ENDOCARDITE

— ENDOCARDITE ULCÉREUSE.

hebdom., 1865), de Duguet et Hayem (Soc. de biologie, 1865). Je demis en outre rapprocher de ces travaux les publications sur les embolies capillaires ou infarctus, comme la Thèse de Lefeuvre, Y Etude des embolies capillaires de Fellz, de Strasbourg; (1808), etc., qui ont traité des lésions secondaires produites par l'endocardite ulcéreuse {Voy. Embolies).

Je dois ajouter que, pour certains observateurs, Hardy et Béhier entre autres, la gravité de l'état général qui accompagne l'endocardite ulcéreuse ne saurait résulter d'une intoxication du sang par des débris organiques moléculaires ; ils pensent qu'il y a simple coïncidence entre un état général grave et la lésion locale. La question n'est pas encore résolue définitivement. Les nouvelles recherches faites après Kirkes et Virchow semblent cependant militer en faveur de la corrélation de cause à effet entre la désorganisation ulcéreuse des valvules cardiaques et l'infection du sang. Dans une de ses observations, Lancereaux a constaté dans le sang (loc. cit.), outre les éléments normaux de ce liquide, des granulations moléculaires, des globules granuleux, des globules de graisse, des fragments de fibres de tissu conjonctif, et quelques corps allongés et granuleux. Il est à désirer qu'une semblable recherche soit répétée.

i° Eléments du diagnostic. — Nous les distinguerons avec Vast (Thèse) en symptômes locaux ou cardiaques et en symptômes généraux.

Au niveau du cœur, tantôt l'excès de dyspnée empêche de pouvoir ausculter suffisamment le cœur, tantôt cet examen est possible; et alors on constate les signes d'une endocardite valvulaire aiguë* à marche rapidement croissante : des palpitations, de la dyspnée, une aiuciété vive, une matitê précordiale quelquefois augmentée, et surtout un souffle perçu pendant le premier temps ou bruit du cœur, puis un second souffle au second temps, avecpot/fs bondissant. — Pendant l'évolution de ces phénomènes, il existe des symptômes généraux graves, que l'on a distingués en typhoïdes et pyoémiques. 1° Les premiers consistent en une fièvre vive avec un pouls souvent dicrote, une grande prostration, quelquefois des tacites ecchymotiques ou des sudamina, mais pas de taches rosées lenticulaires, un faciès abattu, des narines pulvérulentes, un certain degré de céphalalgie , du subdelirium ou un délire violent , langue sèche, soif vive, ventre ballonné avec ou sans diarrhée, parfois rate volumineuse et catarrlie bronchique. 2° A la seconde forme de symptômes généraux se rattachent ceux de l'infection purulente : outre les phénomènes adynamiques,onvoit se manifester des frissons violents revenant par accès. Suivant Lancereaux, ils sont suivis de chaleur intense et de sueur peu abondante, et ils se répètent tantôt une ou deux fois par jour, tantôt à plusieurs jours d'intervalle, le pouls conservant une grande fréquence, même dans l'intervalle des accès, oscillant entre cent, cent vingt, cent quarante, et se montrant surtout très- variable.

2° Inductions diagnostiques. — Depuis les remarquables travaux dont l'endocardite ulcéreuse a été l'objet, on doit la considérer comme une maladie dont le diagnostic peut être formulé, dans un certain nombre de cas, sans de trop grandes difficultés, ainsi que j'espère le démontrer.

D'abord il est impossible, au premier examen, de soupçonner une endocardite, lorsque les signes locaux de cette maladie existent avec souffle plus ou moins rude au premier ou aux deux temps des bruits du cœur. Si les troubles cardiaques ont une marche rapide, si surtout, comme on l'a fait remarquer avec raison, on voit en quelques jours le souffle cardiaque du premier temps prendre une rudesse croissante, puis s'il survient un souffle au second bruit, le soupçon de l'existence d'une endocardite ulcéreuse se changera en grande probabilité. Ces particularités, lorsqu'il s'y joint un état général grave, soit typhoïde, soit

350 ENDOCARDITE. — endocardite ulcéreuse.

d'infection purulente , devront faire diagnostiquer l'endocardite ulcéreuse , comme cela est arrivé à Charcot, Vulpian et Fritz, et à moi-même, à Necker, en 1808, pour deux cas d'endocardite ulcéreuse vérifiés par l'autopsie. — La connaissance des conditions étiologiques dans lesquelles s'est développée la maladie, lorsqu'on peut arriver à la constater, est encore une source de données trèsutiles. De grandes fatigues ou une débilité profonde, l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu (ayant préexisté six fois sur treize cas d'endocardite ulcéreuse réunis par Vasl), et Yétat puerpéral signalé par Virchow, sont les causes le mieux établies. Une de mes observations concernait une femme en couches.

D'après ce qui précède, on voit qu'on pourrait facilement confondre l'endocardite ulcéreuse avec une fièvre typhoïde. Si les accidents du côté du cœur étaient masqués ou difficiles à constater, cette erreur serait d'autant plus facile. L'absence de taches rosées lenticulaires , et surtout l'absence de phénomènes abdominaux feront rejeter l'existence de la fièvre typhoïde et admettre l'endocardite ulcéreuse, s'il existe des signes d'endocardite du côté du cœur, et surtout s'ils font les progrès rapides et subissent les transformations que j'ai rappelés. — Quant à la pyémie, quand on en constate les signes, la question n'est pas de faire le diagnostic différentiel de celte affection et de l'endocardite aiguë, puisqu'il s'agit avant tout de savoir s'il y a ou non résorption purulente par le fait de l'endocardite ulcéreuse. 11 y a eu sur ce point de grandes discussions (Voy. Pykmie). On a nié ici «à tort, selon moi, l'existence de la résorption purulente, en expliquant les accidents généraux par l'infection du sang qui serait due, non au pus, mais aux détritus de la désagrégation moléculaire des valvules cardiaques. On s'est fondé, pour soutenir cette opinion, sur ce fait qu'on ne retrouvait le pus ni au niveau des débris adhérents des valvules, ni dans les aboutissants des vaisseaux artériels. Mais il me semble que le pus ne saurait rester amassé au niveau de ces valvules, incessamment balayées avec force par le sang en circulation, et que par la même raison, le pus extrêmement divisé ne pourrait former des amas emboliques reconnaissables. On doit donc admettre que l'endocardite ulcéreuse peut être inflammatoire, et qu'elle peut s'accompagner de pyémie. — Quand cet état pyémique existe, on peut confondre les violents accès fébriles qui le caractérisent avec une fièvre intermittente, comme Laucereaux l'a noté deux lois sur quatre qu'il a relatés. Mais il n'y a pas d'apyrexie entre les accès dans l'endocardite ulcéreuse. — L'ictère qui accompagne certaines endocardites ulcéreuses peut la faire prendre pour un ictère grave} mais ici l'ictère apparaît dès le début, tandis qu'il est tardif dans l'endocardite. — On a discuté le diagnostic différentiel avec la pèricardite accompagnée d'épanchemenls considérables, ou avec la pèricardite sèche, avec l'hypertrophie du cœur dans des maladies fébriles, et enfin avec des palpitations nerveuses dans les mêmes conditions; mais il suffit, je crois, de le rappeler pour qu'on évite facilement de semblables confusions.

Ce sont ordinairement les valvules sigmoïdesde l'aorte, plus rarement la valvule mitrale, qui sont le siège de la lésion ulcéreuse; et l'on doit attribuer au progrès de leur destruction le souffle du second temps venant s'ajouter au premier, et dénotant, avec le pouls bondissant, l'insuffisance qui s'est faite au niveau des valvules. — Ces signes révèlent un degré plus avancé de la maladie que le simple souffle du premier temps. — Il sera facile de déterminer la forme typhoïde ou pyémique, d'après la prédominance des phénomènes généraux que j'ai précédemment rappelés.

Les complications de l'endocardite ulcéreuse sont les embolies ou les infarctus qui en sont la conséquence forcée. C'est ainsi qu'on a vu survenir des foyers de

ENDOSCOPE.

ramollissement cérébral, certaines ophthalmies à marche rapide, des gatir grènes,ées plaques ecchymotiques à la peau, etc. Ces embolies, ou les infarctus, résultent non-seulement des détritus moléculaires des valvules elles-mêmes, mais encore des concrétions qui se développent sur elles. Ce sont des sortes de villosités rougeàtres, résultant de la production exagérée du tissu conjonctif de l'endocardite, pouvant former de véritables végétations adhérentes au niveau des valvules, et qui sonl susceptibles de s'en détacher. J'ai vu une valvule ulcérée être le point d'implantation d'un caillot volumineux allongé dans l'aorte, où il aurait pu être entraîné.

3° Pronostic. — La mort parait être la terminaison constante de l'endocardite ulcéreuse; du moins je ne connais aucun exemple de guérison authentique (Voy. Embolies, Pvémie).

ENDOSCOPE. — Gomme le larynx et le fond du globe oculaire, le canal de l'urètre et l'intérieur de la vessie sont devenus accessibles a l'exploration

Fig. 3i. Fùj. 32. Fig. 33. — Coupe do l'endoscope. A droite, la

Sonde Sonde prostatique lampe gazogène ; a gauche, le support mobile au-

et embout. et vésicule. quel s'adapte la sonde, et qui contient le miroir.

Ce support est ici vertical, mais on lui donne la position horizontale pendant l'exploration.

ENDOSCOPE.

visuelle. A l'époque où le spéculum fut mis en usage dans la pratique, Ségalas imagina une sonde ou spéculum urètro-cystique composé de deux sondes concentriques : celle du milieu, pourvoir dans la profondeur de la vessie; et l'extérieure, pour donner passage à la lumière de deux bougies latérales rétléchie sur un miroir i-oncave. Crampton, Every (de Londres) et Ag. Hacker (de Riga) avaient aussi tenté depuis de résoudre le même problème, mais toutes ces ten tatives avaient été insuffisantes, lorsque Ant. Désonneaux imagina son endoscope et put le présenter, en 1853, à l'Académie de médecine tel à peu près qu'il est aujourd'hui (Leçons sur Vendoscope , faites à l'hôpital Necker , avec planches, 1867).

Cet instrument a pour but de faciliter l'exploration visuelle de l'urètre et de la vessie. Il se compose de deux parties distinctes. — 1° La première comprend deux sondes destinées à pénétrer dans les cavités à explorer : une sonde droite, ouverte à ses deux extrémités, pour l'exploration du canal de l'urètre, fig. 31 , avec une fente sur une partie de sa longueur, fente par où l'on peut faire pénétrer des instruments servant à compléter l'exploration ou à faciliter le traitement local; et une sonde coudée , fig. 32, pour la pénétration jusqu'à la prostate ou la vessie, présentant à son angle ou coude une ouverture fermée par une plaque de verre qui permet de voir au-delà dans l'axe de la sonde. — 2° L'embouchure de ces sondes s'adapte à la seconde partie de l'endoscope, fig. 33, partie essentielle de l'instrument, puisqu'elle se compose d'un support tubulé auquel s'adapte la sonde, et du foyer lumineux (lampe au gazogène) dont la clarté se réfléchit latéralement sur un miroir incliné à <i5° dans le support en question , et qui projette une vive lumière à l'extrémité de la sonde. Le miroir étant percé à

Fùj. 31. — Position de l'endoscope.

son centre permet facilement au regard de l'observateur de voir les parties ainsi éclairées et de suivre la marche des instruments que l'on fait pénétrer

E N TÉ R ALGIE.

latéralement dans la sonde. La figure 34 montre la disposition de l'endoscop pendant l'exploration.

Quoique Ton ait à utiliser le plus fréquemment l'endoscope pour les affections chirurgicales , il n'en doit pas moins être connu du médecin. Le canal de l'urètre pouvant être exploré de visu sur toute sa longueur et montrer des lésions non soupçonnées jusque-là ou diagnostiquées d'une manière insuffisante, comme certains rétrécissements, par exemple; la prostate pouvant, comme certaines parties de la vessie, être examinée de la même manière, enfin des conduits autres que ceux des voies urinaires étant accessibles à la vue par le même moyen d'exploration, on comprend l'importance que êe moyen peut avoir pour l'observateur dans certains cas difficiles.

L'endoscope a permis à Ant. Désormeaux de mieux étudier qu'on ne l'a fait avant lui, au point de vue anatomique, les questions suivantes : les causes de certaines blennorrhagies ou blennorrhées, Purétrite granuleuse, les ulcérations de la muqueuse urétrale, herpétiques en cupule, fongueuses ; les rétrécissements modulaires, les fistules urétrales à l'intérieur du canal; les ulcérations prostatiques liées aux pertes séminales; certaines prostatites et cystites chroniques, et enfin certains calculs libres ou enchatonnés, lorsqu'ils peuvent être accessibles à l'exploration. Cette simple énumération démontre la valeur de l'endoscopie au point de vue du diagnostic, sans parler de son importance évidente au point de vue du traitement des affections de l'urètre et de la prostate.

Pour utiliser l'endoscope de Désormeaux, il faut un apprentissage assez difficile, le maniement de l'instrument demandant une grande habitude et une certaine habileté. Mais il ne peut manquer de se perfectionner. Déjà le docteur Cruise, chirurgien de Dublin, a modifié avantageusement l'endoscope, s'il est réellement arrivé à obtenir un éclairage brillant, s'adaptant très-aisément au corps de la sonde, sans apprêt préalable, ce qui permet d'inspecter facilement non-seulement l'urètre et la vessie, mais encore la profondeur du rectum, la cavité du col et même du corps de l'utérus, les fosses nasales et le pharynx {Société du collège royal de Dublin, 4867).

ENFANCE. — Voy. Ages.

ENGOUEMENT. — Ce mot est appliqué principalement aux poumons et aux intestins. Il exprime, dans le premier cas, un état de congestion inflammatoire encore mal défini, et, au niveau de l'intestin, une obstruction par des matières fécales accumulées, pouvant donner lieu à des tumeurs ou bien à une