I. Intoxication saturnine

Celte intoxication est une de celles qui ont été le plus étudiées, grâce aux travaux remarquables de Tanquerel des Planches (Traité des maladies de

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plomb, 1839), de Grisolle (Essai sur la colique de plomb , Thèse, 1835) et île plusieurs autres observateurs que je rappellerai.

1° Eléments du diagnostic. — Comme toute autre intoxication, celle-ci a des manifestations générales ou locales si diverses, qu'on a pu dire qu'elle était plutôt un groupement de plusieurs maladies qu'une maladie unique (Vaullegeard, Thèse de doctorat, 1865). Une de ses premières manifestations est une anémie particulière, considérée comme prodromique par Grisolle, et comme intoxication primitive parTanquerel des Planches : teinte jaune pâle caractéristique, avec décoloration de tous les tissus, amaigrissement, flaccidité des chairs, analgésie (Beau) dont la fréquence n'est pas bien déterminée, faiblesse générale avec diminution des globules du sang.

A cette anémie se joignent souvent une saveur sucrée ou styptique dans la bouche, une haleine d'une fétidité particulière analogue à celle observée dans l'embarras gastrique; les gencives sont fermes, quelquefois saignantes, un peu usées sur leur bord libre, qui présente un liseré bleuâtre, de couleur ardoisée, envahissant quelquefois les dents et la muqueuse des lèvres et des joues, et dû à la combinaison du plomb avec l'hydrogène sulfuré qui se dégage dans les voies digestives (Tanquerel).

D'autres phénomènes caractéristiques sont : la colique, les douleurs, les paralysies et Yencéphalopathie saturnines, que je ne fais qu'énumérer, ces phénomènes devant être discutés dans ce qui va suivre, avec les autres données diagnostiques que je ne rappelle pas ici, les causes, par exemple, dont la connaissance importe tant au praticien.

2° Inductions diagnostiques. — Pour mettre quelque ordre dans l'étude complexe du diagnostic de l'intoxication saturnine, nous allons voir comment les différents groupes de symptômes que je viens de rappeler peuvent faire arriver à reconnaître l'intoxication. Mais avant tout, je dois insister sur l'importance diagnostique du liseré gingival comme signe commun à toutes les formes d'intoxication plombique. Ce signe, constaté par hasard ou recherché par le médecin, s'il soupçonne l'intoxication, met immédiatement sur la voie du diagnostic. Son existence dans les cas de colique sèche des pays chauds n'a pas peu contribué à démontrer l intoxication saturnine comme origine habituelle de celte maladie ( Voy. Coliques, p. 13). Cependant ce liseré, ainsi que l'a rappelé Vaullegeard, n'existe pas toujours dans les intoxications aiguës; et, d'un autre côté, « il existe dans quelques affections autres que l'intoxication saturnine. Il est vrai qu'il est différent : ainsi, dans la stomatite mercurielle, il est livide; il ne saurait non plus être confondu avec le tartre ou le liseré des individus à circulation languissante et phthisique. Aug. Frédéricq signale, en effet, chez tous les tuberculeux, une strie de couleur rouge brique, existant toujours au moins au niveau des deux incisives inférieures et médianes. Le liseré signalé par Thompson, décrit aussi par le docteur Dutcher comme signe prodromique de la tuberculisation, a plus d'analogie. Mais les autres signes ne permettront jamais de confondre le liseré de Thompson avec le liseré de Burton » (Thèse citée).

a. — L'anémie saturnine ne pourrait seule révéler l'intoxication saturnine, mais elle peut la faire soupçonner et suggérer l'idée de rechercher le liseré bleuâtre des gencives qui n'est pas, quoi qu'on en ait dit, un signe pathognomonique, mais qui a une valeur réelle lorsqu'il coïncide avec d'autres éléments de la maladie. Ou peut aussi, dans le cas où l'on soupçonne l'intoxication, reconnaître la présence d'une préparation plombique sur la peau en faisant administrer un biin sulfureux au malade, dont le corps (surtout aux mains et au niveau des ongles) présentera, par suite, des taches brunes de sulfure de plomb. Il ne

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faut pas confondre ces taches avec celles qui résulteraient d'applications topiques de sels de plomb faites avant le bain au niveau de certaines régions, dans un but de traitement.

b. — Colique saturnine. — Cette manifestation de l'intoxication saturnine, précédée ou non des phénomènes anémiques, se reconnaît principalement àune douleur spontanée plus ou moins vive à l'ombilic, moins fréquente à l'épigastre ou à l'hypogastre, s'irradiant dans certains cas vers les lombes ou les parties génitales, tantôt obtuse, contusive, le plus souvent aiguë, dilacérante, continue avec des exacerbations qui provoquent une anxiété extrême, des cris lamentables, une agitation et des postures bizarres, le malade se couchant surtout à plat ventre. Cette douleur a pour caractère remarqualc de se calmer ordinairement par une pression graduelle faite largement, tandis qu'elle devient intolérable, selon Briquet, si l'on n'appuie perpendiculairement qu'un seul doigt sur les parois abdominales et sans trop presser, mais de manière à gratter en quelque sorte le muscle qui est sous-cutané, et à respecter les parties plus profondément situées (Arch. demcd., 1858, t. XI).

Ces caractères de la douleur abdominale sont très-importants pour le diagnostic, surtout s'il s'y joint la rétraction des parois antérieures du ventre, des nausées, des vomissements aqueux ou bilieux, des éructations, du hoquet, une constipation très-opiniâtre, qui forme un des caractères principaux de cette espèce de colique, et plus rarement de la céphalalgie, des tiraillements douloureux vers les cordons testiculaires, des crampes, des douleurs lancinantes dans les membres, les lombes, le thorax; parfois enfin la miction est douloureuse et accompagnée de ténesme.

L'exploration conseillée par Briquet démontre que la douleur de la colique saturnine siège quelquefois au niveau des muscles abdominaux; mais elle n'est pas convaincante pour faire exclure le siège de la douleur dans les organes profonds (tube digestif), dont l'atteinte est révélée par les nausées, les vomissements, et par la constipation, qui préexiste si souvent à la douleur.

c. — Douleurs saturnines. — Ces douleurs, dénommées improprement arthrai.gies, attendu que ce mot semble exprimer que leur siège exclusif est aux articulations, peuvent se montrer d'emblée.

Suivant Tanqucrel et Grisolle, elles occupent les articulations ou la continuité des membres, plus rarement les lombes, les parois thoraciques, la tête. Précédées pendant quelque temps de lassitude, d'engourdissement dans les parties qui vont être envahies, ces douleurs sont plus ou moins vives, contusives, lancinantes, térébrantes, dilacérantes; elles sont continues, mais avec des exacerbations irrégulières, souvent nocturnes et privant les malades de sommeil; ces exacerbations sont parfois assez violentes pour jeter le malade dans une grande agitation. Ces douleurs s'exaspèrent par la chaleur du lit , tandis que le froid et la pression les calment quelquefois, mais non toujours. Il n'y a en même temps ni fièvre, ni chaleur, ni changement de couleur a la peau. Il est commun de voir certains muscles, ceux du mollet principalement, être en même temps le siège de crampes très pénibles. Leur durée est tantôt seulement de plusieurs jours, et tantôt de plusieurs semaines, ou même de plusieurs mois.

Par voie d'exclusion on pourrait arrivera soupçonner la véritable origine des douleurs saturnines, mais non formuler un diagnostic précis d'après leurs seuls caractères, On peut, en effet, les confondre avec les douleurs de la névralgie, du rhumatisme chronique et de la syphilis constitutionnelle II faut supposer, dans les cas de rhumatisme ou de suphilis, qu'il s'agit de faits dont le diagnos-

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tic est obscur, car lorsque le rhumatisme chronique et la syphilis constitutionnelle sont franchement accusés, il ne peut y avoir d'erreur.

La confusion avec la névralgie est d'autant plus facile, que Ton s'est demandé si les douleurs saturnines étaient autre chose qu'une névralgie, et que l'on n'a pu trancher la question, tant il y a d'analogie dans les caractères des deux douleurs et souvent dans leur siège. Cependant on a assigné comme caractère différentiel le siège exclusif de la douleur sur le trajet du nerf pour la névralgie, ce qui est peut-èlre trop absolu, et le siège indifférent de la douleur saturnine dans la continuité des membres, dans les mucles, et même dans les os. — Les douleurs du rlmmatisme chronique n'ont par elles-mêmes aucun caractère qui les fasse différer des douleurs saturnines, mais l'erreur ne peut ici se prolonger indéfiniment, les premières finissant par entraîner la déformation des articulations, et les secondes par être suivies d'autres manifestations de l'intoxication plombique. — Les douleurs saturnines par leur siège sur les os et leurs exacerbations nocturnes ont une certaine analogie avec les douleurs syphilitiques ; mais celles-ci ne se montrent guère sans d'autres signes d'infection vénérienne, notamment des exostoses, et l'élude des commémoratifs fera arriver, dans le premier cas, à la découverte de l'influence du plomb.

d. — Paralysies saturnines. — Bien décrites par Tanquerel, ces paralysies peuvent porter sur les muscles des membres, sur ceux du tronc, sur les organes des sens, sur la sensibilité cutanée.

La paralysie des membres supérieurs (rarement d'un seul) est de beaucoup la plus fréquente. Lorsque le malade avance horizontalement ses avant-bras, la direction verticale de ses mains et l'impossibilité où il est de les redresser ont quelque chose de caractéristique, qui est dù à la paralysie des muscles extenseurs du poignet et des doigts. Ces muscles sont le plus souvent les seuls affectés, et l'électricité démontre alors que la contractililé musculaire est abolie, d'abord dans l'extenseur commun des doigts, puis dans l'extenseur propre de l'index et du petit doigt, et enfin dans le long extenseur du pouce (Duchenne, de Boulogne). Les malades ne peuvent plus saisir aucun objet, tout en conservant les mouvements de l'épaule et du bras. Mais la paralysie peut porter aussi sur les muscles isolés de ces parties ou sur le membre entier; et ce qu'il y a de remarquable alors, c'est que certains muscles sont plus particulièrement affectés, et que ce sont précisément ceux qui peuvent être affectés isolément qui ont perdu la faculté de se contracter par la faradisalion, le deltoïde, le triceps brachial, par exemple. Les muscles qui perdent leur irritabilité galvanique sont sans doute les plus atteints par l'intoxication, car on les voit s'atrophier de préférence aux autres, mais non pas exclusivement.

Lorsque la paralysie atteint les membres inférieurs, on constate que les malades peuvent se tenir debout, mais qu'ils tremblent sur leurs membres, dont les mouvements sont incertains*, les jambes et les cuisses sont fléchies à cause de la paralysie des muscles extenseurs à la partie antérieure du membre.

Parmi les muscles du tronc qui peuvent aussi être affectés, mais plus rarement, on trouve les intercostaux, le diaphragme (Duchenne) ; il en résulte des accidents graves (Voy. Paralysie des muscles respirateurs). A la tète, les lèvres peuvent être tremblantes, la langue comme embarrassée dans ses mouvements, parfois elle bégaye ; les muscles du larynx peuvent aussi être atteints, ce qui produit V aphonie.

Parmi les paralysies des sens, Yamaurose est certainement la plus remarquable : rapide dans son invasion et dans sa marche, elle ne dure en moyenne (pie quelques jours, très-rarement pendant un mois. La surdité saturnine est

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un fait exceptionnel. Mais la sensibilité de la peau subit assez fréquemment, toujours, suivant Beau, une modification remarquable, qui est Yanesthésie dite saturnine, bien étudiée par Tanquerel et consistant, soit dans l'abolition du tact, soit dans celui de la douleur (analgésie de Beau).

Le diagnostic des paralysies saturnines est rendu facile, soit par leurs caractères propres, et principalement celui d'affecter le plus souvent les muscles extenseurs de la main et des doigts, soit par la coïncidence d'autres manifestations de l'intoxication saturnine, le liseré gingival, la colique, les douleurs saturnines, soit enfin par le défaut absolu de contractilité électrique. Mais si la paralysie se montre indépendamment de tout autre accident saturnin, que la cause en soit d'abord ignorée, et que cette paralysie affecte isolément des organes restreints, comme le larynx, la rétine, les nerfs acoustiques, le diaphragme, les phénomènes principaux qui en résultent (aphonie, cécité, surdité, troubles particuliers de la respiration) peuvent être interprétés de différentes manières. Il en est de même pour Y atrophie musculaire consécutive à la paralysie, et qui peut être confondue avec l'atrophie progressive primitive. Dans ces différentes circonstances, on ne peut manquer d'être dans l'erreur ou dans le doute jusqu'à ce que l'intoxication ait été reconnue.

e. — Encéphalopathie saturnine. — Les accidents cérébraux dus à l'intoxication saturnine, désignés sousle nomd'encéphalopathies par Tanquerel, et étudiés avec soin par Grisolle, se manifestent sous trois formes différentes : la forme délirante, la forme convulsive ou èpilcptique, la forme comateuse.

Ces manifestations cérébrales peuvent se combiner entre elles, de manière à coexister ensemble ou à se succéder les unes aux autres. La rapidité de leur évolution empêche de les confondre avec d'autres maladies cérébrales chroniques. Mais il n'en est pas de même des affections cérébrales aiguës. Il résulte de leur étude approfondie, de l'aveu même de Grisolle, que tous ces accidents cérébraux n'ont, par eux-mêmes, rien de spécial qui puisse les faire distinguer du delirium tremens, de la manie, de Yépilepsie, de h méningite à l'état aigu. Cependant il faut distinguer les cas dans lesquels il y a accélération du pouls de ceux où cette accélération manque. Lorsqu'il y a fièvre, c'est surtout à la méningite aiguë qu'on pourrait penser, en présence d'accidents cérébraux saturnins. Or, la thermométrie vient facilement trancher la question en pareille circonstance, comme l'a fait remarquer Jaccoud (Clin, méd., 1867, p. 502). L'élévation de la température se maintient toujours à -f- 40° dans la méningite, tandis qu'elle reste très-inférieure dans l'encéphalopathie saturnine fébrile ; elle n'était que de + 37°, 5 dans l'aisselle du malade de Jaccoud qui motiva cette recherche. — Le mot encéphalopathie semble mal choisi à notre collègue pour qualifier les désordres nerveux qui se manifestent dans l'intoxication par le plomb, puisque chez son malade il y avait des désordres qui se rattachaient évidemment à la moelle épinière. On pourrait donc à la rigueur confondre les manifestations de ce genre avec celles d'une maladie de la moelle ; mais on sait combien sontrares les affections aiguës de la moelle épinière, et, d'un autre côté, il n'est pas prouvé que les troubles qui sont sous la dépendance du cordon nerveux rachidien puissent exister seuls et indépendamment des troubles cérébraux dont il est ci-dessus question.

La similitude de la forme convulsive de ces accidents saturnins avec Yépilep sie ordinaire commençante, est surtout parfaite, quoi qu'en ait dit Tanquerel. De part et d'autre, il y a des vertiges ou de grands accès, des accès de manie consécutifs, la terminaison des accès par un sommeil comateux, la mort par asphyxie quand les accès sont très -rapprochés et comme subintrants.

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Le délire uni aux convulsions, aux crampes, et précédé de céphalalgie, pourra parfaitement faire croire à une méningite aiguë, car il n'y a que l'absence de la fièvre qui puisse faire abandonner l'idée de cette dernière affection.

Si les manifestations que je viens de rappeler n'ont pas isolément, pour la plupart, une valeur suffisante pour faire diagnostiquer l'intoxication saturnine, elles en acquièrent une considérable par leurs combinaisons, et surtout par la constatation de l'origine de la maladie, qui est la question dominante en pareille circonstance.

La coïncidence, comme antécédents ou comme accidents actuels, de plusieurs modes de manifestations de l'intoxication qui m'occupe, élucide immédiatement le diagnostic. Qu'il y ait eu, avant les coliques, le dépérissement anémique et des douleurs dans différentes parties du corps, que ces divers accidents aient précédé la paralysie ou l'une des formes de l'encéphalopathie, et que celle-ci ait eu aussi comme avant-coureur une amaurose accidentelle (Grisolle) : il est clair que ces rapprochements permettront immédiatement de reconnaître une intoxication saturnine. Il n'y a pas de réserve à faire pour la colique sèche des pays chauds, dont toute la symptomatologie et la marche sont identiques, quoique les deux maladies diffèrent (Voy. p. 243).

Éléments étiologiques du diagnostic. — Cette question domine , comme je l'ai dit précédemment, le diagnostic de l'intoxication saturnine, et, seule, peut lui donner la certitude.

La connaissance de la profession du malade suffit souvent pour susciter l'idée de l'intoxication plombique, dès les premières questions qu'on lui adresse. C'est ce qui arrive pour les ouvriers des fabriques de céruse et de minium, les peintres en bâtiments, de voitures, broyeurs de couleurs, doreurs sur bois, vernisseurs de métaux, les fabricants de papiers peints ou de cartes d'Allemagne, les ceinluronniers, potiers, faïenciers, verriers, les ouvriers des mines d'où l'on extrait le plomb, les affineurs, plombiers, les fondeurs de cuivre, de bronze, ou de caractères d'imprimerie, les imprimeurs, fabricants de plomb de chasse, lapidaires, tailleurs de cristaux, ouvriers des manufactures de glaces, et des fabriques de chromate, de nitrate et d'acétate de plomb. Il serait difficile de spécifier toutes les sources d'intoxication plombique qui dépendent des professions, en dehors de celles qui viennent d'être énumérées. Les soies, par exemple, sont habituellement trempées par les fabricants dans un bain d'acétate de plomb dans le but d'augmenter leur poids. Or, on a vu les ouvrières d'un atelier atteintes d'intoxications saturnines graves, par suite de l'habitude de mordiller l'un des bouts des fils de soie pour l'enfiler dans l'aiguille, et d'en mâcher les débris (Monit. d'hyg. et de salubrité, 18G6). Des enfants, en portant à leur bouche les préparations de plomb servant à la fabrication des jouets, des ouvriers occupés à renfermer le chocolat dans des feuilles de plomb, des jeunes filles blanchissant de la dentelle à la céruse, sont atteints d'intoxication saturnine. Selon la juste remarque d'Archambault, l'usage du vin ou de tout autre liquide acide favorise cette intoxication, en donnant naissance, dans l'estomac, à un sel de plomb soluble (Soc. des hôpit., 1861).

Il y a des cas dans lesquels la profession ne saurait fournir aucun prétexte à la supposition d'une intoxication saturnine ; mais si le soupçon existe, il faut rechercher avec le plus grand soin si le malade n'a pas absorbé, sans s'en douter, des préparations de plomb. Dans ce but, les investigations doivent porter sur l'entourage de l'individu, sur les objets qui sont à son usage particulier, notamment sur les vases étamés dont l'étain, de titre inférieur, peut contenir une énorme proportion de plomb {Voy. Colique dite sèche, p. 213),

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et sur la qualité des buissons, surtout si plusieurs membres d'une même famille sont atteints. Le vin, le cidre peuvent, en effet, avoir été traités par la litharge, comme cela est arrivé à Paris sur une assez large échelle il y a quelques années; l'eau peut aussi avoir traversé des conduits de plomb. Maunoury et Salmon, de Chartres, ont observé une grave épidémie dont les symptômes furent rattachés à l'intoxication saturnine, et qui fut limitée à six communes voisines, où quatre cents habitants furent atteints ; vingt succombèrent. Après bien des recherches infructueuses, il fut prouvé que la farine servant à l'alimentation de ces malheureuses victimes était altérée par du plomb provenant des deux paires de meules d un moulin du pays, meules dans les cavités desquelles on avait coulé environ 20 kilogrammes de ce métal (Gaz. méd. de Paris, 1862). Il faut donc que l'on cherche l'influence du métal partout, même en dehors de ce qui sert à l'ali mentation. C'est ainsi que Lasègue a trouvé l'explication d'accidents saturnins, chez un enfant, dans l'habitude qu'avait le jeune malade de sucer des grains de plomb que contenait l'encrier dont il faisait usage. On a aussi attribué l'intoxication à la présence de grains de plomb dans les tissus par suite de blessures par armes à feu. Enfin le docteur Marmisse (1806) a trouvé une nouvelle source d'émanations plombiques dans la combustion de boiseries peintes à la céruse, et dont le plomb a été retrouvé par l'analyse dans la suie de la cheminée d'un individu brûlant de ce bois peint.

On peut quelquefois obtenir des renseignements utiles de la santé des animaux qui vivent dans la maison, et chez lesquels on peut observer des convulsions, des paralysies, coïncidence qui n'est pas sans valeur. Enfin les préparations plombiques, malheureusement conseillées comme médication à l'intérieur , dans certaines maladies (anévrysnies,phthisie pulmonaire), ont déterminé désintoxications signalées par Orfila, parFlandin, par Tanquerel, etc. Aussi est-on surprisde voirqu'on aitencore recours à l'usage thérapeutique d'un toxique aussi dangereux.

Il est impossible de déterminer si les différents degrés de l'intoxication saturnine correspondent à des manifestations spéciales ; on considère l'anémie, l'arthralgie et la colique saturnines, comme les expressions d'une intoxication moins profonde que la paralysie et les troubles cérébraux. Cependant j'ai vu récemment une arthralgie rebelle succéder à une encéphalopalhie d'abord épileptilorme, puis délirante. — Chacune de ces manifestations, lorsqu'elle se montre primitivement, détermine une forme particulière de la maladie.

On a considéré les accidents paralytiques ou cérébraux comme des complication de la colique de plomb. Mais il est évident que ce sont seulement des manifestations différentes d'une même cause, et qu'elles doivent être mises au même rang séméiologique. Une complication réelle est la fâcheuse influence que l'intoxication plombique exerce sur la grossesse, et qui a été signalée par Constantin Paul {Voy. p. 174). Quant à Y albuminurie, qui a été atttribuée par A. Ollivier à une altération des reins résultant du passage dans ces organes de sels plombiques chez les intoxiqués, je renvoie à ce que j'en ai dit à propos de la maladie de Bright (p. 141). Cette complication n'est pas généralement admise comme conséquence de l'intoxication. Mosler, Mettenheimer , et après eux Rosentein (Virchow'Archiv , mai 1867) sont d'une opinion contraire à cette interprétation.

3° Pronostic. — Il varie selon la nature des accidents observés ; mais les moins redoutables, comme l'anémie, les douleurs, la colique, doivent toujours faire redouter l'apparition inopinée de la paralysie, de Tencéphalopathie. La paralysie est très-souvent incurable, et elle est mortelle dès qu elle envahit les muscles respirateurs. L'encéphalopathie est très-souvent suivie de mort. En

INTOXICATIONS. — intoxication mercurielle.

somme, l'intoxication saturnine est une aflection grave, que Ton ne peut espérer guérir que lorsqu'elle est traitée vigoureusement dès qu'on Ta reconnue, et si les causes de l'intoxication cessent d'agir.

Le pronostic est aggravé par les complications parmi lesquelles j'ai oublié de signaler la diathèse unique, qui serait due à une élimination insuffisante de l'acide urique par les reins, et par suite à l'accumulation de cet acide dans le sang. Cette conséquence de l'intoxication saturnine semble expliquer la coexistence de cette intoxication avec la goutte (Voy. p. 457).