Tardigrades trouvés au milieu des débris végétaux

(Gigot-Suard).

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accès, qui est en moyenne d'une à six ou sept heures, et leur retour périodique ordinairement très-régulier aux mêmes heures, soit chaque jour (type quotidien), soit tous les deux jours (type tierce), soit tous les trois jours (type quarte), soit enfin après une intermit- 4 9 tence beaucoup plus éloignée, ce qui est extrêmement rare (type septane) . tels sont

Fig. 105. — Débris d'insectes suspendus avi»c d'autres débris végétaux dans les effluves des Fig. 104. — Infusoiw» des effluves (Gigot-Suard). marais (Gigot-Suard).

les phénomènes fondamentaux des fièvres intermittentes simples. W se joint à ces éléments principaux du diagnostic une foule d'autres données, notamment celle relative à la température du corps constatée à l'aide du thermomètre; il en sera question dans ce qui va suivre.

2° Inductions diagnostiques. — Si les accès bien caractérisés de la fièvre intermittente rendent facile le diagnostic de la maladie, il ne faut pas perdre de vue qu'avant l'apparition du premier accès, il peut y avoir pendant sept, huit et même dix jours un embarras gastrique fébrile qui rend au premier abord le diagnostic impossible. Ce début n'est pas rare. Griesinger, qui a bien résumé l'histoire des fièvres de marais (Traité des malad. infectieuses, trad. par G. Lemattre, 1808), l'a constaté dans le quart des faits (cent deux fois sur quatre cent vingt-cinq). Les accès une fois déclarés, les différentes phases des accès considérés en eux-mêmes, ou les intermittences qui les séparent, sont d'abord les deux conditions qu'il faut examiner.

Il est évident que si l'on assiste pour ainsi dire à l'évolution complète d'un accès de fièvre intermittente simple avec ses trois stades sucessifs, on ne peut méconnaître la maladie, en fût-elle à son début : au premier accès. Son invasion subite et imprévue, le peu de durée des phénomènes fébriles finissant par des sueurs, qui sont suivies d'un état de bien-être normal ou d'un léger malaise général, viennent bientôt démontrer, en effet, qu'il s'agit d'un accès de fièvre intermittente. — Un excellent signe au début de l'accès est l'ascension rapide du thermomètre placé sous l'aisselle, ascension qui, en une heure, peut atteindre à 40 ou 41° (la température normale étant 37°, 5) ; la fin de l'accès s'accuse par une diminutiou aussi rapide et aussi accentuée que l'ascension. Ces caractères ne se rencontrent pas dans la fièvre purulente ou pyémie, dont les frissons ressemblent à ceux de la fièvre intermittente, mais où l'augmentation de la chaleur est de plusieurs heures et par conséquent beaucoup moins rapide, de même que la rémission. Cet examen thermométrique peut surtout avoir son utilité lorsque les accès de fièvre intermittente présentent, comme cela arrive quelquefois, des irrégularités qu'il ne faut pas perdre de vue, et qui ont fait considérer la fièvre comme anomale. Ces accès peuvent, par exemple, ne pas être complets, un des stades manquant ou se montrant seul; et ils peuvent être modifiés, la succession des stades étant intervertie.

Le retour périodique des accès, quelle que soit leur forme, a aussi une trèsgrande importance diagnostique, surtout comme antécédent. Mais il ne faut pas oublier que la succession des accès ne représente pas toujours les types les plus ordinaires que j'ai rappelés plus haut. En effet, en cas d'accès quotidiens,

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le troisième peut ressembler au premier, le quatrième au deuxième, et ainsi de suite, ce qui constitue la fièvre double tierce; tandis que la double quarte est caractérisée par un accès le premier et le deuxième jour, apyrexie le troisième, accès les deux jours suivants, apyrexie le sixième jour, etc. Ce sont là des particularités faciles à constater.

Le diagnostic devient moins facile lorsqu'un accès survient avant qu'un autre soit fini, ce qui constitue la fièvre dite subintrante. Il en est de même dans les fièvres qui ont été désignées par Mêlier sous les noms de fièvres intermittentes ù courtes périodes, et qui se caractérisent par plusieurs accès successifs dans les vingt-quatre heures, accès fort courts et ne consistant souvent qu'en un sentiment rapide de chaleur suivie de sueur (Mém. de VAcad. de méd., 1843, t. X, p. 551),

Il résulte de là que l'étude des antécédents révèle la marche de la maladie, marche qui confirme le diagnostic en indiquant le type de la fièvre d'accès. Les antécédents êtiologiques n'ont pas une valeur moindre.

Sous ce dernier rapport, la condition des localités dans lesquelles s'est développée la maladie occupe le premier rang. Je rappellerai d'abord les pays chauds dans lesquels une végétation puissante se développe sous l'influence de la chaleur et de l'humidité. Dans nos contrées, le voisinage d'un étang vidé, de pièces d'eau stagnante, celles dans lesquelles on fait rouir le chanvre, les marais d'eau douce, mais surtout les marais mixtes, dans lesquels l'eau salée se mélange à l'eau douce, comme Fodéré et principalement Mèlier (Mém. de VAcad. de mèd., t. XIII, 18-47) l'ont démontré, plus rarement l'habitation d'une maison nouvellement construite (ainsi que j'en ai vu deux exemples) et, comme Ta signalé Béringuier, la culture des terrains argileux, seraient les origines les plus ordinaires des effluves et des miasmes produisant les fièvres intermittentes. Elles se montrent de préférence au printemps et à l'automne, et leur apparition est favorisée par l'existence d'attaques antérieures. On a observé dans les dernières années à Paris des accidents intermittents qui paraissaient avoir leur orjgine dans les percements des rues nouvelles, nécessitant des creusements de terrains étendus, dans le voisinage desquels les affections intermittentes ont été observées. Trousseau fait remarquer à ce propos (Clin, mèd., art. Fièvres palustres) que « plus d'un médecin a été surpris par des cas de fièvres pernicieuses qu'il était peu habitué à rencontrer dans la pratique. »

Il y a des circonstances où Ton ne trouvera pas d'abord ces conditions êtiologiques, soit endémiques, soit accidentelles, pour expliquer l'intoxication; il faudra les chercher alors dans les contrées voisines d'où les miasmes auront pu être transportés par les vents qui en proviennent. On n'oubliera pas que le malade atteint de fièvre intermittente peut habiter un pays très sain, mais qu'il peut avoir séjourné récemment dans un foyer d'émanations paludéennes.

Parmi les autres données êtiologiques, qui sont accessoires auprès de celleslà, je dois cependant signaler, comme des causes faciles à constater, la transmission de la maladie d une nourrice à l'enfant qu'elle allaite (Ébrard, Union méd.j 1818), cl les opérations faites sur les organes unitaires, qui sont assez souvent suivies d'accidents intermittents.

Dans les fails de diagnoslic douteux qui résultent quelquefois de l'anomalie des accès ou de leur apparition mal accentuée, on peut vraiment se méprendre sur la nature des accidents observés, en supposant que l'on soit en dehors d'une contrée plus ou moins exposée aux effluves miasmatiques. L'essentiel est de penser à la possibilité de la fièvre intermittente ; car dès lors tout frisson même léger, toute sueur précédée de troubles fébriles même peu accusés ou survenant dans le cours d'une autre maladie, éveillent suffisamment l'attention pour di-

INTERMITTENTES. — fièvres intet.mittentes.

riger les recherches dans leur véritable voie. (Juant à la constatation des mômes phénomènes dans un pays où l'endémicité des fièvres intermittentes est habituelle, admettre l'existence de la maladie d'après le plus léger indice : telle est la règle absolue d'une bonne pratique, règle d'une importance majeure au poiut de vue de la médication. Cette médication elle-même viendra éclairer le diagnostic ; car la disparition des accidents observés à la suite de l'administration du sulfate de quinquine suffira pour démontrer leur nature.

Il me suffit de rappeler que l'on peut croire à des accès intermittents dans les cas de fièvre purulente, soit traumatique, soit puerpérale, ou lorsqu'il survient des frissons quotidiens chez les tuberculeux arrivés à la troisième période de la phthisie. Dans ces différentes circonstances, en effet, les conditions pathologiques dans lesquelles surviennent les accès ou les frissons, éclairent le praticien, ou du moins le font hésiter tout d'abord à diagnostiquer une fièvre intermittente. D'un autre côté, il ne faut pas qu'il méconnaisse l'intermittence fébrile lorsqu'elle existe réellement, erreur de diagnostic qui pourrait être très-grave. On doit toujours penser à établir la réalité de l'intermittence, et à la rechercher, soit que l'on observe le malade pour la première fois au moment du stade de chaleur, qui pourrait faire admettre une fièvre continue primitive ou symptomatique, soit au moment de I'apyrexie, qui pourrait faire croire à l'absence d'une maladie] fébrile, comme je l'ai déjà dit ailleurs. La localité où l'on observe, ou bien celle d'où provient le malade, est une considéralion de grande importance qui aide à se prononcer.

Le deyré d'intensité des accès est une condition qui influe nécessairement sur la facilité du diagnostic des fièvres intermittentes. — 11 en est de même de la lésion de la rate (intumescence), regardée par le plus grand nombre comme la conséquence des accès et non comme leur origine. Aussi cette augmentation de volume de la rate, qui est souvent une donnée confirmalive excellente de la maladie, ne peut-elle se rencontrer que dans les fièvres déjà assez anciennes, celles par conséquent dont le diagnostic est le moins embarrassant.

Les formes diverses que peuvent revêtir les fièvres intermittentes sont de la plus haute importance à signaler, car, en dehors des formes simple et anomale, dont il a été principalement question jusqu'ici, il y a les formes pernicieuse, rémittente, pseudo-continue et symptomati<fue, qui donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic déplorables, contre lesquelles on doit se tenir en garde.

a. — La fièvre pernicieuse tue très-rarement au premier accès, souvent au contraire au second ou au troisième accès. On a par conséquent le plus grand intérêt à la diagnostiquer dès le premier, pour combattre efficacement la maladie.

Les caractères distinctifs des fièvres pernicieuses sont nombreux. Us s'ajoutent à ceux de la fièvre intermittente simple, ou bien ils ne sont qu'une exagération de l'un des stades indiqués précédemment.

C'est ainsi qu'il y a parfois un frisson excessif pendant lequel la mort peut survenir dès le premier accès. La face est alors cadavéreuse, il y a une anxiété et une agitation extrêmes, la soif est vive, l'haleine froide, la voix éteinte, le pouls fréquent ou rare, petit, irrégulier, et l'intelligence reste entière; les stades de chaleur et de sueur sont peu accusés, et l'intervalle apyrétique est ordinairement marqué par de l'abattement et du malaise : c'est la fièvre pernicieuse alyide. Maillot, Haspel , Griesinger n'admettent pas que, dans cette variété , il y ait augmentation d'intensité ou prolongement inaccoutumé du stade ordinaire de frisson , ce serait un étal de collapsus profond, de syncope par faiblesse du cœur, où Haspel dit avoir fréquemment trouvé, d'une manière relative, d'anciennes lésions. Mais il y a lieu de penser qu'il s'agit, dans les faits

INTERMITTENTES. — fièvres intermittentes.

de ce genre, de la forme pernicieuse syncopale ou cardialgique, dont nous parlerons tout à l'heure. — Dans un autre ordre de faits, la transpiration est excessive (forme pernicieuse diophorHique) ; les malades, qui conservent l'intégrité de leur intelligence, comme dans la forme précédente, se plaignent de froid, et la mort survient au milieu d'un épuisement excessif. Celte forme peut être confondue avec certaines suettes miliaires; seulement les sueurs se prolongent ordinairement plus longtemps dans cette dernière affection que dans la fièvre pernicieuse.

Certains symptômes cérébraux ou nerveux prédominants ont donné leur nom à la fièvre qu'ils accompagnent. C'est d'abord la forme comateuse dite aussi soporeuse, léthargique, carotique, apoplectique, dans laquelle la mort survient rarement dès le premier accès, et qu'il ne faut pas confondre avec la fièvre intermittente simple dans laquelle il y a un peu de somnolence pendant le deuxième stade; la forme délirante, caractérisée par un délire violent qui accompagne le deuxième stade, et pendant lequel la mort a lieu, à moins qu'elle ne soit précédée de coma ; la forme convulsive, dans laquelle les accidents nerveux sont épilepti formes, tétaniques, cataleptiqms, ou simplement convulsifs, mais avec un état général grave, comme on l'observe chez les enfants; on a encore admis une forme paralytique, dans laquelle une paralysie partielle ou même générale du sentiment et du mouvement, comme l'a observé Cavaré, se dissipe pendant l'apyrexie; et enfin une forme hydrophobique, dans laquelle à une fureur maniaque se joindrait l'horreur des liquides.

Du côté du cœur, on a noté une douleur excessive avec grande anxiété, défaillances, altération profonde des traits survenant dès le premier stade (forme cardialgique), ou bien des syncopes (forme syncopale). — On a admis aussi des fièvres pernicieuses pleurétique, pneumonique et même asthmatique et aphonique. — La forme pneumonique, dans laquelle les signes stéthoscopiques sont ceux du premier degré, et qui disparaissent pendant l'intermission (Grisolle), n'est, selon moi, caractérisée que par une congestion pulmonaire. — Des symptômes graves vers les organes digestifs ou leurs annexes ont fait admettre la fièvre gastralgique, gastrorrhagique (Bourgeois), cholérique, dysentérique, hépathique. La forme cholérique ou cholériforme offre des symptômes qui ne diffèrent pas de ceux d'une attaque de choléra grave. — Enfin des accidents peritoniques, néphrétiques, cystiques ont fait dénommer ainsi la fièvre lorsqu'ils dominaient dans l'impression symptomatique de la maladie.

Ces phénomènes si variés de certaines fièvres intermittentes, observées plus fréquemment dans les localités où régnent habituellement les fièvres paludéennes, sont surtout communs sous la zone torride. Mais il faut que l'on sache que l'on peut rencontrer partout des accidents pernicieux, afin d'être constamment sur ses gardes. On doit, en effet, les redouter toutes les fois qu'un des phénomènes graves insolites que je viens de rappeler se montre avec quelques symptômes fébriles, si incomplets qu'ils soient. Si l'ensemble des accidents est passager et ne dure que quelques heures, il faut franchement adopter l'idée d'une fièvre pernicieuse pour agir au plus tôt en conséquence. Ces préceptes sont vulgaires dans les contrées à fièvres endémiques; mais ils doivent l'être partout, car, malgré la rareté des faits dans les autres pays, ils peuvent se présenter à l'observation aujourd'hui, demain, et n'être pas reconnus à temps. Cependant ce principe ne doit pas être exagéré, et l'on doit se garder de conclure toujours à l'existence d'une fièvre pernicieuse, lorsque des accidents pneumoniques ou céphaliques s'observent aver une température thermométrique de 40 ou 41° dans l'iisselle, ainsi que l'a avancé Robert de Latour (Union méd., 180<>). Il s'appuie

INTERMITTENTES. — FiÈvnEs intermittentes. k 5r>7

sur une base trop fragile pour soutenir celte opinion, en disant que la chaleur animale ne dépasse jamais 39° dans les fièvres symptomatiques, et que 40 ou 41» de température ne se rencontrent que dans les fièvres dites essentielles, ce qui est une grosse erreur.

On n'oubliera pas non plus qu'un simple cathétérisme, la lithotrilie, peuvent donner lieu à des accès véritablement pernicieux, de même que les maladies des voies urinaires.

b. — La fièvre rémittente ou rémittente bilieuse se rencontre principalement dans les pays chauds. Elle débute par un frisson subit et intense suivi de chaleur, de coloration jaunâtre de la peau, de céphalalgie, de médiocre accélération du pouls, de nausées et de vomissements bilieux remarquables (Bartlett, de Philadelphie). Cette fièvre se prolonge quelquefois vingt, trente et môme quarante jours, si elle n'est pas funeste les premiers jours; elle est remarquable en ce qu'elle ne présente pas, à proprement parler, d'accès isolés, mais des exacerbât ions périodiques et régulières de la chaleur, précédée ou non de frissons. Ces paroxysmes peuvent devenir pernicieux ; aussi dans les pays chauds et marécageux doivent-ils être recherchés avec le plus grand soin par les médecins, qui peuvent voir la maladie devenir franchement intermittente (ce qui prouve son origine miasmatique).

Griesinger (ouv. cité) admet trois formes de fièvre rémittente. — Dans une forme légère, le malade est atteint de fièvre et de gastricité ; la tuméfaction de la rate survient bientôt, puis c'est un ictère léger avec des selles irrégulières et souvent décolorées, fréquemment de l'herpès labial, le tout avec fièvre continue àexacerbations rhythmiques, et, dans les cas un peu développés, avec affaissement général, violente céphalalgie, douleurs des membres, vertige, bourdonnements d'oreille, un peu d'épistaxis. Il peut y avoir alors confusion de la maladie avec une fièvre typhoïde, dans les cas où la durée est de trois semaines; car il en est où cette durée n'est que de trois à dix jours, et ceux-là pourraient être pris pour des faits de fièvre gastrique ou embarras gastrique fébrile, que les Allemands dénomment volontiers catarrhe intestinal. — Dans la forme moyenne de la fièvre rémittente, qui s'observe sur les côtes de Hollande, en Hongrie surtout, en Italie, dans le nord de l'Afrique et dans le nord de l'Amérique, l'étal général est plus grave : il existe un état typhoïde que traduisent la sécheresse de la langue, la stupeur et le délire; des symptômes bilieux bien accusés existent fréquemment sans être constants; souvent on observe des parotides, de la pneumonie, de la dysenterie, une splénite (?) intense. Enfin dans quelques cas on pourra soupçonner quelques complications pernicieuses, pendant lesquelles la mort peut survenir tout à coup. La durée est ici de sept à quatorze jours quand la terminaison est heureuse, ce qui résulte d'une rémission complète et de sueurs copieuses. Les récidives sont fréquentes. — La forme grave peut présenter un tableau très-varié. Dès le début, les accidents présentent souvent une haute intensité : prostration profonde, vertiges intenses, douleur à l'épigastre et aux lombes, rapide collapsus. Puis surviennent : une chaleur brûlante pendant que les extrémités restent froides, des douleurs générales, la sécheresse de la langue, un état typhoïde grave, souvent avec état iclérique de la peau, épistaxis, pétéchies, hématémèse, urines sanguinolentes ou albumineuses, anurie, etc. Avec une tuméfaction de la rate et du foie, il survient quelquelois des abcès dans ces organes, des collections purulentes dans les séreuses; la gangrène enfin peut atteindre les parties extérieures. La mort est la terminaison ordinaire.

c. — La fièvre pseudo-continue est encore une variété des fièvres miasma-

INTERMITTENTES. - fièvres intermittentes.

tiques que l'on observe dans les pays marécageux. Elle pourrait d'autant plus être prise pour une fièvre continue, qu'elle ne présenterait pas d'intervalle apyrétique sensible, suivant quelques auteurs. Mais d'autres ont fait remarquer qu'à des intervalles réguliers plus ou moins rapproches, on pouvait, en étant prévenu, constater des exacerbations manifestes dans la continuité apparente des phénomènes. Comme la fièvre peut, ici encore,- être pernicieuse, elle démontre une fois de plus la nécessité de toujours penser à l'intermittence, si légère qu'elle soit, dans les pays où les fièvres intermittentes régnent, et lorsque l'on se trouve en présence d'un cas de maladie grave, quel qu'il soit.

d. — La fièvre intermittente symptomatique dépend d'une affection préexistante dans le cours de laquelle elle se développe, comme dans la phthisie pulmonaire avancée. Dans certaines pleurésies latentes, selon Landouzy, il y aurait fréquemment des accès fébriles intermittents ou des exacerbations régulières d'un état fébrile permanent (Arch. de méd., 1856, t. VIII). On rencontre encore la fièvre à accès intermittents dans les cas de suppttration considérable, dans la blennorrhagie et Yorchite qui la complique, dans Yentérite intense (Chomel), à la. suite du cathétèrisme de l'urètre, de la cautérisation de ce canal, etc. On s'est demandé avec raison, en se fondant sur l'action favorable du sulfate de quinine en pareille circonstance, s'il n'y aurait pas simple coïncidence. Quoi qu'il en soit, ces fièvres intermittentes secondaires, qui pourraient affecter la forme pernicieuse, ne doivent pas être confondues avec les simples paroxysmes du soir des maladies fébriles, paroxysmes qui s'en distinguent en ce qu'ils résistent à l'emploi des préparations de quinine. On voit, en définitive, que cette forme de fièvre est presque uniquement basée sur l'action favorable que les anti-périodiques peuvent exercer sur elle, comme sur les fièvres intermittentes en général.

Comme complications des accès de fièvres intermittentes, on a observé d'abord des taches ardoisées (Jaccoud, Clin, méd., 1867, p 545), comme celles qui existent dans certaines fièvres typhoïdes, et que j'ai rencontrées aussi dans la fièvre gastrique et dans le rhumatisme articulaire. D'autres complications signalées sont : une céphalalgie congestive parfois rebelle ; l'intumescence plus ou moins prononcée de la rate que j'ai déjà rappelée, et plus rarement un développement du foie, qui peut rester habituellement congestionné, et qui finit par s'hypertrophier et s'indurer, suivant Graves (Clin, méd., t. I, 30* leçon). Comme conséquence de l'intoxication miasmatique elle-même et de la répétition prolongée des accès, on rencontre quelquefois une cachexie avec ou sans leucocythémie (Voy. Cachexie splkmque). Huss (Arch. de méd., 1K57, t. X) aurait trouvé, comme caractère micrographique presque constant de celte cachexie paludéenne, la présence de pigment noir dans le sang, ce qui concorde avec les recherches d'autres observateurs (Voy. Mélanémie). En dehors de cette cachexie, il peut exister chez certains individus ayant habité précédemment des localités où ils ont été atteints de fièvres intermittentes, une prédisposition à contracter de temps à autre une série d'accès fébriles ou des accès isolés. Cette prédisposition tient à un reste d'intoxication paludéenne, intoxication à laquelle Trousseau a donné le nom de diathèse.

3° Pronostic. — Il est très-variable suivant la forme simple ou pernicieuse de la maladie, celle-ci paraissant être, comme les formes rémittente et pseudocontinue, un degré d'intoxication miasmatique plus avancé. On ne peut prévoir par aucun signe l'issue fatale de la fièvre pernicieuse, lorsque, la mort survient