéralement vers la pointe, coïncidant avec Y acidité de la salive et de l'haleine, et des vomissements.

11 y a, en outre, suivant Chomel, des phénomènes généraux dignes de la plus grande attention, et sur lesquels je reviendrai plus loin.

2*^ Inductions diagnostiques. — En supposant que l'on ait à se prononcer sur l'existence d'une dyspepsie en présence des données les mieux caractérisées, c'est-à-

298 dvsi'ei'S1e;>.

dire des troubles gastriques ou intestinaux que je viens de rappeler, le diagnostic ne présente pas de difficultés sérieuses; mais il s'en faut que la question soit- aussi simple (ju'clle le paraît. Les phénomènes digestifs de la dyspepsie sont souvent incomplets de nombre, parfois même isolés, comme la douleur stomacale on intestinale après les repas, le vomissement, les flatuosilés, les selles létides, l'anorexie. M. Beau considère l'anorexie comme un phénomène à peu pi'ès constant, si l'on compare l'appétit à celui des époques antérieures. Aussi attaclie-t-il une grande valeur à ce signe, ainsi qu'à l'existence du sillon ^mgiiéal, dans les cas

douteux. (F. OiNGLES.)

La connaissance des commémoratifs peut venir confirmer le di;;gnoslic ; ainsi la ftrquence des repas dans la vieillesse, leur mauvaise distribution à tout Age, X absence d'exercice ou même d'occupation^ la faiblesse des organes digestifs, soit primitive soit acquise par des influences débilitantes, les excès, l'allaitement chez la femme, etc., seront ici d'une grande valeur.

Mais pour atténuer les difficultés du diagnostic, il faut surtout avoir égard aux formes spéciales de cette affection, qui sont dues à la prédominance de certains symptômes.

D'abord la dyspepsie flatulente se caractérise par une surabondance de gaz dans les organes digestifs, par la distension de ces organes, l'émission de gaz par les voies supérieures et inférieures, par la saillie de Testomac, se dessinant parfois extérieurement, par les troubles cardiaques signalés plus loin, par le refoulement supérieur du cœur, sensible à la percussion jusqu'à l'expulsion des gaz par la bouche, par des borborygmes, et une sonorité plus prononcée du ventre, cessant par l'expulsion des gaz par l'anus. — Dans la forme gastralgique et entévalgique de la dyspepsie, la gêne qui suit l'ingestion des aliments dans les autres formes devient ici une douleur très- vive arrachant des cris aux malades, suivie ou non de vomissements ou de selles fétides. (F. Gastralgie.) — Chomel donne le nom de boulimique à une forme de dyspepsie dans laquelle il y a un besoin de manger beaucoup et souvent, et des vomissements avant comme après l'ingestion des aliments. — Une autre forme, j)lus fréquente que la précédente, est la dyspepsie acide, caractérisée par des vomissements plus fréquenis que dans toute autre forme, ])ar l'acidité de la salive (sensible à l'action du papier de tournesol), par l'odeiu' pénétrante acide de I haleine, des renvois de gaz ou des matières régurgitées ou vomies, par de l'inappétence, du dégoiil pour les substances acides, les boissons vineuses, et pour le sucre en ])arliculier. — Existe-t-il une dyspepsie alcaline, dans laquelle il y aurait un dégoût prononcé de viandes et un désir de boissons et d'aliments acides? C'est une question que Chomel a posée sans la résoudre. — Enfin il admet une dernière forme : la dyspepsie des liquides, constituée par la difficulté de les digérer, par leur accumulation passive dans l'estomac, par le bruit de flot de la région stomacale, ipie l'on doit toujours rechercher. — Indépendannnent de ces formes de dyspepsie, il en est une autre, caractérisée par la digestion incomplète des aliments, qui sont en partie rendus en nature par les selles. C'est Vapepsie de M. E. Barthez.

Plusieurs de ces différentes formes de dyspepsie ont des caractères tellement tranchés qu'il me suffira, pour compléter leur diagnostic, de rappeler que la dyspepsie flatulente, refoulant fortement les viscèi es thoraciques, ne saurait être confondue avec une affection de ces derniers organes ; la dyspepsie gastralgique ou entéral-