INSPECTION. — INSPECTION DE LA POITRINE

phragme (respiration diaphragmalique), et elle est également uniforme des deux côtés. Quant aux mouvements pulsalifs du cœur et des gros vaisseaux intra-thoraciques, ceux du cœur seuls sont quelquefois, mais seulement chez des sujets maigres, sensibles au niveau des espaces intercostaux gauches, contre le sternum, et surtout au niveau de la pointe de l'organe. Telles sont les données physiologiques qu'il ne faut pas perdre de vue lorsqu'on explore la poitrine.

Les données relatives à la configuration physiologique du thorax ont plus d'importance encore que les précédentes, puisque cette configuration est loin d'être aussi fréquemment régulière qu'on l'a dit, comme je l'ai démontré dans mes premières recherches.

Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer un certain nombre d'anomalies physiologiques que l'on pourrait prendre pour des anomalies morbides.

Telle est d'abord la différence de relief que peuvent présenter les deux côtés de la poitrine antérieurement ou postérieurement , et d'où résultent fréquemment le relief du côté gauche en avant , et celui au contraire du côté droit en arrière. On trouve ces saillies isolément ou ensemble chez un assez grand nombre de sujets , et paraissant être souvent indépendantes de déviations du rachis (Voy. p. 280). Ce n'est que très-exceptionnellement que l'on trouve le côté gauclie en arrière et surtout le côté droit en avant relativement plus développés que les côtés opposés. Ces saillies dépendent d'une exagération relative de la courbure des côtes ; cependant le relief antérieur gauche de la poitrine peut être dû à une simple exagération des parties molles à son niveau chez des sujets gauchers.

Le cartilage de la deuxième vraie côte peut aussi former une saillie relative peu étendue , isolée et mal délimitée, à droite ou à gauche du sternum; mais il est plus ordinaire de rencontrer les deux cartilages semblables saillants en même temps, et réunis alors par une saillie transversale du sternum à leur niveau. Ce relief supérieur du sternum peut être isolé et constituer une saillie en bosse plus ou moins considérable, sans qu'on doive l'attribuer à une cause pathologique. Il en est de même des dépressions , parfois profondes, que présente assez souvent la partie inférieure du même os.

II n'est pas extrêmement rare de rencontrer le mamelon gauche situé à deux ou trois centimètres plus bas que le droit.

Ces défauts de la configuration physiologique de la poitrine , que j'ai dénommés hétéromorphies , et qui peuvent être isolés ou groupés sur un même thorax , sont les plus importants à connaître. La saillie antérieure gauche est celle qui, par sa fréquence, doit fixer plus particulièrement l'attention. Postérieurement à mes recherches, Sibson a pourtant trop généralisé ce fait, en considérant comme constante la saillie de l'éminence pectorale gauche antérieure (Lond. med. Gaz., 1818).

6. — Dans l'état pathologique, on constate par l'inspection thoracique deux sortes de données diagnostiques : les unes, analogues aux données physiologiques signalées plus haut, et par conséquent d'une valeur douteuse; les autres, différentes de celles que l'on rencontre dans l'état sain , et par cela même pathognomoniques

Les modifications pathologiques des mouvements respiratoires consistent en un surcroît ou une diminution d'activité ou d'énergie, ou bien en une perversion des mouvements normaux. Ces modifications sont générales ou partielU's. Elles sont générales, soit lorsqu'une dyspnée quelconque accélère ou rend simplement plus étendus et plus fréquents les mouvements respiratoires; soit lorsqu'ils sont irréguliers, saccadés, singullueux. Les phénomènes sont partiels, dans les

INSPECTION. — INSPECTION DE la poitrine.

cas où une région limitée présente une diminution relative ou môme l'abolition des mouvements de la respiration, soit d'un côté du thorax comparé à la région correspondante opposée , soit dans la partie inférieure du thorax comparée à la supérieure. Dans ce dernier cas, il y a immobilité manifeste à la base de la poitrine, et les organes abdominaux ne sont plus refoulés en saillie vers l'abdomen pendant 1 inspiration ; ils peuvent même éprouver alors une sorte d'ascension vers le thorax , d'où résulte au contraire un vide infra-costal , tandis que se fait l'inspiration costale supérieure ordinairement exagérée. — Les mouvements anomaux dus aux pulsations des organes thoraciques circulatoires sont ceux qui siègent au niveau du cœur , ou de tumeurs anévrysmales qui occupent , soit la partie supérieure du thorax en avant , soit le côté gauche dans le voisinage du rachis, en arrière.

Il peut arriver que les pulsations soient perçues au niveau d'un empyème (Stokes; Aran, Soc. mèd. des hôpitaux, 1858), sans que l'on puisse expliquer cette particularité d'une manière satisfaisante.

Les hétéromorphies pathologiques qui ressemblent à des hétéromorphies physiologiques semblables, sont difficilement distinguées de ces dernières. Telles sont : la saillie antérieure gauche qui serait due à une hypertrophie du cœur; celle du deuxième cartilage droit produite par un anévrysme de la crosse de l'aorte ; les saillies qui seraient la conséquence des épanchements dans les séreuses thoraciques au niveau des saillies physiologiques; les dépressions dues au contraire à la résorption de ces épanchements, au niveau des dépressions relatives physiologiques. Il résulte de cette confusion des erreurs de tous les jours. Pour les éviter , il faut d'abord tenir compte de la fréquence chez l'homme sain de l'héléromorphie constatée, ce qui doit la faire soupçonner fortement comme étant physiologique , à moins , ce qui est rare , que l'on n'ait eu occasion de reconnaître précédemment , avant l'invasion de la maladie , la conformation régulière de la poitrine; à moins encore que l'on n'ait vu manifestement paraître et croître , ou décroître, l'héléromorphie dans le cours de l'affection : preuves manifestes de sa nature pathologique. Seulement il ne faut pas perdre de vue qu'une saillie physiologique pourrait se transformer en saillie pathologique en présentant les particularités dont je viens de parler.

Quant aux hétéromorphies pathologiques sans analogues dans l'état sain , il ne saurait y avoir de doutes sur leur importance. Ce sont d'abord : la saillie des régions sus et sous-claviculairesi due à l'emphysème pulmonaire , l'effacement de certains espaces intercostaux antérieurs, chez des individus maigres , atteints de la même maladie ou de toute autre lésion intra-thoracique exerçant localement une pression de dedans en dehors ; telles sont encore la saillie de la base d'un côté de la poitrine, en avant et en dehors , par suite d'un épanchement pleurélique , celles de la base de la cage thoracique au niveau des hypochondres par suite d'affections du foie, de la rate, etc., et les saillies inégales et plus ou moins étendues à des tumeurs solides intra-thoraciques. A ces saillies anomales , il faut joindre les abcès extérieurs communiquant avec l'intérieur de la poitrine, et les rétrécissements d'un côlé de la poitrine ou d'une partie seulement du côté affecté, par suite de pleurésies plus ou moins récentes, et enfin les difformités rachitiques du squelette.

Il est facile de concevoir que les saillies sont dues à des expansions d'organes en rapport avec les parois thoraciques, à des tumeurs, à des épanchements dans les séreuses. Quant aux rétrécissements, ils résultent ordinairement de la guérison de certains épanchements pleurétiques et bien plus rarement péricardiques. Les saillies comme les rétrécissements d'un côté de la poitrine par rapport

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à l'autre, sont sensibles à la mensuration avant de l'être à l'inspection (Voy. Mensuration).

INSUFFISANCES (des valvules du cœur). — On sait que ces insuffisances, qui sont pour nous des lésions cardiaques qui font que les valvules remplissent incomplètement leurs fonctions de soupapes, ont reçu des Anglais la qualification expressive de régurgitation, en raison du reflux du sang dû à l'insuffisance elle-même.

Le signe principal qui sert à distinguer ce genre de lésion des rétrécissements et des autres lésions du cœur, et le bruit de souffle se produisent dans des conditions de qualité et de temps que je ne saurais exposer ici sans redites inutiles. C'est à l'article Souffles, point de départ du diagnostic, qu'il me parait plus opportun de traiter la question.

INTELLIGENCE. — Les facultés intellectuelles peuvent être diminuées, abolies, exaltées ou perverties dans les maladies; et ces modifications sont trèsvariées.

La diminution ou l'abolition de l'intelligence, tantôt constitue une maladie comme la démence, Yidiotie (Voy. Folie), et tantôt caractérise un symptôme simple ou complexe, comme le vertige, la lipothymie, la syncope, la perle de connaissance, la somnolence morbide, le coma. — L'exaltation et la perversion des facultés intellectuelles constituent le délire de la folie et des maladies.

Ces différentes manifestations, qui caractérisent les troubles morbides de l'intelligence, ont été traitées ailleurs dans cet ouvrage au point de vue du diagnostic ; cependant il est une question particulière que je veux rappeler : c'est celle de la constatation de l'affaiblissement intellectuel à son début. Cet affaiblissement est le signe principal de la démence proprement dite; on le rencontre aussi dans la pachy méningite, le ramollissement du cerveau, dans les pertes séminales involontaires, dans la paralysie générale des aliénés, et, comme phénomène consécutif, à la suite de Yhémorrhagie cérébrale ou des fièvres graves (fièvre typhoïde, peste, etc.).

Lorsqu'il existe un affaiblissement intellectuel peu prononcé, il peut arriver que le malade réponde raisonnablement aux questions simples qu'on lui adresse, et que cependant on constate un affaiblissement évident de la mémoire et du raisonnement dès que l'on veut obtenir de lui des renseignements un peu précis sur les faits antérieurs, le nombre de jours écoulés entre deux dates peu éloignées, etc. C'est un point de pratique qui a une réelle importance, lorsqu'il s'agit, par exemple, de savoir si une paralysie générale s'accompagne ou non de démence. J'ai vu à l'hôpital considérer comme paralysie sans aliénation une paralysie générale qui s'accompagnait de signes de démence que l'on n'avait pas recherchés avec assez d'attention.

INTERCOSTALES (Régions). — Les espaces intercostaux ne sont pas visibles à la partie antérieure du thorax chez les personnes qui ont un certain embonpoint, ou des muscles grands pectoraux très-développés. Ils se dessinent plus ou moins en creux au contraire chez les personnes maigres (sauf au niveau des mamelles chez la femme), à moins qu'ils ne soient plus ou moins refoulés. Ce refoulement est produit par un épanchement dbondantAsmsnne des séreuses thoraciques, par le poumon augmenté de volume (dans V emphysème pulmonaire), ou par une tumeur intra-thoracique plus ou moins considérable. Cet effacement des espaces intercostaux se juge par comparaison du côté affecté de la poitrine avec l'autre, ou de la partie qui est le siège d'un soulèvement partiel avec les parties voisines. Les côtes elles-mêmes participent au soulèvement des parois thoraciques lorsque le refoulement de ces parois est plus considérable.

INTERMITTENTES. — fièvres intermittentes

INTERMITTENTES (Fièvres ou affections). — Je n'ai pas joint cet article à celui qui est consacré aux intoxications, quoique les fièvres intermittentes soient le plus souvent la conséquence d'une intoxication paludéenne De plus, cette intoxication joue un grand rôle dans la pathogénie des maladies tropicales, où les miasmes dus à la décomposition des matières végétales se produisent avec une incessante activité. Mais ce rôle étiologique incontestable n'est pas parfaitement élucidé encore, ni délimité, plusieurs maladies des pays chauds étant considérées par les uns comme de nature miasmatique et par les autres comme se rattachant à des causes toutes différentes. Sans donc chercher à grouper toutes les maladies dont l'essence est aussi incertaine, je réunis seulement sous la dénomination de fièvres ou affections intermittentes, les étals pathologiques présentant des intermittences, en insistant sur les fièvres intermittentes proprement dites.

Il y a d'abord des affections qui présentent des rémissions, de secondaire importance dans la plupart des cas, mais qui cependant en ont imposé quelquefois par leur régularité pour des maladies véritablement intermittentes.

Il y a, de plus, les phénomènes pathologiques intermittents et réguliers auxquels on a donné le nom de fièvres larvées, quoiqu'il ne s'agisse pas ici de fièvres dans tous les cas. Ce sont des névralgies, des céphalées, des convulsions, des hoquets, ayant la même périodicité que les fièvres d'accès, mais sans mouvement fébrile. On a encore rapporté des faits de véritables fièvres avec exacerbations nocturnes d'accidents d' 'hépatite, d'asthme, de dysenterie, de diarrhée aiguë, de rhumatisme, de pleuro-pneumonie, de myélite (Goudas, Abeille d'Athènes et Gaz. hebd., 185(5), ou de pneumonie dite intermittente (?), comme L. Gros et Lecointe en ont observé des exemples (Bulletin génér. de thèrapeut. , 1850). On a rapproché ces différentes affections des fièvres d'accès, parce qu'elles guérissent rapidement aussi par le sulfate de quinine, et qu'elles affectent quelquefois la forme pernicieuse.

En dehors de ces affections que je me contente de signaler, il y a la grande classe des fièvres intermittentes, quia une tout autre importance, et à laquelle je consacre plus particulièrement cet article.

Fièvres intermittentes.

L'action des effluves qui émanent des lieux bas et humides où se trouvent des eaux stagnantes, et qui sont absorbés par les voies respiratoires, est la cause incontestable, et la principale, des fièvres intermittentes ou d'accès. Nous verrons plus loin quelles en sont les autres causes. Ce qui doit être rappelé ici, c'est la conviction déjà ancienne que ces effluves devaient leur action toxique a des débris invisibles de végétaux, et qu'ils étaient mélangés de miasmes dus à la décomposition d'animalcules infiniment petits et échappant parjcela même à une constatation même minutieusement faite. Des recherches suivies ont d'abord démontré dans la vapeur aqueuse des effluves l'existence de gaz .plus ou moins délétères : l'hydrogène proto-carboné et l'azote (Wollaston), l'hydrogène carboné et l'hydrogène sulfuré (P. Savi). Mais ce n'était évidemment pas là l'élément étiologique cherché. Cet élément était-il plutôt la matière albuminoïde floconneuse que Vauquelin et d'autres ont constatée dans les vapeurs condensées recueillies dans les lieux palustres? C'est ce qui ne put être prouvé. La question en était encore à ce point, lorsque la supposition ancienne de la présence des débris invisibles de végétaux et d'animalcules dans les effluves a été démontrée par Gigot-Suard, qui les a recueillis en faisant passer l'air avoisinant les eaux stagnantes dans l'acide sulfurique (Rech. expèrim. sur la nature des émanations marécageuses, 1859). Il a trouvé dans cet acide, après une foule

Woillez. - Dict. de Diagn 2« édit. 30

INTERMITTENTES. — fièvres intermittentes.

d'expériences, des débris organiques qui, vus au microscope, conslituaienl des fragments de végétaux, des grains de pollen, des parties ou des débris d'insectes

inconnus, des tardigrades et enfin des infusoires qu'il a représentés et que nous reproduisons dans les figures 400, 101,104, 103, lOi et 105.

Quoique ces intéressantes recherches de Gigot-Suard ne fassent que confirmer le fait général de la présence des débris végétaux ou ani-

Fig. 100. - Débris do végéUux (feuilles, fibres, cellule*) recueillis

(Gigot-Suard).

maux dans les effluves marécageux , ils n'en méritent pas moins une sérieuse attention. D'autres recherches bien autrement importantes, si elles étaient confirmées par d'autres observateurs, ont été faites par Salisbury, qui aurait trouvé

F\g. 102. — Débris d'insectes inconnus placée au milieu d'autres débris (Gigot-Suard).

/ ïg, 101. — Grains de pollen trouvés dans les elûuves marécageux au milieu d'autres débris végétaux et animaux (Gigot-Suard).

dans les crachats et les urines des fébricitauts, comme à la surface des terrains marécageux où vivaient ces malades, des spores ou cellules d'un végétal parasite microscopique de la nature des algues et du type palmella (American Joum. of

medic. se, 1866, et Annales d'hygiène, 1868, t. XXIX).

Passons maintenant à la question principale de cet article : le diagnostic des fièvres intermittentes.

1° Éléments du diagnostic. — Il y a peu d'affections qui présentent, dans leurs éléments diagnostiques, autant de netteté qu'une fièvre intermittente simple. Des accès caractérisés par trois stades distincts : d'abord un frisson léger ou violent, puis une chaleur exagérée avec fréquence et plénitude du pouls, et enfin une sueur plus ou moins abondante; la durée limitée de ces

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