ESTOMAC

point d'atteindre intérieurement à droite l'épine iliaque antérieure et supérieure, et par conséquent on peut rencontrer tous les degrés intermédiaires de son expansion pathologique. Les diverses parties de l'organe peuvent éprouver, indépendamment de son volume, des déplacements d'autant plus étendus qu'on se rapproche davantage de l'extrémité pylorique. Ces déplacements consistent ordinairement en une sorte de mouvement de rotation de l'estomac sur lui-même ayant pour centre l'insertion du viscère à l'œsophage et se dirigeant de droite à gauche et de haut en bas; il en résulte que le pylore, au lieu d'occuper un point intermédiaire entre l'ombilic et les fausses côtes droites, peut se trouver situé plus ou moins bas, suivant le degré d'amplialion de l'estomac, et occuper la partie moyenne et même la partie gauche du ventre, ainsi que j'en ai rencontré un exemple. Les déplacements du pylore ne sont cependant pas toujours en raison directe du degré de dilatation de l'estomac, car Duplay a fait observer que, loin de s'abaisser, l'extrémité pylorique pouvait se rapprocher du cardia l'ampliation stomacale ayant surtout lieu dans le sens de la grande courbure! Ces notions d'anatomie pathologique doivent être présentes à l'esprit du praticien, car il trouve à en faire l'application assez fréquemment. Des faits beaucoup plus rares sont ceux de refoulement de l'estomac vers l'hypogastre par suite de violentes convulsions hystériques. Une dépression épigastrique, une saillie variable vers l'hypogastre, et la sensation du passage des liquides ingérés jusqu'au bas ventre, seraient les signes de ce déplacement (Briquet, Traité de l'hystérie, p. 386).

1° Les maladies propres à l'estomac, ou qui ont dans cet organe leur manifestation principale, sont d'ailleurs nombreuses. Elles comprennent : Vhémorrhagie (hématémèse), la gastrite (qui est presque toujours secondaire), la gastralgie y certaines dyspepsies, des ulcérations simples, le cancer , le vomissement nerveux. Comme organe creux, l'estomac peut encore être affecté de dilatation, de rétrécissements de ses orifices, de perforation et de rupture. Les maladies de cet organe sont souvent aussi le point de départ d'accidents sympathiques cérébraux : de vertiges, de migraines , de syncopes.

2° Signes. — Ces différentes affections donnent lieu à des signes extrêmement nombreux, que je ne ferai qu'énumérer rapidement. — Les douleurs variées dont l'estomac est le siège sont spontanées ou provoquées, et leur localisation dans l'estomac n'est pas toujours facilement démontrée. Celles qui surviennent immédiatement après l'ingestion des aliments ou des boissons sont les seules que l'on puisse considérer d'une manière certaine comme se produisant au niveau du ventricule. — Les symptômes fonctionnels consistent principalement dans les troubles de la digestion stomacale, la diminution, l'augmentation ou la perversion de l'appétit, l'exagération de la soif, les nausées, les vomissements, etc. — Les matières vomies fournissent encore des données très-utiles au diagnotic (Voy. Vomissements). — Mais c'est surtout l'exploration de la région occupée par l'estomac qui fournit des données précieuses.

3° K.cploration. — Au moyen de ['inspection, surtout si les parois abdominales sont flasques, on peut quelquefois reconnaître exactement la place occupée par l'estomac, qui forme une saillie représentant exactement sa forme, ordinairement agrandie; d'autres fois, sans se dessiner aussi exactement dans ses contours, il peut distendre la région épigastrique d'une manière sensible à la vue. — Par la palpation, on peut, dans ce dernier cas, constater la résistance élastique du ventricule distendu par des gaz, produire un glouglou caractéristique si l'estomac distendu contient des gaz et du liquide (bruit de flot),

ÉTODRDISSEWENTS. m

et enfin apprécier l'existence des tumeurs dont l'estomac est le siège, constater leur volume, et, jusqu'à un certain point, leur forme et leurs inégalités. Trousseau a conseillé de faciliter la palpation des parties profondes en faisant faire une grande inspiration au patient. Choroel a fait remarquer de son côté que certaines tumeurs de l'estomac se sentaient seulement quand l'organe était distendu par des aliments, ou quand le malade était dans la station assise. — Par la percussion, on perçoit des bruits et des sensations différentes de résistance qui indiquent la présence des gaz, des liquides ou des solides accidentels, et notamment les tumeurs ou les rénitences que peut présenter l'organe. La matité, jointe à la distension de l'estomac avec les signes généraux d'une hémorrhagie, a pu faire diagnostiquer une gaslrorrhagie.

Si tous ces signes étaient particuliers aux affections proprement dites de l'estomac, rien ne serait facile comme la localisation de ces maladies. 11 s'en faut malheureusement qu'il en soit ainsi : rien n'est plus commun que les symptômes gastriques dans l'ensemble de la pathologie. Si Ton excepte les troubles dyspeptiques qui surviennent régulièrement après les repas, e l'ampliation manifeste de l'estomac, qui est la conséquence d'une maladie bien connue de cet organe (cancer du pylore), on peut dire qu'il n'y a pas un seul des autres signes qui, considéré en lui-même, ne puisse être sympathique ou réflexe, et qui, par conséquent, ne puisse avoir une valeur contestable comme manifestation d'affection gastrique. Quoi de plus difficile à préciser, dans bien des circonstances, que le siège de certaines douleurs épigastriques, que l'origine des troubles fonctionnels de l'estomac, que la cause des vomissements? Les tumeurs de l'estomac elles-mêmes peuvent être attribuées à d'autres organes, soit parce qu'elles ont un siège insolite, soit parce que les troubles fonctionnels de l'estomac font défaut.

Pour les affections de cet organe, plus que pour tout autre, si ce n'est pourtant le cerveau, il faut se garder de baser son diagnostic sur un seul signe. On doit tenir compte de l'ensemble des signes observés, et, s'il en est un qui domine, le prendre seulement pour point de départ, afin d'en rapprocher tous les autres et se faire une opinion ( Voy. Épigastre).

ÉTAT ACTUEL. — Voy. Examen des malades.

ÉTAT NERVEUX. — Voy. Nerveux (État).

ÉTERNUMENT. — Je rappelle ce phénomène parce qu'il peut révéler le siège d'une lésion dans un organe, en y produisant une douleur plus ou moins vive (principalement dans les organes abdominaux). L'éternument est quelquefois aussi un état pathologique; il constitue alors une névrose spasmodique. On a vu un accès de ce genre persister pendant quatre-vingts heures consécutives (Mosler, de Giessen, Archiv fïtr pathologische Anatomie und Physiologie Berlin, t. XIV, p. 557, et Union rnèd., 4860, t. V).

ÉT ON NEME N T . — Voy. STUPEUR.

ÉTOUFFEMENT. — Voy. Dyspnée.

ÉTOURDIS SEME NT S . — L'étourdissement , avec lequel les objets semblent tourner autour de nous, est à la fois, comme l'éblouissement, un signe de congestion cérébrale (par suite de plêtfiore) et un signe d'anémie. Il fait partie du groupe de prodromes qui s'observent au début de l'affection typhoïde, et peut aussi précéder la syncope. C'est comme conséquence de la congestion cérébrale qu'on l'observe dans certaines asphyxies, dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux avec obstacle au cours du sang, et dans la paralysie générale des aliénés. Les étourdissements sont assez souvent unis aux éblouissements, comme dans la névralgie générale. Woillez. — Dict. de Dingn. 2* édtt. 2"i

m EXAMEN DE8 MALADES

ÉTRANGLEMENT INTESTINAL. — Voy. OCCLUSIONS INTESTINALES. ÉVACUATIONS. — Voy. Fécales (Déjections). ÉVANOUISSEMENT. — Voy. SYNCOPE.

ÉVENTRATION . — Le relâchement extrême des parois abdominales avec écarlement des muscles droits au niveau de la ligne blanche s'observe assez fréquemment chez les femmes qui ont eu des grossesses multipliées. Il en résulte une gêne habituelle dans le ventre, une sensation de tiraillement pénible au niveau des organes qui y sont contenus et que l'on pourrait attribuer à une tout autre cause. Le soulagement immédiat que procure l'usage d'une ceinture abdominale démontre que l'évenlration est alors la véritable cause des malaises éprouvés par la femme.

EXAMEN DES MALADES. — De l'examen des malades découle tout bon diagnostic et par suite toute bonne thérapeutique. Cet examen est donc la condition première de la pratique. Il motive de la part du médecin une recherche et une étude analytique des phénomènes morbidies que présente la maladie, et une opération intellectuelle synthétique qui lui fait grouper les phénomènes observés de manière à déterminer la signification de leur ensemble, et par suite la maladie ou l'état pathologique cherché.

Cette double recherche est plus ou moins complexe. Ici comme en toutes choses, l'intellect en exercice ne saurait être astreint à une règle absolue; cependant il risque de faire fausse route pour la solution des problèmes de diagnostic qui s'offrent sans cesse à lui dans la pratique, s'il ne suit pas un plan méthodique connu d'avance. C'est principalement dans les premiers temps des études cliniques que cette méthode est indispensable.

Les données du diagnostic s'obtiennent par l'interrogatoire et par Yexplo» ration, qui se complètent l'un par l'autre.

En supposant que l'on ait à faire un examen complet du malade, comment doit-on y procéder? Telle est la première question que j'ai A examiner; il me sera plus facile ensuite d'exposer quel est l'ordre d'idées à suivre pour arriver plus facilement aux conclusions diagnostiques et pronostiques qu'on en doit déduire.

A. Méthode d'investigation.

Elle a pour but la recherche ou la constatation : 1° des données que je dénomme préliminaires ; 2° des commèmoratifs ou anamnestiques; 3' de l'état actuel du malade.

4° Questions préliminaires. — Je range dans les préliminaires la connaissance de Y âge, de la profession ^ du sexe, qui sont autant de particularités qui peuvent influer sur les manifestations pathologiques. L'âge, comme on le sait, modifie la nature , la physionomie , la marche des maladies ; les professions exposent à des affections particulières ; il en est de même du sexe. Ces propositions ont été développées dans des articles particuliers (Voy. Aces, Sexe, Professions); je n'ai donc qu'à les signaler.

2° Commèmoratifs. — Ils doivent être recherches antérieurement au début de l'affection actuelle, puis à partir de ce début jusqu'au moment où le malade se soumet à l'observation. Mais la première chose essentielle à déterminer esH de bien établir l'époque de ce début.

a. — Fixation du début. — Dans les maladies aiguës, il est ordinairement assez facile a fixer : non cependant que l'on puisse s'en rapporter sur ce point à la première réponse des malades; car elle est ordinairement inexacte, la plupart d'entre eux comptant pour rien les symptômes légers qui précèdent si souvent des symptômes graves, et ne fixant le début de leur maladie qu'au moment des vives soutîrances ou de la cessation de leurs occupations.

EXAMEN DES MALADES

Pour être certain d'avoir la vérité 8ur ce point, il faut, aprèa avoir demandé au patient depuis quand il est malade, savoir de lui s'il éprouvait auparavant de la douleur, quelque malaise dans un point quelconque du corps, en le questionnant sur chacune de ses fonctions.

La fixation du début des maladies chroniques présente asseï souvent plus de difficultés; mais avec un peu de patience on les surmonte et on arrive à la vérité, ou très-près de la vérité, en aidant la mémoire des malades, c'est-à-dire en leur rappelant les événements principaux qui se sont passés dans le cours de l'année ou des années antérieures, les saisons, les grandes variations atmosphériques, les solennités de toute espèce qui ont eu lieu, etc. (Louis, Mèm. de la Soc* d'obêcrv.y t. I, Examen des malades).

b. — Antérieurement au début de la maladie, les commémoratifs seront recherchés dans les conditions hygiéniques, puis dans les maladies dont l'individu a été atteint précédemment.

Relativement aux données hygiéniques, on devra tenir compte, comme l'a fait remarquer Louis, 4° du régime habituel antérieur, ce qui comprend à la fois la quantité et la qualité des aliments, double circonstance qui peut avoir une grande influence sur la marche et le développement des maladies, môme sporadiques; 2W du degré de force ou de faiblesse, d'embonpoint ou de matgreur; 3° du genre de vie régulier ou irrégulier, des excès de toute espèce; 4* du genre é habitation; 5° des vêtements : toutes circonstances qui peuvent agir comme causes prédisposantes ou occasionnelles dans des conditions qu'il faut déterminer.

Les données pathologiques ou les maladies passées qui ont précédé la maladie actuelle seront aussi recherchées avec soin; et c'est avec raison que Louis, dans le travail que je viens de citer, rappelle combien, pour ce genre de recherches, il faut de précautions dans l'interrogatoire et d'intelligence dans celui qu'on interroge, pour arriver à des résultats positifs. Il faut pour qu'il y ait certitude, non qu'il dénomme simplement la maladie, mais qu'il en indique les symptômes caractéristiques. On tiendra donc grand compte à cet égard du degré d'intelligence du malade.

c. — A partir du début de la maladie actuelle, l'investigation ne devra pas se poursuivre avec moins de soin. Il faut, par l'interrogatoire, étudier les symptômes dans leur ordre de développement jusqu'au moment où l'on est mis en présence du malade, et les chercher en interrogeant toutes les fonctions. Il faut de plus s'enquérir des traitements antérieurs et de leurs effets apparents, qui peuvent éclairer sur la nature de la maladie.

On obtient ainsi l'ensemble des éléments étiologiques, des caractères et de la marche des périodes passées de la maladie. Il reste ensuite à constater l'état actuel.

3° État actuel. — On peut établir comme une nécessité absolue de la pratique d'examiner successivement toutes les fonctions et par suite tous les organes accessibles â l'exploration, pour constater l'état actuel; car c'est le seul moyen de recueillir tous les éléments du problème qui complètent ceux dont il est précédemment question. Il résulte de la que l'étude de l'état actuel est fort vaste dans son ensemble, puisqu'il comprend Yhabitude extérieure, l'étude des fonctions de relation, et celle des fonctions de nutrition. Cette étude se fait directement, a la simple vue ou par l'interrogatoire, ou enfin à l'aide de tous les moyens d'exploration que préconise la science moderne.

Il n'est donc pas juste de dire que les sens seuls de l'observateur recueillent ici tous les éléments diagnostiques, comme on l'a avancé, et que l'exploration

EXAMEN DES MALADES

physique ou matérielle suffit pour constater l'état actuel d'un malade. Certains de ces éléments, en effet, les douleurs spontanées et certaines sensations fonctionnelles perverties, par exemple, ne peuvent être accusés que par le malade, qui seul en a conscience.

a. — Habitude extérieure. — Dans l'exposé scolastique des phénomènes qui caractérisent l'habitude extérieure, on a coutume de comprendre non-seulement les signes que recueille immédiatement le médecin qui aborde son malade, mais encore tous ceux qui sont fournis localement par les moyens physiques d'exploration. Je ne m'arrêterai pas à ces derniers signes, qui sont préférablement recherchés dans l'exploration particulière de chaque région ou appareil organique. L'attitude, Y état du visage, le volume du corps et la conformation des parties visibles, les mouvements des membres, de la tête ou des muscles respirateurs, la fermeté ou la flaccidité des chairs, la couleur de la peau, les éruptions dont elle est le siège, ses solutions de continuité t ses cicatrices , les battements vasculaires, sont les particularités qui doivent être rappelées comme s'imposant seules à l'attention du médecin, dès qu'il se trouve en présence du malade. Il s'y joint assez souvent d'autres phénomènes secondaires qui peuvent encore être autant de points de départ des inductions diagnostiques; ce sont : l'altération de la voix, la chaleur de la peau, son humidité, la toux, les vomissements, et les matières expectorées ou vomies.

Après la constatation de l'habitude extérieure, on explore les différents appareils.

b. — Appareils organiques. — J'aurais à entrer ici dans de grands détails à propos de l'examen de chaque appareil et de ses fonctions, si je ne les avais pas exposés dans autant d'articles qu'il y a, sous ce rapport, de régions ou d'organes considérés à part; chaque symptôme a aussi été traité isolément , en sorte que je n'ai qu'à grouper l'ensemble des données propres à chaque appareil.

L'examen doit être fait par séries anatomiques comprenant les appareils de nutrition (digestif, respiratoire, circulatoire, urinaire) et les appareils de relation (nerveux , sensorial , musculaire, génitaux). Mais tout en se guidant d'après l'ordre anatomique des organes, on ne devra pas perdre de vue quatre points principaux qui viennent compléter, pour chaque organe ou fonction, les données de l'habitude extérieure. Ce sont successivement :

1° La douleur, qui est spontanée, ou provoquée par les actes fonctionnels ou par l'exploration;

2° Les phénomènes fonctionnels, qui varient pour chaque organe;

3° Les produits de sécrétion ou A' excrétion;

A° L'exploration à l'aide de moyens immédiats ou médiats, comme I'inspection (dont je dois rapprocher l'emploi des instruments explorateurs, tels que l'ophthalmoscope, le laryngoscope, les spéculums, la loupe, les réactifs chimiques), la palpation et ses dérivés (application de la main, pression, toucher , cathétérismes, etc.), la percussion, I'auscultation, la mensuration, I'olfaction.

Pour procéder avec méthode dans l'application de ces données aux différents organes, il faut songer, pour chaque appareil, aux parties qui le composent, et aux fonctions qui leur sont dévolues.

Appareil digestif. — Ici l'on peut passer successivement en revue : la roucue, la langue, 1rs glandes salivaires, le pharynx (isthme du gosier, voile du palais, amygdales et parties plus profondes), I'œsophage, I'estomac, I'intestin grêle elle gros intestin (cœcum, côlon, rectum), I'anus; et comme annexes, le foie et les voies biliaires, le pancréas, et enfin le péritoine.

EXAMEN DES MALADE

Les parties au niveau desquelles on constate des signes visibles des maladies des organes digestifs sont : la bouche, le pharynx, l'extérieur de l'abdomen ou des hypochondres, l'anus, et même tout le tégument (ictère). — Les douleurs, qui peuvent occuper tous les organes rappelés tout à l'heure, sont spontanées, ou provoquées par les symptômes fonctionnels ou par la plupart des moyens d'exploration. — Les symptômes fonctionnels résultent des troubles des fonctions digestives, de la mastication, de la déglutition, de la faim, de la soif, de la digestion stomacale ou intestinale, de la défécation. — Les excrétions sont fournies par les différentes parties du tube digestif; ce sont la salivent les exsudais pathologiques qui s'y forment ou qui s'y déversent ; ce sont les matières des vomissements ou des garderobes , et enfin celles qui sont rejetées au dehors par certaines voies accidentelles (abcès, fistules). — Quant à Y exploration, elle varie pour les différentes parties du tube digestif, et elle utilise la plupart des moyens rappelés plus haut ( Voy. les articles consacrés aux différentes parties de l'appareil digestif).

Les annexes de l'appareil digestif, c'est-à-dire le foie et les voies biliaires, le pancréas, le péritoine, doivent ensuite être explorés autant que leur position anatomique le permet, et toujours au point de vue des signes extérieurs, de la douleur, des phénomènes fonctionnels, des sécrétions et enfin des signes physiques que l'on y peut constater.

Appareil respiratoire. — Cet apareil comprend les fosses nasales, la bouche et le pharynx, que l'on peut considérer comme les vestibules des voies respiratoires proprement dites. Celles-ci comprennent la glotte, le larynx, la trachée, les bronches et leurs ramifications. Les poumons avec leurs éléments divers, les plèvres et les parties environnantes , telles que les médiastins , les parois thoraciques et le diaphragme, complètent cet appareil.

Par l'inspection, on jugera d'abord de la conformation de la poitrine et des mouvements de la respiration, sans oublier ceux du diaphragme. — Le siège de la douleur sera recherché avec soin dans les parois thoraciques ou dans les parties plus profondes. — On constatera ensuite les symptômes fonctionnels, la phonation, la dyspnée, la toux, l'expectoration, le hoquet, et leur influence sur la douleur concomitante. — Les excrétions et surtout les crachats seront ensuite examinas. — Enfin l'exploration, qui varie au niveau des fosses nasales, de l'épiglotte et des autres parties de l'appareil respiratoire, complète l'examen de la respiration.

Appareil circulatoire. — Il faut songer successivement aux différents" éléments anatomiques de cet appareil : au cœur, au péricarde, aux gros vaisseaux, aux artères, aux veines, aux lymphatiques, à la circulation capillaire, enfin au sang. Et de même que l'on rapproche des voies digestives, comme annexes, les glandes salivaires, le foie et le pancréas, de même on doit rapprocher comme annexes glandulaires des voies circulatoires, la rate, lethymus, le corps thyroïde, les ganglions lymphatiques et les capsules surrénales. Cette annexion des glandes dites vasculaires me semble simplifier l'examen méthodique des différents appareils organiques.

Les saillies ou tumeurs résultant du développement des organes vasculaires (anévrysmes), des obliléralions ou des obstructions des voies circulatoires (œdème, embolies), sont souvent, ainsi que les battements insolites, la bouffissure et la cyanose, les premiers signes qui attirent l'attention. — Il en est quelquefois de même d'une douleur précordiale, ou de celles que déterminent les oblitérations vasculaires au niveau des membres, ou des douleurs abdominales excessives que Ton a vues produites par un anévrjsme latent de l'aorte

EXAMEN DES MALADES

abdominale (Bichet, Anat, chir. , p. 522). — Comme eymptômea fonctionnels, il y a à rechercher s'il existe des palpitations, de la dyspnée , des syncopes, de l'engourdissement ou du froid dans les membres, ou des accidents subits produits par des embolies. — Les hémorrhagies, et l'état dusan^, lorsqu'il peut être examiné, ne doivent pas non plus être négligés. — Enfin l'exploration du cœur, des vaisseaux, du pouls, et celle des glandes vasculaires, rate, glande thyroïde, ganglions lymphatiques , etc. , complètent l'examen de l'appareil circulatoire.

Appareil urinaire. — Les reins et les voies urinaires, bassinets, uretère, vessie, canal de l'urètre, constituent principalement cet appareil.

Les tumeurs des reins, des conduits excréteurs de l'urine, celles résultant de la distension de la vessie, les abcès urineux, sont les principaux signes extérieurs qui peuvent faire soupçonner une maladie des organes urinaires. — Des douleurs vives au niveau des reins, ou suivant le trajet d'un uretère jusqu'au testicule correspondant, ou occupant toute autre partie de l'appareil anatomique, doivent être constatées. — Les troubles de la miction, qui peut être suspendue, diminuée ou augmentée de fréquence , être douloureuse ou difficile , constituent les principaux troubles symptomatiques que j'aie à rappeler. — Les caractères physiques de I' urine , ou sa présence insolite dans certaines parties par suite d'infiltration pathologique (abcès urineux), est aussi une source de signes importants. — Mais c'est principalement par X exploration des reins, des uretères , de la vessie , du canal de l'urètre, et par l'examen chimique et surtout microscopique de l'urine, que l'on peut s'éclairer sur l'état des organes urinaires.

Appareil de Vinnervation. — V encéphale (cerveau, cervelet, protubérance), les nerfs qui en émanent, la moelle épinière et les nerfs sensitifs et moteurs qui s'y rattachent, et enfin le trisplanchnique qui fait en quelque sorte partie des appareils de nutrition, constituent anatomiquement l'ensemble de l'appareil complexe de l'innervation.

Ici, comme pour les autres appareils, il faut interroger les signes extérieurs, les douleurs, les troubles fonctionnels (de l'intelligence, de la sensibilité, des mouvements), rechercher l'existence des sécrétions ou les exsudais morbides, et enfin procéder à l'exploration d'ailleurs bien bornée des organes nerveux ou de leurs dépendances. Il faut pour cela s'occuper successivement de Y intelligence, de la sensibilité générale et des sens, et enfin de la myotilitè, en considérant comme champ principal d'observation les parties ou les organes qui sont le siège des phénomènes (Voy. Crâne, Encéphale , Intelligence, Sensibilité, Myotilitè, etc.).

Enfin l'examen de Yappareil générateur complétera l'exploration. Chei l'homme, le pénis t le canal de Yurètre, les votes séminales et les testicules; chez la femme, la vulve, le vagin, Yuttrus, les ovaires et les ligaments larges, en sont les principaux éléments anatomiques. — Les douleurs spontanées ou provoquées par le coït pour les deux sexes, ou par la menstruation chez la femme ; les troubles fonctionnels de ces deux fonctions et les nombreux phénomènes sympathiques qui en résultent dans d'aulres organes ; les écoulements blennorrhagique, hémorrhagique, lochial ou autres chez la femme; l'excrétion blennorrhagique ou les pertes séminales chez l'homme ; et enfin V exploration des différents organes qui constituent l'appareil générateur dans les deux sexes : telles sont, d'une manière générale, les données que l'on aura à rechercher.

B. Inductions diagnostiques et pronostiques.

L'examen du malade fait constater les éléments du diagnostic ; mais c'est

EXAMEN DES MALADES

seulement par les déductions qu'ils fournissent que ces éléments deviennent de

véritables signes de maladies, et qu'ils servent à faire reconnaître ces dernières,

Peut-on, comme pour l'examen du malade , opération intellectuelle tout analytique, exposer une méthode pour les inductions diagnostiques à tirer des particularités constatées ? Non, sans doute, si Ton envisage la chose d'une manière absolue. Les déductions pratiques, en effet, sont une œuvre synthétique dans laquelle l'intelligence de l'observateur s'affranchit souvent de toute méthode et arrive spontanément à la conclusion cherchée, dès qu'elle a saisi la concomitance d'un petit nombre de signes. Mais si le praticien est mis quelquefois sur la voie du diagnostic dés l'abord du malade, il n'en est pas toujours ainsi. Il arrivo trop fréquemment, en effet, que, malgré l'interrogatoire et l'examen les plus complets, on ne puisse arriver facilement à la formule du diagnostic. Or, c'est dans les cas difficiles ou embarrassants de cette espèce, qu'il est bon d'avoir quelques jalons, sinon une méthode, pour se guider.

En pareil cas, on doit chercher à limiter de plus en plus la question, pour n'avoir pas affaire jusqu'à la fin au cadre nosologique tout entier. On cherchera donc d'abord à établir s'il s'agit d'une maladie locale ou générale. Je ne donne pas à ces expressions un sens absolu, et je ne les applique qu'aux manifestations apparentes pendant la vie des phénomènes morbides, soit localisés dans un organe, un appareil d'organes ou une région du corps, soit généralisés dans les différents appareils organiques sans que les phénomènes locaux puissent expliquer cette généralisation.

Une seconde question à rapprocher de la précédente est celle de savoir si l'on doit considérer la maladie comme aiguë ou chronique, car on restreint encore, en la décidant, le champ des recherches nécessaires pour arriver au diagnostic définitif. Le mouvement fébrile semblerait être au premier abord le meilleur moyen de décider la question d'acuité ou de chronicité ; il s'en faut cependant qu'il en soit ainsi. La fièvre accompagne certaines affections chroniques, et une affection aiguë peut être apyrétique, soit dès son début, soit au moment de l'exploration. L'invasion rapide ou lente, l'évolution et le caractère des accidents symptomatiques, lèvent ordinairement les doutes, sauf dans un certain nombre de cas exceptionnels.

Enfin l'absence ou l'existence des phénomènes généraux qui caractérisent la fièvre et qui peuvent tromper, si l'on n'est pas sur ses gardes, pour décider si la maladie est aiguë ou chronique , peuvent encore induire en erreur sur un antre point de diagnostic essentiel à toujours rechercher : celui de Yintermittence ou de la non-intermittence de la maladie. L'absence des phénomènes généraux pendant l'apyrexie intermittente peut faire croire, en effet, qu'il n'existe pas de maladie fébrile; tandis qu'au moment des accès, on pourrait admettre l'existence d'une maladie fébrile continue. En oubliant cette recherche de l'intermittence, on a souvent commis les erreurs les plus graves {Voy, Intermittentes [Fièvres ou affections).

Ces trois conditions de la maladie étant déterminées : localisation ou généralisation, acuité ou chronicité, intermittence ou continuité, le médecin peut hésiter entre plusieurs affections ayant des symptômes communs, et il n'est complètement fixé qu'après les avoir comparées dans son esprit : en faisant, en un mot, le diagnostic différentiel. Si les symptômes sont groupés localement, on a bientôt, dans la plupart des cas, trouve par voie d'élimination la solution cherchée ; ce n'est que lorsque les symptômes caractéristiques sont incomplets que le doute peut persister.

C'est alors le cas de procéder successivement par hypothèse de l'existence

EXANTHÈMES.

des différentes maladies qui ont des groupes de symptômes communs avec ceux que l'on a constatés chez le malade.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic différentiel n'est pas le diagnostic tout entier, comme on le donne à entendre dans beaucoup de livres élémentaires. L'affection étant déterminée, en effet, il reste encore à résoudre un certain nombre de questions diagnostiques en apparence secondaires, mais qui ont au fond une véritable importance pratique.

Pour le démontrer, il me suffira de faire remarquer que, pour certaines maladies, soit l'une, soit l'autre de ces questions diagnostiques devient le fait capital à rechercher, tout en continuant à éclairer sur l'existence même de l'affection.

La maladie reconnue et dénommée, on aura encore, en effet, à constater : sa marche; certaines causes particulières; la simplicité ou la multiplicité des maladies chez le même sujet; à tenir compte des formes que l'affection peut offrir sans cesser d'être elle-même; à constater la période à laquelle elle est arrivée et son degré d'intensité; l'état des lésions appréciables et les complications.

Enfin, il reste ensuite à établir le pronostic, en tenant compte de la nature même de la maladie si elle est connue, et des différentes particularités que je viens de rappeler.

.le n'admets pas, avec quelques cliniciens, que l'exploration suffisante d'un malade doive toujours avoir pour conclusion la nette formule d'un diagnostic. C'est précisément lorsque l'on a l'expérience d'une élude attentive des phénomènes observés au lit du malade que l'on reconnaît qu'il y a, quoi qu'on puisse faire, outre les diagnostics certains, des diagnostics douteux et des diagnostics impossibles. Dans ces deux dernières circonstances, il faut savoir douter ou s'abstenir, lorsque l'on a tout fait pour arriver à la vérité. C'est sans doute un rôle moins brillant que celui qui consiste à se prononcer toujours et quand même; mais ce dernier rôle ne peut éblouir que des assistants novices.

Je n'ai pas à indiquer d'articles complémentaires de celui-ci, cet ouvrage étant consacré au développement des idées et des principes qui ont été sommairement indiqués dans cet article.

EXANTHÈMES. — Rayer a réuni sous ce nom (Traité des malad. de la peau) l'érythème, l'érysipèle, l'urticaire, la rougeole, la roséole et la scarlatine. Cette simple indication suffirait si l'on n'avait pas décrit sous la dénomination d'exanthèmes sudoraux des éruptions cutanées diverses qui méritent une mention spéciale.

Trousseau a admis que si des éléments nouveaux, de cause pathologique ou thérapeutique, viennent s'ajouter à Vëmonction cutanée, à la sueur, on voit survenir comme conséquences diverses affections cutanées caractéristiques, quoiqu'il ne soit pas possible dans tous les cas d'apprécier physiquement ou cliniquement les modifications survenues dans la qualité de la sueur. C'est ainsi qu'une alimentation excitante (coquillages, moules, écrivisses, poisson, viande de porc, etc.) donne lieu à Yurticaire; l'ingestion de l'opium, à des rougeurs érythémateuses, à des taches pxeudo-morbileuses, à des papules, même à des vésicules; la belladone, à une éruption habituellement scarlatiniformc; la térébenthine, le poivre de cubèbe, et surtout lecopahu, à des papules ou des vésicules ; l'iodure de potassium, à des eczémas ou des pustules d'acné ; le mercure, à l'affection eczémateuse dénommée hijdrargirie. Enfin Trousseau range dans le même ordre la miliaire des femmes en couches (dont il aurait pu rapprocher la miliaire rhumatismale, si fréquemment observée), les exanthèmes