II. Ictère grave

Cette affection, encore bien incomplètement connue dans sa nature, et qui a reçu une foule de dénominations différentes qu'il me parait inutile de rappeler, doit être considérée comme une maladie générale aiguë, quelle que soit la lésion du foie à laquelle on a voulu la rattacher. L'ictère grave n'a été sérieusement étudié que depuis une quinzaine d'années. Buld en Angleterre (Diseases of the liver, IX m), et Ozanam eu France {Gaz. méd , 1840; Thèse, 1849), ont publié des recherches qui ont été suivies de nombreuses publications sur le même sujet, à l'étranger comme en France. Ces travaux ont été rappelés dans la thèse intéressante de Genouville (De L'Ictère grave essentiel, 1859). Dans son ouvrage sur les maladies du foie (cité plus haut), Frerichs considère l'ictère grave comme une inflammation parenchymateuse diffuse aiguë du foie, hépatite généralisée entraînant l'atrophie et la destruction rapide des cellules de l'organe, par opposition à l'hépatite vraie, localisée, et se terminant par suppuration, par des abcès du foie. De sou côté, Rokitansky regarde les ictères graves comme des cas d'intoxication phosphorée méconnus. Mais Vallin ayant constaté l'intégrité des cellules hépatiques et des voies biliaires dans deux cas d'ictère grave, ainsi que dans un fait d'intoxication par le phosphore, rejette les explications de Frerichs et Kokitansky, pour voir dans l'ictère grave, non une maladie, mais un simple groupe de phénomènes morbides analogues à l'urémie, à l'albuminurie, à la glycosurie, et dont les conditions anatomiques et physiologiques restent à déterminer (Gaz. hebdom., 1807). Nous avons donc raison de dire que l'ictère grave est encore incomplètement connu dans sa nature.

1° Éléments du diagnostic. — L'invasion de la maladie est importante à connaître. Tantôt, en effet, l'ictère parait être simple ou bénin, et ce n'est qu'après une durée de trois, six, neuf, seize et même plus de vingt jours, que se déclarent des accidents redoutables, comme l'a signalé Ozanam ; tantôt l'affection est grave dès les premiers jours et rapide dans son allure. Dans ce dernier cas, elle débute par des accidents généraux sans signification déterminée, frissons, céphalalgie, accablement, tristesse, malaise général, douleurs dans les membres, faiblesse extrême ; puis Victère apparaît, accompagné de céphalalgie parfois très-intense, d'insomnie, de prostration, de soif vive, d'anorexie complète; il y a des nausées, des vomissements, de la constipation ou de la diarrhée, des selles décolorées ou verdàtres (bilieuses) avec odeur fétide, et des urines foncées contenant manifestement une assez grande proportion de matière colorante de la bile.

Après deux à six jours ou plus se déclarent des phénomènes plus sérieux : douleur vive à l'hypochondre droit et vers l'épigastre, exaspérée par les mouvements, par la pression et la percussion; hoquet, coloration de plus en plus foncée de ['ictère; pouls acquérant rarement un haut degré de fréquence, si ce n'est à la fin de la maladie.

Bientôt apparaissent des hémorrhagies externes ou internes, le plus souvent des épistaxis, plus rarement des hématémèses, l'entérorrhagie et l'héma-

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lurie, qui caractérise la fièvre bilieuse hématurîque des pays chauds ; il faut ujuuter encore des hémorrhagies interstitielles, des ecchymoses variées, P hémoptysie, et enfin la péricardile hémorrhagique, comme l'a observé Valleix (Guide du méd. prat., 5e édil , t. IV). Enfin on constate aussi des accident s cérébraux, tels que du délire (tantôt calme, tantôt furieux), des convulsions, des paralysies partielles, un état comateux, avec déjections involontaires, embarras de la respiration, accélération du pouls, qui peut alors atteindre à cent quarante, et même à cent cinquante pulsations par minute, et mort. Dans les cas rares de guérison, le coma se dissipe et les autres symptômes disparaissent graduellement; le malade a dès lors une convalescence tantôt rapide et tantôt lente.

La durée de la maladie a varié de deux à trente et un jours dans les faits observés.

"2" Inductions diagnostiques. — La donnée dominante du diagnostic est manifestement l'ictère, mais la coïncidence des accidents nerveux et hémorrhagiques est nécessaire pour lui donner la signification de la maladie si mal dénommée ictère grave. En dehors de cet ensemble nécessaire, la discussion isolée des symptômes ne jette pas un jour suffisant sur le diagnostic.

Il est en de môme de l'étude des causes, parmi lesquelles on a placé la misère, les privations, les chagrins, les excès alcooliques, et certaines influences locales mal connues , mais utiles à rappeler, qui font que plusieurs individus d'une même habitation sont atteints ensemble ou successivement, comme l'ont observé Griffin, Hanlou, Budd, Hérard (Soc. des hôp., 4859).

Blachez, qui a traité de l'ictère grave (Thèse d'agrégation, 1800), a étudié plus longuement que ses prédécesseurs la question du diagnostic. Il fait remarquer que la fièvre jaune et la fièvre bilieuse intertropicale ont avec l'ictère grave de nombreuses analogies, mais qu'elles n'en constituent pas moins, comme le pense Monneret (De V Ictère hémorrhagique essentiel, 1859), trois espèces morbides d'un même genre, réunies par des caractères communs, dont deux surtout ont une importance capitale : l'altération du sang et le trouble de la sécrétion biliaire. Blachez qui s'appuie, dit-il, sur quarante observations, dont il n'a pas malheureusement donné l'analyse exacte, pense que, malgré son analogie avec la fièvre jaune, l'ictère grave ne saurait lui être assimilé comme forme sporadique de cette affection, ainsi que 1 ont avancé plusieurs observateurs (Baudon, Bullet. de thérapeut., 1847; Siphnaios, Thèse, 1852); car si l'on admettait celte assimilation, il faudrait reconnaître que la même maladie à l'état sporadique tue presque toujours, tandis qu'à l'état épidémique elle ne serait mortelle que dans un cinquième des cas : conclusion impossible. Sans pouvoir trancher cette question, pour le moment insoluble, on pourrait objecter à cette manière de voir de Blachez que les deux maladies sont observées dans des contrées et dans des conditions particulières qu'il est fort difficile d'apprécier, mais qui pourraient peut-être expliquer les différences signalées.

L'incertitude n'est pas moins grande au sujet de la fièvre bilieuse intertropicale qui, dans sa forme continue (Voy. Bilieuse [Fièvre), ressemble exactement à l'ictère grave de nos contrées.

La question du diagnostic différentiel peut encore être posée entre l'ictère grave et celui qui accompagne la résorption purulente ou pyémie; mais les conditions dans lesquelles celle-ci se produit suffisent ordinairement pour faire éviter l'erreur. — Quant à la confusion de l'ictère grave avec la fièvre typhoïde, il me suffit de rappeler que l'ictère est un épiphénomène exceptionnel dans cette dernière maladie, comme je l'ai dit précédemment, pour que la coïncidence de