I. Endocardite aiguë dite simple

1° Éléments du diagnostic. — Lorsque, dans des conditions que j'indiquerai plus loin, il se développe une endocardite, les signes locaux sont les suivants, selon Bouillaud, à qui l'on doit la première description de la maladie : rarement douleur à la région précordiale; ébranlement visible de cette région, par suite de la violence de véritables palpitations aigués, qui se font sentir dans une grande étendue, parfois avec un frémissement vibratoire marqué; son mat assez étendu à la percussion ; à l'auscultation, bruit de souffle qui masque les deux bruits normaux du cœur ou l'un des deux seulement, et, quand les

ENDOCARDITE. — endocardite aiguë simple.

battements du cœur sont violents, tintement métallique isochrone au premier temps; battements irréguliers, inégaux, intermittents.

En même temps respiration gênée, fréquente; oppression; fièvre ordinairement violente, pouls plein vers le début ; rarement des convulsions, de l'assoupissement, du délire, comme on en voit dans les affections fébriles de quelque intensité.

i? Inductions diagnostùjues. — Aucun de ces signes isolé n'est l'indice positif d'une endocardite. La violence des palpitations, la inatité précordiale, que (îouillaud attribue à la turgescence du cœur par fluxion inflammatoire, les souffles du cœur, les irrégularités et la fréquence de ses battements, ainsi que le tintement métallique qui résulte de la violence de ces derniers, n'ont rien de spécial en eux-mêmes, pas plus que les autres symptômes fonctionnels. C'est donc à tort que le docteur Vernay, de Lyon, admet (1807) qu'il y a péricardite dans le rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'il existe un pouls à cent vingt ou cent quarante, et des battements cardiaques énergiques, même sans bruit Je souffle, sans que l'intensité du rhumatisme explique cette fréquence du pouls. Il faut que l'on trouve réunis un assez grand nombre des signes indiqués tout à l'heure, et que les symptômes locaux apparaissent rapidement avec la lièvre ou avec une recrudescence fébrile dans te cours d'une maladie aiguë, pour qu'il y ait de grandes probabilités pour l'existence d'une endocardite aiguë.

Très- rarement l'endocardite fébrile est primitive. C'est principalement dans te cours du rhumatisme articulaire aigu, puis de la pneumonie, ou après des bronchites répétées à de cours intervalles, suivant Mignot, de Chantelle (Gaz. méd. de Lyon, 1807), que l'on voit apparaître l'endocardite; plus rarement elle se développe dans les fièvres éruptives, dans Y état puerpéral (Lotz, Bulletin deCAcad. de méd., 18.77), avec la néphrite, un abcès de Vabdomen, une pkthisie tuberculeuse. Ces conditions de l'invasion, les premières principalement, seront utiles au diagnostic; mais il faudra se garder d'attribuer à l'endocardite le souffle anémique constaté souvent â la base du cœur des rhumatisants.

L'endocardite pourrait être confondue avec la péricardite ou avec la formalion de concrétions librineuses dans les cavités cardiaques, concrétions qui se montrent dans les mêmes conditions que l'inflammation de l'endocarde ou même avec elle. — Ce n'est pas lorsque la péricardite est accompagnée d'un épanchernent considérable, comme l'a fait remarquer Bouillaud, que l'on peut la confondre avec l'endocardite pure et simple, attendu que, dans la péricardite, les battements du cœur sont obscurs, éloignés, difficiles ou impossibles à sentir à la palpnlion, ce qui est l'opposé de ce qu'on observe dans l'endocardite. Mais lorsque la péricardite ne détermine qu'une simple exsudation pseudo-membraneuse, il est réellement assez difficile de la distinguer de l'endocardite, d'autant plus qu'elle s'accompagne alors d'un bruit de frottement péricardien qui ressemble quelquefois beaucoup au bruit de frottement qui s'observe dans l'endocardite valvulaire (Bouillaud). J'ai personnellement vérifié la distinction que Bouillaud a établie entre ces deux derniers signes, dont l'un, le bruit de frottement endorardien, ne cesserait pas d'être perçu dans les positions diverses du malade, et dont l'autre, le frottement du péricarde, constaté dans le décubitus, serait nul le malade assis, sans doute par suite de l'écartement des feuillets de la séreuse par du liquide déplacé. Cette distinction est utile. Malheureusement elle n'est pas constante et ne peut se rencontrer que lorsqu'il existe une médiocre quantité de liquide épanché. J'ajouterai que, dans la péricardite, la douleur locale, et, s'il y a épanchement, la matité pyri forme étendue, à base inférieure, et k voussure précordiale croissant ou diminuant avec V épanchement, ne per-

ENDOCARDITE. — endocardite ulcéreuse.

mettront pas de méconnaître la péricardite ; mais s'il y a coïncidence des deux maladies, ce qui arrive fréquemment, l'existence de l'endocardite ne pourra être précisée. — Les concrétions ftbrineuses volumineuses qui se forment fréquemment dans le cœur avec l'endocarde enflammé, sans être constantes, impriment a l'endocardite une physionomie particulière, en faisant apparaître des symptômes que les différents auteurs, Hope excepté, ont eu le tort de ne pas isoler de ceux de l'endocardite aiguë simple. Le pouls est alors petit, misérable, irrégulier et intermittent, en disproportion surtout avec la violence et le tumulte des battements du cœur; en même temps on voit survenir la pâleur du visage; parfois, au contraire, la face est cyanosée, bouffie, il y a de l'œdème aux extrémités, et en même temps il peut survenir une déchirante oppression, une insomnie complète, une anxiété, une jactitation perpétuelles, une sueur froide : en un mot tous les signes d'une gène considérable du sang aux orifices du cœur, gêne qui dépend plutôt de la coagulation du sang que de l'endocardite elle-même.

Les palpitations nerveuses, survenant chez un sujet atteint d'une maladie fébrile, peuvent, suivant Valleix, en imposer pour une endocardite, et le diagnostic peut présenter de grandes difficultés, quoique l'existence antérieure de palpitations résultant d'une anémie, d'une chlorose, etc., puissent venir en aide au praticien. — V hypertrophie du cœur, dans les mêmes conditions de maladie fébrile concomitante, pourrait aussi en imposer; mais les antécédents ici encore pourraient lever les doutes.

On a cherché à déterminer le siège de l'endocardite aiguë dans telle cavité ou au niveau de tel orifice du cœur. Simonet (Thèse, 18:24) a indiqué comme signe particulier de l'endocardite de l'orifice ventriculo-aorlique la sensation d'un frottement comme si l'artère donnait passage à des globules résistants plutôt qu'à un liquide. Mais la seule donnée précise qu'on ait obtenue, c'est que ce sont presque toujours les cavités gauches qui sont affectées.

3° Pronostic. — L'endocardite aiguë simple est grave, tant parce que cette affection constitue ordinairement une complication qui peut déterminer une issue fatale de la maladie préexistante, qu'en raison des lésions chroniques valvulaires qu'elle entraîne après elle. Mais sa gravité est loin d'être absolue comme l'est l'endocardite ulcéreuse dont il va être question.

IL Endocardite ulcéreuse.

Il ne faut pas attacher un sens absolu à ces expressions d'endocardite ulcéreuse, qui expriment une nature inflammatoire que l'on n'est pas d'accord à attribuer à cette maladie. Sa lésion principale est, en effet, caractérisée par une destruction partielle ou complété des valvules artérielles ou auriculo-ventriculaires, dont ce qui reste est tantôt déprimé, tantôt boursouflé, avec des saillies comme verruqueuses dues quelquefois à de vrais dépôts (ibrineux. Comme lésions secondaires, on constate des foyers morbides disséminés dans différents organes, et qui sont dus au transport embolique des débris valvulaires ou fibrineux charriés avec le sang, et oblitérant les artères ou les artérioles. On a observé ainsi des lésions que je rappellerai plus loin.

Depuis le travail de Senhouse-Kirkes, qui a signalé en 1852 les graves accidents généraux qui accompagnent la désagrégation des produits de l'endocardit»! aiguë, des observations isolées et des travaux importants ont été publiés. Les plus remarquables sont ceux de Yirchow (Pathol. cellul., trad. par P. Picard), Charcot (Mèm. de la Soc. de Mol., t. II, 1855), Vulpian etCharcot (Gaz. mèd. de Paris, 1WV2), Laneereaux (ihid.), Lemarchand (Thèse, 1862), Louis Vast (Thèse, 1 86 i), le Mémoire de Scbivardi, de Milan, et les observations parlicuculières de Hérard (Soc. mèd. des hôpit., 1865), E. Œdmansson (Gaz.