PRÉFACE

Lorsque je publiai la première édition de cet ouvrage en 1862, j'avais la pensée de combler une lacune dans la science. Le Dictionnaire de Diagnostic est, en effet, un guide clinique pour le jeune médecin encore inexpérimenté, en même temps qu'il offre au praticien exercé un ensemble de données que l'on rencontre difficilement dans les autres ouvrages.

L'insuffisance des livres classiques à cet égard tient à deux causes principales : les auteurs de traités de pathologie se contentent d'exposer le diagnostic différentiel, le reste de la pathologie descriptive étant considéré à part ; ensuite, la forme scolastique des descriptions pathologiques, excellente en elle-même pour faire connaître une maladie , et qui sera toujours utile et profitable à ce point de vue, devient un embarras pour la solution des problèmes cliniques; car il faut soupçonner ou avoir déjà le mot de l'énigme pour profiter des ressources scientifiques éparses dans un grand nombre de volumes, et c'est précisément ce mot qu'il s'agit de trouver avant tout.

Il est une seule forme d'ouvrage dont le cadre se prête admirablement à ces recherches en apparence si difficiles : c'est la forme de dictionnaire. Là chaque symptôme, chaque organe, chaque maladie, chaque moyen d'exploration utile, ont leur article facile à trouver immédiatement.

Ces raisons me semblent légitimer la division alphabétique de cet ouvrage, comme répondant seule à l'imprévu quotidien des questions diagnostiques à résoudre. Cette forme fait de ce livre un intermédiaire utile, je dirais presque indispensable, entre le livre Élémentaire de diagnostic, d'une part, et la bibliothèque, d'autre part. Le livre élémentaire est fait pour disposer et préparer à l'étude de la clinique; la bibliothèque, pour fournir les matériaux épars dans la science, sur les questions qui embarrassent le médecin dans sa pratique.

On peut dire que le livre élémentaire, le dictionnaire de diagnostic, qui résume l'expérience des observateurs, et la bibliothèque sont comme trois sources distinctes pour l'étude du diagnostic clinique.

L'utilité de ce Dictionnaire n'a pas été contestée. Cette utilité nous semble même dé rontrée par la bienveillance avec laquelle il a été accueilli.

Depuis plusieurs années, je me suis efforcé de combler les lacunes de la première édition et d'améliorer mon œuvre primitive en lui donnant une plus complète unité.

Woillez. — Dict. de Diagn. a

vi PRÉFACE.

Cette édition a été revue en entier. Un grand nombre d'articles nouveaux y ont pris place. Je citerai notamment les mots : Alalie, Aphasie, Bactéries, Béribéri, Bouton d'Alep, Dégénérescence lardacée, Endocardite ulcéreuse, Endoscope, Herpétides, Laryngoscopie, Lèpre des Grecs, Mélanémie, Pachyméningite, Paralysie agitante, Paralysie pseudo-hypertrophique. Paralysie essentielle de l'enfance, Rétinite, Sclérose, Thermométrie, etc. Beaucoup d'anciens articles ont été entièrement refaits, tels sont les mots Albumine, Arthritis, Chromhydrose, Congestion du poumon, Embolies, Empoisonnements, Glycose, Hémorrhagies en général, Oputhalmoscopie, Pharyngites , Pigment, Pyémie, Pouls, Sang, Tubercules, Urines, etc.

Dans ces différentes modifications, j'ai tenu compte des progrès scientifiques qui ont influé dans les dernières années, sur la médecine pratique , modifiant l'interprétation ancienne de certains faits cliniques et de certaines lésions, au point de vue de la pathogénie.

On avait trouvé bon et on avait loué le soin impartial avec lequel j'avais indiqué, au courant du texte, les sources auxquelles j'avais puisé pour la rédaction de ce livre. Dans les nombreux changements que j'ai faits, j'ai continué à suivre la môme marche, qui a l'avantage de permettre au lecteur de recourir aux travaux originaux et de se faire lui-même une opinion sur le point en litige, s'il lui reste quelques doutes dans l'esprit.

Un mot sur l'exécution matérielle de ce volume, pour lequel rien n'a été négligé non plus de la part des éditeurs. L'agrandissement du format, celui de la justification et un caractère mieux approprié, ont permis de faire des additions considérables et d'intercaler plus de 300 figures sur bois dans le texte, sans grossir sensiblement le volume.

Je dois à plusieurs de mes savants collègues la communication d'un certain nombre de ces figures. Je m'empresse de leur en exprimer mes remerciements.

Je serais heureux que cette nouvelle édition fût accueillie avec la même bienveillance que la première.

K. J. WolLLEZ

Paris, Décembm, 18GH.

DE

ABAISSE-LANGUE. — C'est surtout pour faciliter les opérations pratiquées sur le pharynx que Ton a imaginé différentes espèces d'abaisse-langue. Pour la simple exploration de la région pharyngienne, le médecin se sert habituellement du manche d'une cuiller qu'il a partout sous la main. Cependant ' l'abaisse-langue en plaque métallique fixée à angle obtus sur un manche, et celui composé de deux plaques articulées à charnière, permettent de mieux ' déprimer la langue vers sa base, sans gêner le regard de l'observateur. L'abaisse- , langue à charnière a l'avantage d'être portatif et de servir, d'un coté pour les

adultes, et de l'autre pour les enfants. I ABATTEMENT. — Voy. Forces (État des).

ABCÈS. — L'étude générale des abcès, au point de vue du diagnostic médical, présente un véritable intérêt, et l'on est surpris que ce sujet n'ait pas encore été compris dans les traités de diagnostic. Parmi les abcès que l'on est d'usage de considérer toujours comme du domaine de la pathologie externe, il s'en rencontre, en effet, qui ont leur siège ou leur point de départ dans les viscères ou dans les cavités splanchniques, et dont l'étude peut donner lieu à des considérations très-utiles à la pratique.

Je considère comme abcès toutes les collections de pus formées dans l'épais- ; seur des organes, dans le tissu conjonctif qui les avoisine, ou dans les cavités closes naturelles de l'économie. Aiusi envisagés, et sans m'occuper des abcès fotents qui échappent à toute exploration, je trouve que les abcès se montrent dans deux conditions différentes : ils peuvent être constatés directement ou indirectement par le praticien.

I. Abcès directement constatés. — Ils sont profonds ou superficiels. A. Abcès profonds. — Les abcès profondément situés ont pour caractères appréciables : une tuméfaction visible ou au moins sensible à la palpation, et uue fluctuation qui est le principal élément de leur diagnostic. Cependant cette fluctuation est parfois obscure, douteuse ; et même lorsqu'elle est manifeste, la Woîllez. — Dict. de Diagn. 2« édit. 1

collection humorale qui donne lieu à la fluctuation peut ne pas être du pus. Pour admettre qu'il y a réellement abcès, il faut donc rencontrer, comme phénomènes concomitants, ceux que l'on donne comme annonçant la suppuration : frissons irréguliers, rémission des accidents inflammatoires, sentiment de pesanteur qui succède à la douleur pulsative. Or, les difficultés du diagnostic viennent précisément de ce que ces phénomènes font souvent défaut. La palpation ne peut d'ailleurs s'exercer que sur un petit nombre d'organes des cavités splanchniques. Ce n'est que sur les organes abdominaux qu'elle est praliquable; et encore tous ceux de cette cavité ne sont-ils pas accessibles à l'emploi de ce moyen. Ceux qui sont comme cachés sous le rebord des côtes (foie, rate), dans la profondeur du bassin (ovaires, utérus), ou bien entre le paquet intestinal en avant et les masses musculaires des lombes en arrière (reins), doivent augmenter de volume et se rapprocher des parois antérieures ou latérales de l'abdomen, pour que la palpation, aidée de la percussion, puisse avoir une réelle utilité. On a conseillé comme moyen de diagnostic une ponction avec un trocart capillaire, qui donne issue à du pus si la tumeur ponctionnée est un abcès; mais c'est un moyen qu'on ne saurait conseiller que dans des cas exceptionnels.

Il résulte de ce qui précède que c'est seulement par exception et lorsque l'on peut s'appuyer sur un ensemble rare de données diagnostiques favorables, qu'il est possible de reconnaître directement l'existence d'un abcès profond.

B. Abcès superficiels. — Je comprends sous cette dénomination, pour établir leurs différences, toutes les collections purulentes qui se forment ou qui viennent se montrer au niveau des téguments. Ainsi compris, les abcès superficiels ou devenus tels, sont dus à une cause traumatique ou externe, ou bien à une cause interne, générale ou locale. Je mets de côté les abcès traumatiques lorsqu'ils sont localisés hors des cavités splanchniques, leur diagnostic étant ex- • clusivement chirurgical. Je ne m'occuperai pas non plus ici d'une manière spéciale des abcès uniques ou multiples qui sont dus à des affections générales dont j'ai traité dans des articles particuliers. Tels sont les abcès produits par la scrofule, la syphilis, la morve, les fièvres graves dans leur cours ou sur leur déclin, la résorption purulente et l'état général encore mal défini que l'on a dénommé diathèse purulente. Les antécédents et les symptômes concomitants suffisent ordinairement, dans ces différents cas, pour en indiquer l'origine. On ne doit faire exception que pour la pyémie et surtout pour la morve aiguë, et le farcin chronique, dans lequel les abcès sous-cutanés peuvent être le seul signe de la maladie. C'est un point de pratique qu'il ne faut pas perdre de vue, ces maladies étant de celles auxquelles on ne songe pas toujours, vu leur rareté {Voy. Farcin, Fièvres, Morve, Pyémie, Scrofule, Syphilis). Je ne fais que citer ces différentes conditions pathologiques; et cela me paraît suffire, car il ne faut parfois que penser à une maladie pour être bientôt sur la voie de son diagnostic.

On s'est appuyé sur un certain nombre de signes pour établir l'origine pathologique des abcès qui font saillie sous les téguments. On a voulu distinguer ceux qui ont leur source dans les organes profonds de ceux qui occupent seulement l'épaisseur des parois des cavités splanchniques. Comme signes les plus caractéristiques des abcès intra-splanchniques devenus sous-cutanés, on a cité les suivants : 4° le reflux momentané, à l'intérieur, du liquide de la collection purulente extérieure par la compression; 2° l'écoulement, après l'ouverture spontanée ou chirurgicale de l'abcès, d'une quantité de pus beaucoup plus considérable que la tuméfaction extérieure ne pourrait le faire supposer ; 3° la présence dans le pus de corps étrangers ou ^éléments anatomiques, visibles à l'œil nu ou armé du microscope, et provenant nécessairement d'un organe par cela même

facile à déterminer; 4° la pénétration directe d'un stylet boutonné dans la cavité splanehnique ou vers un organe profond, et la sensation éloignée d'un corps étranger, un calcul biliaire, par exemple; 5° enfin un ensemble de données ètiologiques et de symptômes concomitants concourant à éclairer sur l'origine anatomique de l'abcès.

L'apparition d'un abcès dans telle ou telle partie extérieure du corps est le fait pratique qui éveille immédiatement l'attention et qui est le point de départ d'inductions diagnostiques parfois très-importantes. La meilleure manière d'en exposer la signification est donc de considérer successivement les abcès dans les différentes régions.

1° Tête. — En dehors des abcès traumatiques avec fracture du crâne, on n'a rencontré que bien rarement à la tête des abcès extérieurs communiquant avec les organes contenus dans la cavité crânienne. Plusieurs fois le point de départ de ces abcès a été une carie du temporal; on les a vus ainsi former une tumeur fluctuante derrière l'oreille (Journ. d'Hufeland, 4837), et vers la partie supérieure et postérieure de l'oreille droite (R. Thompson, Provinc. med. and surg. Journ., 1849). Chose remarquable, malgré la pénétration du pus à l'intérieur du crâne, il ne se développa, dans ces faits, aucun des symptômes cérébraux que l'on a vus survenir dans les cas où le pus n'a pas d'issue au dehors. La même absence de symptômes du côté du cerveau, sans doute par suite du défaut de compression, s'est rencontrée, jusqu'aux derniers moments, dans des faits d'abcès du cerveau curieux à signaler, et dans lesquels le pus s'est fait jour au dehors, au niveau de la paupière supérieure, par la cavité orbilaire. Dans deux de ces faits trop peu connus , l'un dû à Binet, de Genève (Recueil des travaux delà Soc. d'obs., 4851, t. I), l'autre à Rossier {Écho mèd. Suisse, 1857), l'abcès chronique siégeait pourtant dans la substance cérébrale. Le plus souvent les abcès du cerveau donnent lieu aux mêmes symptômes que les tumeurs cérébrales (Voy. Tumeurs.)

Parmi les abcès de la face, je dois mentionner ceux du sinus maxillaire qui succèdent au coryza et qui peuvent former une collection fluctuante au-dessous de l'œil, après la destruction de la paroi externe du sinus (Boeneck, Arch. de rnéd.y 4835, t. XXI), et les abcès de la pituitaire observés par Cloquet et simulant des polypes des fosses nasales (Arnal, Journal hebdom., n° 91).

Les abcès de l'intérieur de la bouche ne doivent pas m'occuper d'une manière spéciale. Je me contente de rappeler que P. Frank y a vu prendre pour des abcès des varices pelotonnées en tumeur au niveau de la muqueuse buccale. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter facilement.

2° Cou. — Ici peuvent se faire jour à l'extérieur : des abcès pharyngiens que l'on peut voir et toucher dans le pharynx et qui sont tantôt aigus (pharyngite grave) et tantôt chroniques (carie des vertèbres cervicales); des abcès periœsophagiens, dont l'origine est plus obscure, attendu que l'on ne peut la rechercher qu'à l'aide de la sonde œsophagienne; mais celte sonde, produisant une douleur insupportable (David Hay), ne peut révéler que l'inflammation et non la collection purulente. On a vu des abcès du pharynx qui ont produit une mort subile par asphyxie due à leur rupture vers la glotte

On a vu aussi des abcès du cou, siégeant en apparence au-dessus du sternum ou des clavicules, communiquer avec les médiastins, avec hplèvre, avec le péricarde même. Sauf dans cette dernière circonstance, qui est rapidement mortelle (pénétration du pus dans le péricarde), les moyens physiques d'exploration, et orincipalcment la percussion, permettront de soupçonner l'étendue de la collecù n purulente. Quelquefois la sortie de l'air avec le pus, et la ressemblance de

ABCÈS. — ABCES DIMCCTEMENT CONSTATÉS.

ce dernier aux crachais expectorés, indiqueront une communication de l'abcès avec les voies respiratoires (Dr Smith). Bouvier a nommé abcès cervicaux ascendants des abcès par congestion nés des premières vertèbres dorlales. Des collections purulentes de môme origine ont été prises dans la région sus-claviculaire pour des abcès ganglionnaires.

Une complication des abcès de la partie latérale du cou, qui a été assez fréquemment observée pour préoccuper le praticien, est la perforation des vaisseaux. C'est ainsi que des hémorragies subites ont amené la mort par suite de la destruction des parois de la veine jugulaire (Robert W. Smith), de Yartèrc sous-clavière dans un cas d'abcès scrofuleux avec carie de la clavicule (Jackson, de Sheffield). L'usure de Y aorte elle-même par un abcès fistuleux de la partie antérieure et inférieure de la région cervicale (Busck) a donné aussi lieu à une hémorrhagie mortelle. Cependant l'érosion de la veine jugulaire, en pareil cas, n'est pas toujours funeste, car Depcret, Muret et Boulland ont cité un cas de guérison (Union mèd.y 1850).

3° Thorax. — Parmi les abcès qui viennent faire saillie à l'extérieur du thorax, il en est qui siègent dans les parois mômes de la poitrine, comme les abcès aigus de la glande mammaire des nouveaux-nés (Nat. Guillot) et les abcès chroniques développés à la partie antérieure du thorax, avec carie des côtes ou du sternum, ou bien sans carie, comme les abcès décrits par Ménière (Arch. de mèd., 1829). Aucun signe, fourni par la percussion ou l'auscultation à leur niveau ou dans leur voisinage, n'indique alors de lésion interne, à moins de complications. Ces complications sont la rupture de l'abcès dans la plèvre, que Velpeau a vu survenir au niveau d'un abcès du sein, puis la propagation de l'inflammation à la plèvre (Broca).

Les abcès intra-thoraciques venant se montrer au dehors, le plus souvent entre les côtes et rarement au-dessus de la partie supérieure du sternum ou des clavicules, s'accompagnent de signes anomaux et de symptômes thoraciques qui expliquent l'apparition des abcès extérieurs; ordinairement c'est même dans le cours d'une afTection intra-thoracique qu'ils surviennent. Un son mat à la percussion, à leur niveau et à leur pourtour, la possibilité de refouler le pus à l'intérieur (ce qui n'est cependant pas toujours possible), et, après l'ouverture de l'abcès intérieur dans les bronches, la diminution de la tumeur extérieure et de la matité primitive, l'écoulement considérable du liquide purulent, qui suit l'ouverture extérieure de l'abcès, et enfin la ressemblance que ce liquide présente parfois avec celui des crachats, lorsqu'il y a en môme temps communication du foyer avec les bronches : tels sont les signes les plus ordinaires que l'on peut utiliser pour le diagnostic de ces collections purulentes profondes émigrant vers l'extérieur.

Les pleurésies purulentes sont la cause la plus fréquente de ces abcès secondaires, et qui sont parfois énormes; Oulmont en a donné une très-bonne description dans sa thèse sur la pleurésie chronique (1844). Ces abcès pleurocutanés ne seraient pas très-rares chez les enfants, selon Barlhez et Rilliet (Traité des mal. des enf., t. I, p. 503). Ils se montrent en avant ou en dehors du thorax. — Il est douteux qu'un abcès du jwumon, à moins qu'il ne soit tuberculeux, ce qui s'est vu plusieurs fois, viennent s'ouvrir au dehors dans un espace intercostal. — Quanl aux abcès des mèdiastins, étudiés par Guntner (Oesterreichisclte Zeitschrift furpract. Heilk., 1850), ils tendent à gagner supérieurement la partie antérieure du cou, mais ils peuvent aussi se faire jour à la partie antérieure de la poitrine, dans le voisinage du sternum. — La carie des côtes ou du sternum peut produire simultanément un abcès intra et exlra-thoraciques à

niveau. Enfin la carie vertébra\e doit être soupçonnée comme cause des abcès froids se montrant dans le voisinage de l'épine dorsale, lorsqu'il n'y a pas encore de déformations de la colonne. Lorsque ces abcès sont ouverts, la nature séropumlente du liquide évacué, et l'expulsion de corpuscules osseux, ne laissent aucun doute sur l'origine de l'abcès, abcès plus difficile à reconnaître si le pus fuse le long des côtes pour venir faire saillie en avant, comme l'ont vu Roux et Bérard. — Des abcès aigus, provoqués par la sortie de corps étrangers qui avaient pénétré par la glotte jusque dans les poumons (épis barbus), se sont quelquefois montrés en avant ou en arrière de la poitrine, comme le rapporte Hévin {Mém. acad. de chir., 1781, t. III, p. 94); mais ce sont des faits exceptionnels.

4° Abdomen. — Les abcès que l'on constate au niveau de l'abdomen proprement dit, des lombes et du bassin, affectent dans chacune de ces parties un siège variable. La plupart de ces abcès occupent la région ombilicale, l'intervalle qui sépare l'ombilic des côtes, le voisinage du rebord des côtes au niveau des hypochondres, et la zone inférieure du ventre, principalement les fosses iliaques et les aines.

Nous avons ici, comme pour la poitrine, des abcès bornés aux parois, et d'autres ayant leur point de départ dans les viscères. Le diagnostic devra donc avoir pour but encore : 1° de décider si la collection purulente occupe les parties superficielles ou s'étend dans l'abdomen; 2° de déterminer, dans l'affirmative d'un siège profond, l'organe qui en est le point de départ.

Voyons d'abord à quelles données on reconnaît qu'un abcès ne s'étend pas audelà des parois abdominales. Le diagnostic de ces abcès, signalés depuis longtemps par les chirurgiens, a été particulièrement étudié dans les derniers temps, sous le rapport des difficultés du diagnostic, par ^richeteau (Acad. demèd., 1826; Arch. de méd., 1839), par Dance (Arch., 1832), Bernutz (ibid., 1850), et dans l'excellente thèse de Féréol, sur la perforation de la paroi abdominale antérieure dans la péritonite (1859). La lecture de ces documents, basés sur des faits intéressants, me semble démontrer qu'il faut distinguer, avant toute apréciation, les abcès peu étendus de ceux qui ont envahi une grande partie des parois abdominales. Les premiers, en effet, sont d'un diagnostic beaucoup plus facile que les seconds. 1° Us débutent par une induration inflammatoire moh'ûe oui plastronne l'abdomen, suivant l'heureuse expression de Dance, et qui persiste autour des points fluctuants ;2"ils ne sont pas réductibles lorsqu'ils sont ramollis parla suppuration; 3° lorsqu'ils sont ouvertsspontanément ou à l'aide du bistouri, ils fournissent un pus bien lié, non séreux, en quantité proportionnelle au volume de la tumeur ; 4° enfin le pus ne se trouve mélangé d'aucun autre liquide ni de corpuscules soYiàcs 2irovena)it des organes internes.

La coïncidence de ces différents signes est concluante; et, môme isolés, les trois premiers ont une grande valeur. Il ne faut pas oublier que les gaz stercoraux peuvent, comme par endosmose, pénétrer les parois de l'abdomen; et que le pus des abcès sous-péritonéaux peut avoir l'odeur des matières fécales, sans qu'il y ait communication entre le foyer et les intestins (Dance).

Quoi qu'il en soit, dans ces conditions de limitation du phlegmon et par suite de l'abcès qui en résulte, il est possible de déterminer leur siège dans les parois abdominales. Quand au contraire ces phlegmons et ces abcès sont très-étendus, ils peuvent bien quelquefois se reconnaître aux mêmes signes que les précédents; mais dans un assez grand nombre de cas, ces signes n'ont plus la même valeur. L'abcès, étendu dans la couche de tissu cellulaire sous-périlooéal, ne forme plus un plastron aussi mobile, aussi bien isolé, puis d'ailleurs la sensibilité de la tumeur inflammatoire peut s'opposer à cette recherche, et l'on pense alors à un

abcès intra-abdominal enkysté aussi bien qu'4 un abcès des parois. De plus, la quantité de pus évacué peut paraître plus considérable que ne le comporte le volume apparent de la tumeur, et c'est surtout dans ces cas de diagnostic incertain que l'odeur stercorale du pus peut faire hésiter sur la question de savoir si l'abcès est bien réellement dans les parois abdominales.

Ce sont surtout les collections purulentes du péritoine, plus ou moins localisées, qui peuvent être confondues avec les abcès sous-péritonéaux des parois antérieures de l'abdomen. Féréol, enj s'aidant de nombreuses recherches et d'observations qu'il a recueillies, expose les données pour la solution du problème, sans se croire autorisé par les faits à trancher la question, tant elle lui parait difficile à résoudre. La similitude des circonstances pathologiques dans lesquelles se développent les inflammations intra et exlra-péritonéales (fréquemment l'état puerpéral), l'analogie des symptômes du début (douleurs abdominales, vomissements, fièvre d'intensité variable, etc.), leur ouverture dans le voisinage de l'ombilic, doivent souvent embarrasser le praticien et l'empêcher de se prononcer. L'embarras est inévitable si un vaste abcès du fascia propria, au lieu de tendre à se faire jour à l'extérieur, va perforer le diaphragme et s'ou\rir dans les bronches, ainsi que Bricheteau l'a observé (Arch. de méd., t.XXX,1832).

La région dans laquelle apparaissent à l'extérieur les abcès profonds de l'abdomen n'est pas aussi importante qu'on pourrait le croire au premier abord pour déterminer leur siège anatomique. Le plus grand nombre de ces abcès, en effet, s'ouvrent dans le voisinage de l'ombilic. Les abcès du foie ou de ses dépendances (vésicule), ceux dus à des péritonites, ou provenant de V estomac, du petit ou du gros intestin, de V ovaire même, peuvent se faire jour par cette région. — Dans la zone supérieure du ventre, ce sont surtout les abcès du foie que l'on rencontre dans le voisinage du rebord des fausses côtes ; mais on y a vu aussi la migration d'un abcès pleural (Fouberl). — Les abcès profonds qui se montrent dans la zone inférieure, et surtout dans les régions latérales (fosses iliaques, aines), proviennent des tissus sous-jacents, de péritonites du grand ou du petit bassin, des intestins (corps étrangers), ou constituent quel- , quefois des expansions d'abcès urinaires. Parmi les erreurs de diagnostic auxquelles les abcès de celte région ont donné lien, Pelleton a signalé un anévrysme énorme, à obscurs battements, ayant détruit les corps de quatre vertèbres et ayant été pris pour un abcès par congestion. Velpeau a particulièrement étudié l'origine des abcès qui se montrent au niveau du canal inguinal, et, selon Gubler, les abcès bilobés ou en gourde y seraient formés, chez la femme, par du pus provenant du ligament large et qui suivrait le trajet du ligament rond, pour venir se montrer au niveau de l'aine (Union méd., 4850). — Enfin les abcès profonds qui s'étendent jusqu'aux lombes ont une origine très-diverse : la périnéphrite suppurée, les abcès des reins, Ae la rate (du côté gauche), ceux dus à des corps étrangers venant de l'intestin, même Yempyème, peuvent s'y montrer ; et 1 on s'expliquerait difficilement qu'il en soit ainsi pour les corps étrangers provenant des intestins, si l'on n'en avait vu se faire jour dans les régions où les parties à traverser sont encore plus épaisses, au niveau de la fesse, par exemple.

Dans ces différents abcès, les matières ou les corps mélangés au pus éclairent immédiatement sur leur siège : il en est ainsi de la bile et des calculs biliaires pour le foie et les voies biliaires; des aliments et des boissons pour l'estomac; des matières fécales, des lombrics, des résidus d'aliments ou des corps étrangers ingérés par la bouche ou introduits par l'anus, pour les intestins; des os de fœtus mélangés à des cheveux pour l'ovaire (*?); des strongles pour le rein ; de Vitrine pour les voies urinaires.

5» Bassin. — Je ne fais que rappeler en passant , attendu qu'il en est amplement question ailleurs, les abcès du petit bassin et, entre autres, le phlegmon péri-utérin, qu'il est si facile de confondre avec l'hématocèle (Voy. Hémorrhagies, Phlegmons).

6° Membres inférieurs. — Pour compléter ce qui précède , il me reste à signaler une particularité rare des abcès intra-abdominaux : leur migration jusqu'au niveau de la cuisse par l'anneau crural, ou, ce qui est très-rare, par le trou obturateur. Fergusson (The Lancet, 1850) a rapporté le fait remarquable d'un abcès de cette dernière espèce, produit par une perforation du jéjunum qui s'était faite dans le tissu sous-péritonéal après adhérence.

II. Abcès indirectement constatés. — Certains abcès des viscères, qui ne donnent lieu à aucun signe local caractéristique en tant qu'abcès, se révèlent assez fréquemment par leur rupture, soit dans des organes creux qui s'ouvrent au dehors par la bouche, l'anus, l'urètre ou le vagin , soit dans des cavités closes (séreuses, cavité encéphalo-rachidienne, vaisseaux).

A. Rupture dans des voies naturelles (ouvertes à l'extérieur). — Dans ces cas, l'apparition au dehors du pus qui a été déversé dans les voies respiratoires , digestives , urinaires ou génitales , est un indice pathognomonique d'un abcès plus ou moins profondément situé.

L'apparition du pus constitue un accident habituellement inattendu et subit au début; sa quantité est plus ou moins considérable, le plus souvent abondante, et sa composition, de même que dans le cas d'abcès se faisant jour vers la peau, est très-variable suivant l'organe qui le fournit. On peut dire qu'il n'y a pas d'abcès développé dans les viscères voisins des conduits naturels qui ne puisse s'y ouvrir, soit directement, soit après que l'inflammation a déterminé la formation d'adhérences intermédiaires. Quelquefois, quoique conligu à une voie naturelle , l'abcès va s'ouvrir dans une voie éloignée ; c'est ainsi que l'on a vu un abcès du foie ou même des lombes aller s'ouvrir dans les bronches. La multiplicité de ces collections purulentes internes et la diversité de leurs manifestations rendent la signification des excrétions de pus parfois difficile à établir quanta leur origine; mais, d'un autre côté, l'accident lui-même peut éclairer immédiatement sur la nature et sur le pronostic, jusque-là douteux, d'une affection obscure. On observe en effet ces excrétions purulentes dans trois conditions principales :

1° L'abcès profond est reconnu directement dans un organe ou par la formation au dehors d'un abcès qui n'en est que l'expansoin, et l'apparition par la voie naturelle du pus à l'extérieur , en même temps que s'amendent les symptômes locaux et que la tumeur diminue de volume, vient confirmer le diagnostic porté;

i° Il existe vers un organe des symptômes d'une nature indéterminée, avec ou sans signes physiques, mais que l'excrétion purulente fait reconnaître comme étant ceux d'un abcès profond ;

3° Aucun trouble symptomatique bien manifeste ne s'est prononcé avant la rupture de ia collection purulente dans la voie naturelle qui le rejette au dehors, «pulsion qui révèle seule l'existence jusqu'alors latente de l'abcès interne.

B Rupture dans les cavités closes. — Si, au lieu de s'ouvrir dans des creanes creux communiquant au dehors, ce qui doit souvent faire porter un «lie favorable, le pus fait irruption dans une cavité séreuse, il en résulte Pro,,.os -p^ation suraiguë, ordinairement funeste, surtout lorsque la rupture a ooeinlia péricarde, cas dans lequel la mort a pu être instantanée. Dans le lieu dans .,n^aroma(ion (|ure ordinairement quelques heures au moins, et la péritoine , . »

ABDOMEN

guérison a lieu seulement dans des cas exceptionnels si répanchement est limité par des adhérences. Dans la plèvre , l'inflammation se prolonge davantage , en présentant moins de danger. La rupture peut s'elfectuer aussi dans le canal rachidien , lorsqu'il y a carie des vertèbres; une paraplégie en est alors la conséquence. Enfin, on a vu un abcès rétro-stomacal, résultant d'un carcinome de l'œsophage, perforer la veine porte et donner lieu subitement à un accès violent de frissons suivis de chaleur et de sueur, et la mort survenir après plusieurs accès semblables (Arcliiv. fur pathol Anatom., t. XVI, p. 359).

Ces différentes ruptures ne peuvent éclairer le diagnostic que dans les cas où l'abcès est d'avance bien constaté; car toute perforation laissant pénétrer un corps liquide ou solide quelconque dans une séreuse y produit des phénomènes semblables à ceux qu'y provoque l'épanchement accidentel du pus. Il faudrait donc qu'il fût démontré qu'il y a pénétration d'un liquide et que ce liquide est du pus, pour que le fait de la rupture pût être utilisé pour le diagnostic d'un abcès. Or, ce n'est que dans des cas exceptionnels quil en est ainsi; lorsque, par exemple, on a diagnostiqué à l'extérieur un abcès dont le foyer est profond et que la rupture interne amène, avec les accidents qui la caractérisent , la diminution rapide de volume de la tuméfaction observée, par suite du passage du pus dans la spreuse.

On sait qu'une douleur vive, ordinairement subite, annonce la rupture dans la séreuse , et qu'il s'y joint des symptômes fonctionnels variables pour chacune d'elles : dyspnée intense pour la plèvre; nausées et vomissements pour le péritoine ; convulsions pour l'arachnoïde spinale (Hiifeland's, Journal, 4837). La rupture dans le péritoine d'une collection purulente située à la base du poumon produisit subitement, et sans symptômes précurseurs, un singulier phénomène chez un individu observé par Richard et Duhordel en 1843 (Arch. de méd.j t. I); ce fut une tension de l'épigastre qui se montra après la douleur subite du début des accidents, tension qui gagna tout le ventre et y produisit une tympanite générale qu'il était impossible d'expliquer pendant la vie et que l'autopsie démontra être la conséquence de la communication accidentelle des bronches avec l'intérieur du péritoine (Voy. Communications morbides, Pus, Ruptures).

ABDOMEN. — Des trois cavités splanchniques du corps de l'homme, l'abdomen est la plus étendue et en môme temps celle qui renferme le plus grand nombre d'organes. Dans l'état sain , cette cavité est occupée presque en entier par les organes digestifs et leurs annexes : estomac, inteslin grêle, gros intestin, fuie, pancréas. La rate, les capsules surrénales, dont les fonctions sont encore mal connues; les organes de la dépuration et de l'excrétion urinaires, ceux dits internes de la génération, celui de la gestation chez la femme complètent en grande partie l'énuméralion des nombreux organes inlra-abdominaux. Mais si je rappelle en outre qu'un organe membraneux très-important, le péritoine, et son tissu conjonctif sous-jacenl, se superposent à eux et les enveloppent tous; qu'une double circulation veineuse occupe les viscères ou les parois abdominales ; que chaque organe, plus ou moins mobile et situé plus ou moins profondément, peut être atteint d'affections variées, subir des variations fréquentes de volume, et des déplacements parfois considérables, on comprendra de quelles difficultés peut se trouver entouré le diagnostic des affections qui siègent dans l'abdomen.

On est convenu de diviser l'abdomen en neuf régions qui, malgré leurs délimitations diffuses, facilitent sa description anatonique. Elles comprennent trois régions supérieures : I'êimgastrk au centre et latéralement les deux iiypociioxdres; trois divisions moyennes : la région ombilicale au centre, et en

ABDOMEN

dehors les flancs ; trois inférieures, la région hypogastrique et les deux régions