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DYSENTERIE. — dysenterie aiguë.

et de la respiration si la maladie doit se terminer par la mort, ou bien amélioration graduelle de l'ensemble des symptômes si elle doit guérir.

2° Inductions diagnostiques. — Les symptômes principaux de la dysenterie, douleurs vives, ténesme, selles fréquentes et mucoso-sanguinolentes, ne laissent aucun doute sur l'existence de la maladie ; mais cette simple constatation ne suffit pas au praticien. D'abord il doit déterminer, à l'aide des commémoratifs, les conditions dîins lesquelles s'est manifestée la dysenterie, et les causes occasionnelles qui l'ont en apparence produite. 11 ne faut pas oublier, en effet, que la dysenterie est endémique dans les payscbauds, qu'elle se déclare principalement en automne, chez des individus débilités et de tout âge; qu'on l'a attribuée à des variations brusques de température, à un régime insuffisant, à l'abus des irritants et des purgatifs, à la présence de scybales dans l'intestin, à des passions tristes , à l'inspiration de miasmes putrides ou d'effluves marécageux, et enfin à la contagion. Les données étiologiques sont importantes à déterminer, principalement lorsqu'il y a intoxication miasmatique ou contagion ; malheureusement la question n'est pas alors facile à décider. On ne perdra pas de vue non plus que la dysenterie est quelquefois secondaire, comme celle que l'on voit survenir dans le cours de la variole (entérite dysentérique).

La dysenterie aiguë ne peut pas être confondue avec une simple entérite, avec des HÉMORRHOÎDES, ni avec une affection chronique avec selles sanguinolentes (cancer). Cependant, chez les enfants, la dysenterie peut être simulée par un polype développé à 5 ou G centimètres au-dessus de l'anus, et qui donne lieu au ténesme et à des selles sanguinolentes tout à fait semblables à celles de la dysenterie ; mais ici il y a en même temps des selles de matières fécales dures, cannelées par leur passage sur le polype, et, de plus, le polype peut se montrer dans les efforts de défécation, ou être senti par le doigt introduit dans le rectum (Barthez et Killiet).

La dysenterie reconnue, on en détermine en même temps le degré. Quant à la lésion intestinale, il n'est pas aussi aisé d'en consulter les progrès. Son diagnostic n'est possible, par l'examen des déjections, que lorsqu'il y a des ulcérations. Lorsque ces ulcérations se forment, en effet, les selles, de gélatineuses et striées de sang, deviennent séreuses, grumeleuses ; le sang est plus noir, et il y a des stries puriformcs. Dans un certain nombre de cas, il est possible de constater la partie qui est le plus profondément atteinte, lorsque, dans les dysenteries graves, il y a des ulcérations profondes. Il existe alors ordinairement, dans le point correspondant, une douleur fixe qui peut ne se révéler que par la pression, ou bien au moment de la défécation. Cambay l'a trouvée fréquemment au niveau de la fosse iliaque gauche en Afrique, où l'S iliaque et le rectum sont plus profondément lésés que le reste du gros intestin, taudis que, dans les Indes, c'est au niveau du cœcum que cette douleur a été observée. Enfin du sang pur et isolé du reste des matières évacuées a paru presque toujours indiquer une large ulcération à la partie inférieure du gros intestin.

Outre les formes de la dysenterie basées sur la bénignité ou la gravité de la maladie, sur l'existence ou l'absence des troubles fébriles, sur la présence des fausses membranes dans les excrétions, sur l'étendue plus ou moins considérable de la lésion, qui est quelquefois bornée au rectum, il y a quelques autres formes qui méritent une mention particulière et qui tiennent à des complications. Il y a la forme hépatique, signalée par Cambay, dans laquelle la lésion du foie (hépatite) s'annonce par des phénomènes hépatiques qui précèdent, accompagnent ou suivent ceux de la dysenterie elle-même; la forme inflamma-

DYSENTERIE. — dysenterie chronique.

toire ; la forme intermittente, liée à une intoxication puludéenne, comme Ton signalé Torti, Morton, P. Frank, et qui peut caractériser la fièvre pernicieuse dysentérique. 11 y a encore les formes adynamique ou ataxique, qui présentent, réunis à la dysenterie , les phénomènes d'adynamie et d'ataxie, et dont l'une, Fadynamique, a été particulièrement observée dans les camps et les prisons. Enfin on a admis aussi une forme bilieuse, dans laquelle sont réunis les symptômes de l'état bilieux Trousseau a admis une forme rhumatismale, et une forme putride et maligne. Ces différentes formes s'observent suivant les lieux et suivant les épidémies; la forme hépatique est propre aux pays chauds.

D'autres complications peuvent survenir dans le cours de la dysenterie. Les plus graves, heureusement rares, sont les hémorrhagies intestinales abondantes, provenant des ulcérations qui atteignent un vaisseau d'un certain calibre, et la péritonite par perforation, due aux progrès des ulcérations en profondeur. On a aussi observé les hémorrhoïdes comme complication de la dysenterie, et, comme des effets consécutifs, le rétrécissement de l'intestin par le fait de la cicatrisation des ulcérations, donnant lieu à des alternatives de constipation et de diarrhée. Enfin on a signalé encore, comme conséquences, des métastases vers les articulations et principalement aux genoux dans la forme rhumatismale, des paralysies partielles aux membres supérieurs ou inférieurs, et même à la langue (comme à la suite d'un certain nombre de maladies aiguës graves).

3° Pronostic. — La dysenterie non fébrile est sans gravité. Elle est au contraire très-grave , en général, lorsqu'elle s'accompagne de symptômes généraux intenses, surtout si elle est épidémique, ou s'il survient des complications. Suivant Trousseau, la dysenterie est la plus grave de toutes les maladies épidémiques (Clin, mérf.,1868, 3" édit., t. II).

H. Dysenterie chronique.

Les signes locaux de la dysenterie chronique ne diffèrent de ceux de la dysenterie aiguë que par l'intensité moindre des douleurs, une moins grande fréquence des selles, qui ne présentent pas constamment du sang, et qui sont souvent purulentes et fétides. L'appétit est capricieux , le ventre tantôt ballonné et tantôt rétracté ; il n'y a pas de fièvre, mais une expression de langueur, un amaigrissement croissant, de la sécheresse de la peau, de la sensibilité au froid, et de l'œdème.

On a signalé avec raison la possibilité de confondre la dysenterie chronique avec un cancer latent de l'intestin ; mais la confusion n'est possible que dans des cas exceptionnels, car le plus souvent l'existence d'une dysenterie aiguë au début, et remontant oruinairement à une épidémie, suffira pour éloigner l'idée d'une affection cancéreuse. Si, de plus, il s'agit d'un sujet encore jeune ou venant d'un pays chaud, où il a contracté sa maladie, on trouvera dans ces circonstances, comme dans les particularités de la maladie, des éléments suffisants pour se former une opinion.

Le pronostic de la dysenterie chronique a été dit presque toujours grave, et sa terminaison, après une durée d'un ou de plusieurs mois, ordinairement fatale. Mais cela n'est pas applicable à la dysenterie sporadique.

Sous les noms de bicho, corrupcào* mal de ver, pourriture de ver, etc., on a désigné, comme une maladie particulière de certaines localités d'Afrique et d'Amérique, une simple complication de la dysenterie, attribuée à tort a un ver, et qui occupe le rectum et l'anus. Les accidents consistent en un relâchement du sphincter, un élargissement de l'anus, et un prolapsus de la muqueuse rectale, avec suintement de sanie, parfois des ulcérations et même la gangrène. C'est une complication grave et spéciale aux noirs nouvellement importés de la

côte d'Afrique (d'Angola et de Mozambique) au Brésil, au Pérou, etc., et qui semble être devenue très-rare depuis l'abolition de la traite des noirs (Silva Lima). Le Roy de Méricourt, auquel j'emprunte ces détails (Dict. encylop. de se. méd., t. IX, art. Bicho), pense qu'on ne peut admettre ces phénomènes locaux comme caractérisant une maladie spéciale, mais comme la conséquence nonseulement de la dysenterie chronique, mais encore des congestions hémorrhoï daires, de l'usage abusif de purgalions, de lavements, de bains do siège chauds> et des rapports contre nature si fréquents chez les nègres et les mulâtres.

DYSMÉNORRHÉE. — Les signes de la dysménorrhée sont les mêmes, que ceux de I'aménorrhée (p. 47) et de la congestion utérine (p. 229) ; je n'ai donc pas à les rappeler de nouveau ici. Ces différents signes, qui peuvent ne durer que quelques heures, disparaissent ordinairement dès que l'écoulé- nient sanguin menstruel s'établit; cependant on les a vus persister avec l'écoulement lent du sang, mais sans se prolonger après les règles.

On a signalé la fluxion hémorrhoïdaire comme pouvant être confondue avec la dysménorrhée, et l'on a donné l'absence de la turgescence douloureuse des seins, dans le premier cas, comme caractère distinctif. On peut y ajouter les signes locaux propres aux hémorrhoïdes, et l'absence de toute condition organique pouvant produire la dysménorrhée.

La constatation de ces conditions organiques est la question capitale du diagnostic de la dysménorrhée, lorsqu'elle existe. — Fréquente surtout dans les premières années de la menstruation, elle est souvent duc plus tard : à l'engorgement sanguin ou congestion de l'utérus, que l'organe soit sain d'ailleurs, ou bien le siège de granulations au niveau du col ; à une métrite; à un polype ou à une autre affection organique. — Il faut d'autres fois chercher la. cause de la dysménorrhée dans la présence d'un caillot ou d'une fausse membrans fibrineuse dans le col utérin, qu'ils obstruent momentanément. — Valleixel Kiwisch ontvu fréquemment la dysménorrhée résulter des antô flexions et des rétroflexions utérines, les parois fléchies étant en contact et empêchant le sang de s'échapper au dehors. — On a dénommé mécanique une dysménorrhée due à la contraction d'un point plus ou moins élevé de la cavité du col de l'utérus (Mackintosk et Oldham), contraction que certains auteurs ont cru produite par des cautérisations trop profondes faites sur le col ou dams son intérieur. — On a attribué à une altération du sang, et surtout aussi à V hystérie, la production de la dysménorrhée, qui a été appelée dans ce dernier cas hystéralgie catamêuiale. La névralgie lombo-utérine parait être quelquefois aussi le point de départ de la dysménorrhée.

On voit par ce simple exposé combien il est important d'explorer l'utérus par le toucher, qui peut, aidé au besoin du spéculum, faire reconnaître les obstacles matériels à l'écoulement cataménial, les affections organiques et les*congestions qu'elles provoquent , et enfin faire admettre une cause éloignée lorsque l'exploration ne démontre aucune des causes précédentes.

DYSODIE. — Voy. Ozène.

DYSPEPSIES. — Deau avait fait de la dyspepsie l'objet d'intéressantes recherches (Courlin, De la Dyspepsie, 1818, /lorsque Chomel publia sur le même sujet, vers la fin de sa vie.(1857), un excellent livre pratique. Il a considéré la dyspepsie comme une maladie à formes diverses. Trousseau l'a envisagée comme un symptôme ou phénomène commun à un grand nombre de maladies (Clin. méd. de V Hôtel-Dieu, l . II). Les deux opinions sont vraies : la dyspepsie est un symptôme et une maladie comme l'anémie, l'albuminurie, etc. Je vais l'examiner comme une maladie; son étude comme symptôme en ressortira

naturellement, surtout à propos des dyspepsies secondaires. Mais auparavant, il me paraît nécessaire de rappeler qu'une observateur lyonnais rejette l'existence de la dyspepsie comme affection stomacale. Se fondant sur des considérations anatomiques et physiologiques trop étendues pour être exposées ici, il fait du gros intestin le siège des troubles dyspeptiques, en attribuant la prétendue confusion de siège au niveau de l'estomac à la superposition du côlon transverse. Nous ne pouvons adhérer à cette théorie trop subtile (Bachelet, Union mèd., 18tH). La dyspepsie reste pour nous un symptôme et une maladie se manifestant analomiquement au niveau de l'estomac.

1° Éléments du diagnostic. — Pour Chomel, il y a des dyspepsies accidentelles (indigestions) et des dyspepsies habituelles. Ces dernières, les seules dont il sera ici question, sont caractérisées par des troubles persistants des fonctions digestives, à formes très-variables, et indépendants de toute autre maladie appréciable des organes de la digestion, de ceux qui concourent avec eux à cette fonction, et de ceux qui leur sont associés (Chomel). Ces troubles digestifs occupent principalement l'estomac ou les intestins. — Dans la dyspepsie stomacale, il survient immédiatement, ou peu après les repas, une souffrance d'intensité et de caractère très-variable en haut de l'épigastre, ou à gauche de la ligne blanche au niveau du grand cul-de-sac de l'estomac, d'où elle s'irradie dans les parties voisines; elle est quelquefois soulagée par une pression modérée, mais augmentée par une pression forte. Il peut y avoir aussi distension de l'estomac par des gaz, qui sont expulsés par la bouche. — La dyspepsie intestinale, qui peut se montrer seule, comme la précédente, ou exister avec elle, s'en distingue par des douleurs locales un peu plus tardives, d'abord sourdes, puis plus vives, quelquefois avec sueurs froides et même défaillances, par des borborygmes et des soulèvements successifs des anses intestinales, par l'expulsion par l'anus de gaz fétides, puis de matières fécales mal élaborées, molles ou liquides ; d'autres fois, les selles sont rares et fermes, il y a en un mot de la constipation, si l'intestin grêle est spécialement affecté.

Dans l'un et l'autre de ces derniers cas : saveur désagréable, empâtement et sécheresse de la bouche, salive peu abondante, formant une espèce de mousse blanche, et sur la langue un enduit mince au milieu, convergeant latéralement vers la pointe, coïncidant avec Y acidité de la salive et de l'haleine, • et des vomissements.

Il y a, en outre, suivant Chomel, des phénomènes généraux dignes de la plus grande attention, et sur lesquels je reviendrai plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — En supposant que l'on ait à se prononcer sur l'existence d'une dyspepsie en présence des données les mieux caractérisées, c'est-à-dire des troubles gastriques ou intestinaux que je viens de rappeler, le diagnostic ne présente pas de difficultés sérieuses; mais il s'en faut que la question soit aussi simple qu'elle le parait. Les phénomènes digestifs de la dyspepsie sont souvent incomplets de nombre, parfois même isolés, comme la douleur stomacale ou intestinale après les repas, le vomissement, les flatuosités, les selles fétides, l'anorexie. Beau considère l'anorexie comme un phénomène à peu près constant, si l'on compare l'appétit à celui des époques antérieures. Aussi altache-t-il une grande valeur à ce signe, ainsi qu'à l'existence du sillon unguéal, dans les cas douteux (Voy. Oncles).

La connaissance des commémoratifs peut venir confirmer le diagnostic ; ainsi, la fréquence des repas dans la vieillesse, leur mauvaise distribution à tout âge; V absence d'exercice ou même d'occupation, la faiblesse ou asthénie des organes digestifs, soit primitive, soit acquise par des influences débilitantes, les

excès et en particulier les excès de table habituels, le défaut de mastication (Mialhe), l'allaitement chez la femme, etc., seront ici d'une grande valeur.

Mais pour atténuer les difficultés du diagnostic', il faut surtout avoir égard aux formes spéciales de cette affection, qui sont dues à la prédominance de certains symptômes.

D'abord la dyspepsie flatulente se caractérise par une surabondance de gaz dans les organes digestifs, par la distension de ces organes, rémission de gaz par les voies supérieures et inférieures, par la saillie de l'estomac, se dessinant parfois extérieurement, par les troubles cardiaques signalés plus loin, par le refoulement supérieur du cœur , sensible à la percussion jusqu'à l'expulsion des gaz par la bouche, par des borborygmes, et une sonorité plus prononcée du ventre, cessant par l'expulsion des gaz par l'anus. — Dans la forme yastruLgique et entèralgique de la dyspepsie, la gène qui suit l'ingestion des aliments dans les autres formes devient ici une douleur très-vive, arrachant parfois des cris aux malades , suivie ou non de vomissements ou de selles fétides (Voy. GASTRALGIE). — Ghomel donnait le nom de boulimique à une forme de dyspepsie dans laquelle il y a un besoin de manger beaucoup et souvent, et des vomissements avant comme après l'ingestion des aliments. — Une autre forme, plus fréquente que la précédente, est la dyspepsie acide, caractérisée par des vomissements plus fréquents que dans toute autre forme, par l'acidité de la salive (sensible à l'action du papier de tournesol), par l'odeur pénétrante acide de l'haleine, des renvois de gaz ou des matières régurgitées ou vomies, par de l'inappétence, du dégoût pour les substances acides, les boissons vineuses, et pour le sucre en particulier. — Kxisle-l-il une dyspepsie alcaline, dans laquelle il y aurait un dégoût prononcé de viandes et un désir de boissons et d'aliments acides? C'est une question que Cbomel a posée sans la résoudre. — Enfin il admet une dernière forme : la dyspepsie des liquides, constituée par la difficulté de les digérer, par leur accumulation passive dans l'estomac, par le bruit de flot de la région stomacale, que l'on doit toujours rechercher. — Indépendamment de ces formes de dyspepsie, il en est une autre, caractérisée par la digestion incomplète des aliments, qui sont en partie rendus en nature par les selles. C'est Vapepsie de E. Barthez.

Plusieurs de ces différentes formes de dyspepsie ont des caractères tellement tranchés qu'il me suffira, pour compléter leur diagnostic, de rappeler que la dyspepsie flatulente, refoulant fortement les viscères thoraciques, ne saurait être confondue avec une affection de ces derniers organes; la dyspepsie gas- Iralgique ou entèralgique, avec des douleurs atroces survenant par accès dans certaines affections cancéreuses abdominales , et dans les coliques hépatique ou néphrétique; la dyspepsie des liquides enfin, avec la dilatation stomacale résultant du cancer de l'estomac, et, à plus forte raison, avec le pneumo-hydrothorax, quoique donnant lieu au clapotement hydro-acrique. Il suffit de rapprocher ces affections pour en faire saisir les différences, mais la dyspepsie acide, qui généralement ne présente pas de gravité, doit être rappelée à part sous le rapport du diagnostic, parce qu'il faut se garder de la confondre avec le vomissentent nerveu.i\ qui est presque constamment funeste (Voy. Yomisskmkxt nerveux). La dyspepsie acide se distingue de celte dernière affection par la fréquence moindre des vomissements et la bénignité des symptômes ; ceux-ci vont, au contraire, en s'aggravant dans le vomissement nerveux jusqu'à l'apparition des symptômes cérébraux qui, quelques semaines après le début , entraînent la mort dans la plupart des cas.

Un point capital du diagnostic différentiel des dyspepsies est d'éviter de mé-

connaître une dyspepsie voilée, suivant l'expression de Chomel, par la prédominance des symptômes généraux ou sympathiques, qui sont souvent seuls accusés par les malades.

Ces troubles sympathiques ou réflexes sont : le changement de caractère, la céphalalgie (simple pesanteur ou migraine intense avec ou sans vomissements), \esvertiges,i\e\sisomywlence diurne, on sommeil agité avec fièvre la nuit, la/'- {aihlissement de l'intelligence, des sens et des fonctions génitales; un sentiment de dyspnée, des palpitations, et même l'irrégularité des battements du cœur pendant la digestion sans aucun signe physique anomal. — La céphalalgie, si fréquente en dehors d'une maladie du cerveau lui-même ou de ses membranes, oe trouve souvent son explication que dans la dyspepsie. — Il en est ainsi des palpitations, qu'il y ait ou non flatulence de l'estomac; elles sont parfois le seul *>j}itptôme apparent. Elles résistent ou s'aggravent même par les moyens usités pour les combattre, et notamment par la digitale. — La fièvre survenant après les repas, et surtout le soir et la nuit, après le dernier repas, est souvent prédominante aussi. Sa forme quotidienne, qui est la plus ordinaire, et son retour la nuit suffisent pour éveiller l'attention du médecin; mais ici, comme dans les cas précédents, la dyspepsie est certaine si à l'un de ces symptômes principaux se joint l'altération de la salive rappelée plus haut (Chomel). Le diagnostic se trouve justifié si les accidents disparaissent par l'amélioration du régime, c'est-à-dire la diminution d'aliments trop copieux, la régularisation des repas, etc.

Les dyspepsies peuvent encore être confondues avec d'autres maladies; mais il est de s affections avec lesquelles il suffit de savoir que la confusion est possible pour l'éviter; tels sont : V embarras gastrique, qui cède à un vomitif, la gastrite et Y entérite aiguës, les maladies organiques avancées de l'estomac, de l'épiploon ou des intestins. Cependant, au début du cancer de l'estomac, il sera facile de croire à une simple dyspepsie, et ce ne sera que par un examen attentif de l'ensemble des symptômes que l'on pourra trancher la question Yoy. Cancer de l'estomac).

Je dois insister sur la nécessité d'un examen sérieux du malade atteint de dyspepsie, afin d'établir si la maladie est primitive ou secondaire. D'abord les troubles digestifs passagers qui s'observent si fréquemment comme symptômes de maladies aiguës, ne sauraient être confondus avec la dyspepsie, qui est essentiellement persistante, quoique sujette à des réinittences. Mais il n'en est pas de même dans les maladies chroniques, lorsque les phénomènes dyspeptiques masquent la maladie principale. Telles sont les affections suivantes, selon Chomel : le relâchement des parois abdominales, suite d'asciie, et surtout de nombreuses grossesses ; de petites hernies épiploiques i\c la ligne blanche, sans saillie visible (et produisant principalement des vomissements rebelles); le rhumatisme ou h goutte (dyspnée flatulente), et enfin la chlorose ou Yanèmie. La dyspepsie par relâchement des parois de l'abdomen cesse par un moyen de contention (ceinture), et celle due à des hernies épiploïques à l'emploi d'un moyen analogue après leur réduction; mais ce sont là des données confirmatives du diagnostic plutôt que des signes qui y conduisent, car, pour avoir recours a ce moyen de traitement, il faut avoir déjà reconnu le relâchement des parois abdominales ou la hernie, et soupçonné leur influence sur la dyspepsie. A ces dyspepsies secondaires signalées par Chomel, il faut ajouter celles qui accompagnent les pertes séminales involontaires, les affections utérines (Willemin), le rachitisme à son début, et enfin Yintroflexion de Vappendice xiphoïde vers l'estomac, suivant Linoli (Voy. Sternum).

316 DYSPHAGIE.

Les dyspepsies ne suscitent pas de complications. Cependant, suivant Beau, les troubles digestifs et sympathiques seraient toujours suivis d'anémie avec pléthore séreuse, puis d'hypochondrie. Mais ces faits, connexes et successifs pour Beau, ne sont pas réunis dans la généralité des faits ; ils sont loin même d'être fréquents.

3° Pronostic. — Le pronostic des dyspepsies n'est jamais grave, même quand elles se prolongent très-longtemps ou môme autant que la vie. Ce n'est que par exception que la mort survient et, quand on voit apparaître à la longue du dépérissement, on doit, suivant le précepte si sage de Chomel, toujours se demander et rechercher journellement si la dyspepsie n'est pas symptomatique, et si l'on ne se trouve pas en présence d'une de ces lésions si nombreuses et si diverses qui peuvent longtemps rester inaperçues et ne se révéler qu'à une époque plus ou moins éloignée de leur début.

DYSPHAGIE. — Ce mot, qui s'applique à toute difficulté plus ou moins grande de la déglutition, au niveau du pharynx ou de l'œsophage, est toujours un symptôme.

1° Caractères. — Outre le degré d'intensité que présente la difficulté dans l'accomplissement de l'acte de la déglutition, les caractères de la dysphagie varient suivant qu'elle a lieu avec ou sans douleur, avec ou sans conscience, et suivant qu'elle est pharyngienne ou œsophagienne. Sans avoir de douleur, le malade peut sentir le point où siège la cause ou l'obstacle de la dysphagie, et le désigner approximativement; d'autres fois, une douleur accompagne le passage des solides, des liquides, on simplement de la salive, qui sont déglutis. Souvent cette douleur est vive. Si la dysphagiea lieu dans le pharynx, le malade exprime sa souffrance, momentanée comme l'acte qui la provoque, par une contraction caractéristique des traits du visage. Dans cerlaines conditions, qui seronl rappelées tout à l'heure, les liquides ou les aliments sont quelquefois rejelés en partie parle nez. Enfin, chez certains paralyliques ou aliénés, le bol alimentaire, incomplètement divisé ou ramolli, obstrue quelquefois le pharynx par le fail de la dysphagie dont les malades n'ont pas conscience, et il peut en résulter une asphyxie plus ou moins rapide.

2° Conditions pathologiques et signification. — Les conditions pathologiques de la dysphagie sont très-variées. Elle peut résulter, en effet, non seulement de lésions locales, soit du pharynx ou de l'œsophage, soit des organes limitrophes, mais encore de maladies agissant directement ou indirectement sur la contractilité des parlies qui servent à la déglutition.

Parmi les lésions locales s'accompagnant de dysphagie, on compte toutes les pharyngites, qui en sont l'origine la plus ordinaire, I'œsophagite avec ou sans abcès, les corps étrangers séjournant dans l'œsophage, les tumeurs (polypes, cancers, anévrysmes) agissant en rétrécissant l'œsophage. Parmi les maladies éloignées qui agissent sur la conctractililé du pharynx ou de l'œsophage (troubles nerveux ou musculaires) sont le rhumatisme localisé dans les muscles du pharynx ou de l'œsophage (dysphagie douloureuse), la paralysie du pharynx, le spasme de Va'sojtJiage (o'sophagisme), et le spasme du pharynx, comme je l'ai constaté dans un cas de ramollissement aigu du cervelet.

Dans ces conditions variées, la dysphagie présente des particularités utiles au diagnostic. Lorsqu'elle s'accompagne du rejet des boissons par le nez, cela dépend d'une inflammation ou d'une paralysie du voile du palais, qui ne peul produire l'occlusion des fosses nasales postérieures pendant la déglutition. La dysphagie est extrêmement douloureuse dans les cas de rhumatisme œsophagien,

DYSPNÉE

et surtout dans ceux d'œsopbagite, dans lesquels la douleur s'étend parfois jusqu'au dos, aux épaules et même jusqu'à Té pigaslre (Mondière). Survenant par accès subit avec sentiment d'un corps étranger (non réel) obstruant le pharynx, la dysphagie caractérise le spasme œsophagien. L'introduction de la sonde œsophagienne peut servir à déterminer la nature de la lésion de l'œsophage, s'il en existe; elle fait découvrir un obstacle matériel (corps étranger), un rétrécissement dû habituellement à une lésion organique, et quelquefois à une diphthérie plus ou moins ancienne; ou bien la sonde, sans rencontrer d'obstacle, augmente la douleur ou la gène locale signalée par le malade, et rend ainsi probable l'existence d'une ulcération, surtout si l'instrument ramène un peu de matière purulente, comme cela a été constaté dans la syphilis, la tuberculisation.

Dans les cas où une dysphagie persistante existe seule en apparence, et parait inexplicable, malgré linspection du pharynx, malgré l'emploi de la sonde et l'exploration du cou par la palpation, il faudra redoubler d'attention et songer à l'existence d'une tumeur latente, et principalement à un anévrysme ou à un abcès par congestion.

Le pronostic de la dysphagie emprunte sa gravité ou sa bénignité aux affections qui en sont le point de départ.

DYSPNÉE. — On doit comprendre sous la dénomination de dyspnée une difficulté plus ou moins prolongée de la respiration qui se traduit par une augmentation notable d'étendue ou de fréquence des mouvements respiratoires.

\° Caractères. — L'augmentation visible des mouvements respiratoires qui caractérise la dyspnée peut être générale ou ne porter que sur les mouvements des côtes supérieures. De plus, il s'y joint ordinairement une fréquence de la respiration plus grande que dans l'état normal, où les mouvements respiratoires sont de quinze à vingt par minutes ; mais l'un ou l'autre de ces signes de la dyspnée peut exister seul. Habituellement il y a aussi un sentiment A' oppression accusé par le malade; cependant cette sensation peut manquer, car l'individu dont les troubles respiratoires sont visibles affirme quelquefois n'éprouver aucune gêne de la respiration. Le rhythme des mouvements respiraloires est très-souvent modifié dans la dyspnée; car, indépendamment de leur fréquence, qui peut être extrême, puisqu'on l'a vue s'élever de trente à quarante par minute, à soixante, cent et même cent quarante, les rapports de durée des deux temps de la respiration peuvent être profondément modifiés. C'est ainsi que l'expiration, qui est en général à l'inspiration comme trois ou quatre est à deux, peut lui devenir égale ou bien être beaucoup plus prolongée par rapport à l'inspiration que dans l étal sain, comme quatre est à un, ainsi que l'on peut le constater dans des cas de dyspnée extrême ou asphyxique.

Certains dyspnéiques ont de temps à autre un mouvement respiratoire plus laborieux et comme saccadé (respiration suspirieuse), parfois aussi l'expiration est plaintive. La dyspnée présente des degrés extrêmement variables, depuis la simple accélération ou l'exagération d'amplitude des mouvements inspiratoires, sans que l'individu en ait conscience, jusqu'à la suffocation, pendant laquelle, malgré les efforts excessifs de toutes les puissances inspiratrices ou par le fait de l'impuissance des mouvements respiratoires, le malade éprouve une oppression très-considérable, la sensation du manque d'air dans la poitrine, et par suite une angoisse et une anxiété extrêmes. La dyspnée peut d'ailleurs être continue, stationnaire ou croissante, suivre une marche rapide ou lente, présenter ou non des exacerbations plus ou moins graves, ou bien survenir par crises ou par accès soit spontanés, soit provoqués (par la marche, la course, l'ascension d'un lieu élevé, une émotion morale vive, etc.). Ces accès ne doivent

DYSPNÉE

pas être confondus avec l'anhélation physiologique qui survient dans les mêmes conditions, niais qui n'est ni aussi rapide, ni aussi durable, ni aussi intense que dans les accès pathologiques. Dans les cas de suffocation, la mort peut survenir rapidement par syncope ou par asphyxie.

Constater l'existence de la dyspnée est une chose très-simple dans lapratique, mais il n'en est pas toujours de même de la détermination de sa cause pathologique, quoique nos méthodes d'exploration et les travaux modernes d'anatomie pathologique aient jeté un jour tout nouveau sur les lésions qui sont l'origine du phénomène, lésions qui étaient pour la plupart inconnues des anciens.

2° Conditions pathologiques. — Pour rendre évidente la multiplicité des causes organiques de la dyspnée, il suffît de rappeler qu'elle peut être produite par les obstructions des voies aériennes, par les lésions de ces conduits, par celles du poumon, celles de la plèvre, du cœur, du péricarde, du pneumogastrique, du diaphragme, des muscles, des nerfs ou des os des parois thoraciques; par des altérations évidentes du sang; par certaines lésions cérébrales ou de la moelle épinière; par un certain nombre d'affections des organes abdominaux; et enfin par une modification nerveuse simplement dynamique.

Pour arriver à déterminer la condition pathologique de la dyspnée, il faut avant tout se demander si elle ne dépend pas d'une maladie intra-thoracique se manifestant par des signes physiques. Je ne «rappellerai pas, a ce propos, toutes les affections des organes de la respiration et de la circulation qui donnent lieu à la dyspnée : presque toutes sont dans ce cas, sans que la dyspneé en soit cependant un effet nécessaire et constant. Je dois toutefois une mention spéciale à la dyspnée par accès qui caractérise Yasthme, s'accompagnant d'un sifflement respiratoire entendu à distance et de raies sibilants prolongés pendant l'expiration, et qui est due à des causes diverses qui ont servi de base à autant de théories différentes (Voy. Asthme). C'est la recherche de cette origine qui alors sera le but principal du diagnostic.

En supposant que l'on ne trouve pas dans les signes physiques fournis par l'exploration de la poitrine les indices d'une affection intra-thoracique, il faut se demander si la cause de la dyspnée ne réside pas dans les parois de la poitrine. Les déformations rachitiques de la'cage osseuse, l'atrophie des muscles respirateurs, et principalement du diaphragme, leur contracture ou spasme, et même les simples douleurs névralgiques dorso-intercostales, les douleurs franchement rhumatismales ou de toute autre nature, peuvent être, en effet, le point de départ de la dyspnée.

Ces douleurs agissent en déterminant la gêne de la respiration. Le refoulement du diaphragme vers la poitrine par les organes abdominaux produit aussi une gêne mécanique directe qui explique parfaitement la dyspnée dans un certain nombre de cas, et notamment dans l'ascite, dans la distension du tube digestif par des gaz, etc. Ici la dyspnée est d'autant plus marquée que la cause a agi plus rapidement.

Enfin, en supposant que l'on soit amené à faire une investigation complète en dehors des conditions précédentes, on devra chercher la cause pathologique de la dyspnée soit dans une affection des centres nerveux, soit dans les nerfs, où elle est due à une altération du sang, à une névrose ou à toute autre maladie générale.

Dans ces conditions si différentes, les seuls cas embarrassants pour le diagnostic sont ceux dans lesquels l'exploration de la poitrine par l'inspection, la percussion, l'auscultation, est insuffisante pour expliquer la dyspnée, celle-ci étant le phénomène unique ou prédominant. On ne saurait trop recommander en pareil cas une exploration répétée et faite avec le plus grand soin.

La dyspnée est prédominante dans I'emphysème pulmonaire, dans les cas de

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compression ou d'obstruction des gros conduits aériens, depuis la glotte jusqu'aux ramifications bronchiques pénétrant dans les poumons. Lorsqu'à la dyspnée se joint une faiblesse prononcée du bruit respiratoire, on doit songer, suivant les cas, à un corps étranger introduit dans les voies aériennes, à un polypey à un rétrécissement cicatriciel, à des tumeurs du médiastin (des tubercules surtout) dont le diagnostic par exclusion n'est pas aussi difficile qu'on Ta dit; I'œdème et le spasme de la glotte ont des signes concomitants de la dyspnée qui mettent sur la voie du diagnostic ; il en est de même du goitre, qui, même avec un petit volume, peut produire des accès de suffocation. Dans le cours des maladies graves, la dyspnée accompagnée de lièvre annonce quelquefois une congestion pulmonaire ou une pneumonie secondaire, de même que la dyspnée subite, excessive par la pression du point épigaslrique, indiquerait une pleurésie diaphragmatique, suivant Noèl G. de Mussy.

Il est rare que les lésions des organes circulatoires ne soient pas reconnaissablés à des signes physiques; cependant un anévrysme aortique latent peut donner lieu à des accès de dyspnée qui provoquent souvent des erreurs de diagnostic; il en est de même de la dyspnée subite et intense qui accompagne la rupture des tendons du cœur ou {'oblitération de I'artère pulmonaire, et de la dyspnée habituelle due au rétrécissement de cet artère avec persistance du trou de Botal.

Dans les cas où la dyspnée est présumée avoir son point de départ dans les parois thoraciques, il faut penser surtout aux douleurs qui résultent d'un rhumatisme musculaire ou d'une névralgie dorso-intercostale ai^uë inlense, aux contractures des muscles respirateurs, à Y ostèomalacie avancée, dans laquelle la dyspnée va quelquefois jusqu'à la suffocation. Ce qu'il importe d'examiner et ce que l'on néglige trop fréquemment, ce sont les mouvements respiratoires du diaphragme lorsque la dyspnée provient de l'inaction de ce muscle. La dyspnée qui résulte de la suspension de ses mouvements s'annonce par le défaut de refoulement et de dilatation de l'épigastre dans l'inspiration et parfois même par un sigue plus accentué, c'est-à-dire par la dépression épigaslrique au moment de l'inspiration; les côtes supérieures se dilatent en même temps outre mesure, et le malade est incapable de régulariser la sortie de l'air pour l'exercice de la parole. On doit admettre alors qu'il existe une paralysie du diaphragme avec ou sans atrophie, mais non pas toujours; car il suffit que la contraction du muscle soit douloureuse par le fait d'une inflammation voisine pour que les mêmes phénomènes s'observent.

Je ne ferai querappeler : la dyspnée due à la dyspepsie; les dyspnées produites par les lésions de la moelle cervicale (myélite), par la méningite des tuberculeux (vers la fin de la maladie), par le tiraillement ou la compression des nerfs pneumo-gastriques, par des névroses et notamment par certaines angines de poitrine; le tétanos thoracique, la contracture des extrémités qui s'est généralisée, {'hystérie, {'asthme dit essentiel. Parmi les altérations du sang et les maladies générales dans lesquelles la dyspnée joue aussi quelquefois un rôle prédominant, je citerai {'anémie, les cachexies (notamment la cachexie splénique), l'ingestion des poisons antimoniaux, la goutte, etc. Je signalerai enfin l'importance de ce phénomène comme signe de la fièvre puerpérale, de la fièvre pernicieuse asthmatique, de {'infection purulente (Sédillot) , et, comme épiphénomène grave (suffocation), dans le cours de la suetle miliaire.

Cette indication sommaire des causes de dyspnée auxquelles on peut ne pas immédiatement songer suffira pour éveiller l'attention du praticien. Ce symp-